PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADIREJO
Jln. Jogjakarta KM 18 Dadirejo Bagelen Purworejo

Nomor : 900 / / IV / 2015

Lampiran :

Perihal : Permohonan Pencairan Jamkesmas Non Kuota

Kepada :

Yth.BUPATI PURWOREJO
C.q.Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Di Purworejo

Dengan hormat

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Purworejo tentang penetapan

penerimaan dan besaran penarimaan bantuan sosial untuk pembiayaan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2015,bersama ini dengan hormat kami
mengajukan permohonan pencairan dana dimaksud sebesar Rp 2,589,000,- ( Dua
Juta Lima Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah ).

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian dan bantuan
yang diberikan, kami sampaikan terima kasih.

Purworejo,10
April 2015
Kepala
UPT Puskesmas Dadirejo

dr.Agustin
us Triyono
NIP.19610
312 198903 1 008