Titin Buku Ajar (Edit TGL 16-9-2013)
Titin Buku Ajar (Edit TGL 16-9-2013)
Disusun oleh:
Tim Hibah Buku Ajar Blok 17
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
1
DAFTAR ISI
2
4........................................................................................................Peny
ajian............................................................................................... 99
a. Cedera Cervical dan Tulang Belakang ......................... 100
b. Cedera Ekstremitas....................................................... 119
c. Cedera Thoraks............................................................. 126
d. Cedera Abdomen........................................................... 134
5........................................................................................................Cont
oh Soal dan Penugasan.................................................................. 141
6........................................................................................................Penut
up................................................................................................... 142
JILID III
C. POKOK BAHASAN III (KEDARURATAN UMUM)
Sub Pokok Bahasan
1........................................................................................................Pend
ahuluan.......................................................................................... 143
2........................................................................................................Tujua
n Instruksional Umum................................................................... 143
3........................................................................................................Tujua
n Pembelajaran Khusus................................................................. 144
4........................................................................................................Peny
ajian............................................................................................... 144
a. Luka Bakar dan Listrik........................................................ 145
b. Syok................................................................................... 164
c. Keracunan.......................................................................... 169
5........................................................................................................Cont
oh Soal dan Penugasan.................................................................. 184
6........................................................................................................Penut
up................................................................................................... 185
JILID IV
D. POKOK BAHASAN IV (ILMU FORENSIK DASAR)
Sub Pokok Bahasan
1........................................................................................................Pend
ahuluan.......................................................................................... 188
3
2........................................................................................................Tujua
n Instruksional Umum................................................................... 188
3........................................................................................................Tujua
n Pembelajaran Khusus................................................................. 188
4........................................................................................................Peny
ajian............................................................................................... 188
a. Pendahuluan Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal....................................................................... 189
b. Status Dokter Dalam Peradilan......................................... 197
c. Thanatologi........................................................................ 206
d. Traumatologi..................................................................... 219
e. Asfiksia.............................................................................. 231
5........................................................................................................Cont
oh Soal dan Penugasan.................................................................. 245
6........................................................................................................Penut
up................................................................................................... 246
JILID V
E. POKOK BAHASAN V (MEDIKOLEGAL)
Sub Pokok Bahasan
1........................................................................................................Pend
ahuluan.......................................................................................... 247
2........................................................................................................Tujua
n Instruksional Umum................................................................... 247
3........................................................................................................Tujua
n Pembelajaran Khusus................................................................. 248
4........................................................................................................Peny
ajian............................................................................................... 249
a. Hubungan Dokter dan Pasien............................................ 250
b. Informed Consent.............................................................. 259
c. Malpraktek Medik............................................................. 270
d. Rekam Medik.................................................................... 277
4
e. Rahasia Medik................................................................... 286
5........................................................................................................Cont
oh Soal dan Penugasan ................................................................. 292
6.......................................................................................................Pe
nutup
......................................................................................................
294
I. Deskripsi Singkat
Blok ini merupakan pengenalan terhadap Kedokteran Emergency,
Forensik, dan Medikolegal yang merupakan salah satu ilmu dasar untuk
mewujudkan tujuan fakultas kedokteran UNIMUS yaitu menciptakan dokter
yang mampu melakukan penanganan kegawat daruratan medis, ilmu forensik
dasar, serta tinjauan etika biomedis dan medikolegal dengan pendekatan
pelayanan kesehatan primer. Setelah mempelajari blok 17 ini diharapkan
mahasiswa mampu diharapkan mampu melakukan anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, menegakkan diagnosis, penatalaksanaan
terapetik dan preventif secara rasional, holistik dan professional terhadap
penanganan dan penatalaksanaan dalam Kegawat Daruratan serta memahami
5
semua prosedur forensik, tinjauan etika serta penerapan aspek hukum dalm
dunia kesehatan.
Buku ajar ini terdiri dari 5 pokok bahasan
1. Pokok Bahasan 1 (Emergency Cardiac)
Sub Pokok Bahasan:
a) Basic Life Support
b) Advance Life Support
c) Airway Management
d) Elektrokardiografi
e) Alat Alat Pacu Jantung
2. Pokok Bahasan 2 (Emergency Trauma)
Sub Pokok Bahasan:
a) Cedera Cervical dan Tulang Belakang
b) Cedera Ekstremitas
c) Cedera Thoraks
d) Cedera Abdomen
3. Pokok Bahasan 3 (Kedaruratan Umum)
Sub Pokok Bahasan:
a) Luka Bakar dan Listrik
b) Syok
c) Keracunan
4. Pokok Bahasan 4 (Ilmu Forensik Dasar)
Sub Pokok Bahasan:
a) Pendahuluan Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal
b) Status Dokter Dalam Peradilan
c) Thanatologi
d) Traumatologi
e) Asfiksia
5. Pokok Bahasan 5 (Medikolegal)
Sub Pokok Bahasan :
a) Hubungan Dokter dan Pasien
b) Informed Consent
c) Malpraktek Medik
6
d) Rekam Medik
e) Rahasia Medis
II.Relevansi
Dokter harus memiliki kemampuan yang harus dikuasai agar kompeten
melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya dalam Upaya Kesehatan
Masyarakat dan atau Perorangan. Kemampuan tersebut dijabarkan dari tujuh
area kompetensi yang harus dikuasai menurut Standar Kompetensi Dokter
Indonesia (SKDI). Dalam melaksanakan praktik dokter, lulusan dokter perlu
menguasai keterampilan klinis yang akan digunakan dalam mendiagnosis
maupun menyelesaikan suatu masalah kesehatan. Keterampilan klinis ini
perlu dilatihkan sejak awal pendidikan dokter secara berkesinambungan
hingga akhir pendidikan dokter.
Kegiatan ketrampilan medik merupakan salah satu komponen dalam
sistem pembelajaran di Fakultas Kedokteran yang menggunakan sistem
Problem Based Learning (PBL). Kegiatan ini diarahkan pada upaya
pengenalan mahasiswa pada ketrampilan klinik yang harus dikuasai sebagai
seorang dokter (early clinical exposure). Untuk itu, di FK UNIMUS kegiatan
ketrampilan medik mulai diberikan sejak semester 1, dengan materi yang
disesuaikan dengan blok yang sedang berlangsung. Dengan demikian
kegiatan ketrampilan medik mendukung sistem pembelajaran yang
terintegrasi dalam blok.
Kegiatan ketrampilan medik merupakan wahana bagi mahasiswa untuk
belajar ketrampilan klinis dengan setting dokter-pasien namun dilakukan
dalam suasana latihan. Hal ini memungkinkan mahasiswa untuk mengulang
dan terus berlatih melakukan prosedur-prosedur yang diajarkan sampai dia
menjadi trampil. Untuk itu, laboratorium ketrampilan medik dalam
kegiatannya menggunakan pasien simulasi (untuk anamnesis dan beberapa
prosedur pemeriksaan), manekin/dummy (untuk prosedur pemeriksaan
tertentu, seperti kateterisasi, pemeriksaan EKG, dsb), serta sarana audiovisual
yang sangat membantu mahasiswa dalam melaksanakan latihan.
7
Kegiatan pembuatan bahan ajar ini bertujuan agar dosen dan FK
UNIMUS dapat menyediakan materi yang terintregrasi berkaitan dengan Ilmu
emergensi yang mudah diakses oleh mahasiswa dan civitas akademika.
Sehingga dengan adanya bahan ajar yang terintegrasi akan memudahkan bagi
mahasiswa dan dosen untuk menyediakan materi ajar dan evaluasi. Setelah
mempelajari blok 17 (Kedokteran Emergency, Forensik dan Medikolegal),
diharapkan mahasiswa memiliki kompetensi untuk melakukan ketrampilan
klinik pada saat menghadapi kasus klinik di kepaniteraan klinik (co-ass).
III. Kompetensi
1. Standar kompetensi : mahasiswa mampu melakukan keterampilan klinis
yang akan digunakan dalam mendiagnosis maupun menyelesaikan suatu
masalah kesehatan. secara benar dan etis sesuai dengan kewenangannya.
2. Kompetensi dasar :
2.1 Mahasiswa mampu melakukan anamnesis dan komunikasi,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, menegakkan diagnosis dan
diagnosis banding serta pengelolaan dan terapi pada kedokteran
emergency, sesuai level kompetensi 4 dan atau 3 (baik daftar penyakit
maupun ketrampilan klinis).
2.2 Mahasiswa mampu melakukan anamnesis dan komunikasi,
pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosis dan diagnosis banding serta
pengelolaan pada kedokteran forensic, dan medikolegal sesuai level
kompetensi 4 dan atau 3 (baik daftar penyakit maupun ketrampilan
klinis).
3. Indikator :
3.1 Mahasiswa mampu melakukan Anamnesis dan Komunikasi,
Pemeriksaan Fisik Dewasa dan Anak, Pemeriksaan Penunjang,
menegakkan Diagnosis dan Diagnosis Banding serta Pengelolaan dan
Terapi pada Emergensi Cardiac sesuai level kompetensi 4 dan atau 3
(baik daftar penyakit maupun ketrampilan klinis).
3.2 Mahasiswa mampu melakukan Anamnesis dan Komunikasi,
Pemeriksaan Fisik Dewasa dan Anak, Pemeriksaan Penunjang,
menegakkan Diagnosis dan Diagnosis Banding serta Pengelolaan dan
8
Terapi pada Emergensi Trauma sesuai level kompetensi 4 dan atau 3
(baik daftar penyakit maupun ketrampilan klinis).
3.3 Mahasiswa mampu melakukan Anamnesis dan Komunikasi,
Pemeriksaan Fisik Dewasa dan Anak, Pemeriksaan Penunjang,
menegakkan Diagnosis dan Diagnosis Banding serta Pengelolaan dan
Terapi pada Kedaruratan Umum sesuai level kompetensi 4 dan atau 3
(baik daftar penyakit maupun ketrampilan klinis).
3.4 Mahasiswa mampu melakukan Anamnesis dan Komunikasi,
Pemeriksaan Fisik terkait dengan Kedokteran Forensik dan
Medikolegal sesuai level kompetensi 4 dan atau 3 (baik daftar penyakit
maupun ketrampilan klinis).
A. POKOK BAHASAN I
EMERGENCY CARDIAC
9
Diagnosis Banding serta Pengelolaan dan Terapi.
1.2 Relevansi
Mahasiswa mampu menerapkan ilmu penegakkan diagnosis pada
emergensi cardiac sesuai kasus yang didapatkan.
1.3 Kompetensi
Standar kompetensi adalah mahasiswa mampu menegakkan diagnosis
maupun menyelesaikan suatu masalah kesehatan secara benar dan etis
sesuai dengan kewenangannya.
10
9. Mahasiswa dapat mengerjakan pemeriksaan EKG
10. Mahasiswa dapat membaca hasil EKG
11. Mahasiswa dapat mengetahui kelainan-kelainan pada hasil EKG
12. Mahasiswa mengenal alat DC shock
13. Mahasiswa medapat mengoperasionalkan alt DC shock
4. Penyajian
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Cardiac Arrest adalah terhentinya pompa jantung secara mendadak yang
bersifat reversible dan dapat juga bersifat irreversible bila tidak segera
dilakukan tindakan intervensi
Cardiac arrest dapat meliputi cardiorespirasi arrest, cardiopulmonary
arrest, circulatory arrest yang masing masing dapat berdiri senduri atau
bersamaan
Bantuan Hidup Dasar (BHD) atau sering disebut dengan resusitasi
jantung paru (RJP), merupakan upaya mengembalikan fungsi sistim sirkulasi ,
pompa jantung dan fungsi paru untuk menjamin tercukupinya oksigen sel-sel
terutama sel otak dan jantung, ketika sistem sirkulasi dan pernapasan berhenti
mendadak.
Program bantuan hidup dasar saat ini mulai diajarkan pada masyarakat
luas agar masyarakat dapat melakukan pertolongan sedini mungkin bila terjadi
masalah yang berkaitan dengan keadaan darurat dan penyelamatan jantung
dan paru.
11
1. Henti napas : penderita mendadak tidak bernapas
2. Henti jantung : jantung berhenti berdenyut dengan tidak memompa
darah yang ditandai dengan denyut nadi pada arteri besar tidak teraba
12
Aspirasi isi lambung.
ETIOLOGI
1. Etiologi primer : Ventrikel fibrilasi
Hal ini terjadi karena:iskemik miocard,heard blok, obat obatan, elektrik shok
2. Etiologi sekunder:
.Rapid secundare cardiac arrest:Asphyxia, kehilangan darah yang
cepat,alveola anosia missal oedem paru akut
.Slow secundare cardiac arrest: Severe hypoxemia, oedem paru dan
cardiogenik shok
Patofisiologi
cardiac arrest tergantung dari etiologi yang mendasarinya. Beberapa
sebab dapat menyebabkan ritme denyut jantung menjadi tidak normal, dan
keadaan ini sering disebut aritmia. Selama aritmia, jantung dapat berdenyut
terlalu cepat atau terlalu lambat atau berhenti berdenyut.
Empat macam ritme yang dapat menyebabkan cardiac arrest yaitu:
Ventricular Fibrillation (VF),
Rapid Ventricular Tachycardia (VT),
Pulseless Electrical Activity (PEA) dan
asistol (American Heart Association (AHA), 2005).
Kematian akibat henti jantung paling banyak disebabkan oleh
ventricular fibrilasi dimana jantung kehilangan kemampuan untuk memompa
darah secara adekuat. Volume sekuncup jantung (cardiac output) akan
mengalami penurunan sehingga tidak bisa mencukupi kebutuhan sistemik
tubuh, otak dan organ vital lain termasuk miokardium jantung
Ventrikular takikardia (VT) adalah takidisritmia yang disebabkan oleh
kontraksi ventrikel dimana jantung berdenyut > 120 denyut/menit dengan
QRS kompleks yang memanjang. VT dapat monomorfik (ditemukan QRS
kompleks tunggal) atau polimorfik (ritme irregular dengan QRS yang
bervariasi baik amplitudo dan bentuknya)sama dengan ventrikel fibrilasi ,
jantung hanya bergetar saja tanpa kemampuan untuk memeras , sehingga
13
cardiac output nya pun akan berkurang dan terjadi ketidak mampuan
memenuhi kebutuhan oksigenasi tubuyang berujung pada kematian
Asistol adalah keadaan dimana tidak terdapatnya depolarisasi ventrikel
sehingga jantung tidak memiliki cardiac output.
Asistol dapat dibagi menjadi 2 yaitu:
asistol primer :sistem elektrik jantung gagal untuk mendepolarisasi
ventrikel
asistol sekunder : sistem elektrik jantung gagal untuk mendepolarisasi
seluruh bagian jantung.
14
a. Gagal jantung
b. Tamponade jantung
c. Miokarditis
d. Kardiomiopati hipertrofi
Fibrilasi ventrikel disebabkan oleh iskemia miokard, infark miokard,
tersengat listrik, gangguan elektrolit atau karena konsumsi obat-obatan.
2. Henti nafas : ditandai dengan tidak adanya gerakan dada dan
aliran udara pernafasan dari korban. Henti nafas dapat terjadi pada
keadaan :
a) Sumbatan jalan nafas (benda asing, edema laring, muntahan,
spasme laring, tumor)
b) Edema paru
c) Aspirasi
d) Pnemotorak
e) Hematotorak
f) Miastenia gravis
g) Sindroma Guiilan Barre.
3. Tidak sadarkan diri
15
kronik yang berat.
b. Stadium terminal suatu penyakit yang tak dapat disembuhkan lagi.
c.Bila hampir dapat dipastikan bahwa fungsi serebral tidak akan pulih,
yaitu sesudah 1 jam terbukti tidak ada nadi pada normotermia
tanpa RJP.
Penata laksanaan Resusitasi Jantung Paru ( RJP)
1. Cek kesadaran
pastikan tempat kejadian aman, penolong harus memeriksa kesadaran
penderita. Caranya dengan memanggil sambil menepuk pundak penderita
dan tanya kan "Apakah anda baik-baik saja?". Bila
16
selama 10 detik dan mendapati penderita tidak bernafas berikan nafas
bantuan 2 kali.
5. Breathing support
Berikan 2 nafas bantuan, tiap satu kali nafas lebih dari satu detik, dengan
volume yang cukup sampai terlihat dada mengembang (naik).
tujuan dari ventilasi adalah untuk mempertahankan oksigenisasi yang
adekuat (cukup).
6. Defibrillator
Ketika AED datang, orang kedua memasang AED tanpa menghentikan
kompresi dada. Kompresi dada hanya boleh dihentikan pada saat AED
menganalisa dan ketika sedang memberikan shok. Setelah itu lanjut kan
lagi kompresi dada
7. Reevaluasi
Reevaluasi dilakukan setiap 5 siklus.
Perlu diingat pada bayi, kepala relatif lebih besar dengan oksiput yang
menonjol sehingga pada saat kita membebaskan jalan napas gunakan roll bahu
untuk mendapatkan posisi yang lebih baik dalam menjaga jalan napas nya
Manajemen Bantuan hidup dasar sejak 2010 dimulai dg CAB atau circulation,
breathing dan air way
Sirkulasi
Pemeriksaan Nadi, pemeriksaaan nadi hanya dilakukan oleh tenaga
medis atau minimal orang yang sudah terlatih. Orang yang tidak terlatih
mungkin kesulitan dalam mencari arteri maka hal ini dapat dilewati. Karena
penilaian nadi tidak boleh lebih dari 10 detik maka resusitasi jantung paru
harus segera dimulai
Mengenali tanda dan gejala gangguan sirkulasi ( dari ringan berat)
keadaan nadi; teraba atau tidak
frekueensi Normal 60-100x/ menit (khusus utk olah ragawan ada
17
perkecualiannya)
denyutnya : lemah atau kuat, teratur atau tidak
bila terjadi gangguan syok maka akan terlihat tanda tanda syok
Dalam pengelolaan sirkulasi maka kita harus mengetahui cara kompresi
dada. Kompresi dada merupakan tindakan penekanan dada (kompresi dada) di
bagian bawah pada pertengahan sternum secara teratur (rhythmic). Kompresi
ini menghasilkan aliran darah dengan meningkatkan tekanan intra thoraks dan
langsung menekan jantung.
18
minimal 2 inci (5 cm)
7. Jika tidak teraba arteri karotis segera lakukan resusitasi
jatung paru yang dapat dilakukan 1 atau 2 penolong yang
setiap siklus 30 : 2 (30 kompresi : 2 nafas bantuan) tanpa
interupsi
8. Evaluasi penderita dengan melakukan pemeriksaan denyut
arteri karotis setelah 5 siklus kompresi.
9. Berikan kesempatan untuk dada mengembang kembali
secara sempurna setelah setiap kompresi
19
Mengenal air way normal
tidak ada suara napas tambahan
dapat menjawab bila ditanya dengan jawaban yang jelas
tidak ada usaha tambahan pada saat bernapas
Tanda dan gejala gangguan air way
tampak kesulitan dalam bernapas
ada suara napas tambahan, saat inspirasi, ekspirasi atau
keduanya
terdapat tanda tanda sianosis
Pengelolaan gangguan airway
Head tilt-chin lift
dengan alat bantu oropharingeal airway dan nasopharyngeal
airway (Oropharingeal hanya boleh diberikan pada pasien
sadar karena dapat menyebabkan muntah)
Macam macam Sumbatan airway
benda padat : makanan
benda cair : lender, muntahan , darah
bagian tubuh : lidah yang jatuh
penyakit : tumor, abses
Derajat sumbatan
Total
universal sign of choking
silent cough :tidak dapat bicara, bernapas dan batuk
see - saw breathing masih terdapat usaha bernapas walaupun
terlihat berat dimana terlihat gerakan paradoksal dada( dada
bergerak turun pada saat paru bergerak naik)
20
jatuh kebelakangterdengar pada saat ekspirasi
Gargling (berkumur) sumbatan karena cairan , terdengar
saat inspirasi maupun ekspirasi
Stridor (seperti napas tercepit) bila terjadi pembengkaan
laring
Breathing
Cara penilaian breathing guidelines AHA 2005 dengan look,
listen and feel saat ini tidak dilakukan lagi secara khusus (guidelines
AHA 2010), tetapi penilaian breathing dilakukan secara similtan
Pernapasan normal:
tidak ada usaha napas tambahandengan adanya
penggunaan otot otot pernapasan tambahan
dada bergerak naik turun secara bersamaan
penderita dapat berbicara dengan lancer
Frekuensi normal 12-20 kali permenit
21
pernapasan buatan mulut ke hidung
pernapasan buatan mulut ke stoma
pernapasan buatan mulut ke masker ( sungkup muka)
pernapasan dengan bantuan Bag Valve Mask (BVM)
22
Nafas bantuan
dengan Airway 10x per menit
Definitive
Sumbatan jalan Back Blows dan
nafas karena Abdominal Trust Chest Trust
benda asing
Sirkulasi : Periksa Brachialis atau
Nadi Carotis
nadi Femoralis
Titik Kompresi Diantara papile
Pertengahan Stemum
dada mamae
Metode Kompresi Menggunakan
Tekan dengan dua ibu jari
Menggunakan
keras dan cepat Menggunakan dengan posisi
tumin tangan (dua
satu tangan tangan
tangan)
melingkari tubuh
bayi
Kedalaman 1,5 2 inch, 4 - 5
1/3 dada
kompresi cm
Jumlah Kompresi
( Compression 100 / menit
Rate)
Rasio kompresi : Satu atau dua
Satu Penolong 30 : 2
Ventilasi penolong
Dua penolong 15 : 2
30 : 2
23
Petugas kelelahan
Penderita telah diserahkan pada petugas kesehatan lain atau
petugas RS bila yang pertama menolong adalah orang awam
Penderita sedang diresusitasi
Penderita telah dinyatakan meninggal oleh pihak yang
berwenang (dokter)
PENDAHULUAN
Bantuan hidup jantung lanjut merupakan tindakan kelanjutan dari
bantuan hidup dasar yang diikuti dengan EKG, obat obat dan dengan atau
tanpa DC shok sehingga dalam tindakan Bantuan Hidup Lanjut hanya dapat
dilakukan oleh dokter dengan timnya yang terlatih.
24
3. Cepat melakukan defibrilasi, RJP dengan defibrilasi dalam 3-5 menit
awal, dapat meningkatkan angka keberhasilan antara 49-75%.
4. Cepat melakukan bantuan hidup lanjut diikuti pertolongan pasca resusitasi
oleh petugas kesehatan
Mengenal Irama Henti Jantung pada EKG henti jantung dapat disebabkan
oleh
1. Fibrilasi ventrikel (VF)
2. Takikardi ventrikel (VT) tanpa denyut
3. Aktivitas listrik tanpa nadi/pulseless electric activity (PEA)
4. Asistol
1. Ventrikel Fibrilasi.
Kasus terbanyak yang paling sering menimbulkan kematian mendadak
adalah ventrikel fibrilasi dimana jantung hanya mampu bergetar saja dan
tidak dapat melakukan kontraksi secara sempurna sehingga ventrikel dan
atrium tidak mendapatkan kecukupan darah ,sehingga dapat menyebabkan
hypoxia diseluruh jaringan sehingga dapat terjadi kematian.pada
gambaran ekg terlihat bergetarnya ventrikel karena begitu banyaknya
tempat yang memunculkan impuls sehingga sel jantung tidak sempat
berdepolarisasi dan repolarisasi sempurna.tidak terlihat gelombang P, QRS
dan T hal ini dapat disebabkan karena iskemik akut dan infark myocard.
Gejala awal yang tampak pertama kali pada EKG adalah ventrike takhikadi
Patofisiologi
Tanpa adanya depolarisasi ventrikel yang teratur, ventrikel tidak dapat
berkontraksi sebagai satu kesatuan dan tidak menghasilkan curah jantung
(cardiac output). Dimana Jantung hanya bergetar saja dan tidak memompa
darah.
Manifestasi klinis
25
Jatuh pingsan dan tidak memberi respons
Sesak, sangat sulit bernafas , megap megap , lalu berhenti bernafas
Denyut nadi menghilang dengan dimulainya VF.
Denyut dapat menghilang sebelum dimulainya VF bila suatu
pertanda lazim bagi VF (VT yang cepat) terjadi sebelum VF
dapat terjadi kematian yang irreversible
26
jangan menunda tindakan hanya karena sebab lain seperti
pemasangan infuse dan lain sebagainya,
2. Ventrikel Takhikardi
Mekanisme penyebab
gangguan otomatisasi (pembentukan impuls)
Pelepasan impuls yang cepat oleh focus ektopik di ventrikel
yang ditandai oleh sederetan denyut ventrikel. Terdapat 3 atau
lebih komplek secara berurutan dengan laju lebih dari 100x
per menit
27
Gambar ventrikel tachikardi. Sumber ECG Notes; Interpretation and
Management Guide, F.A Davis Company 2005
Patofisiologi
PEA bukanlah suatu gambaran irama, melainkan suatu keadaan klinis tidak
ada nadi, sedangkan konduksi jantung masih ada dan dalam pola yang
seharusnya dapat menghasilkan nadi.
Manifestasi klinis
Jatuh pingsan tidak dapat memberi respon
Megap-megap sangat sulit bernafas, lalau berhenti bernafas
Tidak ada denyut yang dapat dideteksi melalui palpasi
(aadanya tekanan darah yang sangat rendahmasih mungkin
terjadi pada kasus yang disebut pseudo PEA)
Etiologi
Gunakan hafalan H dan T untuk mengingat kemungkinan penyebabnya
Hipovolemi
Hipoksia
Hidrogen ion/asidosis
Hipo/hiperkalemia
Hipotermia
Toksin (tablet, contohnya overdosis obat, salah cerna)
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
28
Trombosis (koroner/SKA atau paru/emboli paru)
PEA dengan QRS yang Iebar dan nadi yang rendah biasanya merupakan
prognostik yang buruk.
29
adalah seperti garis lurus.
Asistole dapat terjadi pada:
ventrikel fibrilasi halus, irama yang terlihat hampir
menyerupai asistole
Leads yang lepas juga dapat memberikan gambaran yang sama
asistole
Pada kasus-kasus AV blok total/AV blok derajat III yang tanpa
escape pace maker juga sering sebagai penyebab asistole
Fibrilasi ventrikel ,PEA, seringkali mendahului adanya asistole
Gambar irama sistol ventrikel. Pasien ini tidak memiliki denyut dan tidak
dapat memberikan respon. Perhatikan 2 kompleks yang tampak seperti
30
QRS pada awal irama ini. Kompleks ini menggambarkan aktivitas listrik
yang minimal, kemungkinan denyut ventrikel yang lolos (ventricular
escape beats). Apakah pola ini menggambarkan aktivitas listrik tanpa
denyut (pulseless electrical activity)? Perhatikan bagian yang panjang di
mana aktivitas listrik benar-benar tidak ada. Pada titik ini pasien berada
dalam keadaan asistol.
Manifestasi klinis
Dapat mengalami megap-megap, sangat sulit bernafas (pada
saat awal) lalu berhenti nafas, tidak dapat memberikan respon
Tidak ada denyut atau tekanan darah
Henti jantung
Terapi asistole
Pada saat henti jantung, bantuan hidup dasar dan tindakan
defibrilasi Secara dini merupakan tindakan terpenting yang
pertama
Pemberian obat- obatan adalah tindakan penting yang
kedua.
Jika gambaran EKG adalah Blok AV derajat II tipe 2 dan blok AV total/
derajat III. Lakukan hal berikut:
Segera pasang pacu jantung transkut sambil menunggu pemasangan
31
pacu jantung transvena.
Cari dan tangani penyebab yang dapat menyokong seperti :
hipovolemi, hipoksia,hipokalemia, hipoglikemia, hipotermi,
asidosis, toksin, tamponade jantung, tension pneumothoraks,
trombosis, atau trauma.
32
33
34
35
C. MANAGEMENT AIRWAY
36
ANATOMI
Sistem pernafasan terdiri dari jalan nafas atas, jalan .nafas bawah dan paru.
Setiap bagian dari sistem ini memainkan peranan yang penting dalam proses
pemafasan, yaitu dimana oksigen dapat masuk kealiran darah dan karbon dioksida
dapat dilepaskan .
37
Orang dewasa akan bernafas terutama melalui hidung, tetapi bila kesulitan
akan dapat bernafas melalui mulut.
Bayi kesulitan bernafas melalui mulut, sehingga bila hidung tersumbat akan
ada kesan seolah - olah sesak nafas hal ini disebabkan karena :
hidung bayi relative lebih sempit
sumbatan lubang hidung dapat menyebabkan sumbatan jalan napas
total
A. Jalan nafas atas merupakan suatu saluran terbuka yang memungkinkan udara
atmosfer masuk melalui hidung, mulut, dan bronkus hingga ke alveoli.
38
FISIOLOGI
1. Ventilasi yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir dari alveolus ke paru-paru
atau sebaliknya. Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada
perbedaan tekanan antara udara atmosfir dengan alveoli. Pada inspirasi, dada,
mengembang, diafragma turun dan volume paru bertambah. Sedangkan ekspirasi
merupakan gerakan pasif.
39
Ketika udara atmosfer mencapai alveoli, oksigen akan bergerak dari alveoli
melintas membrane alveolar kapiler dan menuju sel darah merah. System
sirkulasi kemudian akan membawa oksigen yang telah berkaitan dengan sel darah
merah ini menuju jaringan tubuh, dimana oksigen akan digunakan sebagai bahan
bakar dalam proses metabolism.
Pertukaran oksigen dan karbondioksida pada membran alveolar - kapiler
dikenal dengan istilah difusi pulmona. Setelah proses pertukaran gas selesai, maka
sel darah merah yang telah teroksigenasi (kadar karbondioksida yang rendah) ini
akan menuju sisi kiri jantung, dan akan dipompakan ke seluruh sel dalam tubuh.
Saat mencapai jaringan, sel darah merah yang teroksigenasi ini akan
melepaskan ikatannya dengan oksigen dan oksigen tersebut digunakan untuk
bahan bakar metabolisme. Juga karbondioksida akan masuk sel darah merah. Sel
darah merah yang rendah oksigen dan tinggi karbondioksida ini akan menuju sisi
kanan jantung untuk kemudian dipompakan ke paru-paru.
Hal yang sangat penting dalam proses ini adalah bahwa alveoli harus terus
menerus mengalami pengisian dengan udara segar yang mengandung oksigen
dalam jumlah yang cukup.
Ventilasi adalah Proses perpindahan sejumlah gas yang keluar masuk paru
Respirasi adalah pertukaran gas O2 dan CO2 melewati membrane alveolus
kapiler (external). Atau pada level jaringan atau seluler(internal)
40
Fisiologi pernapasan pada bayi sampai usia 8 tahun , sistim pernapasan
belum berkembang sempurna . alveolus belum berkembang jumlah dan
ukurannya.dimana luas permukaan pertukaran gasberkembang dari 8m2 menjadi
70m2 pada dewasa.
Volume dead space 1/3 volume tidal , sehingga pada neonates dengan
berat badan kecil penanbahan ruang rugi sedikit saja akan mengurangi ventilasi
alveolar secara bermakna
Proses pernafasan sendiri ada dua: lnspirasi (menghirup) dan ekspirasi
(mengeluarkan nafas).
Inspirasi dilakukan oleh dua jenis otot :
Otot interkostal, antara iga-iga.
Pernafasan ini dikenal sebagai pernafasan torakal. Tentu saja otot
harus dipersyarafi, dan ini dilakukan melalui nervus lnterkostalis (Torakal
1-12).
Otot diafragma
Bila kontraksi diafragma akan turun. lni dikenal sebagai pernafasan
abdominal, dan persyarafannya melalui nervus Phrenikus yang berasal dari
Cervikal 3-5.
Pusat pernafasan ada di batang otak, yang mendapatkan rangsangan
melalui baro reseptor yang terdapat di aorta dan arteri karotis. Melalui nervus
Phrenikus dan Nervus lnterkostalis akan terjadi pernafasan abdomino-torakal
(pada bayi torako-abdominal).
Dalam keadaan normal maka ada volume tertentu yang kita hirup saat
bernafas yang dikenal sebagai tidal volume. Bila membutuhkan oksigen lebih
banyak maka akan dilakukan penambahan volume pernafasan melalui pemakaian
otot-otot pernafasan tambahan.
Jika tidal volume adalah 7cc/kg BB, maka pada penderita dengan berat 70
kg, tidal volume-nya 500 cc. Dengan frekuensi napas 14kali/menit, maka volume
per menit 500 X 14 = 7000 cc/menit.
Bila pernafasan lebih dari 40 x/menit, maka penderita harus dianggap
mengalami hipoventilasi (nafasnya dangkal). Baik frekuensi nafas maupun
41
kedalaman nafas harus dipertimbangkan saat mengevaluasi pernafasan.
Kesalahan yang sering terjadi adalah anggapan bahwa penderita dengan frekuensi
nafas yang cepat berarti mengalami hiperventilasi.
Gambar 4. Inspirasi (a) dan Ekspirasi (b). Gambar1. Anatomi Jalan Napas.
Sumber: Color Atlas of Physiology. Thieme Verlag. 2003
AIRWAY
Patofisiologi
Pada penderita trauma kemampuan sistem respiratorik dalam menyediakan
oksigen yang adekuat dan pelepasan karbondioksida akan terganggu, ini
dikarenakan:
Hipoventilasi akibat hilangnya penggerak usaha bernafas, yang biasanya
disebabkan oleh penurunan fungsi neurologis.
Hipoventilasi akibat adanya obstruksi aliran udara pada jalan nafas atas
dan bawah.
Hipoventilasi akibat penurunan kemampuan paru untuk mengembang.
Hipoksia akibat penurunan absorbsi oksigen melalui membrana alveolar-
kapiler.
Hipoksia akibat penurunan aliran darah ke alveoli.
Hipoksia akibat ketidakmampuan udara untuk mencapai alveolus, biasanya
42
karena terisi oleh air atau debris.
Hipoksia pada tingkat selular akibat penurunan aliran darah ke sel
jaringan.
Obstruksi jalan nafas total harus segera dikoreksi. Henti nafas lebih dari 5
menit dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen dan henti jantung
obstruksi nafas parsial harus juga segera dikoreksi. Hipoksia dapat menyebabkan
oedem paru, oedem otak, henti jantung, henti paru sekunder, dan kerusakan otak.
Penderita dengan tanda-tanda obstruksi jalan nafas harus segera ditolong hal
itu dilakukan dengan cara:
Membersihkan jalan nafas
Langkah pertama menguasai jalan nafas adalah membersihkan
jalan nafas. Pembersihan ini dapat secara manual maupun dengan
alat suction.
43
Gambar 5. Pembersihan Manual. Gerak Jari Menyilang (A). Gerak
Jari di Belakang Gigi (B). Gerak Angkat Mandibula Lidah (C)
Gerak jari di belakang gigi dan gerak angkat mandibula lidah
hanya boleh dilakukan pada pasien koma untuk menghindari jari
penolong tergigit pasien. Obstruksi jalan nafas karena cairan
(ditandai suara gargling) diatasi dengan penghisapan/suction.
Membebaskan jalan nafas
Menjaga jalan nafas tetap bebas dapat dilakukan tanpa alat, dengan
alat, atau dengan tindakan operasi.
a. Tanpa alat
. chin lift atau jaw thrust.Obstruksi karena lidah jatuh ke
belakang dapat diatasi tanpa alat dengan melakukan
. Neck lift dan head tilt tidak boleh dilakukan pada pasien
trauma untuk menhindari bertambahnya trauma pada vertebra
cervical. Cara yang paling aman adalah jaw thrust
b. Dengan alat
memasang oropharyngeal airway, nasopharyngeal tube,
Laryngeal Mask Airway (LMA), atau pemasangan endotracheal
tube (ET). Orepharingeal airway jangan dipasang apabila reflex
muntah rnasih ada.
c. Tindakan operasi
krikotiroidotomi dipertimbangkan apabila intubasi gagal
padahal jalan nafas masih tersumbat dan pada pasien yang tidak
dapat diberikan nafas buatan dari atas (mulut/hidung).
Krikotiroidotomi merupakan jalur darurat untuk oksigenasi.
44
Tindakan ini hanya dapat dipertahankan dalam 10 menit karena
tidak dapat membuang C02.
45
Gambar 7. Tempat tusukan krikotiroidotomi. Sumber: ATLS
Student Course Manual, American College of Surgeons Committee
on Trauma 2008
46
>14 Tahun 8,0 9,0 32 36 20 - 24
47
Gambar A. Derajat Kesulitan dari Mallampati. Gambar B. Derajat
Kesulitan dari Cormack dan Lehane
48
penderita jatuh tidak sadar
Pada penderita obesitas dan wanita hamil lakukan chest thrust
Hubungi SPGDT
Lakukan abdominal thrust (pada penderita yang tidak sadar)
Bila benda terlihat lakukan sapuan jari untuk mengeluarkan benda asing
tersebut.
Gambar 8. Hemlich Maneuver, Abdominal Thrust dan Chest Trust. Sumber: ATLS
Student Course Manual, American College of Surgeons Committee on Trauma
2008
Membebaskan sumbatan karena benda asing pada (FBAO) pada anak dan bayi
Sumbatan jalan nafas dapat terjadi ringan ataupun berat. Saat sumbatannya
ringan anak masih dapat batuk dan bersuara. Tetapi pada saat sumbatannya berat
penderita sama sekali tidak dapat batuk ataupun bersuara.
