Stroke Hemoragik 2.2.1.

Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (disebut

hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam ruang subaraknoid,
yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut
hemoragia subaraknoid). Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan dan merupakan
sebagian kecil dari stroke total yaitu 10-15% perdarahan intraserebrum dan sekitar 5% untuk
perdarahan subaraknoid.
Stroke hemoragik merupakan 15% sampai 20% dari semua stroke, dapat terjadi
apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam
ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vascular yang
dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular dan malformasi
arteriovena (MAV
Klasifikasi Stroke Hemoragik
a. Perdarahan Sub Dural (PSD) Perdarahan subdural terjadi diantara duramater dan
araknoid. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang
menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam dura mater atau karena
robeknya araknoid.
b. Perdarahan Sub Araknoid (PSA) Perdarahan Subaraknoid (PSA) adalah keadaan
akut dimana terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid, atau perdarahan
yang terjadi di pembuluh darah di luar otak, tetapi masih di daerah kepala seperti di selaput
otak atau bagian bawah otak.6 PSA menduduki 7-15% dari seluruh kasus Gangguan
Peredaran Darah Otak (GPDO). PSA paling banyak disebabkan oleh pecahnya aneurisma
(50%).
c. Perdarahan Intra Serebral (PIS) Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan
yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh
trauma, dimana 70% kasus PIS terjadi di kapsula interna, 20% terjadi di fosa posterior
Universitas Sumatera Utara (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (di luar
kapsula interna). PIS terutama disebabkan oleh hipertensi (50-68%).
Angka kematian untuk perdarahan intraserebrum hipertensif sangat tinggi, mendekati
50%. Perdarahan yang terjadi diruang supratentorium (diatas tentorium cerebeli) memiliki
prognosis yang baik apabila volume darah sedikit. Namun, perdarahan kedalam ruang
infratentorium didaerah pons atau cerebellum memiliki prognosis yang jauh lebih buruk
karena cepatnya timbul tekanan pada strukturstruktur vital dibatang otak.
Faktor Risiko Stroke Hemoragik
Faktor risiko stroke adalah faktor yang menyebabkan seseorang menjadi lebih rentan atau
mudah terkena stroke, antara lain :
a. Usia
Usia merupakan faktor risiko yang paling penting bagi semua stroke. Insiden stroke
meningkat secara eksponsial dengan bertambahnya usia. Setelah umur 55 tahun risiko stroke
iskemik meningkat 2 kali lipat setiap 10 tahun (risiko relatif ). Di Oxfordshire, selama tahun
19811986, tingkat insiden stroke pada kelompok usia 45- 54 tahun ialah 57 kasus per
100.000 penduduk dan pada kelompok usia 85 tahun keatas terdapat 1.987 kasus per 100.000
penduduk.
b. Jenis Kelamin
Pada pria memiliki kecendrungan lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan
wanita, dengan perbandingan 2:1. Walaupun para pria lebih rawan dari pada wanita pada usia
yang lebih muda, tetapi para wanita akan menyusul setelah usia mereka mencapai
menopause. Hasil-hasil penelitian menyatakan bahwa hormon berperan dalam hal ini, yang
melindungi para wanita sampai mereka melewati masa-masa melahirkan anak. Pria berusia
kurang dari 65 tahun memiliki risiko terkena stroke iskemik atau perdarahan intra sereberal
lebih tinggi sekitar 20% dari pada wanita. Namun, wanita usia berapa pun memiliki risiko
perdarahan subaraknoid sekitar 50% lebih besar.
c. Ras / Suku Bangs
Orang kulit hitam lebih banyak menderita stroke dari pada orang kulit putih. Hal ini
disebabkan oleh pengaruh lingkungan dan gaya hidup. Pada tahun 2004 di Amerika terdapat
penderita stroke pada laki-laki yang berkulit putih sebesar 37,1% Universitas Sumatera Utara
dan yang berkulit hitam sebesar 62,9% sedangkan pada wanita yang berkulit putih sebesar
41,3% dan yang berkulit hitam sebesar 58,7%.
