PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Program Asuransi SmartLink: Flexi Account Plus

Dipersiapkan untuk : Tn. Anda

Nama Tertanggung : Tn. Anda

Tanggal Lahir : 06-02-1992 (25 thn) Perokok : Tidak
Jenis Kelamin : Pria
Tanggal ilustrasi : 06-02-2017
Rencana Masa Bayar Premi : Pemegang Polis : Tn. Anda
Cara Bayar : Bulanan Tanggal Lahir : 06-02-1992
Mata Uang : Rupiah : Tn. Anda
Pembayar Premi
Kelas pekerjaan : 1
Premi Berkala : 750,000 Tanggal Lahir : 06-02-1992
Top Up Berkala :
Bea Materai : 9,000
Total premi yang dibayar : 759,000

Alokasi Dana Investasi (%)

Smartlink Rupiah Equity Fund 100
Biaya Asuransi
Uang Pertanggungan
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 600,000,000 87,000
Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu
ADDB 0 40 600,000,000 67,500
TPD PLUS 0 40 600,000,000 19,000
CI 100 0 75 600,000,000 105,000
PAYOR B.BASIC 0 40 9,000,000 15,375

Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Plus Bila tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
SLP0A Investasi.
Bila tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di bayarkan
adalah Nilai Investasi + 100% UP.
ADDB Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung meninggal atau cacat karena kecelakaan sebelum
mencapai usia 65 tahun.
TPD PLUS Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung menderita cacat tetap total karena sakit atau
kecelakaan sebelum mencapai usia 65 tahun.
CI 100 Maslahat akan dibayarkan sesuai ketentuan pada Polis bila Tertanggung pertama kali
terdiagnosa / menderita salah satu dari 100 Kondisi Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai
dengan Tertanggung mencapai usia 100 tahun.
PAYOR B.BASIC Pembebasan Premi Berkala jika Pembayar Premi terdiagnosa salah satu dari 49 Penyakit Kritis
atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pembayar Premi
mencapai 65 tahun.

*) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk.Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun
berjalan, jenis kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu.

Disajikan : Budi Yanto Kode Agen : 00859895

Tanggal : 06-02-2017 12:40:58 PM
Build ID : 20161214ASN
Versi : 5.6.1
Kode Cabang : b442
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 25 9,000,000 9,000,000 0 0
2 26 9,000,000 18,000,000 0 0
3 27 9,000,000 27,000,000 0 0
4 28 9,000,000 36,000,000 0 0
5 29 9,000,000 45,000,000 0 0
6 30 9,000,000 54,000,000 0 0
7 31 9,000,000 63,000,000 0 0
8 32 9,000,000 72,000,000 0 0
9 33 9,000,000 81,000,000 0 0
10 34 9,000,000 90,000,000 0 0
11 35 9,000,000 99,000,000 0 0
12 36 9,000,000 108,000,000 0 0
13 37 9,000,000 117,000,000 0 0
14 38 9,000,000 126,000,000 0 0
15 39 9,000,000 135,000,000 0 0
16 40 9,000,000 144,000,000 0 0
17 41 9,000,000 153,000,000 0 0
18 42 9,000,000 162,000,000 0 0
19 43 9,000,000 171,000,000 0 0
20 44 9,000,000 180,000,000 0 0
21 45 9,000,000 189,000,000 0 0
22 46 9,000,000 198,000,000 0 0
23 47 9,000,000 207,000,000 0 0
24 48 9,000,000 216,000,000 0 0
25 49 9,000,000 225,000,000 0 0
31 55 9,000,000 279,000,000 0 0
36 60 9,000,000 324,000,000 0 0
41 65 9,000,000 369,000,000 0 0
46 70 9,000,000 414,000,000 0 0
51 75 9,000,000 459,000,000 0 0
56 80 9,000,000 504,000,000 0 0
61 85 9,000,000 549,000,000 0 0
66 90 9,000,000 594,000,000 0 0
71 95 9,000,000 639,000,000 0 0
76 100 0 666,000,000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

