FORMAT PENULISAN STATUS

PUSKESMAS 1 SUMBANG

Nama : Tomi Nugraha

NIM : G1A012096

1. Identitas
a. Nama : Parsinah
b. Umur : 56 Tahun
c. Alamat : Karanggintung

2. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : Batuk
2) Onset : 1 minggu
3) Progresifitas :-
4) Kualitas : gatal, tidak berdahak, tidak bercampur darah
5) Kuantitas : setiap malam
6) Faktor Memperberat :-
7) Faktor Memperingan : meminum obat batuk hitam herbal
8) Keluhan Penyerta : nyeri pundak, demam disangkal, nyeri
tenggorokan disangkal, sesak napas disangkal,
penurunan berat badan disangkal
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku menderita hipertensi sejak tahun 1978 (dengan tekanan darah paling
tinggi 150/90 mmHg; sedangkan pada keadaaan normal 140/90 mmHg)
Pasien tidak memiliki riwayat diabetes melitus, asma, tuberkulosis, batuk kronis
Untuk hipertensi pasien sudah mengonsumsi amlodipine 5 mg
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami gejala serupa dirumah
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat asma, alergi, hipertensi dan diabetes melitus.
d. Riwayat Sosioekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki kebiasaan merokok di rumah
Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi teh manis setiap pagi dan terkadang juga
mengonsumsi kopi setiap pagi.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)
c. Tanda vital
 1) Suhu : 36,6 oC
2) Respiratory rate : 18 x permenit
3) Nadi : 88 x permenit
4) Tekanan Darah : 140/90 mmHg
d. Tinggi Badan : 147 cm
e. Berat Badan : 67 kg
f. IMT : 29,6

4. Status Generalis
a. Pemeriksaan Kepala
1) Bentuk Kepala : mesosefal
2) Rambut : beruban, tidak mudah dicabut
3) Nyeri Tekan : tidak dirasakan
4) Venektasi Temporal : tidak tampak
b. Pemeriksaan Mata
1) Palpebra : ptosis (-); sikatrik (-)
2) Konjunctiva : anemis (-) / (-)
3) Sklera : ikterik (-) / (-)
4) Pupil : isokor 2mm; refleks cahaya (+)/(+)
c. Pemeriksaan Telinga : nyeri tekan tragus (-) ; sekret telinga (-)
d. Pemeriksaan Hidung : konka hiperemis (-) ; nasal sekret (-)
e. Pemeriksaan Leher
1) Trakea : deviasi (-)
2) Kelenjar limfe : pembesaran (-)
3) Kel tiroid : pembesaran organ (-)
4) JVP : normal 5 2 cm
5) Faring : hiperemis (+) tanpa eksudat
6) Tonsil : T1/T1
f. Pemeriksaan Thoraks
1) Paru
o Inspeksi : retraksi (-), diameter AP<LL, gerak paru tidak ada
yang tertinggal
o Palpasi : taktil fremitus simetris kanan dan kiri
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : bronkovesikuler normal diseluruh lapang paru
2) Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : batas jantung kiri linea midclavicula sinistra, batas
jantung kanan line parasternal dextra, batas atas
SIC 2, batas bawah SIC 5
o Auskultasi : bunyi jantung reguler S1, S2 tanpa disertai
murmur dan gallop
g. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi : datar
2) Auskultasi : bising usus (+) normal
 3) Perkusi : timpani diseluruh kwadran abdomen
4) Palpasi : nyeri tekan (-); lien dan hepar tidak teraba
h. Pemeriksaan Ekstremitas : akral dingin (-); sianosis (-); capillary refill < 2
detik, jari tabuh (-); refleks fisiologis (+); refleks
patologis (-)

5. Usulan Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan darah lengkap
Skin prick test
pemeriksaan gula darah, kolesterol, dan asam urat

6. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

ISPA dengan hipertensi grade I dan obese I
dd: asma ; PPOK

7. Penatalaksanaan
a. Farmakologis
Dextromethorphan syr (10mg/5ml) 3 x 1 cth setiap batuk
Amlodipine tablet 5 mg 1 x 1
b. Non-farmakologis
Istirahat yang cukup
Konsumsi gizi yang seimbang
Konsumsi teh atau kopi dipagi hari dikurangi
Konsumsi makanan yang digoreng, berlemak banyak, diberi garam yang banyak, dan
konsumsi jeroan harus dihindari
Lakukan olah raga minimal 3 kali seminggu dengan durasi 30 menit ; tipe olahraga
aerobik, minimal dapat dilakukan dengan berkebun, jalan pagi, atau mengikuti senam
di program prolanis atau puskesmas

8. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam