Seminar

Laporan pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.
a
dengan diagnosa dhf di ruangan interna
Rsud prof.dr.h.m anwar makkatutu
bantaeng
Oleh : kelompok iv
sudarman
m.safri
dahlia
nirmala sari
nur rahmi
CI.Institusi Ci.Lahan
Hj.Salma Arafah,S.Kep.Ns,M.Kes St.Rahmatia,S.Kep.Ns
program studi ners stikes tanawali persada takalar

2016-2017
KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Defenisi
Penyakit demam berdarah dengue atau yang disingkat sebagai DBD adalah suatu penyakit
yang disebabkan oleh virus dengue yang dibawa oleh nyamuk aedes aegypti betina lewat air
liur gigitan saat menghisap darah manusia. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang
ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga
tubuh
Demam berdarah Dengue adalah Infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus
(arthropadborn Virus) dan di tularkan melalui gigitan nyamuk Aides (Aides albipices dan Aedes
Aegypti).
Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue
sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan
nyamuk aedes aegepty
2. Etiologi
Penyebab penyakit dengue hemoragic fever (DHF) atau demam berdarah adalah virus
dengue. Virus ini tergolong dalam family/suku/grup flaviviridae yang dikenal ada 4 serotipe,
dengue 1, dengue 2, dengue 3, dengue 4, yang ditularkan melalui vector nyamuk aedes aegypti.
Infeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibody seumur hidup terhadap
serotype bersangkutan. Tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype lain
3. Manifestasi Klinis
Kasus DHF ditandai oleh manifestasi klinik, yaitu: demam tinggi dan mendadak yang
dapat mencapai 400C atau lebih dan terkadang disertai dengan kejang, demam, sakit
kepala,anoreksia, mual muntah, epigastrik, discomfort, nyeri perut kanan atas atau seluruh
bagian perut dan pendarahan, terutama pendarahan kulit, walaupun hanya berupa uji tourniquet
positif. Selain itu, pendarahan kulit dapat terwujud memar atau juga berupa pendarahan spontan
mulai dari petekie pada ektremitas, tubuh, dan muka, sampai epistaksis dan pendarahan gusi.
Sementara pendarahan gastrointestinal masih lebih jarang terjadi dan biasanya hanya terjadi
pada kasus dengan syok yang berkepanjangan atau setelah syok yang tidak dapat teratasi.
Pendarahan lain seperti pendarahan sub konjungtiva terkadang juga ditemukan. Pada masa
konvalisen seringkali ditemukan eritema pada telapak kaki dan hepatomegali. Hepatomegali
biasanya dapat diraba pada permukaan penyakit dan pembesaran hati ini tidak sejajar dengan
beratnya penyakit. Nyeri tekan seringkali ditemukan tanpa ikters maupun kegagalan
pendarahan.
4. Anatomi Fisiologi
Anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan penyakit DHF adalah system sirkulasi.
System
sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus distivus dari
paru-paru ke
sela-sela tubuh. Selain itu, system sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa
metabolisme
dari sel- sel ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi pembuluh darah, dan
darah.
a. Jantung.
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan jaringan
istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang,
tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar kemauan kita.
Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal jantung) dan
disebut juga basis kordis. Disebelah bawah agak runcing yang disebut apeks cordis. Letak
jantung didalam rongga dada sebelah depan, sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga
dada, diatas diagfragma dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosa V dan VI dua
jari dibawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya denyut jantung yang disebut
iktus kordis. Ukurannya lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-
kira 250-300 gram.
b. Pembuluh Darah
Pembuluh darah ada 3 yaitu :
arteri
Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang membawa darah
keseluru bagian dan alat tubuh. Pembuluh darah arteri yang paling besar yang keluar
dari ventrikel sinistra disebut aorta. Arteri ini mempunyai dinding yang kuat dan tebal
tetapi sifatnya elastic dan terdiri dari 3 lapisan.
Arteri yang paling besar didalam tubuh yaitu aorta dan arteri pulmonalis, garis
tengahnya kira-kira 1-3 cm. arteri ini mempunyai cabang-cabang keseluruhan tubuh
yang disebut arteriola yang akhirnya akan menjadi pembuluh darah rambut (kapiler).
Arteri mendapat darah dari darah yang mengalir didalamnya tetapi hanya untuk tunika
intima. Sedangkan untuk lapisan lainnya mendapat darah dari pembuluh darah yang
disebut vasa vasorum.
Vena
Vena (pembuluh darah balik) merupakan pembuluh darah yang membawa darah
dari bagian/alat-alat tubuh masuk ke dalam jantung. Tentang bentuk susunan dan juga
pernafasan pembuluh darah yang menguasai vena sama dengan pada arteri. Katup-katup
pada vena kebanyakan terdiri dari dua kelompok yang gunanya untuk mencegah darah
agar tidak kembali lagi. Vena-vena yang ukurannya besar diantaranya vena kava dan
vena pulmonalis. Vena ini juga mempunyai cabang tang lebih kecil yang disebut
venolus yang selanjutnya menjadi kapiler.
Kapiler
Kapiler (pembuluh darah rambut) merupakan pembuluh darah yang sangat halus.
Diameternya kira-kira 0,008 mm. Dindingnya terdiri dari suatu lapisan endotel. Bagian
tubuh yang tidak terdapat kapiler yaitu; rambut, kuku, dan tulang rawan. Pembuluh
darah rambut/kapiler pada umumnya meliputi sel-sel jaringan. Oleh karen itu
dindingnya sangat tipis maka plasma dan zat makanan mudah merembes ke cairan
jaringan antar sel.
Darah
Darah adalah jaringan cair dan terdiri dari dua bagian: bagian cair disebut plasma
dan bagian padat disebut sel darah. Warna merah pada darah keadaannya tidak tetap
bergantung pada banyaknya oksigen dan karbon dioksida didalamnya. Darah yang
banyak mengandung karbon dioksida warnanya merah tua. Adanya oksigen dalam darah
diambil dengan jalan bernafas dan zat ini sangat berguna pada peristiwa
pembakaran/metabolisme didalam tubuh. Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa
terdapat darah seanyak kira-kira 1/3 dari berat badan atau kira-kira 4 sampai 5 liter.
Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama, bergantung pada umur,
pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah.
Fungsi darah:
Sebagai alat pengangkut
Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit dan racun dalam tubuh
dengan perantaraan leukosit dan antibody/zat-zat antiracun.
Mengatur panas keselurh tubuh.
Adapun proses pembentukan sel dara terdapat tiga tempat yaitu: sumsung
tulang, hepar, dan limpa
.
5. Patofisiologi
. Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty. Pertama-tama
yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala,
mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit
(petekie), hyperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran
kelenjar getah bening, pembesaran hati (Hepatomegali) dan pembesaran limpa (Splenomegali).
Kemudian virus akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-
antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5
akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan
merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh
darah yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra seluler.
Perembesan plasma ke ruang ekstra seluler mengakibatkan berkurangnya volume plasma,
terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok).
Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau menggambarkan adanya
kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan
pemberian cairan intravena. Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan
menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab
terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan ditemukannya
cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura, dan pericard yang
pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan
intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi,
sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk
mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan
yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi
yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama
akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi
dengan baik. Gangguan hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler,
trombositopenia dan gangguan koagulasi.
Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala
karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi
ditenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada system
retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam
pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit DHF ialah meningginya
permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta
aktivasi system kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat
berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi
dan renjatan.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan ditemukannya
cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard. Renjatan
hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan
terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolic dan kematian. Sebab lain kematian pada DHF adalah
perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan
fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti
dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system koagulasi
disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti terganggu oleh
aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien
dengan perdarahan hebat.
Klasifikasi DHF menurut WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat
penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :
Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet
positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie,
ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt )
tekanan nadi sempit (120mmHg), tekanan darah menurun.
Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung 140x/mnt) anggota gerak teraba
dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.
6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium :
Trombosit menurun
Hematokrit meningkat 20% atau lebih
Leukosit menurun pada hari kedua dan ketiga
Kadar albumin menurun dan bersifat sementara
Hipoproteinemia ( Protein darah rendah )
Hiponatremia ( NA rendah )
b. Pemeriksaan Radiologi
Pada foto trorax( pada DHF grade III/ IV dan sebagian besar grade II) di dapatkan efusi
pleura
7. Penatalaksanaan
a.Tirah baring
b. Pemberian makanan lunak
c.Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam)
d. Pemberian cairan melalui infuse
e.Pemberian obat-obtan; antibiotic, antipiretik
f. Antikonulsi jika terjadi kejang
g. Monitor TTV
h. Monitor adanya tanda-tanda renjatan
i. Monitor tanda-tanda pendarahan lanjut
j. Periksa HB, HT, dan trombosit setiap hari
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Tanggal/Jam Masuk RS : 11 01 - 2017