Jika sumbatan yang terjadi ringan jangan melakukan apapun, biarkan
penderita membersihkan jalan nafasnya sendiri dengan batuk, sementara
anda mengobservasi tanda - tanda FBAO yang berat .
Jika sumbatannya berat (penderita tidak dapat bersuara sedikitpun) untuk
anak, lakukan hemlich maneuver sampai bendanya keluar atau sampai
anak jatuh dalam keadaan tidak sadar.
Untuk bayi lakukan 5x back blows diikuti dengan 5x chest thrust berulang-
ulang sampai bendanya keluar atau sampai penderita jatuh tidak sadar.
Pada bayi tidak direkomendasikan untuk melakukan abdominal thrust
karena dapat merusak organ dalam yang tidak terlindungi, contohnya hati.
49
Jika penderita jatuh tidak sadar segera lakukan RJP (CPR). Sebelum
melakukan ventilasi, petugas harus melihat apakan bendanya terlihat atau
tidak pada mulut penderita. Jika anda melihat bendanya, keluarkan!
Petugas tidak direkomendasikan untuk melakukan sapuan jari bila
bendanya tidak tampak pada faring, karena dapat mendorong bendanya
masuk ke dalam orofaring dan dapat menyebabkan kerusakan pada organ
tersebut.
Obstruksi parsial
Biasanya penderita masih dapat bernafas sehingga timbul beraneka ragam suara,
tergantung penyebabnya :
Cairan (darah, sekret, aspirasi lambung dsb)
Timbul suara 'gurgling,' suara bernafas bercampur suara cairan. Dalam
keadaan ini harus dilakukan penghisapan
Pangkal lidah yang jatuh ke belakang
timbul pada pasien yang tidak sadar (coma) timbul suara mengorok
(snoring) harus segera diatasi dengan perbaikan airway secara manual
atau dengan alat.
Penyempitan di larinks atau trachea
Dapat disebabkan edema ataupun desakan neoplasma. Timbul suara
crowing atau stridor repiratoir. Keadaan ini hanya dapat diatasi dengan
50
perbaikan airway pada bagian distal dari sumbatan, misalnya dengan
trakheostomi.
51
Pemeriksaan fisik
inspeksi
rate, ritme dan jenis pernafasan. Juga diperiksa peranjakan paru, apakah
simetris atau tidak dan lihat adanya tanda dispnu.
Auskultasi
Bising nafas vesikuler tanpa ronchi.
Tempat pemeriksaan utama dibawah klavikula dan pada garis aksilaris.
Bising nafas harus simetris, kiri dan kanan.
Perkusi
Pada daerah paru selalu sonor, pada daerah jantung menjadi pekak (dull),
'
diatas lambung menjadi timpani. Juga perkusi harus simetris, kiri dan
kanan .
TERAPI OKSIGEN
Tujuan :
Mempertahankan oksigen jaringan yang kuat
Menurunkan kerja nafas
Menurunkan kerja jantung
Indikasi Terapi Oksigen :
1. Gagal nafas akut,
2. Syok oleh berbagai penyebab,
3. Infark miokard akut,
4. Keadaan dimana metabokisme rate tinggi (tirotoksikosis, sepsis,
hipertermia),
5. Keracunan gas CO (karbonmonoksida),
6. Tindakan preoksigenasi menjelang induksi anestesi,
7. Penderita tidak sadar,
8. Untuk mengatasi keadaan-keadaan : enfisema pasca bedah, emboli
udara, pneumothoraks,
52
9. Asidosis,
10. Anemia berat
Mekanisme pemberian oksigen terdiri dari :
a. Tanpa gangguan nafas, oksigen diberikan 2 liter/menit melalui kanul
binasal
b. Dengan gangguan nafas sedang oksigen diberikan 5-6 liter/menit melalui
kanul binasal
c. Dengan gangguan nafas berat, gagal jantung, henti jantung gunakan sistem
yang dapat memberikan okigen 100%.
d. Pada pasien dimana rangsang nafas tergantung pada keadaan hipoksia
( asma) berikan oksigen kurang dari 50% dan awasi ketat.
e. Atur oksigen berdasarkan kadar gas darah (PO2) atau saturasi (SaO2)
f. Dalam keadaan darurat gunakan alat bantu nafas yang lebih canggih (mis.
Bangging), lakukan intubasi dan berikan oksigen 100%.
53
2. Aliran tinggi Konsentrasi tinggi(high flow high concentration)
Head box
Pengelolaan Breathing (Pernafasan)
cara pemberian oksigen dapat dengan :
o Kanul hidung (nasal canule) Pemberiann tidak bisa lebih
dari 6 liter/menit karena tidak berguna dan iritatif untuk
penderita.
o Face mask
. rebreathing mask : Masker dengan lubang pada sisinya.
. Non-rebreathing mask: Face mask yang dipasang reservoir
oksigen yang mempunyai katup. Bila diinginkan konsentrasi
oksigen yang tinggi, maka non-rebreathing mask paling baik
(lihat tabel).
54
banyak atau terlalu dalam (banyak) dalam pemberian
volumnya)
Hindari pemberian tiupan yang terlalu kuat karena dapat
menyebabkan distensi lambung sehingga terjadi komplikasi.
Gambar Teknik Look Listen dan Feel dari Mouth to Mouth. Sumber: ATLS
Student Course Manual, American College of Surgeons Committee on Trauma
2008
55
Gambar (a) teknik pernafasan bantuan dengan BVM (non trauma). (b) teknik pada
pasien trauma. Sumber: ATLS Student Course Manual, American College of
Surgeons Committee on Trauma 2008
Penyebab sulitnya pemberian ventilasi adalah jalan nafas yang tidak terbuka
dengan sempurna,dapat dilihat dari dada penderita tidak mengembang/naik
dengan nafas bantuan yang pertama, buka jalan nafas dengan maneuver head
tilt chin lift pada penderita non-trauma dan berikan nafas bantuan kedua.
Bila terjadi kesulitan jalan napas maka ada beberapa hal yang harus kita
pikirkan , antara lain adalah:
beberapa sindroma konginetal yang melibatkan jalan napas
kondisi penyakit yang disebabkan oleh:infeksi saluran napas, trauma,
keganasan,atau peradangan dapat mempengaruhi tatalaksana jalan napas
mengorok pada saat tidur,tanda tanda sumbatan yang jelas,batuk yang
berat dan sianosis
riwayat kesulitan jalan napas sebelumnya
Kanul binasal
Merupakan alat dengan aliran rendah dan konsentrasi rendah (low flow low
concentration),kadar yang dihasilkan tergabtung pada besarnya aliran dan volume
tidal nafas pasien.
Keuntungan :
Pemberian oksigen stabil dengan volume tidal dan laju nafas teratur.
Baik diberikan pada jangka waktu lama
Pasien dapat bergerak bebas,makan,minum dan bicara.
Kerugian :
Dapat menyebabkan iritasi pada hidung, bagian belakang telinga tepat tali
binasal.
56
FiO2 akan berkurang bila pasien bernafas dengan mulut
57
Kerugian pakai sungkup
Mengikat (sungkup harus terus melekat pada pipi/wajah pasien untuk
mencegah kebocoran.
Lembab
Pasien tidak dapat makan,minum dan bicara
Dapat terjadi aspirasi jika pasien muntah,terutama pada pasien tidak sadar.
Sungkup venturi
Memberikan aliran yang bervariasi dengan konsentrasi oksigen berkisar
24-50%. Dipakai dengan pasien dengan tipe ventilasi yang tidak teratur. Alat ini
digunakan pada pasien dengan hiperkarbi yang disertai hipoksemia sedang sampai
berat.
58
bila oksigen diberikan dengan tekanan besar secara mendadak. Hal
ini dapat dihindari dengan jalan memberikan oksigen secara
bertahap.
3. Hipoventilasi
Terjadi pada penderita dengan Penyakit Paru Obstruktif Menahun
(PPOM). penderita ini pengendalian pusat nafas di sentral
dikendalikan oleh adanya hipoksia (hypoxic drive). Maka apabila
kondisi hipoksia dihilangkan, pusat nafas tidak ada lagi yang
merangsang, sehingga bisa berakibat hipoventilasi bahkan bisa
terjadi henti nafas (apneu).
penderita PPOM, oksigen diberikan dengan konsentrasi rendah
dan bertahap sambil memantau respon penderita
4. Atelektasis paru
Pemberian oksigen yang sangat tinggi ( hampir 100%) dalam
jangka waktu yang lama. menyebabkan N2 terusir dari alveoli,
sehingga dinding alveoli tidak teregang lagi dan akhirnya kolaps.
Pencegahannya adalah jangan memberikan oksigen dengan
konsentrasi 100% lebih dari 24 jam.
5. Kercunan oksigen
Ada 2 macam :
a. Keracunan menyeluruh
Disebabkan karena PaO2 melebihi 100 torr dan diberikan
dalam jangka waktu lama
keadaan akut bisa terjadi kejang.
keadaan kronis gejalanya berupa nyeri dibelakang tulang
dada, nyeri sendi, kesemutan, mual, muntah dan nafsu
makan menurun.
Pada bayi prematur dapat terjadi retrolental fibroplasia
yaitu penyempitan pembuluh darah retina akibat fibrosis.
b. Keracunan setempat
Sel epitel paru akan mengalami kerusakan sehingga
mengganggu proses difusi gas dalam paru.
Pencegahan :
1. Jangan memberikanoksigen dengan konsentrasi 50% lebih dari 48 jam
2. Setiap pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi harus disertai
pemantauan PaO2.
59
D. ELEKTROKARDIOGRAFI
PENDAHULUAN
Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung. Dan alat
bantu mendiagnosis penyakit jantung
Definisi
Elektrokardiogram (EKG) adalah suatu grafik yang menggambarkan rekaman
listrik jantung. Kegiatan listrik jantung dapat dicatat dan direkam melalui
elektroda elektroda yang dipasang pada permukaan tubuh
Manfaat EKG
Paling besar adalah dalam diagnosis aritmia jantung
Mengenal Elektrokardiografi
60
Kertas KG
Kertas EKG merupakan kertas grafik yang terdiri dari garis horisontal dan
vertikal berbentuk bujur sangkar dengan jarak 1 mm. Garis yang lebih tebal (kotak
besar) terdapat pada setiap 5 mm. Garis horizontal menggambarkan waktu (detik)
yang mana 1 mm (1 kotak kecil) = 0,04 detik, 5 mm (1 kotak besar) = 0,20 detik.
Garis vertical menggambarkan voltase yang mana 1 mm (1 kotak kecil) = 0,1 mV.
Kurva EKG
Kurva EKG menggambarkan proses listrik yang terjadi di atrium dan ventrikel.
Proses listrik terdiri dari :
Depolarisasi atrium (tampak dari gelombang P)
Repolarisasi atrium (tidak tampak di EKG karena bersamaan dengan
depolarisasi ventrikel
Depolarisasi ventrikel (tampak dari kompleks QRS)
Repolarisasi ventrikel (tampak dari segmen ST)
Kurva EKG normal terdiri dari gelombang P,Q,R,S dan T kadang-kadang tampak
gelombang U.
Sumber ECG Notes; Interpretation and Management Guide, F.A Davis Company
2005
Depolarisasi atrium memunculkan gelombang P
Depolarisasi ventrikel memunculkan kompleks QRS
Repolarisasi ventrikel memunculkan segmen ST dan gelombang T
61
Nilai normal : lebar 0,04 - 0,12 detik, tinggi tergantung lead.
Gelombang Q : defleksi negatif pertama gelombang QRS
Nilai normal : lebar < 0,04 detik,
dalam < 1/3 gelombang R.
Jika dalamnya > 1/3 tinggi gelombang R berarti Q patologis.
Gelombang R adalah defleksi positif pertama pada gelombang QRS.
Gelombang S Umumnya di Lead aVR, V1 dan V2, terlihat lebih dalam, dilead
V4, V5 dan V6 makin menghilang atau berkurang dalamnya.
4. Gelombang T
Merupakan proses repolirisasi Ventrikel. Umumnya gelombang T positif, di
hampir semua lead kecuali di aVR
5. Gelombang U
Adalah defleksi positif setelah gelombang T dan sebelum gelombang P
berikutnya. diduga timbul akibat repolarisasi lambat sistem konduksi
Interventrikuler.
6. Interval PR
diukur dari permulaan gelombang P sampai permulaan gelombang QRS.
normal berkisar antara 0,12 0,20 detik
7. Segmen ST
Segmen ST diukur dari akhir gelombang QRS sampai permulaan gelombang T.
segmen ini normalnya isoelektris, segmen ST yang naik diatas garis isoelektris
disebut ST eleveasi dan yang turun dibawah garis isoelektris disebut ST depresi
62
kaki kanan berwarna hitam.
Pemasangan Untuk 6 elekroda precordial. V1 s/d V6.
- V1 di garis parasternal kanan sejajar dengan ICS 4 berwarna merah
- V2 di garis parasternal kiri sejajar dengan ICS 4 berwarna kuning
- V3 di antara V2 dan V4, berwarna hijau
- V4 di garis mid klavikula kiri sejajar ICS 5, berwarna coklat
- V5 di garis aksila anterior kiri sejajar ICS 5, berwarna hitam
- V6 di garis mid aksila kiri sejajar ICS 5, berwarna ungu
Lead I : Didapatkan dari rekaman listrik yang disadap elektrode tangan kanan
dan tangan kiri.Fungsinya untuk merekam beda potensial antara tangan kanan
(RA) bermuatan (-) dengan tangan kiri (LA) bermuatan (+)
63
Lead III didapatkan dari rekaman listrik yang disadap elektrode tangan kiri dan
kaki kiri.
Berfungsi merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) bermuatan (-)
dengan kaki kiri (LF) bermuatan (+)
Lead aVR didapatkan dari rekaman listrik yang disadap elektrode tangan kanan dan
pusat tubuh . Lead aVR : merekam beda potensial pada tangan kanan (RA) dengan
tangan kiri dan kaki kiri yang mana tangan kanan bermuatan (+)
Lead aVL didapatkan dari rekaman listrik yang disadap dari tangan kiri dan pusat
tubuh.
64
Lead aVFdidapatkan dari rekaman listrik yang disadap dari kaki kiri dan pusat
tubuh.Lead aVF : merekam beda potensial pada kaki kiri (LF) dengan tangan
kanan dan tangan kiri yang mana kaki kiri bermuatan (+)
Lead V1 didapatkan dari rekaman listrik yang disadap dari elektrode di V1 linea
parasternal dextra spatium interkosta 4.
Lead V2 didapatkan dari rekaman listrik yang disadap dari elektrode V2 di linea
parasternalis sinistra spatium interkosta 4.
65
Lead V3 didapatkan dari rekaman listrik yang disadap dari elektrode V3 di antara
elektrode V2 dan V4.
Lead V5 didapatkan dari rekaman listrik yang disadap dari elektrode V5 di linea
axillaris anterior sinistra sejajar dengan elektrode V4.
66
Lead V6 didapatkan dari rekaman listrik yang disadap dari elektrode V6 di linea
mid-azillaris sinistra sejajar dengan elektrode V5.
67
5. GelombangQRSnormal(0,06-0,12detik)
6. Semuagelombangsama
7. IramaEKGyangtidakmempunyai kriteriatersebutdiatasdisebutDisritmia.
Perhitungan AKSIS
68
Hipetrofi atrium kiri (LAH)
Ditandai dengan adanya gel P yang lebar dan berlekuk, paling jelas terlihat di lead
I dan II, disebut ( P-Mitral)
Hipertrofi ventrikel
Hipertropi ventrikel kanan (RVH)
o Gelombang R> besar dari gel.S pada lead prekordial kanan
o Gelombang S menetap di V5 dan V6
o Depresi segmen ST dan gelombang T terbalik di V1-V3
o RAD
69
Hipertrofi Ventrikel Kiri (LVH)
o Gelombang R pada V5/V6 > dari 27mm /gel.S di V1 + gelombang R di V5/V6
dari 35mm
o Depresi segmen ST dan gelombang T terbalik di V5/V6
o LAD
o Infark miokard
Gambaran paling diagnostic adalah gel Q patologis.
Fase akut umumnya gelombang Q patologis disertai ST elevasi/ hanya berupa
elevasi segmen ST.
Fase subakut/ recent gelombang Q patologis disertai gel T tberupa gelombang
Q patologis, segmen ST dan gel T normal kembali.
70
Gambar (a) normal; (b) ST Elevasi/Acute; (c) Q patologis dan ST Elevasi/Acute;
(d) Q patologis dan T inverted/recent; (e) Q patologis/old
b Hipokalemia
. U menjadi Prominen
. T makin mendatar
. Deprasi ST
. Interval PR memanjang
71
b. Depresi ST, T terbalik, PR memanjang
Hiperkalsemia QT memendek
.
Hipokalsemia :
1. Kelainan EKG yang terpenting ialah perpanjangan segmen ST, sehingga
interval QT memanjang.
72
Gambar Perikarditis Akut. Elevasi ST kurang dari 5 mm bentuk cekung ke
atas,tidak timbul Q.
Sumber ECG Notes; Interpretation and Management Guide, F.A Davis Company
2005
JENIS JENIS ARITHMIA
1. Takhikardi Sinus (ST)
o Irama: teratur
o Frekuensi (HR): > 100 150 kali/menit
o Gelombong P : normal, setiap gelombang P diikuti gelombong QRS, dan T
o Interval PR: normal
o Gelombang QRS : normal
73
Gambar Takhikardi Sinus (ST). Sumber ECG Notes; Interpretation and
Management Guide, F.A Davis Company 2005
3. Arithmia sinus
o Irama : tidak teratur
o Frekuensi (HR) : biasanya antara 60 100 kali/menit
o Gelombang P : normal, setiap gelombang
o Interval PR : normal
o Gelombang QRS : normal semua gelombang sama
Gambar aritmia sinus. Sumber ECG Notes; Interpretation and Management Guide,
F.A Davis Company 2005
4. Sinus arrest
o Terdapat episode hilangnya satu atau lebih gelombang P, QRS dan T
o Irama : teratur, kecuali pada yang hilang
74
o Frekuensi (HR) : biasanya, 60 kali/menit
o Gelombang P : normal, setiap gelombang P diikuti Gelombang QRS
o Interval PR : normal
o Gelombang QRS : normal]
o Hilangnya gelombang P, QRS dan gelombang T tidak mnyebabkan jarak
antara R-R
Gambar Sinus arrest yang muncul pada EKG adalah hilangnya gelombang sinus
beberapa saat. Sumber ECG Notes; Interpretation and Management Guide, F.A
Davis Company 2005
6. Takhikardi Supraventrikel :
o Irama : teratur
o Frekuensi (HR) : 150 250 kali/menit
o Gelombang P : sukar dilihat, kadang terlihat tetapi kecil
o Tidak dapat dihitung atau memendek
o Gelombang QRS : normal
Sumber ECG Notes; Interpretation and Management Guide, F.A Davis Company
2005
75
o Interval PR : tidak dapat dihitung
o Gelombang QRS : normal
Gambar Atrial Flutter P normal tidak terjadi. munculah gelombang geletar seperti
gergaji.Sumber ECG Notes; Interpretation and Management Guide, F.A Davis
Company 2005
8. Fibrilasi atrial
o Irama : tidak teratur
o Frekuensi (HR) : bervariasi (normal, lambat, atau cepat)
Rafid respon : HR 100 x /menit
Norma respon : HR 60 100 X/menit
Slow respon : HR 60 x/menit
o Gelombang P : tidak dapat diidentifisikasi sering terlihat keriting
o Interval PR : Tidak dapat dihitung
o Gelombang QRS : Normal
76
Sumber ECG Notes; Interpretation and Management Guide, F.A Davis Company
2005
Sumber ECG Notes; Interpretation and Management Guide, F.A Davis Company
2005
77
Sumber ECG Notes; Interpretation and Management Guide, F.A Davis Company
2005
e. Ekstrasistol ventrikel R on T
Jika ada 2 ekstra sistol yang muncul di mana R dari ekstrasistol tersebut beradda
di gelombang T sebelumnya, maka disebut fenomena R on T, dan ini sangat
berbahaya
78
o Interval PR : tidak ada
o Gelombang QRS : lebar (>0,12)
Adalah takikardi yang terjadi pada irama ventrikel dengan frekuensi 141-250
x/menit. Gambaran khas: gigi gergaji. Sumber ECG Notes; Interpretation and
Management Guide, F.A Davis Company 2005
Gambar fibrilasi ventrikel yang kasar. memiliki berbagai varian ukuran, bentuk
dan irama, yangmenunjukkan aktivitas listrik ventrikel yang kacau. Sumber ECG
Notes; Interpretation and Management Guide, F.A Davis Company 2005
79
Takikardi sinus (ST)
Bradikardi Sinus (SB)
Aritmia Sinus
Sinus Arest
Atrium
Ekstrasistol atrial
Atrial Takikardi
Flutter atrial
Fibrilasi atrial
Nodus AV
Irama Junctional (JR)
Ekstrasistol Junctional
Takikardi Junctional
Supreventrikel
Ekstrasistol Supraventrikel
Takikardi Supraventrikel
Ventrikel
Irama idioventrikuler
Ekstrasistol ventrikuler
Takikardi ventrikuler
Fibrilasi Ventrikuler
o Disritmia karena gangguan penghantar impuls
Nodus SA
Blok sinoatrial (SA Blok)
Nodus AV
Blok AV derajat 1 (first degree AV block)
Blok AV derajat 2 (second degree AV block)
Blok AV derajat 2 mobitz 1 (Wenckebach)
Blok AV derajat 2 mobitz II
Blok AV derajat 3 (total AV blok)
Interventrikuler
Right bundle branch block (RBBB)
Left bundle branch block (LBBB)
Gangguan konduksi / penghantaran impuls
Gangguan konduksi adalah gangguan yang terjadi pada jaringan konduksi (jalur
listrik) jantung sehingga listrik jantung tidak berjalan lancar atau terhenti di tengah
jalan.
80
2. Nodus Atrio Ventrikuler (NAV)
3. Serabut His kanan,
4. Serabut His kiri.
Gangguan pada salah satu sistem ini akan menghambat aliran listrik jantung.
- Gangguan pada NSA menyebabkan SA Block dan sinus arrest.
- Gangguan pada nodus AV menyebabkan AV Block.
- Gangguan pada serabut His menyebabkan RBBB atau LBBB.
AV blok 1
AV blok 2
81
Gambar Blok AV derajat dua tipe I. Perhatikan perpanjangan interval PR yang
progresif hingga satu gelombang P (panah) tidak diikuti oleh suatu QRS. Sumber
ECG Notes; Interpretation and Management Guide, F.A Davis Company 2005
Gambar AV Block derajat 2 tipe II
AV blok 3
82
Adalah gambaran yang muncul akibat cabang berkas kanan terblok, sehingga
impuls listrik yang melalui cabang tersebut terhambat. Gambara yang muncul
adalah QRS melebar dengan gelombang rSR atau RSR di V1.
Adalah gambaran yang muncul akibat cabang berkas kiri terblok sehingga impuls
listrik yang melalui cabang tersebut terhambat. Gambar yang muncul adalah QRS
melebar dengan gelombang R bertakik di V6
83
Mekanisme kerja
Epinefrin HCl merangsang reseptor 1, 1 dan 2 adrenergik
Dopamin reseptor di pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi
perifer yang berakibat peningkatan tekanan darah
Epinefrin mengaktifkan reseptor 1 di otot jantung, sel pacu jantung dan
jaringan konduksi. Ini merupakan dasar efek inotrpik dan kronotropik positif
epinefrin pada jantung.
Merupakan broncodilator
Terapi pada anafilaksis
Meningkatkan Cardiac out put
Indikasi
Cardiac arrest : VT atau VT tanpa nadi yang tidak respon terhadap dc shock,
asystole , PEA
Sympomatik bradycardia
Dosis dan cara pemberian
Epinefrin HCl 1 mg bolus IV diberikan setiap 3-5 menit
2. Vasopresin
Mekanisme kerja
Non adrenergig peripheral vasoconstrictor
Mempengaruhi reseptor V1 otot polos yang mengakibatkan vasokonstriksi di
kulit, otot seran lintang, organ pencernaan, lemak, menimbulkan sedikit
vasokonstriksi di arteri koroner dan arteri renalis
Mengakibatkan vasodilatasi pada arteri cerebral
Half life 10-20 menit ( lebih lama dari epinefrin)
Vasopresin mempengaruhi katekolamin sehingga konsumsi oksigen berkurang
Indikasi
Vasopressin juga dipakai sebagai diuretic
Dosis
IV/10 HANYA hanya diberikan satu kali
3. Norepinefrin
Merupakan standart vasopresor pada cardiac arrest
Mekanisme kerja
Mengaktifkan reseptor 1, 1 Sebagai vasokostriktor dan inotropik.
Mengakibatkan peningkatan atau penurunan curah jantung (cardiac output),
tergantung resistensi pembuluh darah, fungsi ventrikel kiri, dan respon refleks
baroreseptor.
Norepinefrin menimbulkan vasokonstriksi renal dan mesenterika.
Dipakai pada hipotensi berat (TD sistolik < 70 mmHg, tanpa hipovolemia)
Norepinefrin meningkatkan konsumsi oksigen. hati-hati penggunaan pasien
penyakit jantung iskemik.
84
Dosis
Pemberian awal 0,5-10 g/menit IV dititrasi sampai menimbulkan respon yang
diinginkan
Pada syok yang berulang diberikan 8-30 /menit IV
4. Dopamin
Mekanisme kerja
Mengaktifkan reseptor 1, 1, juga reseptor spesifik dopaminergik DA1 dan
DA2
Secara fisiologis pada jantung, merangsang reseptor dan ,
di pembuluh darah perifer melepas reseptor norepinefrin dari simpul saraf,
tetapi efek vasokonstriksi norepinefrin dilawan oleh reseptor dopamin DA2,
sehingga menghasilkan vasodilatasi.
Kekuatan efek dopamin tergantung besar dosis pemberiannya.
Dosis
Dopamin 2-4 /kgBB/menit IV, memberikan efek dopaminergik pada
renosplanik, efek vasodilatasi pada oliguria akibat gagal ginjal akut.
Dopamin 5-10 /kgBB/menit IV mempunyai efek 1 dan 2 meningkatkan
resistensi vaskular sistemik.
Dopamin 10-20 /kgBB/menit IV mempunyai efek ; mengakibatkan efek
vasokonstriksi arteriol dan splanikus.
5. Dobutamin
Mekanisme kerja
Mengaktifkan reseptor 1dab 2 mempunyai efek pada CO,HR dan Blood
pressure
Sebagai catecholamine sintesis dan inotropik kuat, sering digunakan pada gagal
jantung sistolik berat.
Efeknya pada reseptor akan meningkatkan kontraktilitas miokardium,
bersamaan dengan penurunan tekanan pengisian ventrikel kiri. .
Dosis
Dobutamin 5-20 g/kgBB/menit, pada orang tua dinaikkan hingga > 20
g/kgBB/menit tetapi kurang < 40 g/kgBB/menit (>40 g/kgBB/menit akan
toksik).
85
Dosis
Amrinone : 0,75 mg/kg BB diinjeksikan 2-3 menit IV, dapat diulang 30menit
kemudian, dosis pemeliharaan 5-15 /kgBB/menit IV.
Milrinone : 50 /kgBB diinjeksikan IV lebih dari 10 menit dosis pemeliharaan
0, 375 - 0,750 /kgBB/menit selama 2-3 hari.
7. Digitalis
Mekanisme kerja
Menurunkan ventricular rate pada fibrilasi atrial flutter. Keracunan digitalis
dapat menyebabkan aritmia ventrikular sampai henti jantung.
Dosis
0,5 mg IV, dapat diulang 4 jam kemudian dengan dosis 0,25 mg IV
Total dosis mencapai 1,25 mg/ 24 jam IV.
8. Nitrogliserin
Mekanisme kerja
Nitrat menimbulkan relaksasi otot polos vaskular, sehingga tidak boleh
diberikan pada pasien dengan infark miokard ventrikel kanan yang sangat
tergantung pada preload.
Dosis
Nitrogliserin 0,3-0,4 mg SL, dapat diulang 3-5 menit bila angina belum hilang,
pemberian ulangan bisa sampai 3 kali (3 tablet)
Nitrogliserin 10-20 Mcg/menit IV dinaikkan, 5-10 Mcg/menit setiap 5-10
menit sampai keluhan angina hilang
dosis rendah (30-40 Mcg/menit dapat menimbulkan venodilatasi
dosis tinggi (150-500 Mcg/menit) menimbulkan alteriolar dilatasi.
9. Sodium Nitroprusside
Mekanisme kerja
Merupakan vasodilator perifer yang kuat, digunakan pada gagal jantung berat
dan hipertensi emergensi.
Efek venodilatasi
mengurangi pengisian ventrikel kiri ( preload), sehingga memperbaiki edema paru
dan mengurangi tekanan dan volume ventrikel kiri.
efek arteriol
terjadi penurunan resistensi vaskular perifer (afterload), meningkatkan
pengosongan fase sistolik dengan mengurangi volume ventrikel kiri dan tekanan
dinding, serta mengurangi konsumsi oksigen miokard
Dosis
0,1-5 Mcg/kg BB/menit IV dapat dititrasi sampai 10 Mcg/kg BB/menit IV.
Diuretik
Furosemide
86
Merupakan diuretik kuat yang menghambat reabsorbsi natrium di tubulus renal
proksimal dan distal, loop Henle.
Kerja furosemide sekitar 5 menit, tetapi produksi urin terjadi lebih dari 5 menit.
Dosis
0,1-5 mg/kgBB IV, diinjeksikan pelan.
1. Adenosin
Indikasi
Obat utama pada takikardi dengan QRS sempit,
PSVT (Paroksismal Supraventricular Fachycardia.
Obat ini tidak mempunyai efek untuk menghentikan fibrilasi atrial, flutter
atrial, atau takikardi ventrikel
Kontraindikasi
Blok AV derajat 2 atau 3
Takikardi yang disebabkan karena obat
Dosis
Bolus 8 mg IV dapat dalam waktu 1-3 detik diikuti bolus satine normal 20ml,
kemudian lengan diangkat
Ulangi pemberian 12 mg IV dalam 1-2 menit jika diperlukan dapat diulangi
lagi
Adenosin 12 mg IV dapat diberikan dengan jarak 1-2 menit setelah pemberian
dosis kedua
2. Amlodaron
Indikasi
fibrilasi takiaritmia ventrikule dan untuk mengontrol kecepatan nadi pada
aritmia atrial dan pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang menurun
Efek Samping
Vasodilatasi dan Hipotensi
Memiliki efek negative inotropik
Memiliki efek memperpanjang interval QT
Dosis
87
Pada henti jantung 300 mg IV cepat ( dalam panduan AHA tahun 2000,
dianjurkan untuk diencerkan dengan 20-30ml dekstrose 5 persen).
Pertimbangkan pemberian selanjutnya sebanyak 150 mg Ivdalam 3-5 menit.
Dosis kumulatif maksimum 2,2, g IV/24 jam
Pada kompleks QRS lebar yang stabil, maksimum pemberian 2,2 gram IV/24
jam.
Cara pemberian dengan bolus 150 mg IV dalam 5-10 menit dapat diulang 150
mg IV setiap 10 menit jika diperlukan. Dilanjutkan dosis 360 mg IV selama 6
jam(1 mg/menit). Dosis pemeliharaan 540 mg IV dalam 18 jam (0,5 mg/menit)
3. Sulfas atropin
Indikasi
.Obat utama pada sinus brakikardi (kelas 1)
. Mungkin memiliki efek pada AV Blok pada level nodal (kelas 2A) atau
asistol ventrikular.
Tidak efektif pada tingkat blok infranodal (mobitz tipe 2) (kelas 2B).
Cara pemberian
Pada brakikardi diberikan 0,5-1 mg IV setiap 3-5 menit sesuai kebutuhan tidak
melebihi 0,04 mg/kgBB
Penggunaan dengan interval jangka pendek (3 menit) dan dosis yang lebih
tinggi (o,4 mg/kgBB) diberikan pada kondisi klinis yang berat
Pemberian melalui trakea dengan dosis 2-3 x dosis IV diencerkan dalam 10 ml
saline normal.
4. Verapamil
Indikasi
Obat pilihan setelah adenosin untuk menghentikan PSVT (paroxysmal
supraventricular tachycardia) dengan QRS sempit dan tekanan darah yang
adekuat dan fungsi ventrikel kiri yang baik.
Mengkontrol respon ventrikel pada pasien dengan fibrilasi atrial, fluter atrial
atau multifokal atrial takikardia.
Cara pemberian
2,5-5 mg IV bolus selama lebih dari 2 menit. Dosis berikutnya 5-10 mg IV jika
diperlukan dengan interval waktu 15-30 menit dari pemberian dosis pertama.
Dosis maksimum 20 mg IV
88
Alternatif: 5 mg bolus tiap 15 menit dengan total dosis 30 mg. Pada usia lanjut
obat diberikan selama lebih dari 3 menit
5. Diltiazem
Indikasi
Untuk mengkontrol kecepatan nadi pada fibrilasi atrial dan flutter atrial. Dapat
menghentikan re-entrant arrhytmia pada tingkat AV nodal. Digunakan setelah
pemberian adenosin untuk mengobati PSVT pasien dengan QRS komplek yang
sempit dan tekanan darah yang adekuat.
Cara pemberian
Untuk mengkontrol denyut nadi berikan 15-20 mg (0,25 mg/kg) IV selama
lebih dari 2 menit. Dapat diulang 15 menit kemudian dengan dosis 20-25 mg
(0,35 ml/kg) selama lebih dari 2 menit. Dosis pemeliharaan 5-15 mg/jam,
dititrasi sesuai dengan denyut nadi. Dapat diencerkan dengan dekstrose 5%
atau saline normal.
6. Lidokain
Indikasi
Diberikan pada henti jantung dengan irama VF/VT tanpa nadi. Bisa
jugadiberikan pada VT stabil dengan kompleks QRS lebar dengan tipe yang
tidak jelas.
Efek samping
Jika diberikan berlebihan dapat menimbulkan gejala toksisitas
Dosis
Dosis awal 1-1,5 mg/kgBB IV bolus
Untuk VF refrakter 0,5-0,75 mg/kg IV diulangi 5-10 menit kemudian dengan
dosis maksimal 3 ml/kg BB
Dosis tunggal 1,5 mg/kg BB IV pada henti jantung
Dosis awal 5 mg IV secara lambat dan dapat diulang 5 menit kemudian sampai
total dosis 5 mg
7. Isoproterenol
Indikasi
Untuk mengatasi brakikardi yang simtomatis
Tersedia de pointes yang refrakter atau tidak respon dengan pemberian
magnesium sulfat
Keracunan terhadap obat penghambat
Kontraindikasi
Jangan diberikan pada pasien dengan henti jantung
Jangan diberikan bersamaan dengan epinefrin karena dapat menyebabkan
VF/VT
89
Dosis
2-10 mg/menit IV secara infus
Lakukan titrasi untuk mencapai denyut nadi yang adekuat
Cara pemberian
Campurkan 1 mg dalam 250 ml salin normal, ringer laktatat atau dekstrose 5%
(D5W).