d. Riwayat Keluarga dan genetika
Kelainan turunan sangat jarang menjadi penyebab langsung stroke. Namun, gen memang
berperan besar dalam beberapa faktor risiko stroke, misalnya hipertensi, penyakit jantung,
diabetes, dan kelainan pembuluh darah. Riwayat stroke dalam keluarga, terutama jika dua
atau lebih anggota keluarga pernah mengalami stroke pada usia kurang dari 65 tahun.19
Anggota keluarga dekat dari orang yang pernah mengalami PSA memiliki peningkatan risiko
2-5% terkena PSA
e. Riwayat Stroke Bila seseorang telah mengalami stroke, hal ini akan meningkatkan
terjadinya serangan stroke kembali/ulang. Dalam waktu 5 tahun, kemungkinan akan terjadi
stroke kembali sebanyak 35-42%.4
f. Diabetes Mellitus Gula darah yang tinggi dapat mengakibatkan kerusakan endotel
pembuluh darah yang berlangsung secara progresif. Pada orang yang menderita Diabetes
Mellitus risiko untuk terkena stroke 1,5-3 kali lebih besar (risiko relatif).
Gejala Stroke Hemoragik
1. Perdarahan Sub Dural
Gejala-gejala perdarahan sub dural adalah nyeri kepala progresif, ketajaman penglihatan
mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda defisiensi neorologik daerah otak yang
tertekan.
2. Perdarahan Sub Araknoid
a. Gejala prodormal : nyeri kepala hebat dan akut hanya 10%, 90% tanpa keluhan sakit
kepala.
b. Kesadaran sering terganggu, dari tidak sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma.
c. Fundus okuli : 10% penderita mengalami papil edema beberapa jam setelah perdarahan.
d. Gangguan fungsi saraf otonom, mengakibatkan demam setelah 24 jam karena rangsangan
meningeal, muntah, berkeringat, menggigil, dan takikardi.
e. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hamtemesis dan melena (stress ulcer), dan
sering disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria dan albuminuria.
3. Perdarahan Intra Serebral
Gejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali di
siang hari, waktu bergiat atau emosi/ marah. Pada permulaan serangan sering disertai dengan
mual, muntah dan hemiparesis. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65%
terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara -2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam sampai
19 hari).
Letak Perdarahan Stroke Hemoragik
1. Hemisfer Serebri Hemisfer serebri dibagi menjadi dua belahan, yaitu hemisfer serebri
sinistra (kiri) dan hemisfer serebri dextra (kanan). Hemisfer serebri kiri mengendalikan
kemampuan memahami dan mengendalikan bahasa serta berkaitan dengan berpikir
Universitas Sumatera Utara matematis atau logis, sedangkan hemisfer serebri dextra
berkaitan dengan ketrampilan, perasaan dan kemampuan seni.
2. Ganglion Basalis Fungsional peranan umum ganglion basal adalah untuk bekerja sebagai
stasiun-stasiun pemrosesan yang menghubungkan korteks serebrum dengan nukleusnukleus
thalamus tertentu dan akhirnya berproyeksi ke korteks serebrum. Kerusakan pada ganglion
basalis akan mengakibatkan penderita mengalami kesukaran untuk memulai gerak yang
diingini.
3. Batang Otak Batang otak adalah bagian otak yang masih tersisa setelah hemisfer serebri
dan serebelum diangkat. Medula oblongota, pons dan otak tengah merupakan bagian bawah
atau bagian infratentorium batang otak. Kerusakan pada batang otak akan mengakibatkan
gangguan berupa nyeri, suhu, rasa kecap, pendengaran, rasa raba, raba diskriminatif, dan
apresiasi bentuk, berat dan tekstur.
4. Serebelum Serebelum terbagi menjadi tiga bagian, yaitu archiserebelum berfungsi untuk
mempertahankan agar seseorang berorientasi terhadap ruangan. Kerusakan pada daerah ini
akan mengakibatkan ataxia tubuh, limbung dan terhuyung-huyung. Paleoserebelum,
mengendalikan otot-otot antigravitas dari tubuh, apabila mengalami kerusakan akan
menyebabkan peningkatan refleks regangan pada otot-otot penyokong. Neoserebelum,
berfungsi sebagai pengerem pada gerakan dibawah kemauan, terutama yang memerlukan
pengawasan dan penghentian, serta gerakan halus dari tangan. Kerusakan pada neoserebelum
akan mengakibatkan dysmetria, intenton tremor dan ketidakmampuan untuk melakukan
gerakan mengubah-ubah yang cepat.