Tanggal Pengkajian : 13 01 - 2017
Unit/Ruangan : Rawat Inap Interna
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.A
Tempat /Tanggal Lahir : Bantaeng/06-02-1998
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Lama Bekerja :-
Alamat : Jl.Elang
Suku : Makassar
Telp :-
Sumber Informasi : Keluarga
No.Rm : 13 96 44
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : DHF
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama : Demam
B. Riwayat Keluhan Utama : Demam Yang Dirasakan Sejak 3 Hari Yang Lalu Sebelum Masuk
Rumah Sakit Dan Disertai Mual.
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Pasien Memiliki Kebiasan Buruk Dengan Merokok.
Pasien Pernah Mengalami Penyakit Batuk 5 Bulan Yang Lalu.
Pasien Terbiasa Memeriksakan Penyakitnya Ke Klinik Atau Membeli Obat Sendiri Keapotik.
Pasien Tidak Memiliki Riwayat Alergi Apapun.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (GENOGRAM)
GI
82
X X X
G II
40 36
58
X 54
X 45 42 34
Keterangan :
49 47
Laki-Laki
Perempuan
G III
15 13
Garis Keturunan
Garis Serumah
18 Pasien
KETERANGAN :
G1. Kakek Dan Nenek Pasien Dari Pihak Ayah Telah Meninggal Tanpa Ada Riwayat
Penyakit Sepeninggalannya (Meninggal Karena Usia), Kakek Pasien Dari Pihak Ibu
Telah Meninggal Dengan Riwayat Sepeninggalan Yaitu Demam Nenek Masih Hidup
Dengan Usia 82 Tahun Dengan Riwayat Tidak Memiliki Penyakit.
G2. Ayah Pasien Masih Hidup Dan Tidak Memiliki Riwayat Penyakit Saat Ini, Ayah
Pasien Memiliki 4 Orang Saudara, 2 Saudara Ayah Telah Meninggal Tanpa Ada
Riwayat Penyakit Sepeninggalannya, 2 Orang Saudara Ayah Masih Hidup Dan Saat
Ini Tidak Memiliki Riwayat Penyakit, Ibu Pasien Saat Ini Masih Hidup Dan Tidak
Memiliki Riwayat Penyakit, Ibu Pasien Memiliki 5 Orang Saudara Yang Masih
Hidup 4 Orang Diantaranya Saat Ini Tidak Memiliki Riwayat Penyakit, Tetapi Adik
Ke3 Ibu Saat Ini Sedang Sakit Dengan Riwayat Penyakit Batuk Dan Hanya Berobat
Ke Puskesmas Terdekat.
G3. Pasien Saat Ini Sedang Dirawat Di Ruangan Interna RSUD.Prof.Dr.H.M Anwar
Makkatutu Bantaeng Dengan Riwayat Penyakit DHF, Pasien Memiliki 2 Orang
Saudari Yang Saat Ini Masih Hidup Dan Tidak Memiliki Riwayat Penyakit.
III. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
A. Pola Konsep Diri