HIPERNATREMIA
Definisi : Na darah > 150 mEq/L
Penurunan kadar natrium serum tidak melebihi 0,5 mEq/L/jam
Jumlah cairan: defisit cairan dikoreksi dalam 2 x 24 jam (sd 72 jam)
Hari ke-1: 50% defisit + kebutuhan rumatan (rumus Holliday Segar)
Hari ke-2: 50% defisit + cairan rumatan sda
Ideal TBW x 145 mEq/L = Current TBW x Current serum sodium
Current TBW = 0,6 x current weight (kg)
TBW = total body water
Perbedaan perhitungan ideal TBW dan current TBW memberikan perkiraan free
water deficit. Sisa volume dehidrasi yang mengandung elektrolit diasumsikan
bahwa 60% kehilangan adalah ekstraseluler (mengandung Natrium 140 mEq/L),
dan 40% adalah intraseluler (mengandung Kalium 150 mEq/L)
KALIUM
Normal: 3,5-4,5 mEq/L
HIPERKALEMIA
90
Definisi : kadar K darah > 5,5 mEq/L
EKG: gelombang T tinggi, interval PR memanjang, depresi segmen ST,
kompleks QRS melebar
K <6 mEq/L : Kayeksalat 1 g/kgbb po dilarutkan dalam 2 mL/kgbb
larutan sorbitol 70%; kayeksalat 1 g/kgbb enema, dilarutkan dalam 10 ml/kg
larutan sorbitol 70% dan diberikan melalui kateter folley yang diklem selama
30-60 menit
K 6-7 mEq/L: NaHCO3- 7,5% dosis 3 mEq/kg i.v. atau 1 unit insulin / 5
gram glukosa
K >7 mEq/L: Ca Glukonas 10%, dosis 0,1-0,5 mL/kgbb i.v. dengan
kecepatan 2 mL/menit
HIPOKALEMIA
Definisi : bila kadar K darah < 3,5 mEq/L
EKG: depresi segmen ST dan gel T, ditemukan gelombang U
Bila kadar K <2,5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) berikan KCl 3,75%
i.v. dengan dosis 3-5 mEq/kgbb, maksimal 40 mEq/Liter cairan
Bila kadar K 2,5-3,5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) berikan KCl 75
mg/kg/hari p.o. dibagi 3 dosis, beberapa contoh obat oral:
. Aspar-K mengandung K-L-aspartate 300 mg
. KSR mengandung KCl tab 600 mg
. Renapar mengandung K-L aspartat 300 mg, Mg L-aspartat 100 mg
, untuk suplementasi K dan Mg pada penyakit jantung dan hati,
. untuk hipokalemia dan hipomagnesemia akibat penggunaan diuretik
jangka panjang
KALSIUM
Normal: 8.5-10.2mg/dl
HIpocalsemia ringan: Ca Co3 500mg/8 jam
Hipocalsemia berat : gluconas calsicus 1 amp iv pelan
. bila asimtomatik berikan kalsium oral dan vit D
. bila symtomatik bolus 10-30 cc kalsium gluconas 10% dalam 150cc dekstrose
5% selama 10 menit
Dosis maintenance: 0,5- 2 mg / kg/jam
HIPERCALCEMIA
atasi volume devisit : NaCl 2-4 Lperhari selama 48jam( sebaiknya
pemantauan devisit menggunakan CVP) , bila terjadi over hydrasi berikan
furosemid bukan HCT
pemberian hydrokortison selama 3-5 hari IV 200-300 mg akan
menurunkan ca
MAGNESIUM
Normal: 1.8-3.0mg/dl
91
HIPOMAGNESEMIA
Hypermagnesia dapat menyebabkan kelumpuhan otot
Hypomagnesia dapat menyebabkan aritmia
Hypomagnesium ringan : terapi dengan renapar atau Aspar 1 tab / 8 jam
Hypomagnesium berat ; Mg So4 injeksi
Cara pemberian: Dosis 3 gr(7cc) diencerkan dg D5% habis dalam 3 jam
selanjutnya dosis 6 gr habis dalam 21 jam ( SP)
2 jam pasca koreksi cek MG
1. Defiblirasi
Irama paling sering terdeteksi pada pasien henti jantung adalah ventricular
fibrillation. Defibrilasi atau keberhasilan shock didefinisikan:
sebagai hilangnya VF kurang lebih 5 detik setelah dilakukan kejutan
listrik
pengobatan dengan memakai aliran secara ASINKRON
92
kembali ke energi nol secara bertahap ( monofasik damped sinusoidal MDS)
atau mendadak ( monophasic truncated exponential waveform MTE)
2. Defibrillator gelombang bifasik
Menggunakan satu dari dua gelombang. Satu kejut defibrilasi bifasik setara
bahkan lebih baik dengan tiga kali kejut defibrilasi monofasik
lndikasi :
Ventrikel Fibrilasi atau
Ventrikel Takikardi TANP.A NADI
VT polimorfik yang tidak stabil
Kontra indikasi :
Ventrikel takikardi dengan nadi
Asistol
Pulseless electrical activity.
Energi : Dimulai dari 200, 300, 360 Joule.
Prosedur menjalankan mesin DC shock:
1. Nyalakan defibrillator tombol START
2. Pilih energi yang diperlukan
3. Ambil Padle dari tempatnya dan oleskan jelly
4. Letakkan padle pada apeks dan sternum sesuai dengan petunjuk .
5. Lihat irama jantung pada monitor apakah masih Ventrikel
Fibrilasi I Ventrikel Takikardi tanpa nadi
6. Charge (isi defibrillator) dengan menekan tombol pada padle apeks atau
pada unitdefibrillator mulai dari 200 joule ansinkrone
7. Setelah energi tercapai, teriak kan "IM CLEAR, YOU CLEAR,
EVERYBODY CLEAR" untuk memastikan tidak ada orang yang
memegang pasien dan tempat tidur pasien.
8. Berikan tekanan 10- 12 kg pada kedua padle dan sambil memperhatikan
93
monitor,tekan tombol discharge pada padle secara bersamaan
9. Tanpa mengangkat padle, lihat kembali di monitor apakah masih
ada Ventrikel Fibrilasi I Ventrikel Takikardi tanpa nadi
10. Jika masih VF I VT tanpa nadi, charge kembali dan ulangi prosedur di
atas dengan
menggunakan energi yang lebih tinggi sampai mencapai maksimal 360
Joule.
1. Kardioversi tersinkronisasi
Definisi : alat sama dengan defibrilasi hanya saja aliran listriknya di
sinkronisasi, hantaran kejut yang bersamaan dengan kompleks QRS.
lndikasi:
SVT tidak stabil.
Fibrilasi atrial tidak stabil.
Flutter atrial tidak stabil.
VT regular monomorfik tidak stabill VT polimorfik
(irregular)
94
Kontra indikasi :
ventrikel fibrilasi, ventrikel takikardi tanpa nadi
Energy : Dimulai dari 50 joule sampai dengan 360 Joule.
Prosedur :
Siapkan alat - alat RJP.
Bila pasien masih sadar, berikan sedatif dengan I tanpa
analgetik (dicatat).
Pilih modus sinkron
Pilih energi awal ( dimulai dari 50 Joule - 100 Joule untuk Supra Ventrikular
Takikardi dan 100 J untuk Ventrikel Takikardi nadi teraba 100 Joule )
Prosedur :
Siapkan alat - alat RJP.
Bila pasien masih sadar, berikan sedatif dengan I tanpa
analgetik (dicatat).
Pilih modus sinkron.
Pilih energi awal( dimulai dari 50 Joule - 100 Joule untuk
Supra Ventrikular Takikardi dan 100 J untuk Ventrikel
Takikardi nadi teraba)
95
Lokasi yang menggunakan AED harus memiliki sistem terencana, melatih orang-
orang yang mungkin menjadi pelaksana
AED tidak berguna pada:
serangan yang tidak disebabkan oleh VF/VT tanpa nadi
tidak efektif untuk penatalaksanaan irama yang tidak dapat diberi terapi
kejut yang mungkin terjadi setelah VF.
PACU JANTUNG
96
f. Tusukan pada otot jantung Anda, yang dapat menjadi sumber
perdarahan dalam selaput jantung Anda dan mungkin dapat
membutuhkan penanganan segera.
g. Komplikasi yang mengancam nyawa sangat jarang terjadi
97
6. Penutup
DAFTAR PUSTAKA
1. Prof. DR. A. Halim Mubin, SpPD, MSc, KPTI. Panduan Praktis Ilmu
Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. EGC. 2000
2. Dr. Ery Leksana, SpAn, KIC. SIRS, Sepsis, Keseimbangan Asam-Basa,
Shock dan Terapi Cairan. SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP
Dr. Kariadi/FK UNDIP Semarang
3. Malcolm S. Thaler, M.D. Satu-satunya Buku EKG yang Anda Perlukan
(the Only ECG BOOK Youll ever need) Edisi II. Hip[okrates. 2000
4. EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency Internal
Medicine) Buku I. perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. 2011
5. Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. Basic Trauma Life Support
& Basic Cardiac Life Support Edisi II. 2009
6. Dr. Said. Latief, SpAn K, Dr. Kartini A. Suryadfi, SpAn K, Dr. M. Ruswan
Dachlan, SpAn K. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi II. Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI
7. Prof. Dr. Soenarjo, SpAn KIC, KAKV, Dr. Heru Dwi Jatmiko, SpAn
KAKV, KAP. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK
UNDIP Semarang. Ikatan Dokter Spesialis Anestesi dan Reanimasi
(IDSAI) Cabang Jawa Tengah. 2002
8. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Dasar Edisi II.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovascular Indonesia (PP PERKI).
2011
9. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut (ACLS) Indonesia.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovascular Indonesia (PP PERKI).
2010
10. General Emergency Life Support. Pelatihan Penanganan Penderitas Gawat
Darurat untuk Dokter. Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin.
2011
11. Ahmad Muttaqin Alim. Pocket ECG How to Learn ECG frpm zero.
12. Sunoto Pratana. Kursus Elektrokardiografi. 2011
98
B. POKOK BAHASAN II (EMERGENSI TRAUMA)
99
Standar kompetensi adalah mahasiswa mampu menegakkan diagnosis
maupun menyelesaikan suatu masalah kesehatan secara benar dan etis
sesuai dengan kewenangannya.
2. Tujuan instruksional umum
1. Mahasiswa dapat mendiagnosis kemungkinan adanya cedera servical
2. Mahasiswa dapat mengelola pasien dengan cedera musculoskeletal
3. Mahasiswa dapat mendiagnosis dan menangani kegawatdaruratan
cedera thoraks
4. Mahasiswa dapat mendiagnosis adanya kegawatan pada cedera
abdomen
3. Tujuan insrutksional khusus
1. Mahasiswa mengerti jenis-jenis cedera yang dapat menyebabkan
cedera cervical
2. Mahasiswa dapat memberikan proteksi pada kecurigaan cedera
cervical
3. Mahasiswa dapat memahami komplikasi cedera cervical
4. Mahasiswa mengerti jenis-jenis cedera muskuloskeletal
5. Mahasiswa mengenal tanda, gejala, dan dapat mendiagnosis kegawatan
pada cedera musculoskeletal
6. Mahasiswa dapat menangani kegawatan pasien cedera musculoskeletal
7. Mahasiswa mengerti jenis-jenis cedera thoraks
8. Mahasiswa mengenal tanda, gejala, dan dapat mendiagnosis kegawatan
cedera thoraks
9. Mahasiswa dapat melakukan pertolongan emergensi pada kegawatan
cedera thoraks
10. Mahasiswa mengetahui jenis kegawatan pada cedera abdomen
11. Mahasiswa mengenal tanda, gejala, dan dapat mendiagnosis adannya
kegawatan pada cedera abdomen
12. Mahasiswa dapat memberikan resusitasi pada cedera abdomen
4. Penyajian
100
A. TRAUMA CERVICAL DAN TULANG BELAKANG
PENDAHULUAN
101
riwayat kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi, trauma pada
wajah dan kepala, terdapat deficit neurologis, nyeri pada leher, dan trauma
multipel.
Secara anatomis tulang belakang merupakan struktur fleksibel yang
dibentuk oleh tulang-tulang yang tidak beraturan yang disebut vertebra, masing-
masing vertebra dipisahkan oleh diskus intervertebralis. Kolumna vertebralis
adalah pilar utama tubuh, yang berfungsi melindungi medula spinalis dan
menunjang berat kepala dan batang tubuh yang diteruskan ke tulang-tulang paha
dan tungkai bawah.
Tulang servikal terdiri dari tujuh tulang vertebra yang dipisahkan oleh
diskus intervertebralis dan dihubungkan oleh jaringan ligamen yang komplek.
Jaringan ligamen tersebut menyebabkan tulang-tulang ini dapat bekerja sebagai
satu kesatuan unit yang utuh. Vertebra servikal memiliki karakter, tiap procesus
tranversus mempunyai foramen procesus tranversus untuk arteri dan vena
vertebralis, namun arteri vertebralis hanya melalui procesus transversus C16.
Cedera servikal merupakan penyebab yang paling sering dari kecacatan
dan kelemahan setelah trauma. Tulang servikalis terdiri dari 7 tulang yaitu C1 atau
atlas, C2 atau axis, C3, C4, C5, C6 dan C7. Benturan keras atau benda tajam yang
mengenai tulang servikal ini tidak hanya akan merusak struktur tulang saja namun
dapat menyebakan cedera pada medulla spinalis apabila benturan yang
disebabkan ini sampai pada bagian posterior tulang servikal. Struktur tulang
servikal yang rusak dapat menyebabkan pergerakan kepala menjadi terganggu.
Sedangkan apabila mengenai serabut saraf spinal dapat menghambat impuls
sensorik dan motorik tubuh.
Trauma pada servikal C1 dan C2 dapat menyebakan dislokasi atlanto-
servikalis sehingga kepala tidak dapat melalakukan gerakan mengangguk dan
apabila menembus ligamentum posterior dan mencederai medulla spinalis maka
pusat ventilasi otonom akan terganggu. Cedera pada C3-C5 menyebabkan
gangguan pada otot pernapasan dan cedera pada C4-C7 mengakibatkan kelemahan
pada ekstremitas (qudriplegia).
102
Karena sangat pentingnya peranan tulang servikalis pada fungsional tubuh
manusia maka evaluasi dan pengobatan pada cedera servikal memerlukan
pendekatan yang terintegrasi. Diagnosa dini, prevervasi fungsi spinal cord dan
pemeliharaan aligment dan stabilitas merupakan kunci keberhasilan manajemen.
Penanganan rehabilitas spinal cord dan kemajuan perkembangan multidisipliner
tim trauma dan perkembangan metode modern dari fusi servikal dan stabilitas
merupakan hal penting harus dikenal masyarakat. Oleh karena itu, perawat
sebagai tenaga kesehatan harus mampu menguasai dan memmahami pengetahuan
tentang asuhan keperawatan dan tindakan-tindakan yang dilakukan pada pasien
dengan cedera servikalis. Sehingga pada tatanan praktiknya, perawat mampu
mengaplikasikan teori dengan baik dan terampil.
Klasifikasi
103
Fraktur fleksi teardrop : melibatkan seluruh columna ruang
interspinosus melebar dan dapat menyebabkan cedera medulla spinalis.
Subluksasi anterior : kompleks ligamentum superior mengalami ruptur
sedangkan ligamentum anterior tetap utuh.
Dislokasi faset bilateral : disebabkan fleksi yang berlebihan
Fraktur karena dorongan : terjadi karena fleksi leher yang tiba-tiba
selain itu bisa juga terjadi karena fraktur langsung di prosesus
spinosus, trauma oksipital, tarikan yang sangat kuat di ligamentum
supraspinosus.
b. Cedera fleksi-rotasi
Dislokasi faset unilateral : terjadi saat fleksi bersamaan dengan rotasi
sehingga ligamentum dan kapsul teregang maksimal. Dislokasi
kedepan pada vertebra di atas dengan atau tanpa di sertai kerusakan
tulang.
Dislokasi antlantoaxial : terjadi karena hiperekstensi, terjadi pergeseran
sendi antara C1 dan C2 dan biasanya fatal. Cedera ini dapat
menyebabkan rheumatoid arthritis.
c. Cedera ekstensi
Fraktur menggantung : terjadi pada C2 yang disebabkan karena
hiperekstensi dan kompresi yang tiba-tiba.
Ekstensi teardrop : hiperekstensi mendadak dan terjadi akibat tarikan
oleh ligamentum longitudinal.
d. Cedera compresi axial
Fraktur jefferson : terjadi pada C1 dan disebabkan karena kompresi
yang sangat hebat. Kerusakan terjadi di arkus anterior dan posterior.
Fraktur remuk vertebra : penekanan corpus vertebra secara langsung
dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang masuk ke kanalis spinalis
kemudian menekan medulla spinalis sehingga terjadi gangguan saraf
parsial
Fraktur atlas :
104
Tipe I dan II : fraktur stabil karena terjadi pada arkus anterior dan
posterior.
Tipe III : terjadi pada lateral C1
Tipe IV : sering disebut sebagai fraktur Jefferson
3. Sindroma Brown-Sequard
Pada bentuk yang murni, menunjukkan akibat dari hemiseksi
medula spinalis. Defisit neurologis berupa hilangnya fungsi motor
105
ipsilateral, sensasi vibrasi dan posisi. Sebagai tambahan, sensasi nyeri serta
suhu kontralateral hilang. Luka tembus dan peluru dapat menimbulkan
sindroma Brown-Sequard 'lengkap', namun manifestasi tak lengkap
sindroma ini tampak dengan berbagai ragam pada lesi lain, termasuk
trauma dan neoplasma.
Etiologi
106
Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda
lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan
pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara
yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh.
- Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut
lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.
a) Anatomi
107
pinggang menyempit dan ujung menebal. Kortikal berasal dari arah cranial
(kearah kepala) dari tubuh vertebra.
Trauma tulang dapat mengenai jaringan lunak berupa ligament,
discus dan faset, tulang belakang dan medulla spinalis. Adapun beberapa
ligamen yang terdapat pada tulang servikal antara lain adalah :
1. Ligamentum flavum :
Serangkaian pita dari jaringan elastis kuning melekat dan
memperluas antara bagian ventral lamina dari dua tulang yang berdekatan,
dari sumbu ke sacrum. Namanya Latin untuk "ligamen kuning," dan ini
terdiri dari jaringan ikat elastis membantu mempertahankan postur tubuh
ketika seseorang sedang duduk atau berdiri tegak. Terletak posterior corpus
vertebra, tetapi anterior proses spinosus dari tulang belakang. Pada ujung
atas, setiap flavum ligamentum menempel pada bagian bawah lamina dari
vertebra di atasnya. lamina ini adalah proyeksi horizontal pasangan tulang
yang membentuk dua jembatan mencakup ruang antara pedikel di kedua
sisi tubuh vertebral dan proses spinosus belakangnya. Mereka
memperpanjang dari pedikel, setiap proses yang kurus menonjol ke
belakang dari kedua sisi dari tubuh vertebra, dan sudut terhadap garis
tengah tulang belakang, menggabungkan di tengah. Dalam melakukannya,
mereka membentuk melebar "V" yang mengelilingi aspek posterior kanal
tulang belakang.
2. Ligamentum nuchae
Padat bilaminar septum, segitiga intermuskularis fibroelastic garis
tengah. Ia meluas dari tonjolan oksipital eksternal ke punggung C7 dan
menempel pada bagian median dari puncak occipital eksternal, tuberkulum
posterior C1 dan aspek medial duri terpecah dua belah leher rahim,
ligamen terbentuk terutama dari lampiran aponeurotic dari otot leher rahim
yang berdekatan dan yg terletak di bawah. Dari dangkal sampai dalam,
otot-otot ini adalah trapezius, genjang kecil, capitus splenius, dan serratus
posterior superior. Juga anatomi, dan mungkin penting secara klinis,
108
ligamen telah ditemukan memiliki lampiran berserat langsung dengan dura
tulang belakang antara tengkuk dan C1.
3. Zygapophyseal
Sendi sinovial sendi-sendi paling dasar dalam tubuh manusia.
Gabungan sinovial ditandai dengan memiliki kapsul sendi, cairan-cairan
sinovial sendi kapsul untuk melumasi bagian dalam sendi, dan tulang
rawan pada permukaan sendi di tengah atas dan bawah permukaan yang
berdekatan dari setiap tulang belakang untuk memungkinkan tingkat
gerakan meluncur.
109
Ligamentum transversal membagi cincin dari atlas menjadi dua bagian
yang tidak setara: ini, posterior dan lebih besar berfungsi untuk transmisi
dari medula spinalis dan membran dan saraf aksesori.
b) Manifestasi
b. Bengkak / edama
Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang
terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan
sekitarnya.
c. Memar / ekimosis
Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi
daerah di jaringan sekitarnya.
d. Spasme otot
Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadi disekitar fraktur.
e. Penurunan sensasi
Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema.
f. Gangguan fungsi
Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau
spasme otot. paralisis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.
g. Mobilitas abnormal
Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada
kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur
tulang panjang.
h. Krepitasi
110
Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang
digerakkan.
i. Deformitas
Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau
trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi
abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.
j. Shock hipovolemik
Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.
c) Patofisiologi
111
Pada C4-C7 dapat terjadi kerusakan tulang sehingga terjadi
penjepitan medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan
kompresi osteosif/material diskus dari anterior yang bisa menyebabkan
nekrosis dan menstimulasi pelepasan mediator kimia yang menyebabkan
kerusakan myelin dan akson, sehingga terjadi gangguan sensorik motorik.
Lesi pada C5-C7 dapat mempengaruhi intercostal, parasternal, scalenus,
otot2 abdominal. Intak pada diafragma, otot trapezius, dan sebagian
pectoralis mayor.
Cedera pada tulang servikal dapat menimbulkan lesi atau cedera
pada medulla spinalis yang dapat terjadi beberapa menit setelah adanya
benturang keras mengenai medulla spinalis. Saat ini, secara histologis
medulla spinalis masih normal. Dalam waktu 24-48 jam kemudian terjadi
nekrosis fokal dan inflamasi. Pada waktu cedera terjadi disrupsi mekanik
akson dan neuron. Ini disebut cedera neural primer. Disamping itu juga
terjadi perubahan fisiologis dan patologis progresif akibat cedera neural
sekunder.
Beberapa saat setelah terjadi kecelakaan atau trauma pada servikal
maka akan terjadi kerusakan secara struktural yang mengakibatkan
gangguan pada saraf spinal dan pembuluh darah disekitarnya yang akan
menghambat suplai O2 ke medulla spinalis atau akan terjadi ischemik pada
jaringan tersebut. Karena terjadi ischemik pada jaringan tersebut, dalam
beberapa menit atau jam kemudian akan ada pelepasan vasoactive agent
dan enzim seluler yang menyebabkan konstriksi kapiler pada pusat
substansi abu-abu medula spinalis. Ini merupakan permulaan dari cedera
neural sekunder pada cedera medula spinalis. Selanjutnya adalah
peningkatan level Ca pada intraselular yang mengakibatkan kerusakan
pada endotel pembuluh darah yang dalam beberapa jam kemudian dapat
menimbulakan aneurisma dan ruptur pada pembuluh darah di medula
spinal. Peningkatan potasium pada ekstraseluler yang mengakibatkan
terjadinya depolarisasi pada sel (Conduction Block). Hipoxia akan
112
merangsang pelepasan katekolamin sehingga terjadi perdarahan dan
nekrosis pada sel.
Di tingkat selular, adanya kerusakan mitokondria akibat defisit
suplai O2 dapat merangsang pelepasan superoksid (radikal bebas), disertai
terjadinya ketidak seimbangan elektrolit, dan pelepasan mediator
inflamasi dapat mengakibatkan terjadinya kematian sel (apoptosis) dengan
manifestasi sel mengkerut dan kromatin nuclear yang padat.
d) Penatalaksaan
113
permanen. Tidak boleh dilakukan dekompresi dengan cara laminektomi,
karena akan menambah instabilitas tulang belakang.
Perhatian utama pada penderita cedera tulang belakang ditujukan
pada usaha mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah atau cedera
sekunder, yaitu dengan dilakukannya imobilisasi di tempat kejadian
dengan memanfaatkan alas yang keras.
Pengangkutan penderita tidak dibenarkan tanpa menggunakan
tandu atau sarana apapun yang beralas keras. Hal ini dilakukan pada semua
penderita yang patut dicurigai berdasarkan jenis kecelakaan, penderita
yang merasa nyeri di daerah tulang belakang, lebih-lebih lagi bila terdapat
kelemahan pada ekstremitas yang disertai mati rasa. Selain itu harus selalu
diperhatikan jalan napas dan sirkulasi.
Bila dicurigai cedera di daerah servikal, harus diusahakan agar
kepala tidak menunduk dan tetap di tengah dengan menggunakan bantal
kecil atau gulungan kain untuk menyangga leher pada saat pengangkutan.
Setelah semua langkah tersebut di atas dipenuhi, barulah dilakukan
pemeriksaan fisik dan neurologik yang lebih cermat. Pemeriksaan
penunjang seperti radiologik dapat dilakukan. Pada umumnya terjadi
paralisis usus selama dua sampai enam hari akibat hematom
retroperitoneal sehingga memerlukan pemasangan pipa lambung.
Pemasangan kateter tetap pada fase awal bertujuan mencegah terjadi
pengembangan kandung kemih yang berlebihan, yang lumpuh akibat syok
spinal. Selain itu pemasangan kateter juga berguna untuk memantau
produksi urin, serta mencegah terjadinya dekubitus karena menjamin kulit
tetap kering.
Terapi pada cidera medula spinalis terutama ditujukanuntuk
meningkatkan dan memperhatikan dan mempertahankan fungsi sensoris
dan motoris. Pasien dengan cidera medula spinalis komplet hanya
memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Lesi medula spinalis komplet
yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72jam pertama, cenderung
menetap dan prognosisnya buruk. Cedera medula spinalis tidak komplet
114
cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila funsi sensoris
dibawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah
lebih dari 50%.
Metilpredinsolon merupakan terapi yang paling umum digunakan
untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh
national institute of health di amerika Serikat. Namun demikian
penggunaannya sebagai terapi utama cidera medula spinalis traumatik
masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standart terapi.
Dalam chochrane library menunjukkan bahwa metilpredinsolon
dosis tinggi merupakan satu satunya terapi farmakologik yang terbukti
efektif pada uji klinis tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan
sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika. Tindakan rehabilitasi
medik meruoakan kunci utama dalam penanganan pasien cidera medula
spinalis.fisioterapi, terapi okupulasi dan blader training pada pasien ini
dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah
mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas,
dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada. Pasien dengan central cord
syndrome/CSS biasanya mengalami pemulihan kekuatan otot ekstremitas
bawah yang baik sehingga dapat berjalan dengan bantuan apapun ataupun
tidak.
Terapi Okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan
memperbaiki fungsi ektermitas atas, mempertahankan kemampuan
aktivitas hidup sdehari hari/ activiting of dayli living (ADL). Pembentukan
kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin.
e) Pemeriksaan Penunjang
1. CT SCAN :
Pemeriksaan ini dapat memberikan visualisasi yang baik komponen
tulang servikal dan sangat membantu bila ada fraktur akut. Akurasi
Pemeriksaan CT berkisar antara 72 -91 % dalam mendeteksi adanya
115
herniasi diskus. Akurasi dapat mencapai 96 % bila mengkombinasikan
CT dengan myelografi.
2. MRI :
Pemeriksaan ini sudah menjadi metode imaging pilihan untuk daerah
servikal. MRI dapat mendeteksi kelainan ligamen maupun diskus.
Seluruh daerah medula spinalis, radiks saraf dan tulang vertebra dapat
divisualisasikan. Namun pada salah satu penelitian didapatkan adanya
abnormalitas berupa herniasi diskus pada sekitar 10 % subjek tanpa
keluhan, sehingga hasil pemeriksaan ini tetap harus dihubungkan
dengan riwayat perjalanan penyakit, keluhan maupun pemeriksaan
klinis.
3. Elektromiografi ( EMG) :
Pemeriksaan EMG membantu mengetahui apakah suatu gangguan
bersifat neurogenik atau tidak, karena pasien dengan spasme otot,
artritis juga mempunyai gejala yang sama. Selain itu juga untuk
menentukan level dari iritasi/kompresi radiks, membedakan lesi radiks
dan lesi saraf perifer, membedakan adanya iritasi atau kompresi.
Metode untuk foto daerah cervical
a. Pada foto anteroposterior garis lateral harus utuh, dan prosesus
spinosus dan bayangan trakea harus berada pada garis tengah.
Diperlukan foto dengan mulut terbuka untuk memperlihatkan C1 dan
C2 (untuk fraktur massa lateral dan odontoid).
b. Foto lateral harus mencakup ketujuh vertebra cervical dan T1, jika
tidak cedera yang rendah akar terlewatkan. Hitunglah vertebra kalau
perlu, periksa ulang dengan sinar-X sementara menerapkan traksi ke
bawah pada lengan. Kurva lordotik harus diikuti dan menelusuri empat
garis sejajar yang dibentuk oleh bagian depan korpus vertebra, bagian
belakang badan vertebra. massa lateral dan dasar-dasar prosesus
spinosus setiap ketidakteraturan menunjukkan suatu fraktur atau
pergeseran.
c. Jarak tiang odontoid dan bagian belakang arkus anterior pada atlas
tidak boleh melebihi 4,5 mm ( anak-anak ) dan 3mm pada dewasa
116
d. Untuk menghindari terlewatnya adanya dislokasi tanpa fraktur
diperlukan film lateral pada posisi ekstensi dan fleksi.
e. Pergeseran korpus vertebra ke arah depan terhadap korpus vertebra
dibawahnya dapat berarti klinis yaitu dislokasi permukaan unilateral
jika pergeseran yang kurang dari setengah lebar korpus vertebra. Untuk
hal ini diperlukan foto oblik untuk memperlihatkan sisi yang terkena.
Pergeseran yang lebih dari setengah lebar korpus vertebra tersbut
menunjukkan dislokasi bilateral.
f. Lesi yang tidak jelas perlu dilanjutkn pemeriksaan CT scan.
f) Komplikasi
1. Syok neurogenik
Syok neurogenik merupakan hasil dari kerusakan jalur simpatik
yang desending pada medulla spinalis. Kondisi ini mengakibatkan
kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada
jantung sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah visceral
serta ekstremitas bawah maka terjadi penumpukan darah dan
konsekuensinya terjadi hipotensi.
2. Syok spinal
Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya refleks, terlihat
setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada syok spinal mungkin
akan tampak seperti lesi komplit walaupun tidak seluruh bagian rusak.
3. Hipoventilasi
Hal ini disebabkan karena paralisis otot interkostal yang
merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis bagian di
daerah servikal bawah atau torakal atas.
4. Hiperfleksia autonomic
Dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat banyak,
kongesti nasal, bradikardi dan hipertensi.
117
B. TRAUMA MUSKULOSKELETAL
PENDAHULUAN
Trauma muskuloskeletal sering tampak dramatis dan ditemukan
pada 85% pasien trauma tumpul, tetapi jarang menjadi penyebab
ancaman nyawa atau ancaman ekstremitas. Trauma muskuloskeletal
berat menunjukkan kekuatan besar yang menimpa tubuh . Crush injury
dapat menyebabkan pelepasan mioglobin yang akan mengendap pada
tubulus renalis dan menimbulkan kegagalan ginjal.
Pembengkakan didalam rongga muskulofasial dapat menimbulkan
sindroma kompartemen akut yang jika tidak segera terdiagnosis dan
ditindak akan merusak dan berakhir dengan hilangnya fungsi ekstremitas.
Emboli lemak merupakan komplikasi patah tulang panjang yang jarang
ditemukan, namun sangat fatal karena dapat menyebabkan gaga paru dan
gangguan fungsi otak. Trauma muskuloskeletal tidak mengubah urutan
prioritas resusitasi (ABCDE).
PRIMARY SURVEY
Selama primary survey, perdarahan harus dikenal dan dihentikan.
Menghentikan perdarahan yang terbaik adalah dengan melakukan tekanan
118
langsung. Patah tulang panjang dapat menimbulkan perdarahan yang berat.
Patah tulang femur dapat menyebabkan kehilangan darah di dalam paha 3-
4 unit darah, dapat menimbulkan syok kelas III. Pemasangan bidai yang
baik dapat menurunkan perdarahan secara nyata dengan mengurangi
gerakan dan meningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar patahan. Pada
patah tulang terbuka, penggunaan balut tekan steril umumnya dapat
menghentikan perdarahan. Penggantian cairan yang agresif merupakan hal
yang penting disamping usaha menghentikan perdarahan.
SECONDARY SURVEY
Anamnesis
Hal yang penting dari anamnesis adalah mekanisme trauma, tempat
kejadian, keadaan sebelum trauma dan faktor predisposisi serta observasi
dan penanganan sebelum masuk rumah sakit.
Pemeriksaan fisik
Seluruh pakaian pasien harus dibuka agar dapat dilakukan pemeriksaan
yang baik. Cedera ekstremitas harus dibidai sebelum sampai diruang gawat
darurat. Pemeriksaan pasien cedera ekstremitas mempunyai 3 tujuan :
Menemukan masalah yang mengancam nyawa (primary survey)
Menemukan masalah yang mengancam ekstremitas (secondary
survey)
Pemeriksaan ulang secara sistematis untuk menghindari luputnya
trauma rnuskuloskeletal yang lain (reevaluasi berlanjut).
1. Lihat dan Tanya
a. Warna kulit dan perfusi, luka, deformitas, bengkak dan memar
b. Seluruh tubuh dinilai apakah ada laserasi dan abrasi
c. Log rolling
d. Luka disertai patah tulang, dianggap fraktur terbuka sampai
terbukti tidak
e. Observasi gerakan motorik
2. Raba
119
a. Sensoris dan nyeri tekan
b. Fraktur apakah ada nyeri tekan, bengkak, dan deformitas
c. Evaluasi jaringan lunak untuk menentukan apakah ada sindroma
kompartemen
d. Log rolling untuk menilai adanya laserasi, jarak antar prosessus
spinosus, hematoma dan kerusakan posterior pelvis
e. Sendi dinilai adanya bengkak, nyeri tekan, efusi, atau gerakan
abnormal.
3. Pemeriksaan sirkulasi
a. Pulsasi dan pengisian kapiler
b. Trauma arteri :
- Luka terbuka atau fraktur
Perbedaan pulsasi, dingin, pucat, parestesi, dan motorik
yang abnormal
USG Doppler
Ankle brachial index <0,9
120
sakroiliaka, sakrospinosus, sakrotuberosus atau dasar panggul yang fibro-
muskular) . Arah gaya yang membuka pelvic ring, akan merobek pleksus vena di
pelvis dan kadang-kadang merobek system, arteri iliaka interna (trauma kompresi
anterior-posterior). Mekanisme trauma pelvic ring dapat terjadi pada tabrakan
sepeda motor, pejalan kaki yang ditabrak, benturan langsung pada pelvis atau
jatuh dari ketinggian lebih dari 12 feet (3.6m). Pada tabrakan kendaraan,
mekanisme fraktur pelvis yang tersering adalah tekanan yang mengenai sisi lateral
pelvis dan cenderung menyebabkan hernipelvis rotasi ke dalam, mengecilkan
rongga pelvis dan mengurangi regangan system vaskularisasi pelvis (lateral comp
ress ion injury). Gerakan rotasi ini akan menyebabkan pubis mendesak ke arah
sistem urogenital bawah, sehingga menyebabkan trauma uretra atau buli-buli.
Tanda klinis yang paling penting adalah adanya pembengkakan atau
hematom yang progresif pada daerah panggul, skrotum atau perianal. Ini
mungkin bisa dihubungkan dengan kegagalan resusitasi cairan inisial. Tanda-
tanda trauma pelvis ring yang tidak stabil adalah adanya fraktur tulang terbuka
daerah pelvix (terutama daerah perineum, rektum, atau bokong), high riding pro
state (prostat letak tinggi), perdarahan di meatus uretra, dan ditemukannya
instabilitas mekanikal.
121
perdarahan pada ruang gawat darurat tidak dianjurkan, kecuali pembuluh
darahnya terletak superficial dan tampak dengan jelas. Jika fraktur disertai luka
terbuka yang berdarah aktif, harus segera diluruskan dan dipasang bidai serta
balut tekan di atas luka. Dislokasi sendi harus langsung dibidai, karena usaha
untuk melakukan reposisi dapat sangat sulit, karena itu perlu konsultasi bedah.
Crush syndrome
Pada patah tulang terbuka terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar.
Otot dan kulit mengalami cidera dan beratnya kerusakan jaringan lunak ini akan
b erbanding lurus dengan energi yang menimpanya. Kerusakan ini disertai
kontaminasi bakteri menyebabkan patah tulang terbuka mengalami masalah
infeksi, gangguan p enyembuhan dan gangguan fungsi.
Diagnosis didasarkan atas riwayat trauma dan pemeriksaan fisik
ekstremitas yang menemukan fraktur dengan luka terbuka, dengan atau tanpa
kerusakan luas otot serta kontaminasi. Pengelolaan didasarkan atas riwayat
lengkap kejadian dan pemeriksaan trauma. Dokumentasi luka terbuka seharusnya
122
dimulai pada saat pra rumah sakit dengan deskripsi trauma dan pengobatan yang
dilakukan pada saat pra rumah sakit.
Pasien segera diresusitasi secara adekuat dan hemodinarnik sedapat
mungkin stabil. Profilaksis tetanus segera diberikan. Antibiotika diberikan
setelah konsultasi dengan dokter bedah.
Sindroma kompartemen
Daerah yang sering terkena adalah tungkai bawah, lengan bawah, kaki,
tangan, region glutea dan paha . Sindroma kompartemen terjadi bila tekanan di
ruang osteofasial menimbulkan iskemia dan berikutnya nekrosis. lskemia dapat
terjadi karena peningkatan isi kompartemen akibat edema yang timbul akibat
revaskularisasi sekunder dari ekstremitas yang iskemi atau karena penyusutan isi
kompartemen yang disebabkan tekanan dari luar misalnya dari balutan yang
123
menekan . Tahap akhir dari kerusakan neuromuscular disebut Volkman 's
ischemic contracture.
Semua balutan yang menekan dibuka, gips dan bidai. pasien harus
124
diawasi dan diperiksa setiap 30 sampai 60 menit. Jika tidak terdapat
perbaikan, perlu dilakukan fasciotomi .
Sindroma kompartemen merupakan keadaan yang ditentukan oleh
waktu. Semakin tinggi dan semakin lama meningkatnya tekanan intra
kompartemen, makin besar kerusakan neuromuscular dan hilangya fungsi.
Terlambat melakukan fasiotorni menimbulkan miogobinemia, yang dapat
menyebabkan menurunnya fungsi ginjal. Bila diagnosis atau curiga
sindroma kompartemen harus segera konsultasi bedah.
Trauma sendi
125
Trauma sendi bukan dislokasi (sendi masih dalam konfigurasi
anatomi normal tetapi terdapat trauma l igamen) biasanya tidak mengancam
ekstremitas, walaupun dapat menurunkan fungsi ekstremitas.
Pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan pada ligamen yang terkena.
Hemartrosis biasanya akan ditemukan, kecuali bila kapsul sendi robek dimana
perdarahan a kan menyebar ke jaringan lunak. Test pasif dari ligamen
membuktikan adanya instabilitas. Pada foto rontgen biasanya tidak ditemukan
kelainan . Bila ada f raktur avulsi pada insersi ligamen, mungkin akan terlihat
pada foto ronsen.
Trauma sendi harus diimonbilisasi. Keadaan vaskular dan status neurologi
distal pada tungkai yang cedera harus diperiksa.
Fraktur
126
C. TRAUMA THORAKS
PENDAHULUAN
Sepuluh persen kematian pada kasus trauma terjadi pada pasien trauma
toraks dan terdapat satu kematian akibat trauma toraks dari empat kematian akibat
trauma lainnya. Terdapat dua mekanisme yang menyebabkan trauma toraks yaitu
trauma tumpul dan trauma tajam. Sepuluh persen pada trauma tumpul dan
limabelas pada trauma tajam toraks memerlukan tindakan pembedahan.
Patofisiologi
127
Gejala :
a. Respirasi distress
b. Sianosis
c. Tampak kerusakan pada dinding dada
d. Penurunan dari suara dan gerakan pernafasan
Penatalaksanaan :
Penatalaksanaan awal dari open pneumothoraks dapat tercapai dengan
menutup defek tersebut dengan occlusive dressing yang steril. Penutup
ini harus cukup besar untuk menutupi seluruh luka dan kemudian
direkatkan pada tiga sisi untuk memberikan flutter type valve. Saat
pasien inhalasi penutup ini akan menyumbat luka, mencegah udara
masuk dan saat ekspirasi lubang terbuka dari penutup ini
memungkinkan udara keluar dari ruang pleura. Chest tube sebaiknya
segera dipasang secepat mungkin.
Akibat trauma, udara akan masuk ke ruang pleura setiap inspirasi dan
tidak bias keluar, sehingga tekanan intrapleura akan sangat tinggi.
Sehingga, menyebabkan paru -paru kolaps dan menyebabkan
pembuluh darah balik (vena cava) kolaps, darah ke jantung terhambat,
isi jantung kurang, dan tekanan darah turun. Mediastinum dan trachea
terdorong kearah berlawanan.
128
Gejalanya :
a. nyeri dada
b. distress napas
c. takikardia
d. hipotensi
e. deviasi trakea
f. hilangnya suara napas pada salah satu sisi
g. distensi vena leher dan sianosis sebagai menifestasi lanjut
3. Tamponade jantung
129
Saat dicurigai tamponade jantung, pemberian awal cairan intravena
akan meningkatkan tekanan vena dan memperbaiki curah jantung
sementara sambil mempersiapkan tindakan bedah. Perikardiosentesis
subxyphoid dilakukan sebagai manuver sementara dengan
menggunakan jarum yang terbungkus plastik atau menggunakan teknik
Seldinger untuk pemasangan kateter yang fleksibel. Prioritas utama
tetap pada upaya melakukan aspirasi darah dari ruang perikardial. Jika
tersedia pemeriksaan ultrasound maka instrument ini dapat digunakan
sebagai panduan pemasangan jarum menuju ruang perikardial secara
akurat. Aspirasi darah perikardial sendiri dapat membebaskan gejala
secara sementara.
4. Hematothoraks massif
130
a. Paru kolaps
b. Hipoksia
c. Anemis
d. Tanda syok hipovolemik
e. Hilangnya suara napas atau perfusi redup pada salah satu sisi
hemithoraks.
131
Pneumothorax terjadi akibat adanya udara yang masuk ke ruang
potensial antara pleura viseralis dan parietalis. Laserasi paru dengan
kebocoran udara merupakan penyebab umum pneumothoraks akibat
trauma tumpul. Thoraks pada kondisi normal terisi oleh paru hingga ke
dinding toraks oleh adanya tegangan permukaan antara permukaan pleura.
Udara dalam ruang pleural ini akan merusak tekanan kohesi antara pleura
viseralis dan paritealis yang kemudian menyebabkan paru kolaps. Bila
pneumothoraks terjadi, suara napas akan menurun pada sisi yang sakit dan
saat perkusi memberikan hasil hiperresonansi. X photo thoraks akan
memberikan gambaran yang mendukung diagnosis. Setiap pneumothoraks
sebaiknya ditatalaksana dengan pemasangan chest tube yang dipasang
pada ruang interkostalis keempat atau kelima, sedikit anterior dari garis
mid-aksilaris.
2. Hemothoraks
3. Kontusio paru
Kontusio paru dapat terjadi tanpa fraktur tulang iga atau flail chest,
khususnya pada pasien muda tanpa adanya osifikasi tulang iga yang
sempurna. Kontusio paru merupakan trauma toraks yang berpotensi
menyebabkan kematian.
Pengawasan pulse oxymetry, analisis gas darah, observasi EKG
132
dan ventilator mekanik sangat diperlukan untuk tatalaksana yang optimal.
Setiap pasien dengan kondisi tersebut sebaiknya mendapat intubasi dan
ventilasi sebelum dirujuk.
Sering bersifat fatal. Bila partial atau kecil akan terdapat hematom
di mediastinum dan dapat terjadi sumbatan sementara. Tampak jejas pada
dada, tekanan darah tidak pernah membaik, pada X ray terdapat gambaran
pelebaran mediastinum. Diagnostiknya menggunakan aortografi dan
133
pengelolaanya memerlukan tindakan pembedahan khusus dengan fasilitas
lengkap.
6. Ruptur diafragma traumatik
D. TRAUMA ABDOMEN
134
PENDAHULUAN
2. Pinggang
Antara alinea aksilaris anterior dan posterior dari ICS VI lateral sampai
krista iliaka.
3. punggung
135
Mulai dari alinea aksilaris posterior dari ujung skapula sampai krista iliaka.
4. Rongga abdomen terdiri dari 3 rongga yaitu :
Intraperitoneal
Retroperitoneal
Pelvis
Mekanisme Cedera
1. TRAUMA TUMPUL
136
Trauma penetrans terjadi dikarenakan seperti benda tajam dan senjata
tajam dengan kecepatan rendah maupun tinggi. Organ yang biasanya terkena pada
luka tusuk yang melintas struktur abdomen dapat mengenai liver (40%), usus
halus (30%), diafragma (20%), dan kolon (15%). Luka tembak paling sering
mengenai usus halus (50%), kolon (40%), liver (30%),dan struktur vaskuler
intraabdomen (25%).
1. Anamnesis
137
termasuk tingkat dan lokasi nyeri abdomen dan apakah nyerinya menjalar ke
bahu. Pada luka akibat ledakan, cedera bertekanan tinggi akan lebih mungkin
terjadi bila ledakan terjadi di tempat tertutup, dan jarak antara pasien dengan
ledakan lebih dekat.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
138
c) Bagi pasien hamil perlu dilakukan estimasi umur kehamilan
dengan cara palpasi.
3. Penilaian pelvis
Perdarahan mayor dapat terjadi akibat dari fraktur pelvis pada pasien
dengan trauma tumpul batang tubuh. Untuk menilai fraktur pada pelvis dengan
cara pemeriksaan stabilitas pelvis yaitu adanya gerakan abnormal atau adanya
nyeri tulang pelvis, bila ternyata nyeri pemeriksaan harus segera dihentikan.
Pemeriksaan harus dilakukan dengan hati hati karena dapat
menyebabkan perdarahan menjadi lebih berat. Sesegera mungkin dilakukan x-ray
guna menilai adanya cedera pada daerah pelvis tersebut.
5. Pemeriksaan vagina
Laserasi vagina dapat disebabkan oleh fragmen fraktur pelvis atau karena
trauma tajam. Pemeriksaan vagina harus dilakukan ketika terdapat laserasi
perineum yang kompleks.
6. Pemasangan NGT
139
dan/atau orofaring. Bila dicurigai terdapat fraktur facial yang berat atau fraktur
basis kranii, selang gastric harus dipasang melalui mulut untuk mencegah pasase
selang malalui cribriform plate masuk ke otak.
Pemeriksaan Penunjang
Indikasi Operasi
140
- Perdarahan dari gaster,anus,traktus urinarius akibat luka tembus
- Luka tembak melalui rongga peritoneum atau retroperitoneum
- Eviscerasi
2. Indikasi berdasarkan pemeriksaan foto :
- Udara bebas intra peritoneal, udara retroperitoneal atau ruptur diafragma
- CT scan + kontras memperlihatkan perforasi organ berongga
MASALAH KHUSUS
1. Cedera diafragma
141
Sumber :ATLS Student Course Manual, American College of Surgeons
Committee on Trauma 2008
Penilaian Trauma Pelvis
Inspeksi
Palpasi tulang pelvis
Palpasi prostat
Perbedaan tungkai bawah dalam posisi rotasi eksterna atau interna
Nyeri pada palpasi tulang pelvis
Pemeriksaan ronsen pelvis AP
142
3. Mampu menjelaskan etiologi, mekanisme, patofisiologi, dan
manajemen awal fraktur dan dislokasi.
4. Mampu menjelaskan dan mendiagnosis berbagai tingkatan cidera
kepala.
6. Penutup
DAFTAR PUSTAKA
143
pada blok ini sesuai dengan kompetensi dokter umum dalam SKDI, antara
level 3A, 3B dan level 4. Sedangkan ketrampilan klinis yang dilakukan
mahasiswa antara level 3 dan 4. Mahasiswa wajib menguasai daftar
penyakit dan dapat melakukan ketrampilan klinis pada level kompetensi 4.
Disiplin ilmu yang terkait pada kedaruratan umum ini antara lain:
a. Luka Bakar dan Listrik
b. Syok
c. Keracunan
Ketrampilan klinis yang dilakukan pada pokok bahasan ini meliputi
Anamnesis dan Komunikasi, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis Banding serta Pengelolaan dan Terapi.
1.2 Relevansi
Mahasiswa mampu menerapkan ilmu penegakan diagnosis pada luka bakar
dan listrik, syok, dan keracunan cedera cervical dan tulang belakang,
cedera ekstremitas, cedera thoraks, dan cedera abdomen sesuai kasus yang
didapatkan.
1.3 Kompetensi
Standar kompetensi adalah mahasiswa mampu menegakkan diagnosis
maupun menyelesaikan suatu masalah kesehatan secara benar dan etis
sesuai dengan kewenangannya.
2. Tujuan instruksional umum
1. Mahasiswa dapat mengetahui kegawatan dan mengelola pasien luka
bakar.
2. Mahasiswa dapat mendiagnosis dan memberikan resusitasi pada pasien
syok.
3. Mahasiswa dapat memberikan pertolongan darurat pada kasus
keracuan.
3. Tujuan insrutksional khusus
1. Mahasiswa mengerti jenis-jenis luka bakar
2. Mahasiswa mengenal tanda, gejala, dan dapat mendiagnosis kegawatan
pada luka bakar
144
3. Mahasiswa dapat memberi resusitasi cairan pada luka bakar
4. Mahasiswa dapat mengenal dan mencegah komplikasi luka bakar
5. Mahasiswa mengerti jenis-jenis syok
6. Mahasiswa mengenal tanda, gejala, dan dapat mendiagnosis adanya
syok
7. Mahasiswa dapat memberikan resusitasi pada pasien syok
8. Mahasiswa mengerti jenis-jenis bahan yang bisa menyebabkan
keracunan
9. Mahasiswa mengenal tanda, gejala, dan dapat mendiagnosis keracunan
10. Mahasiswa dapat melakukan dekontaminasi pada kasus keracunan
4. Penyajian
TINJAUAN PUSTAKA
A. LUKA BAKAR
PENDAHULUAN
Kasus luka bakar yang ditemukan di USA sebanyak 1,2 juta kasus/tahun,
sebagian besar kasus luka bakar yang ditemukan adalah luka bakar minor, dalam
satu tahun ditemukan 45000 60000 kasus (5%) sedang berat yang memerlukan
perawatan.
145
Luka bakar merupakan salah satu penyebab mortalitas dan morbiditas.
Pengelolaan luka bakar sama seperti kasus trauma yang lain, yaitu dengan
penilaian initial assesment dan resusitasi, 5% Kasus luka bakar merupakan trauma
non termal.
PENILAIAN PENDERITA LUKA BAKAR
Penilaian pasien mulai dari anamnesis dan disusul penilaian luas dan
dalamnya luka bakar.
ANAMNESIS
Anamnesis riwayat trauma sangat penting dalam penanganan luka bakar.
Sewaktu menyelamatkan diri dari tempat kebakaran, mungkin terjadi cedera
penyerta. Ledakan dapat melemparkan penderita, sehingga dapat terjadi cedera
otak, jantung, paru-paru, trauma abdomen dan fraktur. Catat waktu terjadinya
trauma. Luka bakar yang terjadi pada ruangan tertutup harus dicurigai terjadinya
trauma inhalasi.
Anamnesis dari penderita sendiri atau keluarga, hendaknya juga mencakup
riwayat singkat penyakit-penyakit yang diderita sekarang diabetes, hipertensi,
jantung, paru-paru dan atau ginjal, dan obat yang sedang dipakai untuk terapi.
Penting pula diketahui riwayat alergi dan status imunisasi tetanus.
146
Berbeda dengan orang dewasa, kepala bayi dan anak merupakan bagian
terbesar dari luas permukaan tubuh, sedangkan ekstremitas bawah me rupakan
bagian yang lebih kecil. Presentase luas permukaan kepala anak adalah dua kali
orang dewasa. Untuk luka bakar yang distribusinya tersebar, rumus luas
permukaan telapak tangan (tidak termasuk jari-jari) penderita sama dengan 1%
luas permukaan tubuhnya dapat membantu memperkirakan luas luka bakar
147
- Nyeri, odem, pink ,bula
- Sembuh spontan < 2-3 minggu
b. Dalam
- Merah atau bercak merah dan putih, seringkali kering
- Tusukan jarum lebih dirasakan sebagai tekanan daripada nyeri,
bula +/-
- Penyembuhan lama tanpa eksisi dan tandur, biasanya terbentuk
parut
3. Seluruh ketebalan derajat 3 (full-thickness burns)
a. Seluruh dermis dan epidermis rusak
b. Relatif tidak nyeri
c. Seperti kulit lilin, terbakar dan hitam
d. Kadang tampak pembuluh darah yang mengalami trombosis
e. Tidak akan sembuh tanpa eksisi dan tandur
148
INITIAL ASSESMENT & RESUSCITATION
Umum
- Selain menilai kerusakan luka bakar, cari kemungkinan apakah ada trauma
lain yang menyertai luka bakar
- Lakukan penilaian dengan ketat supaya kondisi korban tidak menjadi
buruk
- Atasi rasa nyeri dengan pemberian dosis kecil opiat secara intravena
- Naikkan suhu ruangan di sekitar korban luka bakar
- Luka bakar merupakan suatu tetanus prone wound, oleh karena itu harus
segera dilakukan pencegahan tetanus.
PRIMARY SURVEY
Airway
- Korban luka bakar biasanya memerlukan intubasi
- Oksigen suplemen untuk semua pasien luka bakar
- Kriteria untuk intubasi sama dengan pasien trauma lainnya, jika ditemukan
pasien luka bakar dengan
o Apnoe, gagal nafas, hipoksia
o Luka bakar hebat pada wajah
o Ditemukan tanda-tanda trauma inhalasi
o Adanya perubahan suara atau stridor
- Tanda-tanda klinik trauma inhalasi berupa
o Luka bakar kepala dan atau kepala leher
o Terbakar alis, bulu mata, bulu hidung
o Tanda inflamasi akut dan deposit karbon di orofaring
o Ditemukan adanya karbon di sputum
o Suara berubah menjadi serak
o Riwayat gangguan kesadaran dan atau terkurung dalam lingkungan
yang terbakar
o Ledakan dengan luka bakar pada kepala dan batang tubuh
- Adanya riwayat terkurung api atau terdapat tanda-tanda trauma jalan
napas, memerlukan pemeriksaan jalan napas dan tindakan pemasangan
jalan napas definitif. Trauma bakar faring menyebabkan edema hebat jalan
napas bagian atas, karenanya memerlukan pembebasan jalan napas segera.
Manifestasi klinis trauma inhalasi perlahan-lahan dan mungkin belum
nampak dalam 24 jam pertama. Bila dokter menunggu hasil pemeriksaan
radiologis untuk memastikan adanya kelainan paru atau menunggu hasil
149
analisa gas darah, edema jalan napas yang akan terjadi menyebabkan
intubasi sulit dilakukan dan diperlukan tindakan krikotiroidotomi untuk
pemasangan pipa endotrakheal.
Breathing
Diagnosis terjadinya keracunan CO ditegakkan bila seseorang berada
dilingkungan yang mengandung gas CO, sehingga penderita yang mengalami luka
bakar pada ruangan tertutup selalu dianggap mengalami keracunan CO. Penderita
dengan kadar CO kurang dari 20 % biasanya belum menunjukkan gejala.
Kadar CO yang lebih tinggi menimbulkan sakit kepala dan mual (20 %
sampai 30 %), kebingungan (30 sampai 40 %), coma (40 % sampai 60 %), dan
akhirnya kematian (>60 %). Kulit yang berwarna merah anggur (cherry-red)
jarang ditemukan. Akibat tingginya afinitas CO dengan hemoglobin (240 kali
dibanding oksigen), CO akan menggantikan oksigen pada molekul hemoglobin
dan menyebabkan kurva disosiasi oksihemoglobin kekiri. Pelepasan CO sangat
lambat, waktu paruhnya 250 menit atau 4 jam bila penderita bernapas dengan
udara ruangan, tetapi bila bernapas dengan oksigen 100 % waktu paruhnya
menjadi 40 menit. Penderita keracunan CO diberikan oksigen konsentrasi tinggi
melalui sungkup muka yang memiliki katup (nonrebreathing mask).
Penanganan awal trauma inhalasi sering memerlukan intubasi endotrakheal
dan ventilasi mekanis. Sebelum intubasi, penderita diberikan oksigen dengan
pelembab. Intubasi dilakukan lebih awal pada penderita dengan kemungkinan
terjadi trauma jalan napas. Kemungkinan besar penderita luka bakar dengan
trauma jalan napas akan memerlukan tindakan bronkhoskopi, karenanya pipa
endotrakheal untuk jalan napas definitif diusahakan ukurannya yang sesuai untuk
itu. Analisa gas darah arteri diperlukan untuk mengetahui fungsi paru-paru.
Pengukuran PO2 arteri tidak terlalu bermakna pada keracunan CO, karena tekanan
parsial CO yang hanya 1 mmHg saja pada kadar karboksihemoglobin 40 % atau
lebih. Pengukuran kadar karboksihemoglobin lebih bisa diandalkan, dan oksigen
100 % harus segera diberikan.
150
Apabila keadaan hemodinamik penderita memungkinkan dan trauma
spinal dapat disingkirkan, menaikkan kepala dan dada 20 sampai 30 dapat
mengurangi edema leher dan dada. Luka bakar derajat III yang mengenai dinding
dada anterior dan lateral dapat menyebabkan terbatasnya pergerakan dinding dada,
karenanya meskipun tidak meliputi keseluruhan dinding dada bila hal ini terjadi
perlu dilakukan eskarotomi.
Circulation
Pada 24 jam pertama penderita luka bakar derajat II dan III memerlukan
cairan Ringer laktat 2-4 mL perkilogram berat badan tiap persen luka bakar untuk
mempertahankan volume darah sirkulasi dan fungsi ginjal. Separuh cairan
diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadinya trauma, separuh sisanya
diberikan dalam waktu 16 jam berikutnya. Luka bakar derajat III dan adanya
komplikasi pada paruparu memerlukan resusitasi cairan cepat dan dalam jumlah
banyak, sehingga sebaiknya resusitasi dimulai dengan 4 mL/kg sambil dinilai
respons penderita sesering mungkin. Anak-anak dengan berat badan 30 kg atau
kurang, selain memperhitungkan formula luka bakar perlu ditambahkan glukosa
untuk mempertahankan produksi urin 1 mL/kg/jam.
Formula cairan resusitasi ini hanyalah perkiraan kebutuhan cairan, dan
perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan pada waktu terjadinya luka bakar,
bukan pada waktu dimulainya resusitasi. Selain itu, perhitungan cairan harus
disesuaikan dengan respons penderita, seperti produksi urin, tanda vital dan
keadaan umum. Gangguan irama jantung mungkin merupakan tanda awal
terjadinya hipoksia, gangguan elektrolit dan keseimbangan asam-basa, karenanya
monitor EKG perlu dipasang. Luka bakar yang lebih dari 20% luas penampang
tubuh perlu bantuan volume intravena. Siapkan kateter intravena besar sebanyak 2
buah lalu dipasang pasa vena perifer. Pemberian kateter intravena lebih disukai
pada ekstremitas atas karena pada vena saphena lebih sering terjadi phlebitis dan
septic phelbitis. Pemasangan sebaiknya tidak dipasang di bawah kulit yang sedang
mengalami luka bakar. Berikan cairan berupa ringer laktat yang hangat.
Resusitasi cairan
151
Pemberian cairan diberikan 2-4 ml RL/KgBB/% luka bakar dalam 24 jam
pertama, sehingga didapatkan:
- Volume sirkulasi yang adekuat
- Produksi urin yang cukup
Setengah kebutuhan diberikan dalam 8 jam pertama. Waktunya mulai dihitung
dari saat kejadian luka bakar. Setengah sisanya diberikan dalam 16 jam
berikutnya.
Contoh
Seorang laki-laki 70 kg dengan luka bakar derajat 2 seluas 35% luas penampang
tubuh memerlukan cairan sebanyak
70 x 35 4 ml = 9800 ml/24 jam.
Cara pemberian:
- 4900 ml diberikan dalam 8 jam pertama (613 ml/jam ~ 150 tts/mnt)
- 4900 ml lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya (306 ml ~ 76 tts/mnt).
Monitoring
Pengukuran produksi urin tiap jam merupakan alat monitor yang baik
untuk menilai volume sirkulasi darah; asalkan tidak ada diuresis osmotik. Oleh
karena itu, pasang kateter urin untuk mengukur produksi urin. Pemberian cairan
cukup untuk dapat mempertahankan produksi urin 1.0 mL perkilogram berat
badan perjam pada anak-anak dengan berat badan 30 kg atau kurang, dan 0.5
sampai 1.0 mL per kilogram berat badan perjam pada orang dewasa.
152
bakar melingkar, NGT, narkotika, sedatif dan analgetik, perawatan luka,tetanus
dan antibiotika.
PEMERIKSAAN FISIK
Untuk dapat merencanakan dan menangani penderita dengan baik, lakukan
hal-hal sebagai berikut:
1. Tentukan luas dan dalamnya luka bakar
2. Periksa apakah ada cedera ikutan
3. Timbang berat badan penderita
CATATAN PENDERITA
Catatan tentang penanganan harus dibuat dalam catatan penderita begitu
penderita masuk ke Unit Gawat Darurat. Catatan penderita ini harus disertakan
bila penderita dirujuk ke pusat luka bakar.
Ambil contoh darah untuk pemeriksaan darah lengkap, golongan darah dan
crossmatch, kadar karboksihemoglobin, gula darah, elektrolit, dan tes
kehamilan pada wanita usia subur. Darah arteri juga diambil untuk analisa
gas darah.
2. Radiologi
Pemeriksaan foto thoraks bisa dilakukan secara seri beberapa kali bila
diperlukan, sedangkan pemeriksaan radiologi lain dilakukan bila dicurigai
adanya cedera ikutan.
153
Untuk mempertahankan sirkulasi perifer luka bakar yang melingkar
ekstremitas dokter harus:
1. Lepaskan seluruh perhiasan
2. Nilai keadaan sirkulasi distal, apa ada sianosis, berkurangnya pengisian
kapiler atau gangguan neurologis yang progresif (parestesi atau nyeri
dalam). Pemeriksaan denyut nadi perifer pada luka bakar lebih baik
menggunakan Doppler Ultrasonic Flowmeter.
3. Bila ada gangguan sirkulasi pada luka bakar ekstremitas yang melingkar,
segera konsultasikan ke ahli bedah untuk dilakukan ekskarotomi (> 6 jam
pertama).
4. Fasciotomi kadang perlu dilakukan untuk memperbaiki sirkulasi penderita
luka bakar dengan fraktur, crush injury, trauma listrik tegangan tinggi, atau
luka bakar yang mengenai jaringan di bawah fascia.
154
Kompres dingin pada luka bakar dapat memberikan hipotermia, apalagi dengan
luka bakar yang luas.
ANTIBIOTIKA
Pemberian antibiotic profilaksis tidak dianjurkan pada luka bakar yang
baru terjadi. Antibiotika ditujukan untuk terapi bila terjadi infeksi.
TETANUS
Status imunisasi tetanus perlu ditanyakan, untuk tujuan perlu tidaknya
pemberian antitetanus.
155
padanya kelainan EKG maka indikasi untuk rawat. Apabila normal beri analgetik
dan rawat jalan kecuali bila luka bakarnya serius. Pada anak luka bakar tersering
terkena pada area bibir.
Penanganan mioglobinuri
- Buat agar produksi urin menjadi > 1000 ml/jam
- Bila urin tidak jadi jernih dengan pemberian cairan beri manitol 25 mg iv
kemudian 12,5 mg manitol diberikan pada cairan berikutnya
- Koreksi asidosis metabolik dengan pemberian cairan yang cukup,
pemberian Na bikarbonat untuk membasakan urin dan menambah
kelarutan mioglobin
156
o Menetralisir zat kimia adalah kontra indikasi
2. FROSTBITE
157
Bagian tubuh yang terkena frostbite semula keras,berwarna putih, dingin
mati rasa yang kemudian dengan pemberian terapi berangsur membaik.
Pembagian derajat seperti di atas sering tidak dapat dipakai untuk menentukan
prognosis, karenanya terapi penghangatan harus segera dilakukan pada semua
derajat frostbite. Beberapa ahli bahkan hanya membagi frostbite menjadi frostbite
permukaan dan frostbite dalam.
3. NONFREEZING INJURY
158
Rendam bagian tubuh yang terkena dalam air hangat, sampai warna kulit
menjadi merah dan perfusinya kembali normal (biasanya dicapai dalam 20-30
menit). Terapi penghangatan ini sangat baik bila dilakukan dalam bejana besar,
seperti misalnya bak mandi whirlpool. Hindari penggunaan udara kering yang
panas dan jangan digosokatau diurut. Tindakan pemanasan bisa menimbulkan rasa
nyeri hebat, karenanya jangan lupa berikan analgesik (narkotika intravena).
Dianjurkan juga untuk memasang monitor EKG pada saat pemanasan.
159
30C). Penurunan suhu tubuh ini dapat berlangsung cepat seperti misalnya tubuh
terendam dalam air yang mendekati titik beku, atau secara perlahan-lahan seperti
berada pada lingkungan dengan suhu dingin. Manusia lebih rentan terhadap
trauma dingin disebabkan terbatasnya kemampuan menghasilkan panas dan
mengurangi kehilangan panas melalui vasokonstriksi. Demikian pula pada anak-
anak yang luas permukaan tubuhnya relatif lebih besar dan terbatasnya sumber
energi. Pengukuran suhu tubuh inti biasanya dilakukan dengan mengukur suhu
esofagus memakai termometer khusus yang dapat mengukur suhu rendah, pasien
trauma juga mudah jatuh ke dalam hipotermia, dan hipotermia pada pasien trauma
berakibat sangat buruk. Pada kasus trauma adanya adanya hipotermi ditegakkan
bila suhu tubuh inti di bawah 36 C dan hipotermi berat bila suhu di bawah 32 C.
Terjadinya hipotermi pada kasus trauma berat sering terjadi, namun demikian
penurunan suhu lebih lanjut dapat diatasi hanya dengan pemberian transfusi darah,
melindungi pasien dari udara dingin dan mempertahankan lingkungan tetap
hangat.
Selain penurunan suhu inti, tanda lain terjadinya hipotermi yang paling
sering adalah penurunan kesadaran pasien, teraba dingin, tampak kelabu dan
sianotik. Tanda-tanda vital termasuk denyut nadi, frekuensi pernafasan, dan
tekanan darah nilaianya bervariasi, bahkan kadang tidaak terdengar aktivitas
pernafasan dan denyut jantung sama sekali pada pasien walaupun akhirnya bisa
pulih. Karena depresi pernafasan dan denyut jantung terjadi sangat hebat,
pemeriksaan pernafasan dan jantung harus dilakukan dengan teliti agar tidak
keliru.
PENANGANAN
Lakukan penilaian ABCDE termasuk resusitasi kardiopulmoner
(RJP/CPR) dan pemasangan kateter vena dan infus cairan bila pasien mengalami
henti jantung. Irama jantung yang teratur menandakan sirkulasi yang baik, namun
pasien hipotermi mengalami penurunan metabolisme sehingga bila dilakukan
masase/kompresi thoraks dapat mengubah irama jantung menjadi fibrilasi. Bila
tidak terdengar bunyi jantung, lakukan RJP terus sampai pasien hangat kembali
160
atau ada indikasi jelas untuk menghentikannya. Peran RJP sebagai terapi
tambahan untuk penghangatan tubuh masih kontroversial.
Cegah hilangnya panas dengan memindahkan pasien dari lingkungan
dingin dan lepaskan baju yang basah serta tutup dengan selimut hangat. Oksigen
diberikan melalui sungkup dengan reservoir. Sedapat mungkin pasien ditangani di
ruang gawatdarurat/ICU dengan monitor EKG terpasang. Lakukan pemeriksaan
apakah ada penyakit lain seperti diabetes, sepsis, apakah pasien mengkonsumsi
obat/narkotik, alkohol dan penyakit lain yang tersembunyi. Apabila ada penyakit
seperti tersebut, atasi segera. Ambil contoh darah untuk pemeriksaan darah
lengkap, elektrolit, gula darah,alkohol, racun-racun,kreatinin, amilase dan kultur
darah. Bila ada kelainan tangani sebaik-baiknya, seperti misalnya hipoglikemia
memerlukan infus glukosa.
Menentukan pasien pada trauma hipotermi sangat sulit. Pasien yang
tampak mengalami henti jantung dan meninggal akibat hipotermi jangan
dinyatakan meninggal sebelum dilakukan penghangatan secukupnya, ingat
aksioma: tidak ada pasien yang meninggal sebelum penghangatan! Perkecualian
aksioma ini adalah pada pasien hipotermik yang mengalami anoreksia selama
pasien masih dalam keadaan normotermik, tak terdengar respirasi dan tak teraba
nadinya. Sedangkan kadar kalium serumnya lebih dari 10 mol/L.
Teknik penghangatan tergantung pada suhu pasien dan responnya atas
tindakan pertolongan sederhana yang dilakukan, serta ada atau tidak adanya
cedera ikutan. Hipotermi berat memerlukan penghangatan aktif termasuk
tindakan invasif pembedahan, misalnya lavase peritoneal, lavase thorax/pleura,
hemodialisis atau pintasan (bypass) kardiopulmoner yang semuanya lebih baik
dikerjakan secara darurat di UGD.
Curah jantung (cardiac output) menurun sesuai dengan beratnya hipotermi
dan gangguan fungsi jantung mulai terlihat ada suhu 33 C. Fibrilasi ventrikel
sering terjadi bila suhu di bawah 28 C, dan pada suhu di bawah 25 C terjadi
asistole. Obat jantung dan tindakan defibrilasi biasanya tidak efektif bila sudah
ada asidosis, hipoksia dan hipotermia. Bila suhu sudah hangat paling kurang 28 C
barulah obat jatung dan defibrilasi dilakukan. Satu-satunya obat jantung untuk
161
mengatasi disritmia yang efektif adalah Bretylium tosylate, dilaporkan lidocain
tidak efektif untuk mengatasi fibrilasi ventrikuler pada pasien hipotermi. Obat
motropik yang mempunyai efek yang sama pada pasien normotermi maupun
hipotermi adalah dopamin. Berikan oksigen 100% bersamaan dengan tindakan
penghangatan. Analisa gas darah lebih tepat jangan dilakukan koreksi dahulu
(uncorrected), misal dihangatkan dulu sampai mencapai suhu 37C dan hasilnya
digunakan sebagai pedoman untuk pemberian natrium bikarbonat serta
perhitungan parameter ventilasi selama tindakan resusitasi dan penghangatan.
Usaha penghangatan aktif jangan sampai menunda untuk merujuk pasien.
162
11. Penderita luka bakar yang memiliki penanganan khusus seperti masalah
sosial, emosional, atau yang rehabilitasinya lama.
163
B. SYOK
PENDAHULUAN
Syok merupakan sindroma klinis akibat disfungsi system kardiovaskuler
yang menyebabkan ketidak mampuan system sirkulasi untuk memenuhi
kebutuhan oksigen sel (metabolism seluler) sehingga suplai aliran darah
kejaringan inadekuat dan kebutuhan nutrient tidak terpenuhi mengakibatkan hasil
metabolism (TOXIC METABOLITES) tidak dapat dikeluarkan. Syok terjadi
apabila respon fisiologis tubuh untuk meningkatkan perfusi organ tidak adekuat
untuk memenuhi kebutuhan jaringan.
PATOFISIOLOGI
Definisi cardiac output adalah volume darah permenit yang dipompa oleh
jantung, dan ditentukan oleh setiap kontraksi jantung dan stroke volume. Karena
ada kehilangan darah yang akut pada fase awal maka terjadi peningkatan detak
jantung sebagai usaha untuk menjaga output jantung, pelepasan katekolamin
katekolamin yang akan meningkatkan tahanan pembunuh darah perifer kemudian
menstimulasi saraf simpatis sehingga resistensi vaskuler sistemik naik (SVR) dan
tekanan arteri naik (arterial pressure). Venokontriksi kemudian preload menjadi
naik.
Pada fase lanjut maka mekanisme kompensasi gagal sehingga terjaddi
penurunan curah jantung (COP), penurunan tekanan arteri dan mikro sirkulasi
SLUDGIN (tersumbat). Terjadi kerusakan atau disfungsi pada tingkat seluler
sehingga sel dengan perfusi dan oksigenasi tidak adekuat tidak mendapat substrat
esensial yang sangat diperlukan untuk metabolism aerobic normal dan produksi
energy. Pada keadaan awal terjadi kompensasi dengan berpindah kemetabolisme
anaerobic, yang mengakibatkan pembentukan asam laktat dan berkembangnya
asidosis metabolic sehingga terjadi depresi otot polos dan jantung miokard yang
mengakibatkan gagal orgal lalu terjadi syok irreversible.
DASAR FISIOLOGIS SYOK
164
Adalah perkembangan dari hipoperfusi jaringan, tidaklah sepenting
perluasan hipotensi dan atau penurunan pengantaran oksigen. Hipoperfusi jaringan
akan mengarah pada hipoksia jaringan, metabolism anaerob dan gangguan
integritas seluler. Mekanisme kompensasi pada awalnya membantu menjaga
perfusi organ vital. Mekanisme kompensasi itu antara lain adalah :
1. Respon neurohumoral
165
TIPE TIPE SYOK :
1. Syok hipovolemik
Disebabkan oleh kehilangan volume akut sebesar 20%-25% dari volume dari
darah yang beredar. Penyebab dari syok hipovolemik termasuk hemoraghic dan
penumpukan cairan dalam tubuh misalnya pada obstruksi usus. Syok hipovolemik
dikenali dari penurunan tekanan darah (Blood pressure / BP), penurunan CO
(cardiac Output), penurunan tekanan vena sentral dan penurunan tekanan arteri
pulmonal.
Berikan resusitasi cairan secara agresif jika systolic blood pressure > 100mmHg,
berikan kristaloid untuk pertama kali dan pemberian transfuse jika dibutuhkan dan
jika ada torso trauma lakukan torakotomi.
Gejala dan tanda :
- Ekstremitas dingin dan pucat
- Takikardi dan takipnu
- Tekanan nadi turun
- Vena leher kolaps
- Capillary refill jelek
2. Syok kardiogenik
166
Dikenali dari penurunan denyut vaskuler akibat vasodilatasi arterial, venous
pooling, redistribusi aliran darah. Hal ini dapat dikarenakan oleh bacteria hidup
dan produk mereka dalam syok septic, mediator sindrom respon inflamasi
sistemik, berbagai macam bahan vasoaktif dalam syok anafilaktif, atau
dikarenakan hilangnya denyut vaskuler dalam syok neurogenik. Syok distributive
dikenali dari BP yang rendah dan CO yang tinggi.
4. Syok obstruktif
Dikaitkan dengan kesukaran mekanis pada arus balik vena dan atau aliran arteri ke
jantung. Penyebab penyebabnya antara lain tension pneumotorax, emboli
pulmonal, pericardial tamponade, sindrom kompartemen abdominal dan kadang
kadang ventilasi tekanan positif, positive end expiratory pressure (PEEP) dan auto
PEEP. Syok obstruktif dikenali dari penurunan BP dan CO disertai kenaikan CVP.
Gejala dan tanda :
- Takanan nadi sempit
- Diaphoresis
- Distensi vena jugularis
- Ekstremitas dingin dan pucat
5. Syok vasogenik
167
pemaparan kembali oleh antigen yang sebelumnya telah tersensitisasi individu
yang bersangkutan. Penyebab umum anafilaktik termasuk antibiotic dan obat lain,
agen kontras radiografi serta latex. Secara klinis, sindrom ini termasuk
vasodilatasi dan hipotensi yang disertai flushing, urtikaria, peningkatan
permeabilitas kapiler, edema jalan nafas dan bronkokonstriksi.
Penatalaksanaa syok anafilaktif dilakukan pemasaangan intubasi jika perlu,
berikan antihistamin atau histamine blok, kortikosteroid, nebulizer albuterol,
epinefrin sebesar 1 : 1000sc/im atau epinefrin 1 : 10.000 iv jika berat atau
refrakter.
Langkah diagnostic
Dalam menilai syok yaitu dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
mengidentifikasi jenis syok, kemudian mengidentifikasi apa yang terjadi penyebab
syok dan apakah syok tersebut mengancam jiwa.
