Mengetahui
Ka. Sub Bag Tata Usaha Ka. Ruang
( Ahmad Soleh, S.Sos.I ) (........................
Nip. 19641228 198902 1 001 Nip.
RANG
VOLUME
KETERANGAN
TAHUN
l[l;
Ka. Ruangan/Pustu
(.................................................)
Nip.