1. Peran Pasien
Pasien Berperan Sebagai anak Dan Seorang Mahasiswa Di Salah Saru Perguruan Negeri
2. Body Image.
Pasien Mampu Menerima Keadaan Tubuhnya.
Pasien Tidak Memiliki Bagian Tubuh Yang Membuatnya Tidak Nyaman.
Pasien Merasa Tidak Terlalu Cemas Dengan Keadaanya Sekarang.
B. Pola Kognitif
1. Pasien Merasa Sedikit Khawatir Dengan Keadaannya Sekarang, Pasien Mengatakan Ingin Cepat
Sembuh Dan Bisa Kembali Beraktivitas Seperti Biasanya.
2. Pasien Merasa Selalu Menikmati Kehidupannya.
3. Harapan Positif Pasien Dia Ingin Segera Cepat Sembuh, Dan Pasien Berharap Penyakit Dbd/Dhf Itu
Bisa Cepat Di Berantas Penyebebnya Agar Tidak Banyak Lagi Orang Yang Menderita Penyakit
Seperti Pasien Saat Ini.
4. Sehari-Hari Pasien Menggunakan Bahasa Indonesia Maupun Bahasa Asli Makassar.
C. Pola Koping
1. Penilaian Terhadap Diri Pasien Sangat Baik.
2. Pasien Memiliki Rasa Percaya Diri Yang Baik.
3. Pasien Merasa Puas Terhadap Dirinya Sendiri.
D. Pola Interaksi Sosial

1. Pasien Tidak Pernah Berpikir Maupun Merasa Sendiri Dalam Kehidupannya.
2. Pasien Merasa Puas Dengan Hubungan Personal Ataupun Sosialnya.
3. Pasien Merasa Bahagia Berhubungan Dengan Anggota Keluarga Maupun Orang Lain.
4. Hubungan Pasien Dengan Anggota Keluarganya Baik.
5. Pola Komunikasi Pasien Sangat Baik.
E. Pola Spritual
1. Sumber Kekuatan Pasien Yaitu Bergantung Pada Agama Dan Keyakinannya.
2. Kegiatan Agama Pasien Baik.
3. Keyakinan Dan Kepercayaan Pasien Selalu Memberi Makna Dalam Kehidupannya.
4. Pasien Tidak Memiliki Kesulitan Apapun Saat Ini Dalam Melaksanakan Kegiatan Spritualnya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO-TOE

A. Keadaan Umum : Lemah
17
B. TB : 156 cm, BB : 48 kg, IMT : 24 (Kurus).
C. Tingkat Kesadaran
GCS : 15 E = 4 V = 6 M = 5 (Composmentis).
D. Integumen
1. Inspeksi : Warna Kulit (Sawo Matang), Keadaan Kulit (Nampak Merah), Kebersihan Kulit
(Bersih), (Tidak Nampak) Adanya Kelainan Pada Kulit, (Tidak) Adanya Luka.
2. Palpasi : Kulit Teraba (Panas), Kelembapan Kulit (Kering), Tekstur Kulit Teraba (Lembut),
Tugo Kulit (Menurun), (Tidak Teraba) Adanya Oedema/Pembengkakan.
E. Kepala Dan Rambut

1. Inspeksi : Nampak (Simetris), Distribusi Rambut (Tebal), (Tidak Nampak) Adanya Luka,
Rambut Nampak (Bersih).
2. Palpasi : (Tidak Teraba) Adanya Benjolan/Pembengakakan, (Tidak Ada) Nyeri Tekan, (Tidak
Teraba) Adanya Massa.
F. Wajah
1. Inspeksi : Nampak (Simetris), Bentuk Wajah (Kotak), Ekspresi Wajah Nampak (Lemas), (Tidak
Ada) Gerakan Abnormal, (Tidak Nampak) Adanya Tanda-Tanda Moon Face, Lapang
Pandang (1800), Pergerakan Bola Mata (Kesegala Arah).
2. Palpasi : (Tidak Ada) Nyeri Tekan, Sensasi Wajah (Tidak Ada).
G. Mata
1. Inspeksi : (Tidak Nampak) Adanya Oedema Palpebra, (Tidak Nampak) Adanya Peradangan,
KunjungTiva Nampak (Agak Pucat), Sklera Nampak (Berwana Putih), Pupil
Nampak.(Sokor), Refleks Pupil Terhadap cahaya (Miosis), (Nampak) Adanya Refleks
Kornea, Penglihatan Nampak (Jelas), Visus (Normal Tidak Ada Pemakaiaan Alat
Bantu), (Tidak Nampak) Adanya Gangguan Pada Pergerakan Bola Mata.
2. Palpasi : (Tidak Teraba) Adanya Nyeri Tekan, (Tidak Ada) Peningkatan TIO.
H. Hidung
1. Inspeksi : Nampak (Simetris), (Tidak Nampak) Adanya Pembengkakan, (Tidak Nampak)
Adanya Epitaksis, (Tidak Nampak) Adanya Septum Deviasi.
2. Palpasi : (Tidak Teraba) Adanya Nyeri Tekan, (Tidak Teraba) Adanya Tumor Ataupun
Benjolan.
3. Fungsi : (Normal) Mampu Membedakan Bau.
I. Telinga
1. Inspeksi : Nampak (Simetris), Nampak (Bersih), Membran Timfani (Utuh).
2. Palpasi : (Tidak Ada) Nyeri Tekan Mastoid
3. Fungsi : Rinne (+), Weber (+), Swabach (+), (NORMAL).
J. Gigi Dan Mulut

1. Inspeksi : Keadaan Gigi (Lengkap), (Tidak Nampak) Adanya Karies Gigi, (Tidak Nampak)
Adanya Pemasangan Gigi Palsu, (Tidak Nampak) Adanya Pembengkakan, Lidah
Nampak (Tidak Kotor), Pergerakan Lidah (Baik), Bibir Nampak (Agak Kering),
Mukosa Mulut Nampak (Pucat), (Tidak Nampak) Adanya Peradangan Tonsil, (Tidak
Nampak) Adanya Nyeri Menelan.
2. Fungsi : Pengecapan (Baik).
K. Leher
1. Inspeksi : (Tidak Nampak) Adanya Pembesaran Kelenjar Tiroid, (Tidak Nampak) Adanya
Benjolan, (Tidak Nampak) Adanya Distensi Vena Jugularis, (Tidak Nampak) Adanya
Pembesaran Tonsil.
2. Palpasi : Kelenjar Tiroid (Teraba), (Tidak Teraba) Adanya Kaku Kuduk, (Tidak Teraba)
Adaanya Pembesaran Kelenjar Limfae, (Tidak Teraba) Adanya Nyeri Tekan,
3. Fungsi : Fungsi Menelan (Baik).
L. Thorax Dan Pernapasan
1. Inspeksi : Bentuk Dada (Normo Chest), Pernapasan (22x/Menit), (Tidak Nampak) Adanya
Retraksi Dada, Irama (Normal), (Tidak Nampak) Adanya Sianosis.
2. Palpasi : Taktil Fermitus Kanan (+), Taktil Fermitus Kiri (+).
3. Perkusi : Terdengar Bunyi (Sonor) Pada Bagian Dada Sebelah Kanan Dari Atas Kebawah.
4. Auskultasi : Vesikuler.
M. Kardiovaskuler (Jantung)
1. Inspeksi : Ictuscordis (Nampak)
2. Palpasi : HR (76x/Menit), Irama (Reguler), Kekuatan (kuat), CRT (3 Detik).
3. Auskultasi : TD (110/80 MmHg), Bunyi Jantung S1-S2 (Normal).
N. Abdomen
1. Inspeksi : Bentuk Abdomen (Normal), (Tidak Nampak) Adanya Stoma, (Tidak Nampak)
Adanya Ikterus, (Tidak Nampak) adanya Benjolan/Tumor.
2. Palpasi : (Tidak Teraba) Adanya Nyeri Tekan, (Tidak Teraba) Adanya Pembesaran Hati,
(Tidak Teraba) Adanya Massa..
3. Perkusi : (Normal).
4. Auskultasi : Peristaltik Usus (20x/Menit).
O. Ekstremitas
1. (Tidak Ditemukan) Adanya Atrofi Otot, (Tidak Ditemukan) Adanya Parese Otot, Kemampuan
Berjalan (Baik) Pasien Mampu Berjalan Sendiri Tanpa Ada Bantuan.
2. Kemampuan Rentang Gerak
Kepala : Fleksi (+), Ekstensi (+), Rotasi (+)
Bahu : Elevasi (+), Depresi (+)
Ektremitas Atas :
Kanan : Fleksi (+), Ekstensi (+), Abduksi (+), Adduksi (+), Elevasi, (+),
Sirkumduksi (+), Pronasi (+), Supinasi (+).
Kiri : Fleksi (+), Ekstensi (+), Abduksi (+), Adduksi (+), Elevasi, (+),
Ekstremitas Bawah :
Kanan : Fleksi (+), Ekstensi (+), Abduksi (+), Adduksi (+), Elevasi, (+),
Kiri : Fleksi (+), Ekstensi (+), Abduksi (+), Adduksi (+), Elevasi, (+),
3. Kekuatan Otot :
5 5
5 5
4. Refleksi
Patella (+), Achilles (+), Bisep (+), Trisep (+), Brankioradialis (+), Babinski (+).
P. Genetalia
Nampak (Bersih), (Tidak Adanya) Peradangan, (Tidak Nampak) Adanya Pembengkakan.
V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum sakit Selama Sakit

1 Nutrisi
Frekuensi 3x/Hari <3x/Hari
Pola Makan Teratur Tidak Teratur
Nafsu Makan Baik Menurun
Porsi Makan Dihabiskan Tidak Dihabiskan
Makanan Yang Disukai Tidak Ada Ketergantungan Tidak Ada Ketergantungan
Tidak Ada Pantangan Makanan Pantangan : Makanan cepat
Makanan Pantangan saji (junk food),Makanan dengan lemak
tinggi, Makanan pedas dan juga manis,
Santan atau susu berlemak tinggi,
Berbagai macam jenis seafood.
2 Cairan
Frekuensi 10-15x/Hari 15-20x/Hari
Volume 1500cc/Hari > 1500cc/Hari
IVFD Tidak Ada Bantuan IVFD
Minuman Yang Tidak Ada Ketergantungan Tidak Ada Ketergantungan
Disukai Tidak Ada Pantangan Minuman Pantangan : Minuman
Minuman Pantangan berkaleng atau botol, Minuman dingin
atau es
3 Eliminasi
1. Fecal
Konsistensi Lunak Agak Keras
Kesulitan Tidak Ada Kesulitan Tidak Ada Kesulitan
Alat Bantu Tidak Ada Alat Bantu Tidak Ada Penggunaan alat Bantu
2. Urine
Volume 1400cc/24jam 1500cc/24Jam
Warna Kuning Jernih Kuning Keruh
Tidak Ada Kesulitan Tidak Ada Kesulitan
Kesulitan
Tidak Ada Alat Bantu Tidak ada alat bantu
Alat Bantu
4 Istirahat Dan Tidur
Jam Tidur Malam Jam 24-01 malam Jam 22-23 malam
Jam Tidur Siang Tidak Teratur Tidak Teratur
Kualitas Tidur Cukup Cukup
Kesulitan Tidak Ada Kesulitan Tidak Ada Kesulitan
Kegiatan Pengantar Sosmed Sosmed
Keluhan Tidak Ada Keluhan Tidak Ada Keluhan
6-8 jam/Hari 6-8 Jam/Hari
Lama Tidur/Hari
5 Personal Hygiene
Mandi Pasien Mandi 2-3x/Hari Pasien Mandi 2x/Hari Secara
Secara Mandiri. Mandiri.
Mencuci Rambut Pasien Biasa Mencuci Pasien Baru Mencuci Rambut 2x
Rambut 3-4x/Minggu Secara Mandiri.
Secara Mandiri.
Memotong Kuku Pasien Biasa Memotong Pasien Baru Memotong Kuku 1x
Kuku 1-2x/Minggu secara Mandiri.
secara Mandiri.
Menggosok Gigi Pasien Menggosok Gigi Pasien Menggosok Gigi 2x/Hari
2-3x/Hari Secara Secara Mandiri
Mandiri
Penampilan Cukup Rapi Cukup Rapi
Hambatan Tidak ada Hambatan Tidak ada Hambatan
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Leukosit : 5.400/mmj
Thrombosit : 120.000/mmj
HB : 14,7
Eritrosit : 5.32jt
Hematokrit : 41.9
VII. TERAPI MEDIS

Trombovit 4x1
Paracetamol 500mg
Ceftriaxone 1am/12 jam/iv
Drips Farbion 1amp/24jam
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn.A

Ruangan : Rawat Inap Interna
No Diagnosa Keperawatan Sumber Data
Hipertermia Ds :
Berhubungan dengan : Pasien Melaporkan Demam Sejak 3 Hari Yang Lalu
penyakit/ trauma Pasien Mengatakan Badannya Terasa Panas
peningkatan Do :
1 metabolisme Suhu Tubuh Pasien 40.30C, Pernapasan 22x/Menit
aktivitas yang berlebih Kulit Nampak merah
Kulit Teraba Panas
dehidrasi
Ketidak Seimbangan Nutrisi Ds :

Pasien Merasa Sering Mual
Berhubungan dengan : Pasien Mengatakan Rasa Makanannya Pahit
Pasien Melaporkan Porsi Makanan Berkurang Dan
Ketidakmampuan untuk Terkadang Tidak Dihabiskan
2 memasukkan atau Pasien Melaporkan Sering Makan Tidak Teratur
mencerna nutrisi oleh Do :
karena faktor biologis, Pasien Nampak Mual
psikologis atau ekonomi. Porsi Makanan Terkadang Tidak Di Habiskan
Pasien Nampak Kurus Dengan (IMT:17/24 (Kurus)).
Kunjungtiva Pasien Nampak Pucat
Defisit Volume Cairan Ds :
Berhubungan dengan: Pasien Melaporkan Bahwa Ia Sering Merasa Haus
Kehilangan volume Pasien Melaporkan Sering Buang Air Kecil Dengan
3
cairan secara aktif Volume 1500cc/Hari Dan Warna Kuning Keruh
Do :
Pasien Nampak Kering
Mual Ds :
Berhubungan dengan: Pasien Mengatakan Sering Mual Sejak 5 Hari Yang Lalu
Situasional: faktor Do :
4 psikologis seperti nyeri, Pasien Nampak Mual
takut, cemas. Pasien Nampak Lemah
Pasien Nampak Pucat
Kecemasan Ds :
Pasien Mengatakan Ia Menghawatirkan Penyakitnya
berhubungan dengan : Pasien Mengatakan Merasa Sedikit Cemas Akan
Penyakitnya
5 Krisis situasional, Stress, Do :
perubahan status Pasien Nampak Cemas
kesehatan, ancaman Pasien Nampak Gelisah
kematian, perubahan Pasien Nampak Lemah
konsep diri.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial Pasien : Tn.A