Disajikan : Budi Yanto Kode Agen : 00859895

Tanggal : 06-02-2017 12:40:58 PM
Build ID : 20161214ASN
Versi : 5.6.1
Kode Cabang : b442
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
Smartlink Rupiah Equity Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 26 2,244 2,415 2,522 602,244 602,415 602,522
2 27 1,953 2,498 2,855 601,953 602,498 602,855
3 28 3,864 4,979 5,742 603,864 604,979 605,742
4 29 8,335 10,371 11,813 608,335 610,371 611,813
5 30 12,971 16,403 18,916 612,971 616,403 618,916
6 31 18,739 24,196 28,322 618,739 624,196 628,322
7 32 24,776 32,983 39,403 624,776 632,983 639,403
8 33 31,093 42,890 52,453 631,093 642,890 652,453
9 34 37,695 54,051 67,819 637,695 654,051 667,819
10 35 44,469 66,500 85,784 644,469 666,500 685,784
11 36 51,433 80,411 106,822 651,433 680,411 706,822
12 37 58,464 95,839 131,348 658,464 695,839 731,348
13 38 65,526 112,939 159,947 665,526 712,939 759,947
14 39 72,556 131,860 193,284 672,556 731,860 793,284
15 40 79,521 152,808 232,177 679,521 752,808 832,177
16 41 86,193 175,811 277,386 686,193 775,811 877,386
17 42 92,900 201,494 330,415 692,900 801,494 930,415
18 43 99,398 229,949 392,408 699,398 829,949 992,408
19 44 105,609 261,466 464,908 705,609 861,466 1,064,908
20 45 111,461 296,383 549,743 711,461 896,383 1,149,743
25 50 133,780 538,651 1,251,260 733,780 1,138,651 1,851,260
30 55 132,199 948,816 2,815,558 732,199 1,548,816 3,415,558
35 60 78,705 1,642,614 6,324,923 678,705 2,242,614 6,924,923
40 65 *** 2,821,692 14,242,498 *** 3,421,692 14,842,498
45 70 *** 4,852,542 32,197,290 *** 5,452,542 32,797,290
50 75 *** 8,357,972 73,007,484 *** 8,957,972 73,607,484
55 80 *** 14,441,976 165,951,673 *** 15,041,976 166,551,673
60 85 *** 25,048,995 377,908,956 *** 25,648,995 378,508,956
65 90 *** 43,806,166 861,928,889 *** 44,406,166 862,528,889
70 95 *** 77,513,230 1,968,290,339 *** 78,113,230 1,968,890,339
75 100 *** 137,708,315 4,497,279,680 ***138,308,315 4,497,879,680
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
No Dana Investasi Tanggal Sejak Hasil Investasi Bersih Rata -rata (%) per Tahun *
Peluncuran Diluncurkan 2011 2012 2013 2014 2015
1 Smartlink Money Market Fund 25/05/2001 167,94% 5,59% 4,40% 5,06% 7,22% 6,42%
2 Smartlink Fixed Income Fund 25/05/2001 192,54% 13,88% 8,42% -12,70% 8,79% 0,14%
3 Smartlink Balanced Fund 08/03/2004 194,88% 5,16% 6,84% -5,61% 12,72% -2,64%
4 Smartlink Balanced Plus Fund 15/07/2009 62,26% 4,29% 8,40% -6,25% 18,62% -8,78%
5 Smartlink Equity Fund 01/09/2007 139,27% 1,52% 15,22% -2,12% 26,36% -11,99%
*) Catatan : - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
- Hasil return diatas belum dikurangi biaya Asuransi

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : Budi Yanto Kode Agen : 00859895