Tindakan Medis Stroke Hemoragik
Tindakan medis pada stroke hemoragik ditujukan agar penderita tetap hidup dengan harapan
pendarahan dapat berhenti secara spontan. Sekali terjadi pendarahan maka terapi
medikanmentosa tidak dapat menghentikannya. Tindakan medis yang dilakukan pada
penderita stroke hemoragik meliputi :
1. Tindakan Operatif Pertimbangan untuk melakukan operasi biasanya bila perdarahan
berada di daerah superficial (lobar) hemisfer serebri atau perdarahan sereberal. Penentuan
waktu untuk operasi masih bersifat kontroversial. Berdasarkan data mortalitas pasca operasi,
disimpulkan bahwa waktu untuk operasi adalah antara 7-9 pasca perdarahan. Tindakan
operasi segera setelah terjadi perdarahan merupakan tindakan berbahaya karena terjadinya
retraksi otak yang dalam keadaan membengkak. Sementara itu tindakan operasi yang dini
dapat menimbulkan komplikasi iskemi otak. 2.6.2. Tindakan Konservatif a. Pencegahan
peningkatan tekanan intrakranial lebih lanjut. Upaya pencegahan peningkatan tekanan
intrakranial (TIK) lebih lanjut adalah pengendalian hipertensi dan pengobatan kejang.
Hipertensi yang menetap akan meningkatkan edema otak dan TIK. Pengendalian hipertensi
harus hati-hati karena apabila terjadi hipotensi maka otak akan terancam iskemia dan
kerusakan neuron. Obat yang di anjurkan dalam mencegah peningkatan TIK adalah beta
bloker atau Universitas Sumatera Utara obat yang mempunyai aksi beta dan alfa bloking
(misalnya labetolol), diberikan secara intravena di kombinasikan dengan deuretika. Kejang
biasanya terjadi pada perdarahan obar sehingga pemberian anti konpulsan secara rutin tidak
dianjurkan. Pada hiperglikemia tidak diajurkan untuk diberi difenilhidantoin karena glukosa
darah akan meninggi dan kejang tidak terkontrol. Secara umum antikonfulson yang
dianjurkan adalah difenilhidantoin (bolus intravena) dan diazepam. b. Pengendalian
peningkatan tekanan intrakranial. Secara umum terapi untuk hipertensi intrakranial meliputi
hiperventilasi, diuretika, dan kortikosteroid. Hipertventilasi paling efektif untuk menurunkan
hipertensi intrakranial secara cepat, biasanya dalam beberapa menit untuk mencapai tingkat
hipokapnia antara 25-30 mmHg. Urea intravena (0,30 gr/Kg BB), atau lebih umum dipakai
manitol (0,25-1,0 gr/Kg BB) dapat menurunkan TIK secara cepat, sering diberikan bersama-
sama dengan hiperventilasi pada kasus herniasi otak yang mengancam. 2.7. Diagnosis Stroke
Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia 1999 mengemukakan bahwa diagnosis
dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.2,3,7 2.7.1. Anamnesis Anamnesis dapat dilakukan pada penderita sendiri,
keluarga yang mengerti tentang penyakit yang diderita. Anamnesis dilakukan dengan
mengetahui riwayat Universitas Sumatera Utara perjalanan penyakit, misalnya waktu
kejadian, penyakit lain yang diderita, faktorfaktor risiko yang menyertai stroke. 2.7.2.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan antara lain : pemeriksaan fisik umum
(yaitu pemeriksaan tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, anemia, paru dan jantung),
pemeriksaan neurologis dan neurovaskuler. 2.7.3. Pemeriksaan Penunjang Kemajuan
teknologi kedokteran memberi kemudahan untuk membedakan antara stroke hemoragik dan
stroke iskemik diantaranya : Computerized Tomograph scanning (CT Scan), Cerebral
angiografi, Elektroensefalografi (EEG), Magnetic Resonance Imaging (MRI),
Elektrokardiografi (EKG), pemeriksaan laboratorium dan lainnya. 2.8. Letak Kelumpuhan
2.8.1. Kelumpuhan Sebelah Kiri (Hemiparese Sinistra) Kerusakan pada sisi sebelah kanan
otak (Hemispere kanan otak) yang menyebabkan kelumpuhan tubuh bagian kiri. Pasien
dengan kelumpuhan sebelah kiri sering memperlihatkan ketidakmampuan persepsi
visuomotor, kehilangan memori visual dan mengabaikan sisi kiri. Penderita memberikan
perhatian hanya kepada sesuatu yang berada dalam lapang pandang yang dapat dilihatnya.28
2.8.2. Kelumpuhan Sebelah Kanan (Hemiparese Dextra) Kerusakan pada sisi sebelah kiri
otak (Hemispere Kiri Otak) yang menyebabkan kelumpuhan tubuh bagian kanan. Penderita
ini biasanya mempunyai kekurangan dalam komunikasi verbal. Namun persepsi dan memori
visuomotornya Universitas Sumatera Utara sangat baik, sehingga dalam melatih perilaku
tertentu harus dengan cermat diperlihatkan tahap demi tahap secara visual. Dalam
komunikasi kita harus lebih banyak menggunakan body language (bahasa tubuh).28 2.8.3.