Penatalaksanaan awal dari syok diarahkan kepada pemulihan perfusi seluler dan
organ dengan darah yang dioksigenasi dengan adekuat. Kemudian lakukan
penilaian ABC (airway-breathing-circulating). Pemasangan intubasi jika
diperlukan, pemasangan IV line dan CVP yang merupakan prosedur sederhana
dan digunakan sebagai pedoman standart untuk menilai kemampuan sisi kanan
jantung menerima beban cairan.
C. KERACUNAN
PENDAHULUAN
168
Keracunan adalah efek yang tidak diinginkan dari berbagai bahan kimia
terhadap organisme hidup. Efek yang timbul sangat bervariasi, muali dari
kematian yang sangat cepat sampai efek yang tidak diketahui dalam beberapa
bulan bahkan sampai beberapa tahun.
Efek yang tidak diinginkan bisa terjadi pada organ tertentu, bisa pada suatu
tipe sel di seluruh tubuh, bisa juga pada reaksi biokimia yang spesifik dalam
tubuh.
All substance are poisons, there is none which is not posion. The right dose
differentiates the poison and remedy. (Paracelcius, abad XV)
Keracunan Kronik
Mempunyai gejala yang tidak jelas seperti malaise/lemas, pucat dan
anemia. Perlu waktu lama untuk menegakkan diagnosa. Kadang tidak terdiagnosa.
Keracunan Akut
Umumnya korban dalam keadaan gawat darurat. Setiap petugas harus
mampu memberikan pertolongan cepat,tepat dan rasional.
Tindakan rasional yang harus dilakukan pada keracunan
1. Tidak memberikan minuman susu pada pasien yang menelan karbamat,
organofosfat dan kamper. Ketiga bahan bersifat lipolitik, mudah larut
dalam susu, penyerapan menjadi lebih cepat.
2. Tidak melakukan bantuan nafas dari mulut ke mulut pada pasien yang
memerlukan bantuan nafas.
3. Tidak melakukan tindakan rangsang muntah atau bilas lambung pada
pasien keracunan ecstasy karena pada saat keracunan lambung sudah
kosong.
BAHAN BERABAHAYA
Semua penyebab keracunan disebut bahan berbahaya:
1. Pestisida (insektisida, rodentisida, fungisida), paling banyak dilaporkan.
2. Bahan kimia pertanian lainnya, contohnya pupuk urea, mempunyai bentuk
fisik serupa gula pasir.
3. Bahan kimia industri. Apakah ada pabrik kimia di sekitar kita? Bila terjadi
kebocoran dan masyarakat sekitar terpapar. Harus tahu gejala yang timbul,
169
harus tahu tindakan pertama sebelum merujuk ke rumah sakit. Mendekati
area musibah harus searah angin, tidak boleh melawan angin.
4. Bahan kimia rumah tangga. Bahan kmia yang digunakan di rumah, seperti
detergen, pemutih pakaian, pembersihWC, antikarat, minyak tanah,
kamper,batu batere ukuran kancing, dll. Bila belanja bahan-bahan di atas,
lhat apakah bahan aktifnya dicantumkan? Apakah ada petunjuk tindakan
awal bila terpapar?
5. Keracunan obat (kelebihan dosis). Harus dibedakan dengan efek samping
obat, juga harus dibedakan dengan reaksi anafilakasis.
6. Toksin alam
a. Tumbuhan beracun :jamur,singkong,jengkol,gadung.
b. Binatang berbisa: ular,kalajengking,ubur-ubur,bulu babi,lebah,dll.
c. Gas beracun gunung api: H2S,CO,CO2.
7. Makanan terkontaminasi bakteri yang mengeluarkan toksin; C.botulinum,
V.cholera, staphylococcus atau terkontaminasi bahan kimia.
8. Bahan kimia untuk perang: gas sarin, dilarang oleh WHO tapi ada orang
yang sengaja menyimpan.
DEKONTAMINASI
Dekontaminasi adalah membuang kebanyakan mikroorganisme patogen,
atau mikroorganisme yang menimbulkan penyakit dan material asing dari benda,
membuatnya aman untuk ditangani merupakan suatu proses membuang atau
menghancurkan zat pencemar atau zat berbahaya lain guna mencegah
mikroorganisme menjadi infeksius.
Tujuan dekontaminasi adalah amencegah penyebaran infeksi melalui peralatan
pasien, membuang kotoran yang tampak atau tidak tampak dengan alat
desinfektan dan melindungi petugas dan pasien dari infeksi. Sesuai dengan tujuan,
secara umum dekontaminasi dapat dilakukan dengan cara mencuci peralatan di
bawah air mengalir dengan menggunakan detergen.
170
Sifat iritatif memiliki pH yang tinggi (basa kuat), bentuk pelarut dalam
bentuk gas bersifat iritatif, contoh formalin dan konsentrasi dalam larutan.
Semakin encer bersifat iritatif. Penanganan: dengan pengenceran. Jangan
menteralkan asam dengan basa atau sebaliknya.
DEKONTAMINASI MATA
1. Lepas lensa kontak bila korban memakai lensa kontak
2. Jangan memberikan salep mata karena salep mata akan menutupi
permukaan bola mata dan menghalangi irigasi mata.
3. Cara sederhana:
Siapkan baskom lalu isi dengan air hangat
Celupkan muka korban ke dalam baskom
Mata dikedipkan, selama kurang lebih 15 menit.
4. Irigasi mata:
Posisi duduk dengan kepala tengadah atau berbaring
Muka menoleh ke arah mata yang akan dilakukan irigasi
Cairan limbah harus ditampung
Berikan lidocain tetes mata
Gunakan air hangat atau NaCl fisiologis
Biarkan mengalir tanpa tekanan, selama 15 menit
5. Gunakan retraktor/kelopak mata, lakukan swab dengan kapas lidi
6. Bila mata masih pedih, kemerahan, atau ada ulkus kornea konsulkan
kepada spesialis mata
DEKONTAMINASI KULIT
1. Lepas pakaian korban, lepas arloji, perhiasan, sepatu
2. Gunakan air mengalir, hangat kuku, jangan yang panas untuk mencegah
agar ori tidak terbuka. Lamanya 15 menit
3. Bila bahan larut dalam lemak, gunakan air sabun atau isopropil alkohol
4. Bawah kuku dicuci dan disikat, rambut dicuci (keramas)
5. Bila terpapar organofosfat, boleh diberikan krim yang mengandung
vitamin E atau diberikan minyak jagung
6. Penolong harus menggunakan alat pelindung diri
171
TERPAPAR BAHAN KOROSIF
Gambaran klinis kulit atau daerah yang terkena bahan korosif berupa lesi
luka bakar, daerah dengan warna abu-abu atau kehitaman. Dikelilingi jaringan
yang oedem berwarna kemerahan dan terdapat perdarahan maupun bulae.
172
2. Banyaknya, untuk dewasa 250cc, untuk anak-anak 100cc, bila
berlebihan akan merangsang pengosongan lambung
3. SUSU TIDAK BOLEH DIBERIKAN bila korban menelan
organoposfat, baygon atau kamper, karena bahan-bahan tersebut larut
dalam susu dan akan mempercepat penyerapan
4. Tidak boleh memberikan minum bila penderita tidak sadar, karena
dapat terjadi aspirasi (masuknya cairan ke dalam paru-paru).
5. Bila menelan pil dalam jumlah banyak, berikan air minum lalu
usahakan agar penderita bisa muntah / rangsang muntah.
BILAS LAMBUNG
Indikasi
1. Menelan bahan berbahaya dalam jumlah banyak
2. Bahan cepat diabsorbsi
3. Ada kontraindikasi rangsang muntah
4. Rangsang muntah tidak berhasil
5. Efektif dalam waktu 1 jam pertama, dapat dikerjakan dalam 12 jam setelah
menelan bahan berbahaya
6. Gunakan NGT no 36-40 F
7. Pemberian 250 cc (dewasa), 100 cc (anak), diulang-ulang sampai jumlah
mencapai 2-3 L
8. Penderita apatis dilakukan dengan posisi miring ke kiri
9. Pada penderita tidak sadar, lakukan intubasi terlebih dahulu
10. Dilakukan di rumah sakit oleh orang yang berpengalaman
11. Saat mencabut NGT harus dijepit dengan klem/pean. Cairan bilasan
lambung dalam NGT bila menetes dalam rongga mulut atau terasirasi akan
menyebabkan bronkhospasme
Kontraindikasi: bila menelan bahan korosif dan hidrokarbon.
173
6. Pemberian dapat diulang tiap 2-4 jam, bila keracunan obat-obat lepas
lambat,obat sakit gula
7. Pemberian ulangan jangan dicampur sorbitol
8. Arang aktif dapat mnegakibatkan konstipasi, tidak boleh diberikan pada
penderita ileus obstruktif
9. Saat mencabutNGT harus dijepit dengan klem
10. Bila teraspirasi akan menibulkan bronkospasme
11. Arang aktif tidak menyerap alkohol, zat besi, lithium, asam organik dan
organoklorin
GASTROSKOPI
1. Bla korban menelan batere ukuran kancing, pil KMnO4
2. Dilakukan oleh orang yang terlatih
174
- Gejala : mulut kering, kulit merah, rasa tercekik, sakit menelan, kolik
usus, muntah, diare, perdarahan, oliguri, syok.
- Tindakan :
Bilas lambung dengan Natrium karbonat/sorbitol
Atasi syok dan gangguan elektrolit
Beri BAL (4-5 Kg/BB) setiap 4 jam selama 24 jam pertama.
Hari kedua sampai ketiga setiap 6 jam (dosis sama). Hari
keempat s/d ke sepuluh dosis diturunkan.
175
i. Keracunan Singkong
- Gejala : Mual, nyeri kepala, mengantuk, hipotensi, takikardi, dispneu,
kejang, koma (cepat meninggal dalam waktu 1-15 menit).
- Tindakan :
Beri 10 cc Na Nitrit 5 % iv dalam 3 menit
Beri 50 cc Na Thiosulfat 25 % iv dalam 10 menit.
j. Keracunan Marihuana / Ganja
176
Atropin 2 mg tiap 15 menit sampai pupil melebar
Jangan diberi morfin dan aminophilin.
o. Keracunan Insektisida Gol.(Endrin, DDT)
- Gejala : muntah, parestesi, tremor, kejang, edem paru, vebrilasi sampai
dengan kegagalan ventrikel, koma
- Tindakan :
Jangan gunakan epinefrin
Bilas lambung hati-hati
Beri pencahar
Beri Kalsium glukonat 10 % 10 cc iv pelan-pelan.
p. Keracunan Senyawa Hidrokarbon (Minyak Tanah, Bensin)
- Gejala :
177
Beri Nalokson 0,4 mg iv tiap 5 menit (atau Nalorpin 0,1 mg/Kg
BB.
Obat terpilih Nalokson (dosis maximal 10 mg), karena tidak
mendepresi pernafasan, memperbaiki kesadaran, hanya punya
efek samping emetik.
Karenanya pada penderita koma tindakan preventif untuk
aspirasi harus disiapkan.
s. Keracunan Formalin
- Gejala :
Inhalasi : iritasi mata, hidung dan saluran nafas, spasme laring,
gejala bronchitis dan pneumonia.
Kulit : iritasi, nekrosis, dermatitis.
Ditelan/tertelan : nyeri perut, mual, muntah, hematemesis,
hematuria, syok, koma, gagal nafas.
- Tindakan : bilas lambung dengan larutan amonia 0,2 %, kemudian
diberi minum norit / air susu
178
pada paru-paru terjadi oedema paru, ditandai dengan sesak nafas dan ronkhi basah
halus pada auskultasi.
Termasuk golongan iniamonia, H2S, formalin, klorin, gas air mata.
GAS IRITAN SEKUNDER
Kelarutan sedang di dalam air. Tidak memberikan tanda awal seperti
lakrimasi, hipersekresi hidung dan tenggorok, bersin, batuk maupun nyeri
menelan. Secara tiba-tiba terjadi bronkospasme. Penderita merasa sesak, disertai
stridor-mengi, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal, retraksi interkostal
dan epigastrium. Bila dibiarkan timbul edema paru.
Yaitu: akrolein, bromin, iodin,fluorin.
GAS IRITAN SEKUNDER
Tidak mudah larut dalam air. Tidak memberikan gejala awal seperti
lakrimasi, bersin, batuk, nyeri menelan maupun gejala bronkospasme. Langsung
terjadi edema paru pada 12-24 jam. Ditandai dengan sesak nafas. Pada auskultasi
terdengar ronkhi basah halus.
Yaitu: nitrat oksida, nitrogen dioksida, fosgen, ozon.
HIPOKSIA DAN ASFIKSIA
Hipoksia sederhana (simple asphyxia)
Kadar CO2 berlebihan dalam udara sehingga mendesak O2. Kandungan
O2 tipis sehingga menyebabkan hipoksia.
Hipoksia kimiawi (chemical asphyxia)
Terjadi bronkospasme akibat gas iritan primer,sekunder dan akibat uap
besi yang dialami tukang las. Keadaan metal fumes fever ditandai batuk, demam
dan sesak pada malam hari.
Hipoksia biokimia (biochemical asphyxia)
Karboksi hemoglobin pada keracunan CO. Methemoglobin pada
keracunan nitrit.
Hipoksia jaringan (celluler asphyxia)
Enzim peroksidase di dalam sel mempunyai peran penting dalam
metabolisme aerob, diikat oleh zat toksik. Contoh pada keracunan CO,
sianida,nitrit,H2S.
179
Campuran beberapa keadaan di atas
Contoh H2S, bersifat sebagai gas iritan primer, mempunyai efek seluler
hipoksia dan menekan pusat pernafasan. H2S tercium bila kaadar kurang dari 1
pp, (1 g/m3 udara). Kadar di atas 150 ppm akan menyebabkan kelumpuhan nervus
olfaktorius.
PENGARUH TERHADAP SISTEM RESPIRASI
a. Hipoksia sederhana
b. Bronkospasme
c. Edema paru
d. Aspirasi pneumonia
e. Kelumpuhan otot nafas
f. Depresi pusat pernafasan
g. Gangguan transport O2
h. Hipoksia seluler
Hipoksia sederhana
Pada keadaan CO2 berlebih, mendesak O2. Dalam 1 jam orang
mengeluarkan 4L CO2. Bronkospasme pada keracunan dapat disebabkan oleh gas
iritan primer dan sekunder, organofosfat dan karbamat, uap besi, aspirasi
lambung,reaksi alergi dan aspirasi arang aktif.
Penatalaksanaan bronkospasme akibat gas iritan
a. Berikan O2 lembab
b. Nebulasi dengan 2,5 cc metaproterenol 5%
c. Bila tidak berhasil berikan aminofilin 5 mg/KgBB iv, 30 menit
180
Gejala pada efek muskarinik, yaitu berkeringat, pin point pupil, hipersalivasi,
brokorea,bronkospasme,brakikardi,keram usus atau diare, anuri.
Penatalaksanaan
a. Sulfas atropin 2 mg (1 mg 5 mg) iv (dewasa), 0,05 mg/KgBB iv (anak).
Diulang tiap 15 menit sampai hipersalivasi dan brakikardi menghilang. Pin
point pupil tidak dipakai sebagai patokan.
b. Observasi selama 12 jam, bila timbul tanda kegawatan pemberian sulfas
atropin diulang kembali.
c. Pada keadaan sumbatan jalan nafas berat, sulfas atropi diberikan tiap menit
sampai
Gejala pada efek nikotinik yaitu ditandai brakikardi diikuti takikardi,
terjadi kelumpuhan otot lurik. Ancaman jiwa timbul bila terjadi kelumpuhan otot
nafas.
Terdapat pada organofosfat golongan sedang dan kuat.
Penatalaksanaan
Berikan Pralidoxime (protopam , 2-PAM), dosis 1-2 g (dewasa), 20-40
mg/KgBB iv dalam 5-10 menit, atau diberikan emlalui infus dalam 100 cc NaCl
atau anak-anak 1-2 cc cairan/KgBB dalam 15-30 menit.
Bronkospasme akibat alergi
Ada riwayat mendapat pengobatan tertentu dan ada riwayaat alergi.
Biasanya didahului gejala prodromal, seperti gatal di palatum, gatal pada bola
mata, bersiin, telinga berdengung, dada teraasa tertekan. Lalu timbul urtika,
rhinitis, konjungtivitis, suara serak, nyeri menelan, palpitasi,nyeri perut, mual.
Selanjutnya timbul bronkospasme atau syok anafilaktik.
Penatalaksanaan
a. Pertahankan jalan nafas
b. Epinefrin, dewasa 0,05-0,1 mg/kgBB iv, bolus . anak-anak 0,1 mg/kgBB,
maksimum 5 mg.
c. Aminofilin, dewasa 240 mg iv selama 10-20 menit. Anak-anak 5-7
mg/KgBB. Pemberian diulang tiap 6 jam sampai gejala hilang.
d. Antihistamin, dewasa difenhidramin 25-50 mg iv, anak-anak 1,25
mg/kgBB atau klorfeniranim 0,25 mg/KgBB
181
e. Kortikosteroid, dewasa hidrokortison 100 mg atau deksa metason 8-20 mg
iv. Anak-anak hidrokortison 100 mg atau metilprednisolon 20-40 mg iv.
ASPIRASI PNEUMONIA
Disebabkan oleh metan, propan,nitrogen,hidrokarbon aliatik (gasolin,
minyak tanah,terpentin), hidrokarbon aromatik (toluen). Penatalaksanaan dengan
memberikan 02 lembab. Pemberian antibiotika sesuai indikasi.
EDEMA PARU
Disebabkan oleh gas iritan tersier. Penatalaksanaan dengan menggunakan
ventilator PEEP, hindari pemberian cairan berlebih.
KELUMPUHAN OTOT NAFAS
Disebabkan oleh organofosfat golongan kuat dan sedang, bisa ular yang
bersifat neurotoksik, toksin botulismus, striknin.
Penatalaksanaan
a. Bantuan nafas dengan ventilator
b. Pada keracunan organofosfat berikan sulfas atropin
c. Kasus gigitan ular berikan antibisa ular.
SKENARIO KASUS :
182
Pasien wanita umur 25 tahun dibawa ke UGD karena badannya lemah, muka
pucat, akral dingin, dan muntah-muntah. Beberapa jam yang lalu, pasien
menghadiri sebuah pesta perkawinan dan menyantap hidangan yang
disediakan. Beberapa tamu yang lain juga merasakan sakit perut dan muntah-
muntah sehingga dibawa ke rumah sakit. Nadi pasien teraba sangat lemah
dan pasien tidak kooperatif ketika diajak bicara.
Sasaran belajar :
1. Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi, patofisiologi, dan faktor resiko
beberapa jenis syok; hipovolemik, kardiogenik, anafilaksis, septik, neurogenik,
dan syok listrik.
2. Mampu menguraikan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, (tanda dan gejala) ,diagnosis banding dan prognosis syok.
3. Mampu menjelaskan penatalaksanaan beberapa jenis syok.
4. Mampu menjelaskan etiologi, mekanisme, patofisiologi kasus skenario.
6. Penutup
DAFTAR PUSTAKA
1. ATLS Student Course Manual, American College of Surgeons Committee
on Trauma 2008
2. Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, et all. Schwartzs : Principle of
surgery. Ninth ed. McGraw-Hill Professional, September 11, 2009.
3. Sjamsuhidajat R, De jong W. Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC.
Jakarta : 2004.
4. Prof. DR. A. Halim Mubin, SpPD, MSc, KPTI. Panduan Praktis Ilmu
Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. EGC. 2000
5. Dr. Ery Leksana, SpAn, KIC. SIRS, Sepsis, Keseimbangan Asam-Basa,
Shock dan Terapi Cairan. SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP
Dr. Kariadi/FK UNDIP SemarangEIMED PAPDI Kegawatdaruratan
183
Penyakit Dalam (Emergency Internal Medicine) Buku I. perhimpunan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2011
6. Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. Basic Trauma Life Support
& Basic Cardiac Life Support Edisi II. 2009
7. Dr. Said. Latief, SpAn K, Dr. Kartini A. Suryadfi, SpAn K, Dr. M. Ruswan
Dachlan, SpAn K. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi II. Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI
8. Prof. Dr. Soenarjo, SpAn KIC, KAKV, Dr. Heru Dwi Jatmiko, SpAn
KAKV, KAP. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK
UNDIP Semarang. Ikatan Dokter Spesialis Anestesi dan Reanimasi
(IDSAI) Cabang Jawa Tengah. 2002
9. General Emergency Life Support. Pelatihan Penanganan Penderitas Gawat
Darurat untuk Dokter. Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin.
2011
184
D. POKOK BAHASAN IV
ILMU FORENSIK DASAR
185
1.3 Kompetensi
Standar kompetensi adalah mahasiswa mampu menegakkan diagnosis
maupun membuat laporan Tanda Kematian,Tanda Tenggelam, dan Tanda
Trauma.
4. Penyajian
186
TINJAUAN PUSTAKA
187
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
1. Pendahuluan
1.1 Deskripsi Singkat
Untuk dapat menjadi dokter yang baik, sudah seharusnya dokter
mempelajari semua cabang ilmu dasar yang ada dalam bidang
kedokteran. Tidaklah cukup bagi dokter hanya berpikiran bahwa dokter
melakukan pekerjaannya dengan cara mencari penyakit pasien dan
merumuskan penatalaksanaannya. Dokter juga harus mengerti
kedudukan profesi dokter dimata hukum.
1.2 Relevansi (mata kuliah)
Profesi dokter diakui oleh hukum sebagai salah satu bagian
untuk menegakkan suatu perkara hukum
Dokter sebagai noble profession harus selalu melayani
masyarakat, salah satunya dengan membantu proses peradilan
1.3 Kompetensi
Mahasiswa mampu menyebutkan definisi Ilmu Kedokteran
Forensik
Mahasiswa mampu menyebutkan dasar permintaan bantuan
oleh penyidik kepada dokter
Mahasiswa mampu menjelaskan kepentingan Ilmu Kedokteran
Forensik dalam pengungkapan suatu kasus
188
2. Penyajian
189
Untuk menangani kasus-kasus tersebut, tentu saja pihak
kepolisian, dalam hal ini adalah penyidik, meminta batuan dokter yang
dianggap paling mengetahui seluk beluk mengenai manusia.
1.5 Definisi
Ilmu kedokteran forensik merupakan terjemahan dari forensic
medicine didefinisikan sebagai ilmu yang mempelajari penerapan ilmu
kedokteran untuk kepentingan peradilan. Dengan definisi ini maka
jelaslah bahwa ilmu kedokteran forensik merupakan cabang dari ilmuk
kedokteran dan difokuskan untuk membantu proses peradilan.
Didalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHAP) Ilmu
kedokteran forensik disebut dengan Ilmu Kedokteran Kehakiman
meskipun sekarang penggunaannya sudah mulai ditinggalkan. Ada
juga beberapa orang yang menyebut Ilmu kedokteran forenaik dengan
istilah patologi forensik (fosensic pathology).
Ilmu kedokteran forensik sangat jauh berbeda dengan hukum
kedokteran atau bahkan dengan hukum kesehatan. Hukum kedokteran
merupakan hukum yang mengatur semua aspek yang berkaitan dengan
praktek kedokteran. Jika orang berbicara tentang hak dan kewajiban
dokter terhadap pasien, informed consent, bayi tabung dan sebagainya,
maka yang dibicarakan tersebut adalah mengenai hukum kedokteran.
Sedangkan bila kita berbicara tentang bagaimana membuat terang
sebuah kasus perkosaan, pembunuhan maupun penganiayaan, maka
yang dibicarakan adalah tentang ilmu kedokteran forensik.
190
Sebelum muncul ilmu pengetahuan, pola pikir hakim banyak
dipengaruhi oleh pola pikir yang tidak rasional. Pola pemikiran
tradisional yang menyebutkan bahwa seseorang yang tidak bersalah
maka akan dilindungi oleh tuhan. Hal itu memunculkan pola-pola
pembuktian yang kadang tidak masuk di akal manusia jaman sekarang.
Ada orang yang disuruh berjalan diatas bara api (judicia ignis),
masuk dalam tempat berisi air (judicia aquae), makan makanan yang
sudah dimantrai (judicia offae) dan lain sebagainya. Intinya adalah,
apabila tuduhan yang diajukan kepadanya tidak benar, maka apapun
metodenya, orang tersebut tidak akan mengalami perlukaan atau
bahkan kematian karena pasti dilindungi oleh Tuhan. Konsep peradilan
ini disebut dengan judicia dei atau peradilan Tuhan.
Seiring berkembangnya waktu, muncul metode-metode lain dalam
hal pembuktian kejahatan. Metode pengakuan pernah muncul
meskipun banyak sekali kelemahan-kelemahannya. Kemudian muncul
sumpah, dimana tersangka diminta untuk bersumpah atas nama Tuhan
bahwa dia tidak melakukan kejahatan yang dituduhkan. Sampai saat
ini, metode sumpah ini masih bisa ditemukan di Indonesia khususnya
jawa dan sering disebut dengan sumpah pocong. Seseorang yang telah
melakukan sumpah pocong dianggap tidak bersalah, kalaupun ternyata
dia melakukan kesalahan dan berbohong, maka Tuhan yang akan
memberikan laknat kepadanya.
Beberapa waktu kemudian muncullah metode pengakuan
ditunjang dengan keberadaan saksi-saksi, yang kadang masih
dipengaruhi oleh emosi dari kesaksian tersebut terutama pada saksi
korban yang cenderung untuk mendramatisir keterangannya dan
berharap pelaku dapat dihukum lebih berat.
Pada akhirnya penegak hukum sadar bahwa setiap kejahatan
pastilah meninggalkan barang bukti, barang bukti memiliki peran yang
sangat banyak dalam pengungkapan sebuah kasus. Ahli-ahli dipanggil
untuk menganalisa barang bukti sesuai dengan keahliannya masing-
masing. Dlam hal barang bukti berupa manusia, sudah barang tentu
191
dokterlah yang dipanggil untuk melakukan analisanya. Untuk
menganalisa barang bukti berupa manusia baik hidup maupun mati,
dokter akan melakukan pemeriksaan luar ataupun pemeriksaan dalam
(otopsi) sesuai dengan permintaan penyidik.
Sebenarnya otopsi telah dilaksanakan jauh sebelum penanggalan
masehi ada, meskipun belum ada catatan pasti. Otopsi yang dilakukan
saat itu banyak digunakan untuk keperluan pendidikan. Otopsi untuk
kepentingan peradilan yang pertama kali tercatat adalah otopsi yang
dilakukan terhadap Kaisar Julius yang ditusuk oleh 23 anggota senat
kerajaan. Otopsi dilakukan untuk menemukan tusukan mana yang
dapat mengakibatkan kematian. Dari hasil otopsi diperoleh hasil bahwa
tusukan di dada kiri dan menembus jantung merupakan penyebab
kematiannya.
Setelah itu, ilmu kedokteran forensik berkembang sangat pesat
dan meningkatkan kemampuannya untuk membantu pengungkapan
suatu kasus tindak kriminal.
192
pidana. Tugas ke-forensikan yang melekat pada diri dokter hendaklah
selalu dilaksanakan dengan sebaik-baiknya karena berhubungan
dengan nasib orang banyak yang terlibat dalam kasus tersebut.
Dengan mempelajari ilmu kedokteran forensik, seorang dokter
diharapkan mampu :
Menyadari betapa pentingnya peranan mereka dalam proses
peradilan pidana
Mengerti status mereka dalam proses peradilan
Memahami segala ketentuan yang berkaitan dengan tugas ke-
forensikan meliputi : kewenangan, hak, kewajiban serta sanksinya
Mampu melakukan berbagai macam pemeriksaan forensik
Mampu memberikan keterangan yang relevan dengan kasusnya
Mengerti cara-cara pemberian keterangan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku sehingga keterangannya memiliki daya bukti di
sidang pengadilan
Rangkuman
Ilmu kedokteran forensik merupakan cabang ilmu kedokteran yang
digunakan untuk membantu kepentingan peradilan. Ilmu kedokteran
dipergunakan untuk membuat terang sebuah perkara pidana. Ilmu
kedokteran forensik perlu dibedakan dari hukum kedokteran. Hukum
kedokteran merupakan cabang ilmu hukum yang mengatur segala
aspek yang berkaitan dengan praktek kedokteran.
Tugas ke-forensikan melekat erat pada diri dokter. Dengan
memahami ilmu kedokteran forensik, seorang dokter diharapkan
mampu menyadari betapa pentingnya peranan mereka dalam proses
peradilan pidana, mengerti status mereka dalam proses peradilan,
memahami segala ketentuan yang berkaitan dengan tugas ke-
forensikan meliputi : kewenangan, hak, kewajiban serta sanksinya,
mampu melakukan berbagai macam pemeriksaan forensik,
memberikan keterangan yang relevan dengan kasusnya serta mengerti
cara-cara pemberian keterangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
sehingga keterangannya memiliki daya bukti di sidang pengadilan
193
194
B. STATUS DOKTER DALAM PROSES PERADIALAN
195
2. Penyajian
196
dianggap ahli dalam meneliti barang bukti yang ditinggalkan oleh
tindak pidana tersebut.
Dalam hal barang bukti berupa mayat, orang hidup, bagian dari
tubuh manusia atau sesuatu yang berasal dari tubuh manusia, ahli yang
paling tepat adalah dokter. Selama proses perkuliahan, dokter telah
diajari berbagai ilmu yang menyangkut tubuh manusia.
Di dalam sistem peradilan pidana Indonesia, terdapat beberapa
tingkatan sesuai dengan fungsinya masing-masing. Bantuan dokter
sebagai ahli dapat dimintakan pada beberapa tingkatan tersebut.
Bantuan dokter sebagai ahli ini tetaplah harus disesuaikan dengan tata
cara sesuai dengan KUHAP itu sendiri.
197
- Tingkat penyidikan dan penyidikan tambahan : menurut
KUHAP, pada tingkat ini penyidik akan mencari dan
mengumpulkan bukti-bukti sehingga perkara tersebut menjadi
jelas dan pelakunya dapat ditangkap. Untuk keperluan ini,
penyidik diberi kewenangan oleh undang-undang untuk
melakukan semua tindakan termasuk didalamnya meminta
bantuan dari seorang ahli.
- Tingkat penuntutan : penuntutan dilakukan oleh jaksa atau
penuntut umum setelah mendapatkan berkas-berkas yang cukup
dari penyidik. Jadi penuntut akan memeriksa kembali berkas
yang diajukan oleh penyidik dalam waktu maksimal 7 hari,
apabila dianggap kurang lengkap, maka berkas tersebut dapat
dikembalikan kepada penyidik, supaya penyidik melakukan
penyidikan tambahan. Oleh undang-undang, penyidikan
tambahan ini diberi waktu sampai dengan 14 hari.
- Tingkat pemeriksaan di sidang pengadilan : setelah berkas
dirasa cukup, jaksa akan membuat berkas tuntutan dan diajukan
ke sidang pengadilan. Setelah hakim ditunjuk oleh pengadilan
setempat, maka hakim bertugsa mencari kebenaran materiil dari
fakta-fakta yang terungkap di dalam persidangan.hakim harus
yakin apabila akan menjatuhkan vonis bersalah terhadap
seseorang. Tugas yang sangat berat bagi hakim untuk
memutuskan nasib seseorang. Maka dari itu, hakim juga diberi
kewenangan untuk mendatangkan saksi ahli dalam rangka
membantu tugasnya sebagai hakim.
198
bukti-bukti formal yang diajukan oleh masing-masing pihak dalam
rangka membuktikan dalilnya.
Jadi yang mengajukan bukti-bukti di persidanganbukanlahjaksa
sebagaimana pada proses peradilan pidana. Fungsi tersebut diambil
alih langsung oleh masing-masing pihak yang bersengketa. Seperti
disebutkan diatas, hakim bertugas untuk menilai alat bukti yang
disodorkan oleh masing-masing pihak. Apabila ada alat bukti yang
tidak dimengerti oleh hakim, maka hakim dapat memerintahkan
seorang ahli supaya memberikan keterangan sesuai dengan
keahliannya untuk membuat terang kasus tersebut.
199
Setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli
kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya wajib
memberikan keterangan demi keadilan.
Jelas pula disini bahwa dokter yang diminta bantuannya
dalam kapasitasnya sebagai ahli dapat memberikan keterangan ahli
yang dalam sistem peradilan disini merupakan salah satu alat bukti
yang syah.
200
di depan sidang pengadilan, maka disebut dengan keterangan ahli,
sedangkan apabila diberikan dalam bentuk tertulis (berupa visum et
repertum) dimasukkan dalam kategori surat.
201
Sedangkan hak-hak dokter antara lain :
a. Hak menolak, sepanjang alasannya dapat diterima dari sisi
hukum
b. Dibebaskan dari kewajiban memberikan keterangan apabila
keterangan yang diminta menyangkut rahasia jabatan
c. Hak mengundurkan diri
d. Hak mendapatkan penggantian biaya
Rangkuman
Peran dokter dalam membantu proses peradilan baik pidana maupun
perdata sudah tidak diragukan lagi. Tetapi dalam pelaksanaannya, dokter harus
memahami prosedur yang telah ditetapkan oleh KUHAP. Tanpa prosedur yang
benar, maka bantuan dokter sebagai ahli tadi bisa tidak diakui di depan sidang
pengadilan.
Mahasiswa sebagai calon dokter sudah selayaknya dan seharusnya
mengetahui tugas ke-forensikan seorang dokter. Disamping itu dokter juga harus
mengetahui prosedur tata cara permintaannya sebagai ahli.
202
C. THANATOLOGI
1. Pendahuluan
1.1 Deskripsi Singkat
Thanatologi merupakan salah satu iilmu dasar yang harus dikuasai
dokter dalam ilmu forensik. Thanatologi merupakan ilmu yang sangat
luas dengan banyak sekali manfaat di dalamnya. Dengan mengerti
thanatologi maka akan sangat membantu dokter untuk menganalisa
kasus-kasus tindak pidana yang mungkin terjadi.
1.2 Relevansi (mata kuliah)
Thanatologi merupakan dasar dalam ilmu forensik
Penentuan kematian merupakan salah satu kompetensi yang
harus dikuasai oleh dokter
Penentuan waktu kematian sangat penting dalam pengungkapan
kasus-kasus kriminal terutama dalam penentuan alibi.
1.3 Kompetensi
Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu menjelaskan
definisi thanatologi
Setelah mengikuti kuliah ini, mahasiswa mampu mendiagnosis
kematian
Setelah mengikuti kuliah ini, mahasiswa mampu menjelaskan
perubahan-perubahan setelah kematian
Setelah mengikiti kuliah ini mahasiswa mampu menganalisa
lama waktu kematian berdasarkan perubahan post mortem
2. Penyajian
203
Pada malam jumat yang dingin dan sangat mencekam di tanggal 13
Februari, dokter Kunti sebagai dokter di Puskesmas desa Koya yang
terletak di pedalaman Kalimantan, didatangi oelh serombongan polisi di
rumahnya.
Polisi datang dengan membawa surat permintaan visum terhadap jenazah
seorang laki-laki yang ditemukan di tengah pasar beberapa saat yang lalu.
Karena tidak ada saksi yang melihat proses kematian korban, polisi
kesulitan untuk mengungkapkan kasus karena waktu kematian belum dapat
dipastikan dengan jelas.
Sebagai satu-satunya dokter di kecamatan tersebut, anda diminta untuk
polisi untuk membantu mengungkap kasus tersebut.
Setelah melakukan pemeriksaan dokter Kunti menemukan adanya lebam
mayat, kaku mayat dan belum ada tanda-tanda pembusukan.
204
Sebelum mempelajari definisi kematian lebih lanjut, terlebih
dahulu kita harus tahu definisi hidup. Hidup didefinisikan sebagai
berfungsinya berbagai organ vital (paru-paru, jantung dan otak)
sebagai satu kesatuan yang utuh, yang ditandai dengan adanya
konsumsi oksigen. Maka definisi mati secara sederhana adalah
berhentinya oragan-oragan vital secara permanen sebagai satu kesatuan
yang utuh dan berhentinya pemakaian oksigen.
Akibat berhentinya konsumsi oksigen, maka satu demi satu sel
tubuh akan mati dimulai dari sel yang daya tahannya paling rendah
terhadap ketiadaan oksigen. Selain kematian sel dan individu, ada satu
istilah yang perlu dipahami. Istilah tersebut adalah mati suri. Mati suri
pada dasarnya bukanlah mati, tetapi fungsi tubuh berada pada tingkat
paling minimal, sehingga dengan pemeriksaan yang sederhana,
individu tersebut seakan-akan sudah mengalami kematian. Jadi bila da
berita individu hidup lagi, mungkin individu tersebut masih berada
dalam kondisi mati suri.
1.6 Penentuan Kematian
Untuk menentukan kematian dengan tepat, diperlukan kriteria
diagnostik yang tepat pula. Penyusunan kriteria diagnostik ini harusnya
disesuaikan dengan konsep yang dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya. Pada awalnya, berhentinya pernafasan dan denyut
jantung merupakan konsep awal kematian. Tetapi setelah
ditemukannya respirator, maka konsep itu sudah tidak berlaku lagi.
Kemudian berkembang konsep kematian otak, yang tidak lama
kemudian diperbaiki menjadi kematian batang otak. Alasan dari
perbaikan ini adalah :
a. Kematian batang otak lebih mudah diperiksa pada saat orang
tersebut tidak sadar
b. Proses kematian otak tidak berlangsung serentak, sehingga
kematian semua bagian otak tidak berlangsung bersamaan.
205
Batang otak adalah bagian otak yang paling akhir mengalami
kematian
c. Batang otak merupakan bagian otak yang mengatur fungsi vital
terutama pernafasan
d. Secara evidence base, belum ada laporan yang menyatakan
bahwa seseorang yang telah didiagnosis mati batang otak akan
hidup kembali
Berdasarkan konsep tersebut, telah disusun banyak sekali
kriteria diagnostik oleh para ahli. Kriteria diagnostik yang banyak
dipakai saat ini antara lain :
Hilangnya respon terhadap sekitar
Tidak ada gerakan otot dan postur, dengan catatan pasien
sedang tidak terpengaruh obat-obatan
Tidak ada reflek pupil
Tidak ada reflek kornea
Tidak ada respon motorik dari syarf kranial terhadap
rangsangan
Tidak ada reflek menelan atau batuk ketika tuba endotrakeal di
dorong ke dalam
Tidak ada reflek vestibulo-okularis terhadap rangsangan air es
yang dimasukkan kedalam lubang telinga
Tidak ada nafas spontan ketika respirator dilepas.
Secara teoritis, tanpa oksigen selama 10 menit, manusia akan
mengalami kerusakan otak secara permanen. Namun seringkali
terjadi kesalahan dalam mengamati sema waktu tertentu. Di
Indonesia, kebiasaan yang berlaku secara umum adalah mengamati
hal tersebut dalam waktu 2 jam. Jika setelah 2 jam tanda-tanda
kehidupan tidak muncul, dan muncul tanda pasti kematian, maka
yang bersangkutan dapat dinyatakan mati.
206
1.7 Perubahan-perubahan Setelah Kematian
Kematian tidak berarti berhentinya proses di dalam tubuh
makhluk hidup. Namun, setelah kematian akan berlangsung proses
masih akan terus terjadi dan akan mengakibatkan perubahan-
perubahan, antara lain :
1. Perubahan kulit muka
Perubahan kulit muka terjadi karena berhentinya sirkulasi darah
yang mengalir ke muka sehingga warna raut muka terlihat menjadi
lebih pucat.
2. Relaksasi otot
Beberapa saat setelah meninggal, otot-otot akan mengalami
relaksasi sebagai akibat dari hilangnya tonus otot. Relaksasi pada
stadium ini disebut dengan relaksasi primer. Relaksasi akan terjadi
pada seluruh tubuh, mulai dari otot muka, otot penyangga tubuh
bahkan otot polos. Misalanya sphingter ani terlihat membuka dan
kadang feses akan keluar. Jika kita tidak hati-hati, maka bisa saja
disimpulkan sebagai akibat kekerasan seksual per ani.
Setelah mengalami relaksasi primer, tubuh akan mengalami kaku
mayat dan kaku mayat akan berakhir ketika terjadi pembusukan.
Kejadian yang tekahir disebut dengan relaksasi sekunder.
3. Perubahan pada mata
Orang yang sudah meninggal akan kehilangan reflek kornea dan
reflek pupil. Vena-vena di daerah retina akan mengalami kerusakan
sekitar 10 detik setelah kematian. Apabila mata dalam kondisi
terbuka maka lama kelamaan kornea akan kering dan mempercepat
kekeruhan kornea. Perubahan lainnya adalah penurunan tekanan
bola mata.
4. Penurunan suhu tubuh
Penurunan suhu tubuh digambarkan dengan kurva S terbalik
207
Pada jam-jam pertama penurunan suhu tubuh cenderung lambat
karena masih adanya produksi panas yang dihasilkan dari proses
glikogenolisis, tetapi sesudah proses itu terhenti, penurunan suhu
akan berlangsung lebih cepat dan pada akhirnya akan melambat
lagi ketika suhu jenazah hampir sama dengan suhu lingkungan.
Jika dirata-rata, penurunan suhu tubuh berkisar antara 0,9 sampai 1
derajat celcius per jam.
Penurunan suhu tubuh tersebut dapat dipengaruhi oleh:
Suhu tubuh pada saat mati
Suhu medium
Keadaan udara di sekitarnya
Jenis medium
Keadaan tubuh mayat
Pakaian mayat
5. Lebam mayat
Lebam mayat atau livor mortis terjadi karena berhentinya sirkulasi
tubuh, yang mengakibatkan darah mengumpul pada bagian yang
paling rendah akibat pengaruh dari gravitasi. Timbulnya lebam
mayat antara 1 sampai 2 jam setelah kematian.
Lebam mayat timbul pada daerah tubuh terbawah kecuali pada
daerah yang mengalami penekanan. Lokasi lebam mayat dapat
dipergunakan untuk menentukan posisi jenazah saat pertama kali
meninggal.
Organ-organ dalam juga dapat mengalami lebam mayat, sehingga
harus dibedakan dengan proses patologik. Seperti misalnya lebam
mayat pada paru-paru harus bisa dibedakan dengan gambaran
pneumonia.
Setelah 4 jam, kapiler akan rusak sehingga butir-butir darah merah
akan keluar dari pembuluh darah untuk mewarnai jaringan
sekitarnya. Hal ini mengakibatkan lebam mayat disekitarnya akan
208
menetap dan tidak hilang apabila ditekan. Setelah 12 jam, darah
akan mengalami koagulasi sehingga apabila jenazah dirubah
posisinya, maka lebam mayat baru tidak akan terbentuk.
Warna lebam mayat juga dapat dipakai untuk memperkirakan sebab
kematian. Pada keracunan karbonmonoksida (CO) maka lebam
mayat akan berwarna merah (cherry red), pada keracunan
pottasium chlorite berwarna coklat, dan pada kasus asfiksia
berwarna lebih gelap.
Saat ini di masyarakat timbul salah kaprah mengenai lebam dan
memar. Padahal keduanya sangat berbeda dan bertolak belakang.
Lebam timbul setelah kematian (Post mortal) sedangkan memar
timbul saat masih ada kehidupan (ante mortal).
6. Kaku mayat
Kaku mayat atau sering disebut sebagai rigor mortis merupakan
proses biokimiawi yaitu pemecahan ATP menjadi ADP. Selama
masih ada P berenergi tinggi yang dihasilkan dari pemecahan
glikogen otot maka ADP masih dapat diresintesis menjadi ATP
kembali. Maka jika persedian glikogen yang tersimpan dalam otot
telah habis maka resintesis tidak terjadi lagi sehingga otot akan
mengalami kekakuan.
Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, glikogen tersimpan di
otot. Ini berarti bahwa semakin besar otot, maka semakin banyak
pula cadangan glikogennya. Semakin besar cadangan glikogen,
berarti semakin lama pula otot tersebut mengalami kekakuan. Otot-
otot kecil seperti palpebra akan mengalami kekakuat lebih cepat
dibandingkan dengan otot-otot penopang tubuh seperti otot di
ekstremitas bawah.
Saat organisme mengalami kematian, semua tonus otot akan
melemah, ini dinamakan dengan relaksasi primer. Setelah 6 jam,
otot-otot besar mulai terlihat kaku kemudian kurang lebih 6 jam
berikutnya, kaku mayat sudah mencapai keseluruah tubuh.
209
Kekakuan tersebut akan dipertahankan sampai dengan 36-48 jam,
untuk kemudian tubuh akan mengalami pembusukan sehingga otot-
otot yang semula kaku akan mengalami pelemasan, hal ini disebut
dengan relaksasi sekunder.
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kaku mayat antara
lain :
Persediaan glikogen
Seseorang yang makan karbohidrat dalam jumlah banyak
sebelum meninggal akan meningkatkan cadangan glikogen
dalam otot sehingga kaku mayat juga akan terjadi lebih
lambat
Kegiatan otot
Aktifitas berlebihan sebelum meninggal akan menyebabkan
menurunnya cadangan glikogen otot sehingga mempercepat
terjadinya kaku mayat
Suhu udara sekitarnya
Setelah meninggal, proses metabolisme masih terjadi di
tubuh, selama cadangan glikogen dalam otot masih ada.
Pada suhu lingkungan yang tinggi, metabolisme akan cepat
terjadi sehingga mempercepat terjadinya kaku mayat.
Umur
Pada usia ekstrim (terlalu muda/bayi atau terlalu tua) massa
otot tubuhnya lebih kecil dibandingkan dengan usia lainnya.
Hal ini menyebabkan cadangan glikogen otot lebih sedikit
dan kaku mayat akan terjadi lebih cepat.
Ada beberapa proses lain yang menyerupai kaku mayat, tetapi
sebenarnya berbeda dengan kaku mayat, seperti misalnya :
Cadaveric spasme
Cadaveric spasme adalah kekakuan serombongan otot yang
terjadi sebelum kematian akibat ketegangan jiwa atau
210
ketakutan. Proses ini merupakan proses intravital, tidak
dapat direkayasa dan akan hilang ketika terjadi proses
pembusukan.
Heat stiffening
Pada orang terbakar saat masih hidup, maka akan terjadi
koagulasi protein pada ototnya. Hal ini akan menyebabkan
ektremitas tubuh korban membentuk sikap fleksi. Pada
ekstremitas atas, sikap ini menyerupai seorang petinju, atau
sering disebut dengan pugilistic attitude.
Freezing
Disebut juga cold stiffening, merupaka kekakuan yang
disebabkan oleh pembekuan cairan sendi dalam otot atau
jaringan intersisial. Saat digerakkan akan terdengar suara
krepitasi, bahkan akan menyebabkan lepasnya sutura
tengkoran akibat desakan es dari dalam.
7. Pembusukan
Proses pembusukan yang terjadi dalam tubuh diakibatkan oleh
dua faktor utama yaitu proses otolisa dan mikroorganisme.
Proses otolisa disebabkan oleh enzim-enzim yang dilepaskan
oleh sel-sel yang sudah mati. Proses ini sama sekali tidak
dipengaruhi oleh adanya mikroorganisme, maka dari itu pada mayat
yang steril, misalnya pada bayi yang mati dalam kandungan, proses
pembusukan akan tetap terjadi.
Mikroorganisme yang paling sering menyebabkan pembusukan
adalah kuman Clostridium Welchii yang biasa terdapat pada usus
besar. Pada awalnya kuman ini merupakan saprofit di usus besar,
ketika organisme meninggal, pertahanan tubuh ikut hilang sehingga
menyebabkan kuman berkembang biak dengan cepat dan
menggunakan darah sebagai media untuk berkembang biak dan
menyebar ke semua bagian tubuh. Hal inilah yang menyebabkan
211
organ tubuh dengan vaskularisasi yang banyak akan cepat
mengalami pembusukan.
212
didapatkan. Yang ditemukan adalah modifikasinya yaitu
mummifikasi dan saponifikasi.
Mummifikasi terjadi apabila keadaan di sekitarnya kering,
kelembaban rendah, suhunya tinggi dan tidak ada kontaminasi
bakteri. Pada mummifikasi mayat menjadi lebih kecil, kering,
mengkerut atau melisut, warna coklat kehitaman, kulit melekat erat
dengan tulang, keadaan anatominya relatif utuh kecuali organ
dalamnya.
Sedangkan saponifikasi dapat terjadi pada mayat yang berada
dalam suasana hangat, lembab atau basah. Selanjutnya asam lemak
yang tak jenuh akan mengalami dehidrogenasi menjadi asam lemak
jenuh untuk kemudian bereaksi dengan alkali menjadi sabun yang
tidak larut. Kondisi mayat ditandai dengan warna keputihan,
perabaannya licin, bau tengik seperti bau minyak kelapa yang basi.
1.8 Fungsi Thanatologi
Kegunaan thanatologi dalam bidang forensik diantanya adalah
sebagai berikut :
1. Untuk Diagnosis Kematian
Menentukan kematian adalah pekerjaan yang unik. Kadang sangat
mudah untul ditentukan sampai orang awam pun bisa
melakukannya, tetapi tidak jarang dokter mengalami kesulitan
dalam menentukannya. Oleh sebab itu, ilmu ini penting dipelajari
agar tidak terjadi kesalahan dalam menentukan waktu kematian.
Menentukan kematian paling mudah adalah dengan mencari tanda-
tanda pasti kematian yaitu : lebam mayat, kaku mayat dan
pembusukan. Apabila belum ada tanda-tanda tersebut, peralatan
medis juga terbatas, maka dokter sebaiknya tetap melakukan
pertolongan sampai tanda pasti kematian muncul.
2. Penentuan Lama Waktu Kematian
Sehubungan dengan alibi seseorang, pemeriksaan forensik yang
dilakukan oleh dokter sangat penting untuk membantu penyidik,
213
apakah orang tersebut bisa ditetapkan sebagai tersangka pelaku
tindak pidana atau tidak. Sangat tidak logis apabila seseorang
dituduh melakukan sebuah tindakan kriminal, jika pada saat
dilakukannya tindak pidana, dia berada di tempat yang jauh dari
lokasi tindak pidana.
Perubahan-perubahan post mortem dapat digunakan unutk
memperkirakan lama waktu kematian meskipun sebetulnya variasi
jaraknya sangat luas.
3. Memperkirakan Sebab Kematian
Perubahan-perubahan yang tidak lazim yang ditemukan pada
jenazah dapat menentukan sebab kematian korban. Perubahan
pada warna lebam mayat bisa dipergunakan untuk menilai
kemungkinan korban sebelum meninggal mengalami keracunan.
Darah yang berwarna lebih gelap dan encer juga bisa diasumsikan
bahwa telah terjadi asfiksia sebelum kematiannya.
4. Memperkirakan Cara Kematian
Distribusi atau lokasi lebam mayat merupakan petunjuk awal
posisi mayat pada saat meninggal. Jenazah dengan posisi
terlentang, akan mengakibatkan lebam mayat berlokasi di sekitar
punggung dan pinggang. Jenazah korban gantung diri, lokasi
lebam mayatnya ada di ujung ekstremitas. Apabila ada kejanggalan
antara lokasi mayat dan lebam, maka akan bisa menjadi petunjuk
cara kematian akibat pembunuhan.
Rangkuman
Thanatologi adalah ilmu yang mempelajari semua aspek yang berkaitan
dengan kematian. Yang dipelajari dalam thanatologi adalah dimulai dari definisi,
cara mendiagnosis, perubahan-perubahan setelah kematian dan kegunaannya.
Kematian adalah berhentinya secara permanen fungsi-fungsi dari organ
vital yang meliputi jantung, paru-paru dan otak. Kematian sel berlangsung tidak
dalam waktu serempak, tetapi bertahap sesuai dengan kerentanannya terhadap
214
pasokan oksigen. Sampai saat ini, kematian batang otak masih dianggap sebagai
patokan kematian yang definitif, brain stem death is death.
Lebam mayat, kaku mayat dan pembusukan merupakan tanda pasti
kematian yang mudah terlihat oleh mata telanjang. Tanda pasti kematian ini
merupakan perubahan-perubahan post mortem yang dapat digunakan untuk
memperkirakan lama waktu kematian. Perkiraan lama waktu kematian ini penting
dalam hal memperhitungkan alibi seorang tersangka tindak kejahatan.
215
D. TRAUMATOLOGI
1. Pendahuluan
1.1 Deskripsi Singkat
Traumatologi adalah ilmu yang mempelajari kekerasan (trauma)
atas jaringan tubuh yang masih hidup (living tissue). Banyak sekali
fungsi bagi dokter dalam mempelajari traumatologi ini. Selain
keperluan klinis, traumatologi juga penting untuk bidak forensik yang
diantaranya dimanfaatkan untuk menentukan jenis penyebab trauma,
waktu terjadinya trauma, cara melakukannya, akibat dan kontek
peristiwa dengan penyebab trauma.
1.2 Relevansi (mata kuliah)
Dalam membantu proses peradilan, seringkali dokter diharapkan
oleh penyidik untuk membantu menentukan alat yang digunakan
untuk melakukan suatu tindak pidana. Dengan hanya melihat luka
yang ada di tubuh korban, dokter diharapkan mampu memperkirakan
benda penyebabnya.
1.3 Kompetensi
Setelah mengikuti mata kuliah ini, mahasiswa diharapkan
mampu menjelaskan ciri-ciri trauma tajam dan tumpul
Setelah mengikuti kuliah ini, mahasiswa diharapkan mampu
memperkirakan waktu terjadinya trauma
Setelah mengikuti kuliah ini, mahasiswa diharapkan mampu
menjelaskan akibat dari trauma pada tubuh
216
2. Penyajian
Pada suatu malam yang dingin yang gelap sepi, Karyo berjalan
sendirian di sebuah jalan menuju ke rumahnya. Hari itu, Karyo
mendapat giliran shift lembur di perusahaan tempat dimana dia
bekerja.
Ketika berada di depan sebuah kuburan yang terkenal angker, tiba-tiba
Karyo dicegat oleh 3 orang preman yang sepertinya dalam keadaan
mabuk.ketiga preman tersebut meminta sejumlah uang kepada Karyo.
Merasa memiliki keahlian bela diri, Karyopun melawan. Akhirnya
terjadi perkelahian yang melibatkan empat orang. Meskipun memiliki
ilmu beladiri yang cukup tinggi, dikeroyok 3 orang tetap membuat
Karyo kuwalahan.
Perkelahian terhenti setelah keempatnya kehabisan tenaga dan saling
mengalami luka. Ketiga preman tersebut kabur, sedangkan Karyo,
dengan sisa-sisa tenaga segera bergegas ke kantor polisi untuk
melaporkan kejadian yang baru saja.
Setelah tiba di kantor polisi, Karyo menceritakan kejadian yang baru
saja dialaminya. Polisi mencatat secara rinci semua kejadian tersebu,
dan segera membuat surat permintaan visum yang ditujukan ke dokter
puskesmas. Tidak lama kemudian, Karyo, didampingi oleh polisi,
mendatangi Puskesmas untuk meminta pembuatan visum dan
pemeriksaan luka-lukanya.
Dokter Puskesmas memeriksa dengan seksama dan memberikan
217
Mempelajari traumatologi dengan baik, maka dokter akan
sangat membantu proses perailan terutama dalam mencari hubungan
atau benang merah dari barang bukti yang ditemukan di TKP ( Tempat
Kejadian Perkara ) dengan luka yang terdapat pada tubuh korban.
Selain itu, dokter bisa juga memberikan masukan bagi
penegak hukum untuk merekonstruksi kembali kejadian yang telah
berlalu dengan melihat luka dan pola yang terdapat pada tubuh korban.
2.2 Jenis Penyebab Trauma
Seperti yang sudah disinggung sebelumnya, kekerasan yang
mengenai tubuh seseorang dapat menimbulkan efek pada fisik maupun
psikologik. Dengan memeriksa efek fisik berupa luka-luka dengan
teliti, maka akan kita dapatkan beberapa informasi yang sangat
penting mengenai jenis penyebabnya, yaitu :
A. Benda-benda Mekanik
1. Benda Tajam
Ciri-ciri umum dari luka yang diakibatkan oleh benda tajam
adalah :
a. Batas luka tegas, tepi rata dan sudutnya runcing
b. Trauma menyebabkan terpisahnya jaringan sehingga saat
ditautkan, luka akan menjadi rapat. Hal ini berarti tidak
didapatkan jembatan jaringan
c. Tebing luka rata
d. Daerah disekitar luka tidak didapatkan memar atau lecet.
e. Untuk kekerasan benda tajam, dengan melihat ciri-ciri
lukanya, akan dapat diperkirakan cara melakukan kekerasan,
yaitu :
- Diiriskan : mengandung pengertian bahwa mata tajam dari
benda tajam tersebut diletakkan terlebih dahulu pada bagian
tubuh dan kemudian digeser ke arah yang sesuai dengan
arah senjata. Lukanya secara umum sesuai dengan ciri-ciri
218
trauma tajam, tetapi umumnya panjang luka lebih besar bila
dibandingkan dengan dalamnya.
- Ditusukkan : mengandung pengertian bahwa senjata tajam
ditekankan pada satu daerah pada tubuh dengan arah tegak
lurus atau miring dengan kekuatan tertentu. Luka yang
ditimbulkan sering disebut sebagai luka tusuk (stab wound)
dimana ciri-cirinya sesuai dengan trauma tajam tetapi dalam
lukanya lebih panjang dibandingkan dengan panjang luka.
- Dibacokkan : mengandung pengertian, senjata yang
digunakan relatif lebih besar dan diayunkan ke tubuh korban
dengan kekuatan atau tenaga yang kuat. Karena ukuran
senjata relatif lebih besar dan disertai dengan kekuatan yang
besar pula, maka luka yang terjadi pada tubuh juga lebih
berat. Ciri luka sesuai dengan trauma tajam secara umum,
kecuali apabila senjata yang digunakan kurang tajam, maka
akan timbul lecet dan memar di tepi dan batas lukanya.
Mengingat tenaga yang besar, seringkali didapatkan tulang-
tulang juga ikut mengalami luka yang disertai dengan
kerusakan jaringan yang hebat diatas tulang tersebut.
2. Benda Tumpul
Kekerasan benda tumpul dapat mengakibatkan berbagai macam
luka yang diantaranya adalah :
a. Memar ( kontusio )
Memar adalah area perdarahan yang berada di jaringan
lunak yang diakibatkan oleh kerusakan pembuluh darah
perifer, tetapi tidak disertai dengan kerusakan jaringan kulit
diatasnya. Memar ini tidak hanya terjadi pada kulit, tetapi
dapat terjadi pada organ-organ dalam tubuh.
Pada kulit, warna dari memar bisa dipergunakan untuk
memperkirakan lama waktu terjadinya kekerasan. Mula-
mula memar akan berwarna merah kebiruan, sesudah 4
219
sampai 5 hari akan berubah menjadi kuning kehijauan dan
selanjutnya akan berwarna kekuningan.
Dilihat secara sepintas, memar akan sama dengan lebam
mayat, tetapi apabila diamati dengan lebih seksama maka
akan dapat dilihat beberapa perbedaan yang diantaranya
adalah :
Kriteria perbedaan Memar Lebam
Lokasi Bisa dimana saja Pada bagian terendah
Pembengkakan positif Negatif
Bila ditekan di awal Warna tetap Memucat/hilang
Mikroskopik Reaksi jaringan (+) Reaksi jaringan (-)
220
Bentuk dari lecet tekan ini seringkali bisa
menggambarkan benda penyebabnya. Misalnya pada
cekikan di leher, seringkali kita dapatkan luka lecet
tekan yang berbentuk seperti bulan sabit, yang sesuai
dengan bentuk kuku dari pelaku.
Secara umum, luka lecet mempunyai ciri bentuk dan batas
luka yang tidak teratur, tepi luka tidak rata, kadang
ditemukan cairan serous atau bahkan darah, bila cairan
serous tadi mengering akan menjadi krusta, warnanya
coklat kemerahan sedangkan pada pemeriksaan
mikroskopik akan ditemukan epitel dan reaksi jaringan.
c. Robek ( Laserasi )
Luka robek atau laserasi adalah luka yang disebabkan oleh
benda tumpul dengan kekuatan yang mampu merobek
seluruh lapisan kulit serta jaringan dibawahnya. Bentuk
luka robek ini tidak bisa menggambarkan jenis benda
penyebabnya karena kerusakan jaringan dipengaruhi juga
oleh kekuatan trauma.
Berkebalikan dari ciri luka tajam, luka robek akibat benda
tumpul mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
Batasnya tidak tegas, tepi tidak rata
Karena ada sebagian jaringan yang hancur, maka
apabila lukanya ditautkan, luka tersebut tidak akan bisa
rapat
Hancurnya jaringan tidak terjadi secara homogen
sehingga terbentuk jembatan jaringan
Di sekitar luka didapatkan memar
Luka yang berlokasi dekat dengan tulang akan lebih
mudah mengalami kerusakan
d. Patah Tulang
221
Patah tulang terjadi akibat kekuatan trauma yang sangat
besar. Apabila benda penyebab trauma juga besar, maka
kerusakan yang ditimbulkan pada jaringan akan semakin
besar pula.
Patah tulang bisa terjadi di semua bagian tulang yang
diantaranya adalah tulang wajah, tulang ekstremitas dan
tulang pelvis.
3. Kombinasi Antar Tajam dan Tumpul
Pada kejadian sehari-hari, yang paling sering ditemui adalah
luka kombinasi ini. Contoh luka kombinasi ini adalah luka yang
diakibatkan oleh pecahan kaca. Fragmen pecahan kaca terdapat
bagian yang tajam dan bagian yang tumpul sehingga
mengakibatkan terjadinya luka campuran antara tajam dan
tumpul.
Contoh lain dari luka campuran ini adalah luka bacok akibat
senjata yang tumpul. Pada tepi luka trauma tersebut, sering kali
didapatkan luka lecet yang sesuai dengan lokasi dimana senjata
tersebut mengenai tubuh.
B. Benda-benda Fisik
Kekerasan fisik adalah kekerasan yang diakibatkan oleh benda-
benda fisika antara lain :
Benda bersuhu tinggi
Kekerasan akibat benda bersuhu tinggi dapat mengakibatkan
luka bakar yang cirinya amat tergantung dari jenis benda
penyebab, ketinggian suhunya, lama kontak dengan kulit
serta lokasi luka. Benda panas yang sifatnya kering/gas (gas
panas dan api) akan mengakibatkan luka yang lebih berat
apabila dibandingkan luka akibat benda panas yang bersifat
basah (air panas).
Sesuai dengan kedalaman lukanya, luka bakar dibagi menjadi
empat derajat yaitu Erythema, lepuh, necrosis koagulativa
222
dan yang paling berat adalah pengarangan. Yang harus diingat
adalah kedalaman luka kadang tidak mencerminkan tingkat
keparahan (severity) luka. Tingkat keparahan luka bakar
tergantung pada luas daerah yang terkena, suhu dari benda
penyebab, umur dari korban dan lokasi ( ada atau tidaknya
kemungkinan terhirupnya udara panas ).
Benda bersuhu rendah
Kekerasan akibat benda/suhu dingin biasanya menyerang
daerah-daerah yang tidak ter-expose oleh pakaian seperti
misalnya tangan, kaki, telinga atau hidung. Pada awalnya
akan terjadi vasokonstriksi, dimana daerah tersebut akan
terlihat pucat, selanjutnya akan terjadi paralise dari
vasomotor kontrol yang mengakibatkan daerah tersebut
menjadi kemerahan. Lama kelamaan, syaraf akan rusak
sehingga korban tidak lagi merasakan sakit pada daerah yang
mengalami serangan dingin.
Sengatan listrik
Sengatan listrik bisa menyebabkan luka bakar karena
berubahnya energi listrik menjadi energi panas. Besarnya
tegangan, kuat arus, besarnya tahanan lamanya kontak dan
luas daerah kontak sangat berpengaruh terhadap kerusakan
tubuh.
Luka listrik sangat susah untuk diidentifikasi. Dokter forensik
yang berpengalamanpun sangat sulit mengidentifikasi luka
ini. Secara teori, luka masuk akibat kontak dengan lokasi
masuknya arus mempunyai ciri tepinya menonjol, di
sekitarnya terdapat daerah pucat yang dikelilingi oleh daerah
hiperemis. Pada tempat keluarnya arus, lukanya kadang lebih
berat dibandingkan dengan luka masuknya, bahkan bagian
dari baju dimana arus tersebut keluar akan terbakar.
223
Tegangan kurang dari 65 volt biasanya tidak mematikan,
tetapi tegangan 65-1000 volt dapat mematikan. Sedangkan
kuat arus yang bisa mematikan adalah 100mA. Kematian
tersebut dapat diakibatkan oleh fibrilasi ventrikel,
kelumpuhan otot pernafasan atau pusat pernafasan.
Petir
Sebenarnya petir dapat disamakan dengan listrik tetapi
dengan tegangan yang sangat tinggi dan bisa mencapai 10
mega Volt dengan kuat arus sekitar 100.000 A. Luka akibat
petir pada hakekatnya adalah gabungan antara listrik, panas
dan ledakan udara.
Sebab kematian selain karena efek listrik, kematian karena
petir juga bisa diakibatkan oleh efek ledakan yang
menyebabkan terpentalnya korban sehingga banyak
ditemukan luka akibat persentuhan dengan benda tumpul.
Pada korban mati akibat petir sering ditemukan adanya
arborescent mark (percabangan pembuluh darah terlihat
seperti percabangan pohon). Hal ini terjadi karena petir
mengakibatkan panas yang menyebabkan memuainya darah
dalam pembuluh darah dan menekan pembuluh darah. Terjadi
juga magnetisasi dimana benda-benda logam yang terdapat di
sekitar korban akan bersifat menjadi magnet.
Tekanan atau barotrauma
Trauma akibat perubahan tekanan yang diterima tubuh
manusia akan mengakibatkan kelainan yang disebut dengan
disbarisme dan terdiri atas 2 macam yaitu hiperbarik (akibat
tekanan yang tinggi) dan hipobarik (tekanan rendah).gejala
awal yang sering timbul pada perubahan tekanan yang terjadi
sangat cepat adalah rasa nyeri pada telinga (barotalgia) yang
kadang sampai menyebabkan pecahnya membran timpani
yang ditandai dengan perdarahan pada telinga.
224
C. Kombinasi antara benda mekanik dan fisik
Contoh sederhana dari Kombinasi antara luka antara benda
mekanik dan fisik adalah luka tembak. Anak peluru yang samapi
ke target pada hakekatnya merupakan trauma tumpul, sedangkan
panas akibat terbakarnya mesiu yang menyebabkan panasnya
anak peluru merupakan trauma fisik.
D. Zat-zat Kimia Korosif
Zat-zat kimia korosif dapat menimbulkan luka pada tubuh.
Ciri lukanya tergantung dari golongan zat kimia yang menjadi
penyebabnya, yaitu :
Golongan asam
Termasuk zat kimia korosif dari golongan asam antara lain
asam mineral (H2SO4, HCl dan NO3), asam organik (asam
oksalat, asam formiat dan asam asetat), dll. Luka akibat zat
asam korosif diantaranya adalah terlihat kering, berwarna
cokelat kehitaman disertai dengan perabaan yang keras dan
kasar.
Golongan basa
Zat kimia korosif diantaranya adalah KOH,NaOH dan
NH4OH. Ciri-ciri luka akibat zat kimia ini adalah terlihat
edematosus dan basah, warnanya merah kecokelatan disertai
dengan perabaan lunak dan licin.
2.3 Waktu Terjadinya Kekerasan
Waktu terjadinya kekerasan merupakan hal yang sangat
penting bagi proses penyelidikan sampai sidang di pengadilan. Dalam
banyak kasus, waktu terjadinya kekerasan dapat dipergunakan sebagai
bahan analisa yang mungkin bisa mengungkap banyak hal. Dengan
melakukan pemeriksaan yang teliti, akan dapat ditentukan kapan
terjadinya kekerasan tersebut yang secara umum ditentukan apakah
luka tersebut terjadi sebelum kematian (intravital) atau setelah
kematian (post mortal) serta waktu terjadinya kekerasan (umur luka).
225
Tanda intravital adalah tanda yang menunjukkan bahwa
jaringan dan organ dalam masih hidup dan berfungsi pada saat
terjadinya trauma. Tanda-tanda yang menunjukkan jaringan masih
hidup diantaranya adalah adanya reaksi vaskular, retraksi jaringan,
reaksi mikroorganisme (infeksi) dan reaksi biokimiawi. Sedangkan
tanda bahwa organ masih berfungsi diantaranya adalah adanya
perdarahan hebat, emboli udara, emboli lemak, pneumothorak dan
emfisema kulit.
Cara menentukan umur luka yang paling sederhana adalah
dengan melihat secara langsung (makroskopis) luka. Yang dilihat
adalah warna dari luka tersebut. Pada awal terjadinya luka memar
misalnya, warnanya merah kebiruan untuk selanjutnya menjadi kuning
kehijauan pada 4 hari setelahnya, dan menjadi kuning apabila akan
mengalami penyembuhan.
Selain secara makroskopik, penentuan umur luka bisa
menggunakan pemeriksaan mikroskopis yaitu dengan melihat
perubahan histopatologisnya, pemeriksaan histokemik dan biokemik.
2.4 Kontek Peristiwa Penyebab Luka
Latar belakang terjadinya luka dapat disebabkan oleh peristiwa
pembunuhan, bunuh diri atau kecelakaan. Masing-masing peristiwa
tersebut memiliki ciri-ciri khusus diantaranya :
o Pembunuhan memiliki ciri lukanya di sembarang tempat, lukanya
bisa di sembarang tempat baik bisa dijangkau maupun tidak bisa
dijangkau oleh tangan korban, pakaian yang menutupi korban
seringkali mengalami robekan, apabila terjadi perkelahian maka
akan sering ditemukan luka tangkis yang ditemukan pada bagian
akstensor dari lengan bawah.
o Bunuh diri memiliki ciri luka dimana lokasi lukanya seringkali
terletak pada daerah yang mematikan, lokasi dapat dijangkau oleh
tangan korban, pakaian yang menutupi tidak ikut robek, kadang
ditemukan luka percobaan yaitu luka-luka di sekitar luka utama.
226
o Kecelakaan. Luka akibat kecelakaan tidak memiliki ciri khas
karena banyak sekali variasi yang bisa terjadi pada kasus
kecelakaan. Untuk memastikan luka akibat kecelakaan perlu
dilakukan pemeriksaan di tempat kejadian perkaranya.
Rangkuman
Traumatologi adalah ilmu yang mempelajari dampak trauma atau
kekerasan terhadap jaringan tubuh yang masih hidup. Seperti kita ketahui
bersama, dokter diminta membantu tugas aparat penegak hukum dalam membuat
terang sebuah kasus. Dengan mengamati ciri-ciri luka, dokter diharapkan bisa
menganalisa luka tersebut dan menentukan jenis penyebabnya, waktu terjadinya,
cara melakukan dan kontek peristiwa tersebut terjadi.
Setiap peristiwa pidana pasti meninggalkan jejak. Hal inilah yang coba
diungkapkan oleh dokter dalam menganalisa sebuah luka yang ada pada diri
korban.
Secara garis besar, jenis penyebab trauma bisa dikarenakan benda
mekanik, benda fisik, campuran atau kombinasi antara benda mekanik dan fisik
serta zat kimia korosif. Masing masing luka tersebut mempunyai ciri sendiri-
sendiri yang bisa digunakan dokter sebagai pedoman dalam menganalisa sebuah
luka.
227
E. ASFIKSIA
1. Pendahuluan
1.1 Deskripsi Singkat
Asfiksia merupakan kasus yang paling sering dihadapi di bidang
forensik dan merupakan modus paling umum yang digunakan pelaku
kejahatan. Pengertian Asfiksia sering dikaburkan dengan anoksia,
padahal keduanya,meskipun serupa, tetapi tetap memiliki pengertian
yang berbeda.
Banyak sekali cara-cara membuat seseorang mengalami asfiksia
yang dalam dunia forensik dikenal dengan istilah modus operandi.
Nanti kita juga akan mempelajari beberapa modus operandi yang
sering digunakan pelaku untuk membuat korbannya mengalami
asfiksia.
Selain karena faktor kesengajaan, asfiksia ini juga bisa terjadi
karena kecelakaan. Dengan memahami ciri-cirinya, maka doter akan
dapat memberikan banyak masukan yang sangat berguna pada proses
penyidikan.
228
Mahasiswa mampu menjelaskan tentang mekanisme terjadinya
asfiksia
229
2. Penyajian
230
tentang hukuman gantung yang dilakukan pada Saddam Husein yang
beredar luas di dunia maya.
Tanda dan gejala asfiksia tidak begitu sulit dipelajari, tetapi tanpa
pemeriksaan yang cermat dan teliti, kadang dokter pemeriksa
melewatkan begitu saja tanda-tanda yang terdapat pada jenazah.
2.2 Definisi
Asfiksia merupakan istilah yang sering digunakan untuk
menyatakan berhentinya pernafasan yang efektif. Namun pengertian
asfiksia dan anoksia harus bisa dibedakan dan jangan
dicampuradukkan.
Anoksia adalah suatu keadaan dimana tubuh sangat kekurangan
oksigen. Berdasarkan penyebab dan patofisiologisnya, anoksia
dibedakan menjadi 4 golongan yaitu :
Anoksia anoksik, yaitu keadaan dimana oksigen tidak dapat
mencapai darah dan jaringan karena kurangnya oksigen yang
masuk ke dalam paru-paru. Hal ini biasanya terjadi akibat
kurangnya oksigen atau sumbatan mekanik yang terjadi pada
saluran pernafasan. Hal inilah yang sebenarinya disebut dengan
asfiksia.
Anoksia anemik, yaitu keadaan dimana darah tidak dapat menyerap
oksigen, karena ada zat lain yang menghalangi pengikatan Oksigen
oleh Hb seperti contohnya keracunan CO
Anoksia stagnan, yaitu ketidakmampuan darah untuk membawa
oksigen ke jaringan karena kerusakan pompa jantung. Contohnya
adalah pada keadaan tamponade jantung dan serangan jantung.
Anoksia histotoksik, yaitu keadaan anoksia yang disebabkan oleh
jaringan yang tidak mampu memanfaatkan oksigen, seperti pada
keracunan sianida.
231
darah. Hal ini akan menimbulkan gejala-gejala yang dapat diamati
sebelum terjadi kematian. Gejala tersebut adalah :
Dyspneu
Pada stadium awal ini, terjadi gerakan nafas yang cepat dan
dalam, denyut nadi cepat serta sianosis.