Tanggal : 06-02-2017 12:40:58 PM
Build ID : 20161214ASN
Versi : 5.6.1
Kode Cabang : b442
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 26 2,244 2,415 2,522 602,244 602,415 602,522
2 27 1,953 2,498 2,855 601,953 602,498 602,855
3 28 3,864 4,979 5,742 603,864 604,979 605,742
4 29 8,335 10,371 11,813 608,335 610,371 611,813
5 30 12,971 16,403 18,916 612,971 616,403 618,916
6 31 18,739 24,196 28,322 618,739 624,196 628,322
7 32 24,776 32,983 39,403 624,776 632,983 639,403
8 33 31,093 42,890 52,453 631,093 642,890 652,453
9 34 37,695 54,051 67,819 637,695 654,051 667,819
10 35 44,469 66,500 85,784 644,469 666,500 685,784
11 36 51,433 80,411 106,822 651,433 680,411 706,822
12 37 58,464 95,839 131,348 658,464 695,839 731,348
13 38 65,526 112,939 159,947 665,526 712,939 759,947
14 39 72,556 131,860 193,284 672,556 731,860 793,284
15 40 79,521 152,808 232,177 679,521 752,808 832,177
16 41 86,193 175,811 277,386 686,193 775,811 877,386
17 42 92,900 201,494 330,415 692,900 801,494 930,415
18 43 99,398 229,949 392,408 699,398 829,949 992,408
19 44 105,609 261,466 464,908 705,609 861,466 1,064,908
20 45 111,461 296,383 549,743 711,461 896,383 1,149,743
25 50 133,780 538,651 1,251,260 733,780 1,138,651 1,851,260
30 55 132,199 948,816 2,815,558 732,199 1,548,816 3,415,558
35 60 78,705 1,642,614 6,324,923 678,705 2,242,614 6,924,923
40 65 *** 2,821,69214,242,498 *** 3,421,692 14,842,498
45 70 *** 4,852,54232,197,290 *** 5,452,542 32,797,290
50 75 *** 8,357,97273,007,484 *** 8,957,972 73,607,484
55 80 *** 14,441,976
165,951,673 *** 15,041,976 166,551,673
60 85 *** 25,048,995
377,908,956 *** 25,648,995 378,508,956
65 90 *** 43,806,166
861,928,889 *** 44,406,166 862,528,889
70 95 *** 77,513,230
1,968,290,339 *** 78,113,230 1,968,890,339
75 100 *** 137,708,315
4,497,279,680 ***
138,308,315 4,497,879,680
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
No Dana Investasi Tanggal Sejak Hasil Investasi Bersih Rata -rata (%) per Tahun *
Peluncuran Diluncurkan 2011 2012 2013 2014 2015
1 Smartlink Money Market Fund 25/05/2001 167,94% 5,59% 4,40% 5,06% 7,22% 6,42%
2 Smartlink Fixed Income Fund 25/05/2001 192,54% 13,88% 8,42% -12,70% 8,79% 0,14%
3 Smartlink Balanced Fund 08/03/2004 194,88% 5,16% 6,84% -5,61% 12,72% -2,64%
4 Smartlink Balanced Plus Fund 15/07/2009 62,26% 4,29% 8,40% -6,25% 18,62% -8,78%
5 Smartlink Equity Fund 01/09/2007 139,27% 1,52% 15,22% -2,12% 26,36% -11,99%
*) Catatan : - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
- Hasil return diatas belum dikurangi biaya Asuransi

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : Budi Yanto Kode Agen : 00859895

Tanggal : 06-02-2017 12:40:58 PM
Build ID : 20161214ASN
Versi : 5.6.1
Kode Cabang : b442
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

49 Jenis Penyakit Kritis pada Payor Benefit dan Spouse Payor Benefit:

1. Serangan Jantung Pertama

2. Stroke
3. Operasi Jantung Koroner
4. Operasi Penggantian Katup Jantung
5. Kanker
6. Gagal Ginjal
7. Kelumpuhan
8. Multiple Sclerosis
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali.
11. Koma
12. Penyakit Parkinson
13. Terminal Illness
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
15. Penyakit Hati Kronis
16. Penyakit Motor Neuron
17. Muscular Dystrophy
18. Anemia Aplastis
19. Operasi Pembuluh Aorta
20. Hepatitis Fulminant
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22. Meningitis Bakteri
23. Tumor Otak Jinak
24. Radang Otak
25. Luka Bakar
26. Poliomyelitis
27. Trauma Kepala Serius
28. Apallic Syndrome
29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
35. Kebutaan
36. Skleroderma progresif
37. Penyakit Kista Medullary
38. Cardiomyopathy
39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40. Terputusnya Akar Akar Syaraf Plexus Brachialis
41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42. Operasi Scoliosis Idiopatik
43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
45. Hilangnya Kemandirian Hidup
46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronhs disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