Kelumpuhan Kedua Sisi (Paraparese) Karena adanya sclerosis pada banyak tempat,
penyumbatan dapat terjadi pada dua sisi yang mengakibatkan kelumpuhan satu sisi dan
diikuti sisi lain. Timbul gangguan psedobulber (biasanya hanya pada vaskuler) dengan tanda-
tanda hemiplegi dupleks, sukar menelan, sukar berbicara dan juga mengakibatkan kedua kaki
sulit untuk digerakkan dan mengalami hiperaduksi. 2.9. Pencegahan Stroke 2.9.1.
Pencegahan Premordial2 Tujuan pencegahan premordial adalah mencegah timbulnya faktor
risiko bagi individu yang belum mempunyai faktor risiko. Pencegahan premordial dapat
dilakukan dengan cara melakukan promosi kesehatan, seperti berkampanye tentang bahaya
rokok terhadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang dapat menarik perhatian
masyarakat. Selain itu, promosi kesehatan lain yang dapat dilakukan adalah program
pendidikan kesehatan masyarakat, dengan memberikan informasi tentang penyakit stroke
hemoragik melalui ceramah, media cetak, media elektronik. 2.9.2. Pencegahan Primer16,19
Tujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor risiko stroke bagi individu
yang mempunyai faktor risiko tetapi belum menderita stroke dengan cara melaksanakan gaya
hidup sehat bebas stroke, antara lain:12,17,29 Universitas Sumatera Utara a. Menghindari
merokok, stres mental, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obatan
golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya. b. Mengurangi kolesterol, lemak dalam
makanan seperti jerohan, daging berlemak, goreng-gorengan. c. Mengatur pola makan yang
sehat seperti kacang-kacangan, susu dan kalsium, ikan, serat, vitamin yang diperoleh dari
makanan dan bukan suplemen (vit C, E, B6, B12 dan beta karoten), teh hijau dan teh hitam
serta buah-buahan dan sayur-sayuran. d. Mengendalikan faktor risiko stroke, seperti
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan lain-lain. e. Menganjurkan konsumsi gizi
yang seimbang dan berolahraga secara teratur, minimal jalan kaki selama 30 menit, cukup
istirahat dan check up kesehatan secara teratur minimal 1 kali setahun bagi yang berumur 35
tahun dan 2 kali setahun bagi yang berumur di atas 60 tahun. 2.9.3. Pencegahan Sekunder16
Untuk pencegahan sekunder, bagi mereka yang pernah mendapat stroke, dianjurkan : a.
Hipertensi : diet, obat antihipertensi yang sesuai b. Diabetes melitus : diet, obat hipoglikemik
oral/ insulin c. Penyakit jantung aritmik nonvalvular (antikoagulan oral) d. Dislipidemia : diet
rendah lemak dan obat antidislipidemia e. Berhenti merokok f. Hindari alkohol, kegemukan
dan kurang gerak Universitas Sumatera Utara g. Polisitemia h. Asetosal (asam asetil salisilat)
digunakan sebagai obat antiagregasi trombosit pilihan pertama. Tiklopidin diberikan pada
penderita yang tidak tahan asetosal. i. Antikoagulan oral diberikan pada penderita dengan
faktor risiko penyakit jantung dan kondisi koagulopati yang lain j. Tindakan bedah lainnya.
2.9.4. Pencegahan Tertier19 Meliputi program rehabilitasi penderita stroke yang diberikan
setelah terjadi stroke. Rehabilitasi meningkatkan kembali kemampuan fisik dan mental
dengan berbagai cara. Tujuan program rehabilitasi adalah memulihkan independensi atau
mengurangi ketergantungan sebanyak mungkin. Cakupan program rehabilitasi stroke dan
jumlah spesialis yang terlibat tergantung pada dampak stroke atas pasien dan orang yang
merawat.