Konvulsi
Karena otak sudah semakin lama kekurangan oksigen, maka
paralise sudah terjadi pada pusat syaraf yang lebih tinggi.
Gejala yang muncul adalah konvulsi klonik, diikuti oleh
konvulsi tonik dan berakhir dengan spasme opistotonik.
Stadium ini ditandai dengan pupil melebar dan jantung menjadi
lambat.
Apneu
Pada stadium ini telah terjadi depresi pada pernafasan sehingga
gerakan nafas menjadi sangat lemah. Hal ini menyebabkan
tubuh semakin kekurangan oksigen sehingga sphingter-
sphingter pada tubuh menjadi lemah. Hal ini menyebabkan
keluarnya sperma, urin dan feses.
Stadium Akhir (Final stage)
Pada stadium ini, paralise sudah terjadi secara komplit dan
sudah tidak dapat diperbaiki lagi atau ireversibel.
232
perdarahan (tardieu spot) yang semakin lebih mudah dilihat
pada jaringan ikat longgar.
Edema. Kekurangan oksigen dalam jangka waktu yang lama
akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah kapiler
sehingga akan meningkatkan permeabilitas pada organ maupun
pembuluh darah. Edema paling sering terlihat pada paru.
GANTUNG
Yang disebut dengan gantung adalah tertumpunya kekuatan
tubuh pada daerah leher oleh sesuatu benda dengan permukaan yang
relatif sempit sehingga menyebabkan leher mengalami tekanan yang
kuat. Posisi gantung tidak mengharuskan semua bagian tubuh berada
dia atas lantai (total), tetapi bisa saja sebagian anggota tubuh masih
menempel pada lantai (parsial).
Karena kekuatannya berbeda, gantung diri total dan parsial
memiliki ciri luka yang berbeda pula. Pada gantung diri parsial, karena
kekuatan pada leher tidak begitu kuat, maka sumbatan biasanya hanya
terbatas pada vena saja sehingga aliran arteri ke daerah kepala dan
wajah masih terjadi. Hal ini menyebabkan muka terlihat lebih sembab
dan bintik perdarahan mudah untuk diidentifikasi.
Kadang gantung diri tidak meninggalkan bekas yang nyata
pada daerah leher. Hal tersebut terjadi apabila benda yang digunakan
233
untuk menjerat leher adalah sesuatu yang luas seperti contohnya
selendang yang tidak terpilin.
Penyebab kematian pada kasus gantung antara lain adalah :
Asfiksia
Gangguan sirkulasi darah ke otak
Syok karena vagal reflek
Kerusakan medula spinalis akibat dislokasi sendi
atlantoaxialis, seperti misalanya pada pelaksanaan hukuman
mati gantung.
Melihat penyebab kematian pada kasus gantung yang tidak hanya
diakibatkan oleh asfiksia, maka dengan sendirinya pada pemeriksaan
kasus gantung tidak harus selalu ditemukan tanda-tanda asfiksia. Misal
penyebab kematian akibat kerusakan medula spinalis terjadi sangat
cepat, bahkan dalam hitungan detik, hal ini menyebabkan tanda
asfiksia sama sekali tidak muncul.
Kasus gantung yang sebab kematiannya diakibatkan oleh
asfiksia mempunya tanda-tanda umum yang hampir sama dengan
asfiksia pada umumnya. Tetapi ada beberapa tanda khusus yang harus
diperhatikan yaitu :
- Jejas jerat di daerah leher biasanya berupa lingkaran di daerah leher
(bisa lengkaran penuh ataupun sebagian). Arah jejas melingkar ke
arah atas atau vertikal dimana letak jejas di bagian belakang akan
lebih tinggi dibandingkan dengan jejas didepannya. Warna jejas
cokelat kemerahan, dengan peras=baan keras seperti kertas
perkamen sedangkan pada pemeriksaan mikroskopik akan
ditemukan reaksi jaringan.
- Ditemukan resapan darah di jaringan kulit dan otot, tepat di bawah
lokasi jejas.
- Lebam mayat terletak pada distal ekstremitas, serta alat genitalia.
- Lidah bisa ditemukan dalam posisi terjulur (apabila jejas terletak di
bawah kartilago tiroid) atau terdesak ke dalam (apabila jejas
terletak di atas kartilago tiroid).
234
Bentuk jejas antara gantung dan jerat pada hakekatnya adalah
sama, yang berbeda adalah arahnya dan sumber kekuatannya. Pada
jerat, arah jejas cenderung horisontal dimana letak jejas di depan
hampir sama dengan di belakang. Kemudian sumber kekuaatan pada
gantung adalah tubuh korban, apabila jerat, sumber kekuatannya
berasal dari tarikan pada kedua ujungnya.
Seperti pada kasus gantung, sebab kematian pada jerat juga
tidak selalu terjadi karena asfiksia. Sebab kematian bisa terjadi
karena :
o Asfiksia karena tertutupnya jalan nafas
o Terganggunya aliran darah baik vena maupun arteri di daerah
leher
o Vagal reflek
Pada kasus jeratan di leher, jarang yang sampai menyebabkan
kerusakan medula spinalis, karena butuh kekuatan yang sangat besar
untuk dapat menimbulkan hal tersebut. Sama halnya dengan gantung,
pada kasus jeratan yang sebab kematiaannya dikarenakan asfiksia,
tanda-tanda asfiksia secara umum juga bisa ditemukan. Tetapi ada
beberapa tanda khusus yang harus diperhatikan yaitu :
- Jejasnya tidak sejelas jejas gantung dengan arah horisontal, jejas
seringkali melingkar secara penuh di leher, dengan kedalaman yang
sama. Perhatikan daerah yang memiliki kedalaman yang lebih,
karena daerah tersebut kemungkinan merupakan tempat persilangan
simpul.
- Lecet dan memar sering ditemukan di sekitar jejas pada daerah
leher karena korban berusaha untuk melepaskan ikatan pada
lehernya.
- Bintik perdarahan dan muka yang sembab seringkali ditemukan
karena kekuatan yang lebih rendah bila dibandingkan dengan kasus
gantung.
CEKIKAN
Cekikan berarti melakukan penekanan di daerah leher
dengan menggunakan bantuan tangan. Cekikan hampir selalu
235
disebabkan oleh karena pembunuhan. Yang jelas, cekikan tidak
mungkin diakibatkan oleh bunuh diri karena pada saat korban tidak
sadar, secara otomatis cekikan tadi akan lepas dari lehernya.
Sama dengan kasus penekanan pada leher yang lain, sebab
kematian tidak selalu diakibatkan oleh proses asfiksia. Sebab kematian
bisa diakibatkan oleh :
o Asfiksia karena tertutupnya jalan nafas
o Terganggunya aliran darah baik vena maupun arteri di daerah
leher
o Vagal reflek
Tanda-tanda asfiksia hampir sama dengan tanda asfiksia secara umum,
tetapi perlu diperhatikan tanda-tanda khusus yang bisa kita jumpai di
daerah leher korban :
- Pada leher bagian luar ditemukan luka memar yang berbentuk
lonjong yang menyerupai jari tangan. Dengan melihat pola
memarnya, maka kita dapat memperkirakan terjadinya cekikan,
apakah dilakukan oleh tangan kiri atau tangan kanan atau bahkan
memakai dua tangan.
- Pada ujung memar yang berbentuk lonjong tadi sering ditemukan
luka lecet yang berbentuk seperti bulan sabit yang merupakan
cetakan dari kuku.
- Pada leher bagian dalam, resapan darah tampak lebih luas apabila
dibandingkan dengan gantung maupun jerat.
- Kadang timbul buih halus apabila penekanan pada leher
berlangsung secara intermiten.
SUFOKASI
Peristiwa sufokasi dapat terjadi apabila oksigen di udara lokal
kurang memadai, seperti misalnya di penjara yang kurang ventilasi
atau di daerah pertambangan yang pintu masuknya runtuh. Selain
terjadi pada daerah yang luas, sufokasi juga bisa terjadi pada daerah
yang sempit, bahkan hanya daerah kepala saja yang mengalami
kekurangan oksigen. Hal ini sering terjadi akibat kecelakaan,
contohnya seorang anak yang bermain petak umpet kemudian tidak
sengaja masuk ke dalam ember ataupun tempat yang sempit.
236
Sebab kematiannya merupakan kombinasi antara asfiksia,
keracunan CO, hawa panas dan kemungkinan juga luka akibat
runtuhnya lokasi pertambangan. Pada pemeriksaan post mortem dapat
dilihat adanya tanda-tanda umum asfiksia disertai tanda-tanda yang
lain tergantung dari penyebabnya.
PEMBEKAPAN
Pembekapan merupakan salah satu jeis asfiksia yang terjadi
karena tertutupnya lubang hidung dan mulut. Penutupan tersebut dapat
menggunakan tangan atau benda lain yang lunak seperti kain, sapu
tangan maupun bantal.
Pembekapan bisa terjadi karena pembunuhan, kecelakaan
maupun bunuh diri. Olah TKP (tempat kejadian perkara) sangat
penting untuk mengetahui hal ini. Pada anak-anak sering terjadi akibat
kecelakaan, misalnya pada saat bermain dengan plastik, kemudian
secara tidak sengaja kepala mereka masuk ke dalamk plastik yang
menyebabkan terjadinya pembekapan.
Pembekapan seringkali meninggalkan bekas memar di
daerah sekitar hidung dan mulut. Di daerah mulut, kita harus lebih
cermat untuk memeriksa bagian dalam bibir. Biasanya pada kasus
pembekapan akan terjadi lecet yang berbentuk cetakan gusi maupun
gigi. Pembekapan lebih sulit terdekteksi apabila benda yang digunakan
adalah benda lunak seperti bantal.
PENYUMPALAN
Penyumpalan adalah jenis asfiksia yang terjadi akibat
tersumbatnya jalan nafas akibat benda asing baik dari dalam tubuh
seperti tumor, inhalasi muntahan, jatuhnya lidah ke belakang saat
keadaan tidak sadar, ataupun dari luar seperti dimasukkannya kain ke
dalam mulut korban, makanan yang relatif besar tanpa dikunyah
lansung tertelan masuk ke saluran nafas.
Kejadian pada kasus ini sangat cepat dan khas, yang dimulai
dari batuk, sesak, sianosis dan tanpa penanganan yang cepat, akan
segera menyebabkan kematian. Pada kasus tertelannya benda yang
237
besar seperti misalnya bakso, pemeriksaan luar jenazah sangat mirip
dengan kematian akibat serangan jantung. Bakso akan menyumbat
penuh saluran pernafasan, sehingga udara dari luar sama sekali tidak
ada yang masuk ke dalam paru. Semakin korban berusaha bernafas,
semakin dalam bakso tersebut terbenam ke dalam saluran pernafasan.
Kejadian seperti itu biasa disebut sebagai Cafe Coronaries.
CRUSH ASFIKSIA
Afsiksia jenis ini adalah asfiksisa yang diakibatkan oleh
tertekannya dada dan perut oleh benda yang berat sehingga
mengganggu kembang kempis paru, seperti misalnya tertimpa
bangunan saat gempa bumi. Crush asphyxia juga dapat terjadi akibat
berdesak-desakan di suatu ruangan yang sempit.
Tanda asfiksia secara umum akan nampak, ditambah
dengan trauma lain yang terjadi pada tubuh korban. Misal tertimpa
reruntuhan, maka akan tampah banyak sekali trauma tumpul di daerah
dada dan abdomen. Apabila benda penyebabnya sangat berat, mungkin
saja sebab kematiannya bukan karena asfiksia, tetapi karena hancurnya
organ-organ dalam. Pada kasus berdesakan di tempat sempit dan
tertutup, mungkin saja terdapat tanda-tanda keracunan CO pada tubuh
korban.
TENGGELAM
Definisi dari tenggelam adalah masuknya cairan ke dalam
alveoli paru. Jadi yang disebut tenggelam tidak harus seluruh tubuh
masuk kedalam air. Cukuplah lubang hidung dan mulut yang berada di
bawah air sehingga menyebabkan terhirupnya cairan yang cukup
banyak ke dalam paru-paru, bisa juga dikatakan sebagai tenggelam.
Yang perlu dibedakan dan dimengerti adalah perbedaan
antara tenggelam (drowning) dan persentuhan lama dengan air
(immersion). Hal ini akan menentukan tanda-tanda yang kita temukan
pada saat melakukan pemeriksaan jenazah. Persentuhan lama dengan
air akan mengakibatkan beberapa tanda yang diantaranya adalah :
o Pakaian basah kadang bercampur lumpur
238
o Kulit dan keriput (washer woman hand) serta karena kontraksi
dari musculus erector pili akan mengakibatkan cutis anserina
atau gooseflesh.
o Lebam mayat pada daerah kepala dan leher.
Sedangkan tanda tenggelam adalah :
o Adanya buih halus pada saluran pernafasah yang berwarna putih
kemerahan yang terjadi akibat acut pulmonary edema. Buih akan
makin banyak dengan penekanan pada daerah dada.
o Paru-paru tampak membesar, terlihat basah dan di banyak
bagian terlihat gambaran seperti marmer, bila permukaan
ditekan akan tampak lekukan. Bila penampang paru diiris, akan
keluar cairan disertai dengan buih.
o Lambung dan esofagus berisi air kadang disertai dengan butir-
butir pasir dan algae.
Tanda tenggelam dan persentuhan lama dengan air bisa terjadi secara
bersama-sama pada korban, tetapi tidak jarang juga tidak terjadi secara
bersamaan.
Sebab kematian yang bisa terjadi saat tubuh masuk ke dalam
air antara lain adalah :
1. Vagal reflex
Vagal reflek sering terjadi akibat korban masuk ke dalam air
yang cukup dingin. Hal ini akan menyebabkan terpicunya reflek
vagal akibat stimulasi dingin secara tiba-tiba. Kematian akan
terjadi dengan sangat cepat, bahakan dalam hitungan detik saja.
Pada pemeriksaan dalam di bagian paru, tidak akan ditemukan
cairan dan edema paru karena tidak ada cairan yang masuk ke
dalam paru.
2. Spasme laring
Mirip dengan proses terjadinya vagal reflek, spasme laring juga
sering terjadi akibat pendinginan secara cepat dan mendadak
pada permukaan tubuh.hal ini akan mengakibatkan terpicunya
mukosa paring dan laring yang berakibat spasme pada daerah
tersebut. Pada pemeriksaan paru juga tidak didapatkan cairan
ataupun edema.
239
3. Masuknya air ke dalam paru-paru
Mekanisme kematian akibat masuknya cairan ke paru-paru
dapat dibedakan menjadi dua, tergantung cairan yang masuk ke
dalam paru. Apakah cairan tersebut hipertonik ataukah
hipotonik.
a. Pada peristiwa tenggelam di air tawar (hipotonik) akan
menimbulkan gangguan keseimbangan cairan disertai
dengan gangguan elektrolit. Cairan yang masuk ke dalam
paru akan dengan cepat masuk ke pembuluh darah.
Perpindahan cairan ini dapat meningkatkan volume darah
lebih dari 50% dalam beberapa menit. Hal ini berakibat
terjadinya hemolisis pada sel darah merah yang
menyebabkan pecahnya sel darah merah dan akhirnya
menyebakan hiperkalemi secara tiba-tiba dan dapat
menyebabkan terjadinya vibrilasi ventrikel.
Pada pemeriksaan post mortem akan didapatkan tanda-tanda
asfiksia, kadar NaCl jantung kanan akan lebih tinggi apabila
dibandingkan dengan jantung kiri, disertai pula dengan buih
pada saluran pernafasan.
b. Pada peristiwa tenggelam di air laut (hipertonik), air laut
akan menarik cairan plasma ke dalam paru. Hal ini akan
mengakibatkan terjadinya edema paru yang sangat hebat.
Pada kasus ini tidak akan terjadi gangguan keseimbangan
elektrolit sehingga korban akan bertahan lebih lama
dibandingkan dengan tenggelam di air tawar.
Pada pemeriksaan post mortem akan ditemukan tanda-tanda
asfiksia, kadar NaCl jantung kiri lebih tinggi apabila
dibandingkan dengan jantung kanan. Ditemukan pula buih
halus serta benda-benda air pada saluran pernafasan.
Pada kasus tenggelam, seringkali pemeriksa kesulitan dalam
menentukan diagnosis tenggelam tersebut. Ada beberapa tes
konfirmasi yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosa tenggelam, antara lain yaitu :
240
1. Tes Asal Air
Tes ini diperukan untuk mengetahui apakah carian yang
ada dalam paru tersebut adalah cairan yang berasal dari luar
tubuh atau bukan. Tes ini dilakukan dengan cara memeriksa
secara langsung cairan yang kita temukan dalam paru di
bawah mikroskop.
2. Tes Kimia Darah
Inti dari tes kimia darah adalah mengetahui ada tidaknya
hemokonsentrasi atau hemodilusi pada masing-masing sisi
dari jantung. Tes ini dianggap reliabel apabila dilakukan
kurang dari 24 jam setelah kematian.
3. Test Diatome
Tes diatome dilakukan untuk menemukan adanya diatome
pada tubuh. Diatome adalah sejenis ganggang atau algae
yang ada di dalam air. Pada saat tenggelam, tubuh akan
menghirup cairan sehingga menyebabkan masuknya
ganggang tadi ke dalam tubuh dan tersebar melalui darah
ke semua organ. Jadi pada tes ini, sampel yang bisa
digunakan adalah semua organ dalam tubuh seperti hati,
jantung, otak dan sumsum tulang. Apabila tes ini positif,
maka akan dapat memberikan kepastian diagnosa
tenggelam.
Tapi sayangnya, seringkali tes ini tidak akurat. Sering
terjadi negatif palsu. Ada beberapa jurnal ilmiah yang
melaporkan bahwa jenazah yang tenggelam di perairan
yang penuh dengan diatome, ketika dilakukan pemeriksaan,
hasilnya adalah negatif.
Rangkuman
Pengertian anoksia dengan asfiksia tidaklah sama. Asfiksia adalah
bagian dari anoksia yaitu anoksik anoksia. Asfiksia terjadi karena keterbatasan
oksigen dalam ruangan atau tersumbatnya jalan nafas menuju paru-paru.
Asfiksia terdiri dari beberapa jenis yang digolongkan berdasarkan cara
melakukannya. Pada pemeriksaan luar asfiksia memiliki beberapa tanda yang khas
241
misalnya terjadinya sianosis, bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh darah.
Dari pemeriksaan dalam juga dapat ditemukan bintik perdarahan, darah menjadi
gelap dan encer, pelebaran pembuluh darah terutama di organ-organ yang
memiliki jaringan ikat linggar seperti pada otak.
Selain tanda-tanda yang umum, setiap jenis asfiksia juga memiliki tanda
yang khas sehingga bisa dipakai untuk menentukan jenis asfiksianya. Karena sulit
untuk melakukan diagnosa asfiksia maka ada beberapa pemeriksaan tambahan
yang dipakai untuk menentukan diagnosa asfiksia.
6. Penutup
DAFTAR PUSTAKA
1. J. Guwandi ; Dokter, Pasien, dan Hukum, Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran UI, Jakarta, 2003
2. J. Guwandi ; Hukum dan Dokter, Sagung Seto, Jakarta, 2008
3. Sofwan Dahlan ; Hukum Kesehatan, Badan Penerbit UNDIP,
Semarang, 2005
242
4. Dimaio V, Dimaio D. Pathology Forensic, 2th ed. CRC press LLC.
2001
5. Shepherd Richard ; Simpsons Forensic Medecine, 12th ed. Arnold,
London, 2003
6. Sofwan Dahlan ; Ilmu Kedokteran Forensik, Badan Penerbit UNDIP,
Semarang, 2000
E. POKOK BAHASAN V
MEDIKOLEGAL
243
level 3A, 3B dan level 4. Sedangkan ketrampilan klinis yang dilakukan
mahasiswa antara level 3 dan 4. Mahasiswa wajib menguasai ketrampilan
klinis pada level kompetensi 4. Disiplin ilmu yang terkait pada
medikolegal ini antara lain
a. Hubungan Dokter dan Pasien
b. Informed Consent
c. Malpraktek Medik
d. Rekam Medik
e. Rahasia Medis
Ketrampilan klinis yang dilakukan pada pokok bahasan ini meliputi
Anamnesis dan Komunikasi, serta pemahaman tentang aspek medikolegal
1.2 Relevansi
Mahasiswa mampu menerapkan ilmu untuk pemahaman tentang aspek
medikolegal.
1.3 Kompetensi
Standar kompetensi adalah mahasiswa memahami aspek medikolegal,
pembuatan visum, surat keterangan medis, dan surat kematian
2. Tujuan instruksional umum
1. Mahasiswa memahami hubungan dokter dan pasien
2. Mahasiswa memahami mengenai informed consent
3. Mahasiswa memahami mengenai malpraktek medis
4. Mahasiswa memahami tentang rekam medis
5. Mahasiswa memahami tentang rahasia medis
3. Tujuan insrutksional khusus
1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang hubungan antara dokter
dan pasien
2. Mahasiswa mampu menyebutkan mengenai hak dan kewajiban
dokter
3. Mahasiswa mampu menyebutkan peraturan-peraturan yang
berkaitan dengan praktek kedokteran
4. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi informed consent
5. Mahasiswa mampu menyebutkan dasar pelaksanaan informed
consent
6. Mahasiswa mampu menyebutkan informasi apa saja yang harus
disampaikan dalam memberikan informed consent
244
7. Mahasiswa mampu mempraktekkan pelaksanaan pemberian
informed consent dengan baik
8. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi dari malpraktek medis
9. Mahasiswa mampu menjelaskan jenis-jenis malpraktek
10. Mahasiswa mampu menyebutkan cara-cara untuk menanggulangi
malpraktek
11. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi rekam medis
12. Mahasiswa mampu menganalisa pentingnya dokter dalam mengisi
rekam medis
13. Mahasiswa mampu menyebutkan apa saja yang harus dituliskan
dalam sebuah rekam medis yang baik
14. Mahasiswa mampu menyebutkan tentang definisi rahasia medis
menurut berbagai sumber
15. Mahasiswa mampu menyebutkan dasar hukum dan etika dari
rahasia medis
16. Mahasiswa mampu menjelaskan berbagai sanksi apabila petugas
kesehatan lalai dalam menjaga rahasia medis
17. Mahasiswa mampu menganalisa pentingnya menjaga rahasia medis
dalam praktek kedokteran sehari-hari.
4. Penyajian
245
A. HUBUNGAN DOKTER DAN PASIEN
1. Pendahuluan
1.1 Deskripsi Singkat
Hubungan kepercayaan antara dokter dan pasien merupakan landasan
terciptanya hubungan kontraktual antara dokter dan pasien yang sering
disebut dengan inspanning verbintenis. Dengan banyaknya
ketidakpastian dalam dunia medis, seorang dokter diharapkan paham
betul mengenai masalah ini, sehingga akan dapat menghindarkan
konflik antara dokter dan pasien di kemudian hari.
1.3 Kompetensi
a. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang hubungan antara dokter
dan pasien
b. Mahasiswa mampu menyebutkan mengenai hak dan kewajiban
dokter
c. Mahasiswa mampu menyebutkan peraturan-peraturan yang
berkaitan dengan praktek kedokteran
246
2. Penyajian
Latar belakang
Ilmu kedokteran adalah suatu ilmu yang penuh dengan ketidakpastian.
Banyak sekali faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan
sebuah penyakit. Jadi sebenarnya, profesi dokter dapat dikatakan
sebagai profesi yang penuh ketidakpastian.
Meskipun demikian, kemajuan yang terjadi di bidang kesehatan dapat
dikatakan sangat pesat. Penelitian-penelitian di bidang kesehatan
banyak sekali dilakukan oelh para praktisi medis di seluruh penjuru
dunia. Dengan banyaknya penelitian tersebut, sekarang ini sudah
menjadi tren bahwa pengobatan di bidang kedokteran disesuaikan
dengan evident base medicine.
Hasil penelitian (evident base medicine ) didasarkan pada suatu
perhitungan statistik, dimana tidak mungkin ada sebuah penelitian
kesehatan yang hasilnya 100% bermakna. Apa artinya ? Jelas sekali hal
tersebut berarti tidak ada kepastian dalam dunia kesehatan, terutama
dalam hal pengobatan terhadap pasien.
2.2 Konsep hukum hubungan terapeutik
247
Hubungan antara dokter dan pasien, dapat dipandang melalui koridor
hukum perdata sebab hal ini berkaitan dengan masalah antar individu,
memandang sebuah hubungan terapeutik sebagai sebuah hubungan
kontraktual yang menghasilkan perikatan (verbintenis) antara
penyedia layanan dan penerima layanan. Konsekuensi dari hubungan
tersebut, maka akan timbul dua belah pihak yang didalamnya muncul
suatu hak dan kewajiban. Penyedia layanan medis memiliki kewajiban
untuk menyelenggarakan layanan medis yang profesional, sedangkan
pasien diminta untuk memberikan kontra prestasi yang cukup bagi
penyedia layanan.
Dalam hal ini, hubungan antara dokter dan pasien tidak bisa dan tidak
boleh dikategorikan kedalam hubungan yang didasarkan atas hasil
( resultaat-verbintenis ) tetapi akan lebih tepat apabila didasarkan atas
upaya ( inspaning verbintenis ). Maka dari itu, seorang dokter hanya
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan medis yang profesional
dan sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran yang sudah teruji
kebenarannya.
Dalam inspaning verbintenis, dokter maupun rumah sakit tidak dituntut
untuk memberikan atau menciptakan hasil seperti yang diinginkan
pasien dan keluarganya. Hal ini terjadi mengingat banyak sekali
ketidakpastian dalam dunia medis yang dilakukan oleh seorang dokter
maupun rumah sakit. Dan ketidakpastian tersebut tidak semuanya bisa
dikontrol oleh dokter maupun rumah sakit seperti misalnya virulensi
dari kuman dan daya tahan tubuh dari pasien. Apabila nantinya tidak
terjadi penyembuhan pada pasien, bahkan akhirnya pasien tersebut
meninggal dunia. Dokter dan rumah sakit tidak bisa dituntut, sepanjang
upaya medik yang telah dilakukan, sesuai dengan standar.
Berbeda halnya apabila dari awal, seorang dokter atau rumah sakit
telah memberikan garansi kesembuhan maupun hasil, setelah
dilakukan teindakan. Hal ini berarti dokter dan rumah sakit tersebut
telah memilih untuk melakukan perikatan hasil, dimana apabila hasil
248
yang didapatkan tidak sesuai dengan garansi dan janji dokter di awal,
maka dokter dan rumah sakit dapat dituntut oleh pasien.
Adapun bentuk kontra prestasi dari pasien bisa berupa uang atau apa
saja yang bersifat materi, sedangkan masalah besarannya, disesuaikan
dengan kesepakatan diantara dua belah pihak. Ada kalanya dokter dan
rumah sakit membebaskan kewajiban pasien tersebut misalnya dalam
rangka bakti sosial, pengobatan Cuma-Cuma. Meskipun tidak
mengeluarkan biaya, pasien bisa saja menuntut dokter atau rumah sakit
apabila ternyata dalam pelayanannya, dokter dan rumah sakit tersebut
tidak memenuhi standar bahkan sampai melakukan kelalaian. Jadi,
kewajiban dokter dan rumah sakit terhadap pasien tidak boleh sampai
berkurang meskipun pasien telah dibebaskan untuk memenuhi
kewajibannya.
2.3 Azas-azas Dalam Hubungan Terapeutik
Seperti halnya hubungan kontraktual lainnya, dalam hubungan
terapeutik juga terdapat beberapa azas yang harus diketahui oleh dua
belah pihak. Azas-azas tersebut antara lain adalah :
1. Azas Konsensual
Berdasarkan azas ini maka kedua belah pihak harus secara eksplisit
maupun implisit menyatakan persetujuannya. Misalnya seorang
pasien mendatangi rumah sakit dan membeli karcis pemeriksaan.
2. Azas Itikad Baik
Ini adalah azas yang paling utama dalam setiap hubungan
kontraktual. Tanpa ada itikad yang baik, maka hubungan kontraktual
akan batal demi hukum. Misalnya, seorang dokter pada saat
memeriksa seoarang pasien wanita, selalu menyuruh pasien wanita
tersebut untuk membuka baju. Hal itu dilakukan bukan untuk
melakukan pemeriksaan, tetapi lebih karena dokter tersebut ingin
melakukan pelecehan seksual.
3. Azas Bebas
Jenis perikatan secara bebas ditentukan oleh kesepakatan kedua
belah pihak. Jika pasien ingin meminta garansi hasil pada dokter,
sebaiknya dokter memikirkan secara matang hal tersebut, dan apabila
249
dokter tidak bersedia, sebaiknya diungkapkan sejak awal agar tidak
menimbulkan tuntutan bila hasil tidak tercapai.
4. Azas Tidak Melanggar Hukum
Bebas tidak selalu ngawur dan tanpa aturan. Kesepakatan yang
dilakukan tidak boleh melanggar hukum, karena hal tersebut bisa
dianggap sebagai permufakatan jahat dan tidak bisa dikategorikan
kedalam hubungan terapeutik. Misal seorang pasien ingin melakukan
aborsi dan dokter setuju, maka itu tidak bisa disebut sebagai
hubungan terapeutik
5. Azas Kepatutan dan Kebiasaan
Meskipun hubungan terapeutik pada dasarnya adalah hubungan
kontraktual, tetapi ada beberapa hal yang sedikit berbeda dengan
hubungan kontraktual yang lain. Dalam hubungan kontraktual, sudah
sepatutnya para pihak tidak melakukan pemutusan hubungan di
tengah jalan, diluar kesepakatan. Tetapi pada hubungan terapeutik
yang dasarnya adalah hubungan kepercayaan, pasien bisa saja
melakukan pemutusan hubungan terapeutik apabila sudah tidak
percaya lagi terhadap dokternya.
2.4 Dokter Menolak Pasien ?
Seperti sudah dijelaskan pada azas hubungan kontraktual, dua belah
pihak bebas untuk menyepakati sebuah hubungan kontraktual. Begitu
juga dengan hubungan terapeutik. Seorang pasien bebas memilih
dokter mana yang dia kehendaki dan dia percaya untuk berobat. Bagi
pasien memang tidak ada masalah, tetapi hal tersebutu akan menjadi
lain apabila dikenakan bagi dokter. Apakah dokter juga bebas memilih
pasien yang datang kepada dirinya ?
Pertanyaan tersebut suah sekali untuk dijawab, mengingat banyaknya
nilai norma dan etika yang berlaku bagi profesi dokter. Apabila
acuannya hanya dari aspek hukum perdata saja, maka seorang dokter
boleh saja menolak pasien apabila tidak sesuai dengan keinginannya.,
kecuali pasien tersebut datang dalam keadaan emergency. Dalam
hukum perdata, dokter dimungkinkan menolak pasien yang tidak
memiliki biaya untuk berobat. Tapi apabila dihubungkan dengan kode
250
etik kedokteran, hal tersebut sangatlah tidak bijak dan dapat
dikategorikan melanggar sumpah kedokteran.
Dalam melakukan profesinya sebagai dokter, seorang dokter hendaklah
selalu mengingat sumpahnya dan memperhatikan kode etik
kedokteran, dimana pasien dianggap sama, tidak memperhatikan
kedudukan, pangkat maupun harta.
251
- Memberikan informasi medis tentang penyakit
pasien
- Memberikan informasi medis tentang tindakan
medis yang akan diberikan pada pasien
- Memberikan kesempatan pada pasien untuk
memutuskan atas tindakan medis yang akan
dilakukan padanya
- Memberikan kesempatan pada pasien untuk
mendapatkan second opinion
- Menyimpan rahasia kedokteran
- Memberikan surat keterangan dokter untuk
kepentingan pasien.
252
telah ditetapkan oleh rumah sakit yang bersangkutan, berdasarkan
keilmuan yang terkini.
Rangkuman
Hubungan antara dokter dan pasien disebut juga hubungan terapeutik.
Hubungan ini didasarkan pada kepercayaan diantara keduanya. Dibandingkan
dengan hubungan kontrkatual lainnya, ada sedikit ke khas-an pada hubungan
terapeutik ini. Seorang dokter tidak koleh menggaransi sebuah hasil atau
kesembuhan pada pasien karena banyak sekali ketidakpastian di bidang ini.
Ketidakpastian itu kadang sulit bahkan tidak bisa dicegah oleh dokter. Maka dari
itu hubungan terapeutik disebut dengan inspaning verbintenis atau hubungan
berdasarkan upaya, bukan hasil akhir yang terjadi.
253
B. INFORMED CONCENT
1. Pendahuluan
1.1 Deskripsi Singkat
A man is the master of his own body. Pernyataan tersebut merupaan
dasar dari pelaksanaan informed consent. Pada dasarnya, semua
tindakan mebdis yang dilaksanakan oleh seorang dokter kepada
pasiennya, haruslah mendapatkan ijin (consent) dari pasiennya. Ijin
tersebut tentu saja harus didahului dengan pemberian informasi yang
cukup dari dokter kepada pasiennya.
1.2 Relevansi (mata kuliah)
Seorang dokter harus selalu menjunjung tinggi hak azasi manusia
yang salah satunya adalah dengan cara penerapan informed consent
Informed consent adalah salah satu bentuk komunikasi yang efektif
antara dokter dan pasien
Pelaksanaan informed consent yang baik akan senantiasa membuat
dokter semakin berhati-hati dalam melaksanakan tugasnya
1.3 Kompetensi
a. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi informed consent
b. Mahasiswa mampu menyebutkan dasar pelaksanaan informed
consent
c. Mahasiswa mampu menyebutkan informasi apa saja yang harus
disampaikan dalam memberikan informed consent
d. Mahasiswa mampu mempraktekkan pelaksanaan pemberian
informed consent dengan baik
254
2. Penyajian
Latar belakang
Dunia kedokteran adalah dunia yang penuh dengan ketidakpastian.
Semua tindakan yang dilakukan oleh dokter tidak bisa dikalkulasikan
dengan perhitungan matematika. Banyak sekali faktor yang
mempengaruhi hasil dari suatu tindakan medis. Faktor tersebut bisa
berasal dari dalam maupun luar tubuh pasien. Faktor yang sulit
dikendalikan oleh dokter misalnya adalah daya tahan tubuh dari pasien
yang tidak bisa diukur.
255
Bahkan tidak jarang, tindakan medis tertentu selalu diikuti oleh
kejadian yang tidak menyenangkan yang tidak bisa dicegah
sebelumnya (akibat ikutan). Semua resiko dan akibat ikutan yang
terjadi pada diri pasien, semuanya ditanggung oleh pasien yang
bersangkutan. Akibat baik maupun akibat buruk yang terjadi
setelahnya, sepenuhnya akan dirasakan pasien, bukan dokternya.
Atas dasar itulah, persetujuan tindakan medis mutlak diperlukan bagi
seorang dokter sebelum melakukan tindakan medis. Persetujuan
tindakan medis tersebut sering disebut sebagai informed consent.
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya (dalam hal
pasien tidak cakap) sebelumnya didahului oleh pemberian informasi
yang cukup dari dokter.
Konsep informed consent sangat mudah diterima oleh masyarakat
karena selain bersumber pada hak azasi manusia, pasien dan
keluarganya diberikan keleluasaan untuk menentukan nasibnya sendiri.
Konsep paternalistik (dokter menentukan tindakan yang akan
dilakukan pada pasien) yang kerap terjadi di masa lalu, saat ini sudah
mulai bergeser. Bahkan masyarakat cenderung untuk mengugat pola
tersebut dan mengikuti konsep konsumerisme yang didasarkan pada
pernyataan he who pays the piper calls the tune. Seperti halnya
peniup seruling yang tidak berhak memainkan lagu pilihannya maka
dokterpun tidak berhak lagi melakukan tindakan medis pada pasiennya,
sebelum mendapatkan persetujuan dari pasiennya.
Semua dokter tidaklah mungkin ada yang berniat mencelakakan
pasiennya. Seperti tampak pada ilustrasi kasus di atas, dokter
melakukan operasi pengangkatan tumor pada telinga kanan pasien
dengan alasan (bagi dokter) tumor pada telinga kanan lebih berbahaya
dan berdampak lebih fatal bagi pasien. Tetapi apa yang terjadi ? dokter
tetap saja dituntut oleh pasiennya, bahkan di pengadilan, dokter
tersebut dipersalahkan oleh hakim.
Bila melihat kasus diatas, ternyata tidak cukup bagi seorang dokter
hanya berbekal itikad baik saja dalam mengobati pasien. Dokter juga
256
dituntut lebih memberikan perhatian pada hak pasien, dalam hal ini
adalah hak untuk menentukan nasibnya sendiri.
2.2 Definisi
Batasan sederhana dari informed consent adalah suatu pernyataan
sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau walinya)
yang isinya berupa persetujuan kepada dokter untuk melakukan
tindakan medis sesudah mendapatkan informasi secukupnya dari
dokter.
Sedangkan menurut permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008
tentang persetujuan tindakan medis, informed consent didefinisikan
sebagai persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Ada sebuah definisi yang menarik dikemukakan oleh beberapa ahli
hukum dari Jakarta yang menyebutkan bahwa Informed consent adalah
suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter
dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan
apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien.
Secara prinsip, kedua definisi diatas tidaklah jauh berbeda. Tetapi pada
definisi kedua, ditekankan pula perlu adanya komunikasi yang efektif
antara dokter dan pasien sehingga keputusan yang nantinya akan
diambil bisa lebih baik.