CATATAN : BERLAKU SETELAH MASA TUNGGU 90 (SEMBILAN PULUH) HARI SEJAK TANGGAL POLIS
MULAI BERLAKU

Disajikan : Budi Yanto Kode Agen : 00859895

Tanggal : 06-02-2017 12:40:58 PM
Build ID : 20161214ASN
Versi : 5.6.1
Kode Cabang : b442
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (1)
Early CI
(50% UP CI 100 atau maks. 1.25 M) (100% UP CI 100 atau maks. 2.5 M)
- Pemasangan alat pacu jantung
- Pericardectomy
- Karsinoma in situ pada organ
tertentu
- Kanker Prostat Tahap Awal
- Kanker Tiroid Tahap Awal
- Kanker Kandung Kemih Tahap
Awal
- Leukimia Limfositik Kronis Tahap
Awal
- Melanoma Tahap Awal
Kehilangan fungsi salah satu
anggota gerak
Pemasangan Cerebral Shunt
- Transplantasi usus kecil
- Transplantasi Kornea
Koma selama 48 jam
Penyakit Parkinson Sedang
- Asma Berat
- Pemasangan filter Veno-cava
Pembedahan Hati
Anemia Aplastik yang dapat
dipulihkan
Neuropati Periferal
- Kehilangan sebagian fungsi
pendengaran
- Pembedahan pada Trombosis
Sinus Kavernosus
Skleroderma Progresif tahap awal
Rheumatoid Arthritis Ringan
- Penyakit Crohn Kronis
- Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis
Transmyocardial Laser Therapy
Pembedahan Katup Jantung
Percutaneous
- Pengangkatan satu ginjal
- Penyakit Ginjal Kronis
Penyakit atau cedera pada syaraf
tulang belakang yang
menyebabkan usus dan kandung
kemih tidak berfungsi
Penyakit Alzheimer sedang atau
Demensia
Disajikan : Budi Yanto
Tanggal : 06-02-2017 12:40:58 PM
Build ID : 20161214ASN
Versi : 5.6.1
Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI
(100% UP CI 100 atau maks.5 M) (120% UP CI 100)
Pemasangan defibrilator jantung Serangan Jantung Pertama Serangan Jantung yang ekstensif
Karsinoma in situ dan kanker tahap Kanker Kanker dengan Metastasis
awal pada organ tertentu yang
dilakukan pembedahan radikal
Kehilangan fungsi dari satu anggota Kelumpuhan Total Quadriplegia akibat Spinal
gerak dan kehilangan penglihatan Cord Injury
dari satu mata
Stroke Stroke Berat
Transplantasi Organ Vital Tubuh Transplantasi Jantung dan Paru
paru
- Epilepsi Berat Koma
- Koma selama 72 jam
Penyakit Parkinson Idiopatik Penyakit Parkinson
Pengangkatan satu paru Penyakit Paru-paru Kronis / Tahap
Akhir
Penyakit Sirosis Hati Penyakit Hati Kronis
Myelodysplastic Syndrome atau Anemia Aplastis
Myelofibrosis
Poliomyelitis Sedang Poliomyelitis
Pembedahan untuk penanaman Tuli (Hilangnya fungsi Indra
cochlear karena gangguan pendengaran)
pendengaran
Skleroderma Progresif dengan Skleroderma progresif
sindroma CREST
Rheumatoid Arthritis Sedang Rheumatoid Arthritis Berat
Schlerosing Cholangitis Primer Hepatitis Fulminant
Kronis
Colitis Ulcerative Berat (Cronhs
disease)
Operasi Jantung Koroner
Operasi Penggantian Katup Jantung
Gagal Ginjal
Multiple Sclerosis
Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak
Organik Degeneratif yang tidak
dapat dipulihkan kembali
Kode Agen : 00859895
Kode Cabang : b442
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (2)
Early CI
(50% UP CI 100 atau maks. 1.25 M) (100% UP CI 100 atau maks. 2.5 M)
Muscular Dystrophy sedang
- Pembedahan invasif minimum
terhadap Pembuluh Darah Aorta
- Aneurisma besar aorta
asimtomatik
Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal
Meningitis Bakteri dengan
penyembuhan total
- Pembedahan untuk mengangkat
tumor pituitari
- Pembedahan hematoma subdural
Ensefalitis dengan penyembuhan
total
Luka Bakar Sedang
Trauma Berat pada Kepala
Penyakit Arteri Koroner ringan
Sistemik Lupus Eritematosus
Ringan
Hepatitis B atau C karena
pekerjaan
Kehilangan kemampuan bicara
karena penyakit neurologis
Tambahan Manfaat Critical Illness:
1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP CI 100 atau maksimum Rp. 75 juta.
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP CI 100 atau maksimum Rp. 200 juta.
Disajikan : Budi Yanto
Tanggal : 06-02-2017 12:40:58 PM
Build ID : 20161214ASN
Versi : 5.6.1
Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI
(100% UP CI 100 atau maks. 5 M) (120% UP CI 100)
Terminal Illness
Penyakit Motor Neuron
Muscular Dystrophy
Operasi Pembuluh Aorta
Pulmonary Arterial Hypertension
Primer
Meningitis Bakteri
Tumor Otak Jinak
Radang Otak
Luka Bakar
Trauma Kepala Serius
Apallic Syndrome
Penyakit Jantung Koroner Lain Yang
Serius
Lupus Eritematosus Sistemik
(Systemic Lupus Erythematosus)
HIV Yang didapatkan melalui
Transfusi Darah dan Pekerjaan
Bisu (Kehilangan Kemampuan
Bicara)
Kebutaan
Penyakit Kista Medullary
Cardiomyopathy
Aneurisma pembuluh darah otak
yang mensyaratkan pembedahan.
Terputusnya akar-akar syaraf Plexus
brachialis
Stroke yang memerlukan operasi
arteri carotid
Operasi scoliosis idiopatik
Pankreatitis menahun yang berulang
Penyakit Kaki Gajah Kronis
Hilangnya kemandirian hidup
Necrotising Faciitis
Penyakit Kawasaki Yang
Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung
Kode Agen : 00859895
Kode Cabang : b442
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( Ilustrasi ). [ ]

