KRITERIA
4.1.2
ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
EP. 1 balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan
UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
EP. 2 analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
SOP pembahasan umpan balik dan Bukti
EP. 3 pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
EP. 4
program kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
EP. 5
perbaikan yang dilaksanakan
KERANGKA ACUAN
UMPAN BALIK PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
I. Pendahuluan
Permasalahan ataupun inovasi dari masyarakat dalam pelaksanaan upaya puskesmas dapat
berguna untuk evaluasi keberhasilan upaya maupun pengembangan upaya puskesmas
sesuai perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
III. Tujuan
A. Tujuan umum
Untuk mengetahui adanya masalah ataupun perubahan harapan dan kebutuhan
masyarakat terhadap upaya kesehatan diperlukan umpan balik dari masyarakat tentang
pelaksanaan program yang sedang berjalan.
B. Tujuan khusus
1. Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sarana dari upaya kesehatan
masyarakatdapat diidentifikasi.
2. Tersampaikannya informasi tentang upaya kesehatan masyarakatkepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
5. Facebook Yosomulyo
6. Email : Yosomulyo.Puskesmas@gmail.com
VI. Sasaran
Masyarakat desa / kelurahan diwilayah puskesmas yosomulyo
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo
J. Rekaman histori
PELAYANAN ADM
SMS
KOTAK SARAN
PELAYANAN MEDIS
WEBSITE
KABUPATEN
/KOTA
Puskesmas 0 0 2 4 6 6 0 0
Payung
Jumlah 0 0 2 4 6 6 0 0
Pa
yung, 30
Septembe
r 2016
M
engetahui,
Aj
is, SKM
NI
P.
19640601
198511
1001
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG
Jalan Batin Tikal No. 33 Desa Payung Kec. Payung Kab. Bangka Selatan Telp/Hp : 0
Pa
yung, 30
Septembe
r 2016
M
engetahui,
Aj
is, SKM
NI
P.
19640601
198511
1001
Payung, 30
September 201
M
engetahui,
Aj
is, SKM
NI
P.
19640601
198511
1001
N A
Hasil Umpan Balik Masalah Analisis Penyebab Masalah
o M
1 Perlunya Masih belum Faktor ekonomi /pendapatan M
peningkatan terpenuhinya Faktor pengetahuan masyarakat t
Sarana Sanitasi sarana sanitasi tentang Sarana Sanitasi Rumah S
Dasar di Rumah dasar di rumah Tangga h
Tanggga ; tangga Faktor adat/social yang menjadi R
kebiasaan M
k
t
T
k
M
S
Pa
yung, 30
Septembe
r 2016
M
engetahui,
Aj
is, SKM
NI
P.
19640601
198511
1001
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG
Jalan Batin Tikal No. 33 Desa Payung Kec. Payung Kab. Bangka Selatan Telp/Hp : 0
N
Hasil Umpan Balik Masalah Analisis Penyebab Alternatif Pem
o
1 Penimbangan bayi balita Cakupan D/S masih Anak diatas 3 th sudah Adanya kegiatan yang m
(Posyandu) kurang. tidak mau datang ke dan anak.
posyandu karena anak
sudah sekolah PAUD/TK,
Posyandu tidak menarik PMT di posyandu dibua
bagi anak. tetap sehat untuk anak.
2 ASI Eksklusif Cakupan ASI E masih Masih adanya budaya Penyuluhan tentang ASI
kurang yang tidak mendukung
pelaksanaan ASI E
3 Balita Gizi kurang Balita dengan berat Pola asuh Kunjungan rumah balita
badan dalam kategori
kurang Asupan gizi yang tidak
seimbang
3 Gizi Buruk Balita gizi Buruk Pola makan yang keliru. Penyuluhan gizi
N
Upaya KEGIATAN PELAKSANA
o
1 Usila - Posyndu Usila - Dokter,Perawat,Bidan
- Pendataan Pra - Kader Posyandu
Lansia - Dokter,Perawat,Bidan,Gizi
- Kunjungan
Rumah
( Home Care )
Kebugaran Jemaah
Haji
Dokter gigi dan Perawat gigi
3 UKGM
Penyuluhan gigi
diposyandu
Kelas Ibu Hamil
Masyarakat, Kader
4 Jiwa
Dokter, Perawat,Bidan
Deteksi dini
gangguan
kesehatan jiwa
Penaganan deteksi Dokter,perawat
5. Perkesmas gangguan jiwa
Kunjungan Rumah
Keluarga rawan
Pa
yung, 30
Septembe
r 2016
M
engetahui,
Aj
is, SKM
NI
P.
19640601
198511
1001
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG
Jalan Batin Tikal No. 33 Desa Payung Kec. Payung Kab. Bangka Selatan Telp/Hp : 0
N A
Hasil Umpan Balik Masalah Analisis Penyebab Masalah
o M
1 Perlunya Masih belum Faktor ekonomi /pendapatan M
peningkatan terpenuhinya Faktor pengetahuan masyarakat t
Sarana Sanitasi sarana sanitasi tentang Sarana Sanitasi Rumah S
Dasar di Rumah dasar di rumah Tangga h
Tanggga ; tangga Faktor adat/social yang menjadi R
kebiasaan M
k
t
T
k
M
S
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG
Jalan Batin Tikal No. 33 Desa Payung Kec. Payung Kab. Bangka Selatan Telp/Hp : 0
N
TANGGAL KEGIATAN PELAKSANA HAS
o
1 - Inspeksi sanitasi - Sanitarian - M
Rumah Sehat - Bidan poskeskel t
- Pemicuan STBM - Kader kesling di 3 S
- Study EHRA kelurahan h
R
- M
S
- M
p
p
- Inspeksi TTU dan - M
2
TPM - Sanitarian d
- D
I
t
3 d
- Inspeksi Institusi - Sanitarian
P
Pendidikan
- D
I
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG
Jalan Batin Tikal No. 33 Desa Payung Kec. Payung Kab. Bangka Selatan Telp/Hp : 0
N
Tgl/Bulan Kegiatan Pelaksana
o
1 Tiap Bulan Penimbangan Balita Lintas Upaya