Pelaksanaan informed consent harus selalu diberikan pada setiap
tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi, yakni tindakan
kedokteran yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu dapat
mengakibatkan kematian atau kecacatan. Jadi tindakan kedokteran
yang dimaksudkan disini, tidak hanya pada tindakan kedokteran yang
berhubungan dengan pisau (operasi) saja, tetapi dapat meliputi
tindakan lain yang berpotensi menimbulkan gangguan serius pada
pasien, seperti misalnya pada kemoterapi yang dilaksanakan bagi
penderita kanker.
2.3 Landasan hukum
Dalam sebuah hubungan kontraktual, sebagai halnya hubungan antara
dokter dan pasien, terdapat dua pihak didalamnya. Masing-masing
257
pihak tentu saja memiliki hak dan kewajiban masing-masing dimana,
kewajiban bagi salah satu pihak merupakan hak bagi pihak yang lain,
begitu pula sebaliknya.
Dalam Undang-undang nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan salah
satu hak pasien adalah memperoleh informasi tentang data kesehatan
dirinya termasuk tindakan dan pengobatan yang telah maupun yang
akan diterimanya dari tenaga kesehatan. Hal ini juga berarti bahwa
pasien memiliki hak juga dalam pengambilan keputusan medis.
Ketentuan tersebut dijelaskan sejalan dengan peraturan menteri
kesehatan RI nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran. Dalam peraturan menkes tersebut dengan sangat
jelas dinyatakan bahwa semua tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan dari pasien
setelah mendapatkan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya
tindakan kedokteran dilakukan.
Bagaimana halnya pada kasus-kasus emergency ? khusus pada kasus
gawat darurat, posisi informed consent harus diletakkan pada posisi
paling bawah. Hal ini berarti, keselamatan pasien harus tetap menjadi
prioritas pertama. Jangan sampai terjadi, pelaksanaan informed consent
menjadi penghalang bagi dokter untuk melakukan yang terbaik bagi
pasiennya.
Pada permenkes RI no 290/MENKES/PER/III/2008 dikatakan bahwa
dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien
dan/atau mencegah kecacatan, maka tidak diperlukan persetujuan
tindakan kedokteran. Tetapi dengan ketentuan, keputusan untuk
melakaukan tindakan kedokteran tersebut harus dicatat dalam rekam
medis mengenai dan segera mungkin setelah pasien sadar atau keluarga
terdekat sudah diketemukan, harus diberikan penjelasan.
2.4 Fungsi Pemberian Informed Consent
Pemberian informed consent memiliki beberapa fungsi penting yaitu :
a. Penghormatan terhadap harkat dan martabat paien selaku manusia
dalam menentukan nasibnya sendiri
b. Untuk mendorong dokter melakukan kehati-hatian dalam
mengobati pasien
258
c. Secara tidak langsung merupakan pemberian ijin oleh pasien pada
dokter untuk melakukan tindakan medis
d. Merupakan Risk Transfer
Risk transfer yang dimaksud disini adalah semua resiko yang
terjadi pada pasien nantinya, risikonya tidak dapat disalahkan pada
dokter, sepanjang dokter tersebut telah memberikan penjelasan
yang cukup mengenai risiko yang kemungkinan bisa terjadi
2.5 Pemberian informasi
Salah satu hal yang sangat penting dalam pelaksanaan informed
consent adalah pemberian informasi terlebih dahulu. Tanpa pemberian
informasi sebelumnya, pelaksanaan informed consent bisa dianggap
tidak sah demi hukum. Tetapi terkadang ada pasien yang menolak
pemberian penjelasan oleh dokter (pada pasien dengan dont tell me
doctor syndrome). Pada kasus demikian, dokter tidak bisa
dipersalahkan apabila belum memberikan informasi pada pasiennya..
Menurut permenkes 280, ada beberapa informasi minimal yang harus
diberikan pada pasien sebelumnya. Informasi tersebut meliputi :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c. Alternatif tindakan, dan risikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan pembiayaan
Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat
meliputi temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis, diagnosis ataupun
diagnosis banding, indikasi dan keadaan klinis pasien yang
membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran. Kemudian penjelas
tentang tujuan tindakan kedokteran yang diambil dapat berupa tujuan
prevemtif, diagnostik, terapeutik ataupun rehabilitatif.
Alteratif tindakan lain yang mungkin bisa dikerjakan selain tindakan
kedokteran utama juga harus disampaikan sebagai pembanding bagi
pasien. Tetapi, alternatif tindakan kedokteran ini juga harus disertai
dengan risiko, komplikasi, keuntungan serta kerugian dari tindakan
kedokteran alternatif tersebut. Yang tidak kalah pentingnya adalah
kemungkinan perluasan tindakan kedokteran yang mungkin saja
259
dilakukan disaat gawat darurat untuk mengatasi segala risiko dan
komplikasi yang muncul selama tindakan kedokteran juga harus
disampaikan pada pasien.
Karena pada tindakan kedokteran pasti banyak sekali risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, tidaklah mungkin bagi dokter untuk
menyampaikan semua risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Ada beberapa risiko dan komplikasi yang tidak perlu disampaikan oleh
dokter, meliputi :
a. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
b. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang
dampaknya sangat ringan.
c. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable)
Untuk prognosis, ada tiga penjelasan yang harus disampaikan, yaitu
prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam), prognosis tentang
fungsinya (ad functionam), dan prognosis tentang kesembuhannya (ad
sanationam).
Ada satu hal lagi yang menurut saya penting untuk disampaikan pada
pasien sebelum tindakan kedokteran, yang berhubungan dengan sifat
tindakan kedokteran tersebut. Dalam era sekarang ini, penelitian di
bidang kesehatan sudah sangat banyak dilakukan, dan banyak dari
penelitian tersebut yang menggunakan obyek manusia (pasien). Jadi
sebelum melakukan tindakan kedokteran, sebaiknya dokter
memberitahu pasien tersebut mengenai sifat dari tindakan kedokteran
yang dilakukan, akapah merupakan tindakan eksperimental ataukan
tindakan non-eksperimental.
Yang tidak boleh dilupakan adalah bahwa pemberian informasi tidak
boleh bersifat memperdaya (fraud), menekan (force) atau menciptakan
ketakutan (fear) sebab ketiga hal tersebut akan membuat persetujuan
yang diberikan menjadi cacat hukum.
Pemberian informasi memang lebih afdol bila disampaikan secara
langsung oleh dokter yang akan melakukan tindakan medis, tetapi ada
kalanya dokter tersebut berhalangan untuk dapat memberikan
informasi. Dalam situasi demikian, dokter boleh mendelegasikan tugas
260
pemberian informasi ini kepada tenaga kesehatan tertentu yang ikut
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien,
sesuai dengan kewenangannya. Tetapi yang harus diingat, karen
sifatnya berupa delegasi, maka apabila terjadi kesalahan dalam
pemberian informasi tersebut, maka kesalahan tetap akan dibebankan
kepada dokter yang bersangkutan.
261
Yang harus diingat, pemberian persetujuan tindakan kedokteran tidak
mengahpuskan tanggung gugat hukum dalam hal terbukti adanya
kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran yang mengakibatkan
kerugian bagi pasien.
Dalam hal pasien sudah dewasa (sudah berumur 21 tahun atau sudah
pernah menikah) dan sehat akalnya, maka yang berhak memberikan
persetujuan adalah pasien yang bersangkutan. Jika pasien belum
dewasa atau tidak sehat akalnya, maka yang berhak adalah orang tua
atau walinya sebab mereka dianggap cakap dalam melakukan
perbuatan hukum.
Tetapi pada kasus anak, ada berbagai pendapat mengenai keikutsertaan
orang tua dalam memberikan persetujuan medis. Dokter terkadang
berada pada posisi yang sulit dan menjadi sebuah dilema. Di satu pihak
dokter harus menghormati keputusan orang tua atas anak, tetapi di sisi
lainnya dokter juga harus memperhatikan kepentingan anak. Yang pasti
keselamatan anak wajib dinomorsatukan, keinginana anak juga harus
didengarkan dan dijadikan pertimbangan.
Kendati demikian, masih banyak dokter yang ragu menghadapi konflik
seperti diatas sehingga Goldstein, Freud dan Solnit dalam bukunya
Before the best interest of the child mencoba memberikan kriteria
acuan , bahwa tindakan medis pada anak-anak dapat dilakukan tanpa
persetujuan orang tua apabila :
a. Tindakan medis yang akan dilakukan bukan merupakan tindakan
medis eksperimental
b. Tanpa tindakan medis tersebut anak akan mati
c. Tindakan medis tersebut memberikan harapan pada anak untuk
hidup secara normal, sehat dan bermanfaat.
Bagaimana halnya dengan pasangan suami-istri ? Apakah suami bagi
pasien wanita yang sudah kawin atau istri bagi pasien laki-laki yang
sudah menikah harus ikut memberikan persetujuannya ?
Selama ini banyak orang berpendapat demikian, tetapi yang tepat
adalah bahwa pasangan baru diikutsertakan jika tindakan medis yang
dilakukan memenuhi syarat sebagai berikut :
a. Tindakan medis tersebut bersifat non terapeutik
262
b. Berpengaruh terhadap mereka sebagai pasangan yang utuh
c. Pengaruh tersebut bersifat menetap
Rangkuman
Sebelum melaksanakan tindakan kedokteran, seorang dokter wajib
memberikan informasi yang cukup pada pasiennya. Berbekal informasi tersebut,
pasien akan menentukan sikapnya dalam persetujuan tindakan medis. Yang harus
diingat, informed consent tidaklah serta merta dapat membebaskan dokter dari
tuntutan hukum bila terjadi malpraktek. Anggapan seperti ini keliru besar
mengingat malpraktek adalah masalah lain yang berhubungan dengan pelaksaan
tindakan kedokteran yang tidak sesuai dengan standar.
Pada hakikatnya informed consent adalah merupakan sarana legitimasi
bagi dokter untuk melakukan intervensi medis yang mengandung segala risiko
serta komplikasinya dan oleh karena itu hanya dapat membebaskan dokter dari
tanggung jawabhukum atas terjadinya risiko dan komplikasi yang terjadi saja.
263
C. MALPRAKTEK MEDIK
1. Pendahuluan
1.1 Deskripsi Singkat
Malprkatek dapat dianggap sebagai momok bagi dokter saat ini. Sangat
mudah sekali bagi masyarakat dan media massa menyebutkan dokter
telah melakukan malpraktek tanpa dasar yang kuat. Hal ini diperparah
dengan kekurangpahaman dokter mengenai permasalahan ini. Jika
dokter mengetahui apa makna sebenarnya dari malprkatek, maka
dokter diharapkan mampu mencegah terjadinya malpraktek.
1.3 Kompetensi
a. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi dari malpraktek medis
b. Mahasiswa mampu menjelaskan jenis-jenis malpraktek
c. Mahasiswa mampu menyebutkan cara-cara untuk menanggulangi
malpraktek
264
2. Penyajian
265
Malpraktek merupakan istilah yang sangat umum dan seringkali
dengan mudahnya digunakan semua orang. Dengan semakin
meningkatnya tingkat pendidikan masyarakat, maka masyarakat
cenderug semakin kritis dalam berpikir. Apabila kekritisan itu tidak
disertai dengan pemahaman yang benar mengenai malpraktek, maka
mereka akan sangat mudah menuding dokter telah melakukan
malpraktek.
Profesi dokter yang dulu sangat dihormati dan dianggap paling mulia,
kini telah banyak disorot oleh masyarakat dan media massa. Beban
kerja dokter yang semakin berat, mungkin akan menyebabkan dokter
semakin rentan untuk mengalami tuntutan kasus malpraktek.
Bahkan akhir-akhir ini media massa sudah mengalami fenomena
name-shame-blame. Belum jepas kasusnya, media massa telah
menyebutkan secara jelas nama (name) dokter, menydutkan (shame)
dan cenderung untuk menyalahkan (blame) dokter-dokter yang masih
diduga melakukan malpraktek.
Maka dari itu, dokter sudah seharusnya memahami apa sebenarnya
malpraktek itu sehingga dokter akan dapat melakukan pencegahan
terjadinya malpraktek. Masyarakat seyogyanya juga harus diberikan
pengertian yang benar mengenai apa sebenarnya malpraktek itu.
Sehingga dengan saling mengerti diharapkan hubungan dokter dan
pasien, yang dalam hal ini biasa disebut dengan hubungan terapeutik,
dapat berlangsung dengan baik.
2.2 Definisi
Dalam arti yang sebenarnya, istilah Malpraktek tidak hanya digunakan
dalam dunia hukum. Malpraktek merupakan istilah umum dan banyak
dipakai dalam banyak bidang. Berasal dari kata MAL yang berarti
salah dan PRAKTEK yang berarti pelaksanaan atau tindakan.
Sehingga secara harafiyah, malpraktek dapat diartikan sebagai
pelaksanaan atau tindakan yang salah. Tetapi secara umum, istilah
malpraktek banyak dipakai untuk menyatakan tindakan yang salah
dalam rangka pelaksanaan suatu profesi (professional misconduct).
266
Tindakan dari tenaga kesehatan yang salah dalam pelaksanaan
profesinya disebut dengan malpraktek medis (medical malpractice).
Mengingat di setiap profesi terdapat dua norma etika yang berlaku,
yakni norma etika dan hukum, maka kesalahan praktek juga dapat
ditinjau dari sudut pandang kedua norma tadi. Kesalahan dari sudut
pandang etika disebut ethical malpractice sedangkan kesalahan dari
sudut pandang hukum disebut dengan legal malpractice. Karena norma
etika merupakan sumber pembuatan norma hukum, maka dapat
dikatakan bahwa setiap legal malpractice merupakan ethical
malpractice, sedangkan legal malpractice belum tentu merupakan
ethical malpractice.
Pada legal malpractice masih bisa dibagi menjadi tiga kategori sesuai
dengan bidang hukum yang dilanggar yaitu :
1. Criminal Malpractice
Suatu perbuatan dapat dikategorikan menjadi criminal malpractice
apabila memenuhi rumusan delik pidana. Pertama, perbuatan
tersebut harus merupakan perbuatan tercela (actus reus), sedangkan
yang kedua, dilakukan dengan sikap batin yang salah (mens rea);
yaitu berupa kesengajaan (intensional), kecerobohan (recklessness)
atau kealpaal (negligence).
Contoh dari tindakan ini antara lain :
- Melakukan aborsi tanpa indikasi medis
- Melakukan euthanasia
- Menerbitkan surat keterangan dokter yang tidak benar
- Melakukan tindakan medis tanpa infomer consent
- Alpa atau kurang hati-hati dalam melakukan operasi sehingga
meninggalkan kassa atau gunting di dalam perut pasien.
2. Civil malpractice
Disebut dengan civil malpractice jika dokter tidak melaksanakan
kewajibannya (ingkar janji), yaitu tidak memberikan prestasinya
sebagaimana yang telah disepakati.
Seperti kita ketahui bersama dalam hubungan terapeutik, dokter
harus sangat berhati-hati dalam menjanjikan sesuatu terhadap
pasien. Karena dokter sebenarnya adalah berusaha sesuai dengan
standar ilmu kedokteran dan bukan menjanjikan hasil dari usaha
267
tersebut. Maka dari itu, seyogyanya dokter jangan sampai
memberikan atau menjanjikan hasil bagi pasien, karena apabila
ternyata hasil yang diharapkan tidak terjadi, maka hal tersebut bisa
dikategorikan sebagai civil malpractice.
Contoh lain adalah ketika seorang ahli kandungan memeriksa
pasien yang mengalami inpartu dan sepakat menolong sendiri
persalinan tersebut. Karena pembukaan masih sedikit, dookter
pergi keluar dari rumah sakit karena ada sedikit keperluan. Pada
saat tiba di rumah sakit, ternyata bayi pasien tersebut sudah lahir
ditolong oleh dokter yang lain. Dalam kasus ini pasien bisa saja
menuntut dokter atas dasar civil malpractice.
3. Administrative malpractice
Dikatakan administrative malpractice jika dokter melanggar
hukum tata usaha negara. Pemerintah berhak untuk mengeluarkan
berbagai macam peraturan dalam rangka melakukan police power
yang tujuan akhirnya adalah melindungi masyarakat.
Dalam bidang kesehatan, banyak sekali aturan-aturan yang telah
dibuat pemerintah untuk mengatur pelaksanaan pelayanan
kesehatan. Salah satunya dalaha mengenai kewenangan petugas
kesehatan, kemudian persyaratan bagi tenaga kesehatan yang akan
melaksanakan praktek kedokteran dan sebagainya. Apabila aturan
tersebut dilanggar, maka yang bersangkutan dapat dipersalahkan.
Contoh tindakan tersebut antara lain :
- Menjalankan praktek kedokteran tanda lisensi atau ijin
- Melakukan praktek lebih dari 3 tempat tanpa ijin dari dinas
kesehatan
- Melakukan tindakan medis yang tidak sesuai dengan
kewenangannya, misal seorang dokter kandungan melakukan
operasi usus buntu
- Tidak membuat rekam medis
268
kesalahannya di depan pengadilan. Meskipun demikian tidak berarti
kesalahan dokter tidak mungkin dapat dibuktikan.
Pada criminal malpractice pembuktiannya didasarkan pada dipenuhi
atau tidaknya unsur pidana pada kasus tersebut. Dalam hal dokter
menangani seorang pasien kemudian pasien tersebut meninggal dunia,
tidak bisa langsung dikatakan dokter tersebut melakukan malpraktek.
Hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan harapan pasien dan
keluarga tidak serta merta menjadi bukti telah terjadi criminal
malpractice.banyak sekali faktor yang bisa menyebabkan kegagalan
pengobatan. Yang pasti, yang harus dibuktikan adalah adanya unsur
perbuatan tercela (salah) yang dilakukan dengan sikap batin yang salah
berupa alpa atau kurang hati-hati.
Pada civil malpractice, pembuktiannya dapat dilakukan melalui dua
cara yaitu :
a. Cara langsung
Yaitu dengan membuktikan keempat unsur 4 D secara langsung
yang terdiri dari kewajiban (duty), menelantarkan kewajiban
(dereliction of duty), rusaknya kesehatan (damage) dan adanya
hubungan langsung antara tindakan menelantarkan kewajiban
dengan rusaknya kesehatan (direct causation).
b. Cara tidak langsung
Cara ini merupakan cara yang paling mudah yaitu dilakukan
dengan mencari fakte-fakta yang berdasarkan doktris Res Ipsa
Loquitor (the thing speaks for it self) yang dapat membuktikan
adanya kesalahan di pihak dokter. Yang perlu diingat dalam doktrin
ini adalah :
- Fakta tidak mungkin terjadi jika dokter tidak lalai
- Fakta yang terjadi memang dibawah tanggung jawab
dokter
- Pasien tidak ikut menyumbang timbulnya fakta itu
Contoh yang paling mudah adalah tertinggalnya gunting atau kassa
didalam perut saat dokter melakukan operasi.
2.4 Pencegahan Terjadinya Malpraktek
Upaya yang dapat dilakukan oleh dokter untuk mencegah terjadinya
kasus malpraktek diantaranya adalah :
269
- Tidak pernah memberikan garansi kesembuhan karena hal tersebut
dapat diartikan bahwa dokter telah memilih bentuk perikatan
resultaat verbintenis, bukan inspaning verbintenis.
- Jalin komunikasi yang baik dengan pasien, keluarga dan
masyarakat sekitar
- Hati-hati menangani kasus yang berpotensi menimbulkan masalah
medikolegal di kemudian hari
- Tidak menggunakan metoda pengobatan atau obat-obatan yang
sudah out of date.
- Semua prosedur medis hendaknya diikuti dengan benar
- Setiap akan melakukan tidakan kedokteran, hendaknya selalu
didahului dengan pemberian informed consent
- Buatlah rekam medis secara lengkap dan akurat
- Bila terjadi keragu-raguan, segera rujuk.konsultasikan pasien
tersebut kepada dokter yang lebih kompeten/ahli
- Perlakukan lasien dengan baik dan manusiawi dan perhatikan
segala kebutuhannya.
Rangkuman
Malpraktek adalah istilah yang di analogikan terhadap kesalahan
tindakan pada suatu profesi tertentu. Apabila kesalahannya di bidang medis, maka
disebut dengan malpraktek medis. Malpraktek medis terdapat beberapa jenis,
tergantung hukum mana yang dilanggar.
Mahasiswa sebagai calon dokter harus memahami pengertian dari semua
jenis malpraktek tersebut, sehingga mahasiswa mampu menganalisa
kedudukannya dimata hukum. Dengan mengerti, lebih jauh mahasiswa mampu
memikirkan tindakan pencegahan terjadinya malpraktek.
D. REKAM MEDIK
1. Pendahuluan
1.1 Deskripsi Singkat
Rekam medis adalah catatan dan dokumen yang berisi mengenai
tindakan dan perawatan yang telah diberikan dokter kepada pasiennya.
Seringkali dokter mengabaikan pengisian rekam medis secara lengkap
dan benar. Hal ini dapat menjadi bumerang bagi dokter apabila terjadi
masalah di kemudian hari.
Seiring juga mengenai kesadaran pasien mengenai haknya untuk
mencari second opinion pada dokter yang lain serta mekanisme
270
rujukan, maka rekam medis sangat penting untuk mengkomunikasikan
riwayat kesehatan pasien diantara dokter pemberi layanan kesehatan.
271
2. Penyajian
Latar belakang
Kecenderungan tuntutan dari pasien terhadap dokter dari waktu ke
waktu dirasakan semakin meningkat. Bahkan disinyalir, dokter
dijadikan sasaran tembak oleh LSM kesehatan dengan dalih
melindungi keselamatan pasien. Dalam pembuktian kasus-kasus
tersebut, dokter membutuhkan alat bukti yang mampu membuktikan
bahwa pelayanan yang diberikan oleh dokter telah sesuai dengan
standar operasional yang ada.
Rekam medis merupaka salah satu alat bukti yang dapat digunakan
oleh dokter untuk membuktikan hal tersebut. Selama ini dokter
cenderung merasa terbebani dalam pengisian rekam medis. Setelah
mengetahui kepentingan rekam medis bagi dokter, diharapkan dokter
mau menulis rekam medis dengan baik.
Dalam undang-undang Praktek Kedokteran, pasal 46 bahkan
disebutkan secara jelas mengenai kewajiban dokter untuk membuat
rekam medis. Rekam medis tersebut harus segera dilengkapi setelah
pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
272
2.2 Definisi
Menurut Peraturan menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 Tentang
Rekam medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan
menurut Ikatan Dokter Indonesia, rekam medis didefinisikan sebagai
rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada pasien.
Sedangkan menurut Waters dan Murphy, rekam medis didefinisikan
sebagai kompedium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan
pasien selama dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam
pemeliharaan kesehatannya.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis dan lengkap dalam bentuk
tulisan di kertas maupun secara elektronik.
273
Permenkes no 269 tahun 2008 tentang rekam medis membejakan isi
rekam medis berdasarkan jenis perawatannya. Pada rekam medis
pasien rawat jalan, rekam medis sekurang-kurangnya berisi tentang :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluahn dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Persetujuan
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Pada kasus gawat darurat, rekam medis ternyata masih diperlukan dan
dokter berkewajiban untuk menulisnya. Masih menurut Permenkes
tersebut, isi rekam medis pada pasien gawat darurat sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
274
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan layanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lainnya
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Sedangkam isi rekam medis pada saat terjadi bencana, pada hakikatnya
sama dengan isi rekam medis pada kasus gawat darurat, tetapi masih
ditambah lagi dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomer pasien bencana massal
c. Identitas yang menemukan pasien.
275
C. Social Users
- Dalam bidang proses peradilan dan penegakan hukum, disiplin
kedokteran serta penegakan etika kedokteran, rekam medis dapat
dimanfaatkan sebagai sebuah alat bukti. Disamping itu, rekam
medis juga dimanfaatkan untuk investigasi adanya tindak
pidana.
- Pemerintah melalui dinas kesehatan juga memanfaatkan rekam
medis untuk mendapatkan data statistik kesehatan
- Di bidang kesehatan masyarakat, rekam medis dimanfaatkan
untuk kepentingan survey epidemiologi.
276
B. Sifat Data/Isi rekam Medis
Dalam permenkes 280 tahun 2008 tentang rekam medis, setiap
pemanfaatan data rekam medis milik pasien, haruslah mendapat
persetujuan tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya.
Atas dasar itulah maka semua data yang terdapat dalam rekam
medis adalah bersifat konfidensial. Dengan sendirinya hal tersebut
akan menimbulkan konsekuensi yaitu :
1. Pasien berhak untuk
- Dijaga kerahasiaan isi rekam medisnya
- Melepaskan sifat kerahasiaannya
2. Sarana pelayanan Kesehatan berkewajiban :
- Menjaga kerahasiaan isi rekam medis dari pihak yang tidak
berkepentingan
- Memberitahukan isi rekam medis kepada pasien atau
keluarganya jika ia masih anak-anak atau tidak sehat
akalnya
- Memberitahukan isi rekam medis kepada pihak ketiga (baik
perorangan maupun korporasi) yang disetujui pasien.
3. Pemanfaatan Data/Isi Rekam Medis
Seperti kita ketahui bersama, data rekam medis dapat
dimanfaatkan untuk berbagai macam kepentingan. Mengingat
sifatnya yang rahasia, maka pengambilan data/isi rekam medis
juga harus memperhatikan aspek hukumnya.
Untuk data medis tanpa identitas, tidak ada masalah hukum yang
berarti. Penggunaan data tersebut dapat langsung ditarik dan
digunakan langsung untuk berbagai kepentingan tanpa meminta
izin dari pasien yang bersangkutan.
Sedangkan data yang mencantumkan identitas, perlu
diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Siapa yang meminta data tersebut, apakah pasien, penegak
hukum ataukah pihak yang lain. Jika yang meminta adalah
pasien, maka tidak menjadi masalah. Jika peminta adalah
penegak hukum maka harus memperhatikan hukum acara
yang berlaku dan bila yang meminta adalah pihak lain, maka
diperlukan izin dari pasien yang bersangkutan.
277
2. Untuk kepentingan apa, yaitu apakah untuk kepentingan
yang menguntungkan pasien, kepentingan penegakan hukum
ataukah kepentingan yang menguntungkan pihak yang lain.
Dalam hal untuk kepentingan penegakan hukum tetaplah
harus memperhatikan hukum acara yang berlaku dan jika
untuk kepentingan yang menguntungkan pihak yang lain,
harus seizin dari pasien yang bersangkutan.
Rangkuman
Rekam medis memiliki fungsi yang penting dalam pemberian layanan
kesehatan kepada pasien. Kegunaan Rekam medis terutama diperuntukkan bagi
penyelenggara layanan kesehatan. Atas dasar itulah, berkas rekam medis
merupakan milik dari penyelenggara layanan kesehatan, dan penyelenggara
layanan kesehatan berkewajiban untuk menjaga dan menyimpan berkas tersebut.
Rekam medis juga berguna bagi pihak lain, tetapi pemanfaatannya harus
disesuaikan dengan aspek hukum yang melekat pada rekam medis.
278
E. RAHASIA MEDIK
1. PENDAHULUAN
1.1. Deskripsi Singkat
Rahasia Medis merupakan suatu moral dasar yang harus dimiliki oleh
seorang dokter. Menjaga Rahasia medis adalah sebuah landasan moral
dan etika yang sangat penting dalam hubungan dokter dengan pasien.
Dalam pokok bahasan kali ini, pada akhirnya mahasiswa diharapkan
mampu untuk menganalisa pentingnya bagi dokter untuk menjaga rahasia
medis dalam praktek kedokteran sehari-hari.
1.3 Kompetensi
a. Mahasiswa mampu menyebutkan tentang definisi rahasia medis
menurut berbagai sumber
b. Mahasiswa mampu menyebutkan dasar hukum dan etika dari
rahasia medis
c. Mahasiswa mampu menjelaskan berbagai sanksi apabila petugas
kesehatan lalai dalam menjaga rahasia medis
d. Mahasiswa mampu menganalisa pentingnya menjaga rahasia medis
dalam praktek kedokteran sehari-hari.
2. PENYAJIAN
279
Dokter Robert dan Dokter Rio merupakan sahabat karib sejak kuliah
dahulu. Saat ini keduanya menjadi dokter spesialis yang mapan di Kota
Semarang. Dokter Robert adalah seorang dokter kandungan, sedangkan
Dokter Rio adalah dokter bedah. Hampir setiap minggu keduanya
bermain tenis bersama-sama. Pada suatu saat, istri dokter Rio,Erika,
datang ke tempat praktek Dokter Robert karena ada keputihan yang
terasa sangat mengganggu. Setelah dilakukan pemeriksaan, ternyata
terdapat sisa kondom yang tertinggal di liang vaginanya. Setelah
dilakukan edukasi dan terapi, Ibu Erika diperbolehkan pulang.
Esoknya, saat bertemu di lapangan tenis, secara tidak sengaja, Dokter
Robert mengatakan bahwa kemarin Erika datang ke tempat prateknya.
Kemudian Dokter Robert mengejek Dokter Rio karena dianggap lalai
dan meninggalkan bekas kondom di dalam vagina erika. Dokter Robert
mengatakan hal itu sambil tertawa terpingkal-pingkal.
Pada sisi lain, Dokter Rio merasa bingung, karena selama ini dia
merasa tidak pernah memakai kondom apabila berhubungan dengan
Erika.
Esoknya, Dokter Rio menuntut cerai istrinya karena diduga telah
melakukan perselingkuhan. Merasa rahasianya dibocorkan oleh Dokter
Robert, beberapa hari kemudian, Erika menuntutnya karena dianggap
pembocoran rahasianya sebagai pasien.
280
pasien. Kepercayaan tersebut lama kelamaan diwujudkan ke dalam bentuk
transaksi terapeutik.
Pasien dalam transaksi terapeutik mempunyai hak atas rahasia
kedokteran, baik yang secara sadar diungkapkan langsung oleh pasien
ataupun yang secara tidak langsung diketahui dokter dari suatu proses
pemeriksaan. Sebaliknya bagi dokter, menjaga rahasia medis merupakan
sebuah kewajiban berdasarkan profesinya untuk menjaga rahasia yang
telah dipercayakan pasien kepadanya.
Hal ini merupakan syarat mutlak dalam suatu kontrak terapeutik,
sehingga tercipta suasana saling percaya diantara dokter dan pasien,
sehingga pasien tidak ragu untuk mengungkapkan sesuatu yang mungkin
dirasakan tabu bagi mereka. Sebaliknya bagi dokter, dengan semakin
banyaknya informasi yang dia terima dari pasiennya, diharapkan diagnosa
yang akan dihasilkan juga semakin tepat.
2.2 Definisi
Definisi rahasia medis menurut Peraturan Pemerintah Nomer 10
Tahun 1966 adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang- orang yang
tersebut pada pasal 3 (tiga) pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Mengacu pada pasal 3 yang
dimaksud pada pasal tersebut adalah tenaga kesehatan dalam hal ini
dokter, dokter gigi, perawat, petugas rekam medis, apotek bahkan
mahasiswa kedokteran serta murid-murid yang bertugas di lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan.
Dengan kata-kata segala sesuatu yang diketahui adalah
dimaksudkan segala fakta yang didapatkan dalam pemeriksaan penderita,
interpretasinya untuk menegakkan diagnosa dan melakukan pengobatan,
baik itu dari anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan
penunjang.
281
mengerti benar, betapa menjaga rahasia medis merupakan faktor penting
dari hubungan antara dokter dan pasien.
Bapak kedokteran, Hippocrates, dalam sumpahnya begitu
menekankan pentingnya seorang dokter dalam menjaga rahasia medis
pasiennya. Dalam sumpah Hippocrates (460 377 SM) tercantum
kalimat segala sesuatu yang kulihat dan kudengar dalam melakukan
praktekku sebagai dokter, akan aku simpan sebagai rahasia. Selama
berabad-abad, sumpah ini menjadi pegangan yang sangat penting dalam
perkembangan ilmu kedokteran.
Dalam sejarah kedokteran modern, sumpah Hippocrates masih
mejadi landasan, bahkan dalam berbagai pertemuan kedokteran dunia,
muncul beberapa deklarasi yang intinya lebih menekankan tentang
pentingnya rahasia medis ini. Deklarasi tersebut antara lain :
Declaration of Geneve yang menyatakan : I will respect teh
secrets which are confided in me, even after the patient has
died.
International Code of Medical Ethics (1968) yang menyatakan :
A doctor shall preserve absolute secrecy on all knows about his
patients because teh confidence entrusted in him
Declaration of Lisbon (1981) yang menyatakan : The patient
has the right to expect that his physician will respect the
confidential nature of all his medical and personal detils.
Ikatan Dokter Indonesia (IDI) juga menggunakan sumpah
Hippocrates sebagai salah satu dasar dalam pembuatan sumpah dokter
Indonesia.
Saya tidak akan menyebarkan segala sesuatu yang mungkin
saya dengar atau yang mungkin saya lihat dalam kehidupan pasien-
pasien saya , baik waku menjalankan tugas jabatan saya maupun di
luar waktu menjalankan tugas jabatan itu. Semua itu akan saya
pelihara sebagai rahasia.
Selain memasukkan dalam lafal sumpah dokter, masalah rahasia medis
juga dimasukkan ke dalam salah satu pasal dari Kode Etik Kedokteran
Indonesia (KODEKI) yakni pada :
Pasal 12
282
Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya
tentang seorang pasien , bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.
Dari dua pernyataan tersebut jelas sekali bahwa IDI menganggap penting
masalah rahasia medis ini. Sekali lagi, rahasia medis merupakan salah
satu dasar dalam menjaga kepercayaan antara dokter dan pasien pada
ranah hubungan terapeutik.
Ternyata landasan Etika yang bersumber dari sumpah Hippocrates
dianggap tidak mencukupi karena hanya dianggap sebagai Self Imposed
Regulation karena ditaati atau tidaknya peraturan tersebut tergantung dari
dokter yang bersangkutan. Oleh karena itu banyak negara yang membuat
peraturan dan perundang-undangan yang umumnya disusun untuk
memperkuat rahasia medis sehingga lebih dapat menjamin kepentingan
masyarakat.
Di Indonesia terdapat beberapa landasan hukum yang merupakan
pedoman bagi doker untuk pelaksanaan rahasia medis. Landasan hukum
tersebut antara lain adalah :
1. UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Pasal 57
2. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran; Pasal 48
3. Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran
4. Permenkes No. 1419/MENKES/PER/X/2005 Tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi; Pasal 18
5. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis; Pasal 10
283
kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan
yang diterimanya.
Yang termasuk kerugian akibat pelayanan kesehatan termasuk
di dalamnya adalah pembocoran rahasia kedokteran
Jelas pada pasal itu bahwa pembocoran rahasia medis merupakan
tindakan yang bisa menimbulkan kerugian bagi pasien. Pasien sangat
berhak untuk menuntut penyelenggara kesehatan apabila dia merasa telah
dirugikan.
Dalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) pasal 322
disebutkan bahwa : Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia
yang wajib disimpannya karena jabatan atau pencariannya, baik yang
sekarang maupun yang dahulu, diancam dengan pidana penjara paling
lama sembilan bulan......
284
5. Demi kepentingan umum
6. Adanya Presumed Consent dari pasien
Apabila dokter dihadapkan dalam permasalahan diatas, maka
dokter tidak perlu takut untuk membuka rahasia medis.
Rangkuman
Mempelajari rahasia medis merupakan suatu hal yang sangat penting
bagi dokter. Mempelajarinya dimulai dari latar belakang pemikiran tentang
munculnya ide dari dokter itu sendiri mengenai pentingnya menjaga rahasia
medis. Setelah itu, kita harus mengetahui defini rekam medis itu sendiri, karena
ternyata tidak semua rahasia yang dipegang oleh dokter sebagai manusia
merupakan rahasia medis. Selanjutnya dasar hukum dan etika serta sanksi yang
mungkin dapat diterima seorang dokter yang lalai dalam menjaga rahasia medis
juga penting diketahui agar mahasiswa semakin mantab dalam upaya untuk
menjaga rahasia medis.
285
rawat jalan !
10. Doker dalam menjalankan profesinya, mempunyai kewajiban untuk selalu
menjaga rahasia medis. Jelaskan mengapa menjaga rahasia medis
merupakan dasar dalam hubungan terapeutik !
11. Membocorkan rahasia medis dianggap sama dengan kelalaian dalam
melakukan pelayanan kesehatan. Jelaskan dasar pemikirannya !
6. Penutup
DAFTAR PUSTAKA
1. Knight, B,. : Legal Aspects of Mdical Practice, Churchill Livingstone,
Edinburg London Melbourne and New York, 4th Ed, 1987
2. J. Guwandi ; Dokter, Pasien, dan Hukum, Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran UI, Jakarta, 2003
3. J. Guwandi ; Hukum dan Dokter, Sagung Seto, Jakarta, 2008
4. Sofwan Dahlan ; Hukum Kesehatan, Badan Penerbit UNDIP, Semarang,
2005
5. Budi S,Zulhasmar S ; Bioetik dan Hukum Kedokteran, Pustaka Dwipar,
Jakarta, 2005
6. Indonesia, Permenkes nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
7. Indonesia, Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
8. Indonesia, Undang-undang nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
9. Indonesia, Undang-undang nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran
10. Ahdiyana, Yuni Lestari; Aspek Hukum Menyimpan Rahasia Kedokteran,
diunduh dari http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/2403131141.pdf , 16
April 2012
286
287