2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]

3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]

4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]

5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, biaya akuisisi, biaya administrasi dan
biaya pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh
Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]

6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]

8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 85 (delapan puluh lima) tahun
terhitung dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani atau
maksimum sampai usia tertanggung (Nasabah) 100 (seratus) tahun selama nilai Unit tersedia cukup untuk
membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

Menyetujui,

( _____________________________________)

Nama Lengkap dan Tanda tangan

Disajikan : Budi Yanto Kode Agen : 00859895

Tanggal : 06-02-2017 12:40:58 PM
Build ID : 20161214ASN
Versi : 5.6.1
Kode Cabang : b442
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 8 of 8
E & EO.
Pembayar Premi : Tn. Anda ( 25 thn )
Pemegang Polis : Tn. Anda ( 25 thn ) Disajikan oleh : Budi Yanto
Perlindungan untuk : Tn. Anda ( 25 thn ) Telp / Hand Phone : 081314154600
Tanggal : 06-02-2017
Rencana Setor* : Rp. 750,000 /Bln BUILD ID : 20161214

* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI ADMIN

SEHAT/ ADA KEPERLUAN BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)

Akhir
Usia
Nilai Investasi** MANFAAT
Tahun (000)
1. 100 Kondisi Penyakit Kritis (CI 100) < 100 thn = Rp. 600,000,000
1 26 2,522
2 27 2,855 2. Kecelakaan (Accident Death & Disability / ADDB) < 65 thn = Rp. 600,000,000
3 28 5,742
4 29 11,813 3. Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability / TPD) < 65 thn = Rp. 600,000,000
5 30 18,916 4. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 600,000,000
6 31 28,322
7 32 39,403 5. Tn. Anda
8 33 52,453
9 34 67,819 Memenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat tetap Total Sebelum Usia 65 Tahun
10 35 85,784
11 36 106,822 Setoran Bebas &
12 37 131,348
Memberikan Extra
13 38 159,947
14 39 193,284 + Rp. 9,000,000 / tahun
15 40 232,177 + Rp. 9,000,000 / tahun
16 41 277,386
17 42 330,415 + Rp. 9,000,000 / tahun
18 43 392,408
19 44 464,908
20 45 549,743
s/d Tn. Anda 65 thn
- - -
25 50 1,251,260 Fund Name Allocation Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
30 55 2,815,558 Smartlink Rupiah Equity Fund 100% Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
35 60 6,324,923 1 = Setelah 90 hari polis diberlakukan, telah melewati masa survival period selama 7 hari & memenuhi syarat salah satu dari 100 kondisi penyakit kritis.
40 65 14,242,498
2 = Karena kecelakaan, diberikan berdasarkan % cacat dengan santunan maksimum
45 70 32,197,290
50 75 73,007,484 3 = Karena sakit / kecelakaan, sehingga tidak dapat cari uang & dalam 6 bulan masih cacat.
55 80 165,951,673
60 85 377,908,956
65 90 861,928,889
70 95 1,968,290,339
75 100 4,497,279,680

** Nilai investasi di atas menggunakan

proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pembayar Premi : Tn. Anda ( 25 thn )
Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 72,000,000
Medical Type : -

Pertanggungan dasar untuk : Tn. Anda ( 25 thn )

Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 600,000,000
Medical Type : -

Pasangan Pembayar Premi :

Inforce Polis :
Total Count :
Medical Type :

Disclaimer Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau
pasangan pembayar premi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada
ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di Allianz)

TYPE A : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
TYPE B : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
TYPE C : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
TYPE D : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
TYPE E : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
Treadmill Test & HIV Test

Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan

Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 23.00