No.Rm : 13 96 44
Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
1 Hipertermia Thermoregulasi 1. Monitor Suhu Sesering
Berhubungan Dengan : Setelah Dilakukan Tindakan Mungkin
Penyakit/ Trauma Keperawatan Selama 1x24jam 2. Monitor Warna Dan Suhu Kulit
Peningkatan Diharapkan Pasien Menunjukkan : 3. Monitor Tekanan Darah, Nadi
Metabolisme Suhu Tubuh Dalam Batas Normal Dan RR
Aktivitas Yang Dengan Kreiteria Hasil: 4. Monitor Penurunan Tingkat
Berlebih Suhu 36 37C Kesadaran
Dehidrasi Nadi Dan RR Dalam 5. Monitor Hb, Dan Ht
DO/DS: Rentang Normal 6. Selimuti Pasien
Kenaikan Suhu 7. Berikan Cairan Intravena
Tubuh Diatas Tidak Ada Perubahan Warna 8. Kompres Pasien Pada Lipat
Rentang Normal Kulit Dan Tidak Ada Pusing, Paha Dan Aksila
Kulit Kemerahan Merasa Nyaman 9. Tingkatkan Sirkulasi Udara
Pertambahan RR 10. Tingkatkan Intake Cairan Dan
Nutrisi
Kulit Teraba
Panas/ Hangat
11. Monitor Hidrasi Seperti Turgor
Kulit, Kelembaban Membran
Mukosa).
2 Ketidak Seimbangan Nutritional Status: 1. Kaji Adanya Alergi Makanan

Nutrisi Adequacy Of Nutrient 2. Kolaborasi Dengan Ahli Gizi
Nutritional Status : Untuk Menentukan Jumlah
Berhubungan Dengan : Food And Fluid Intake Kalori Dan Nutrisi Yang
Weight Control Dibutuhkan Pasien
Ketidakmampuan Untuk Setelah Dilakukan Tindakan 3. Yakinkan Diet Yang Dimakan
Memasukkan Atau Keperawatan Selama 1x24jam Mengandung Tinggi Serat
Mencerna Nutrisi Oleh Diharapkan Nutrisi Kurang Teratasi Untuk Mencegah Konstipasi
Karena Faktor Biologis, Dengan Indikator: 4. Ajarkan Pasien Bagaimana
Psikologis Atau Ekonomi. Albumin Serum Membuat Catatan Makanan
DS: Pre Albumin Serum Harian.
Mual Hematokrit 5. Monitor Adanya Penurunan BB
Rasa Penuh Tiba- Hemoglobin 6. Monitor Lingkungan Selama
Tiba Setelah Makan Makan
Total Iron Binding Capacity
DO: 7. Monitor Turgor Kulit
Kurang Nafsu 8. Monitor Mual
Jumlah Limfosit
Makan 9. Monitor Pucat, Kemerahan,
Konjungtiva Dan Kekeringan Jaringan
Konjungtiva
Pucat
10. Monitor Intake Nuntrisi
11. Informasikan Pada Klien Dan
Keluarga Tentang Manfaat
Nutrisi
12. Atur Posisi Semi Fowler Atau
Fowler Tinggi Selama Makan
13. Anjurkan Banyak Minum
3 Defisit Volume Cairan Fluid Balance

Berhubungan Dengan: Hydration
Kehilangan Nutritional Status : Food
Volume Cairan Secara And Fluid Intake 1. Pertahankan Catatan Intake
Aktif Setelah Dilakukan Tindakan Dan Output Yang Akurat
Kegagalan Keperawatan Selama 1x24 Jam Di
Mekanisme Harapakan Defisit Volume Cairan 2. Monitor Status Hidrasi
Pengaturan Teratasi Dengan Kriteria Hasil: (Kelembaban Membran
Mempertahankan Urine Mukosa, Nadi Adekuat,
DS : Output Sesuai Dengan Usia Dan Tekanan Darah Ortostatik), Jika
Haus BB, BJ Urine Normal, Diperlukan
DO: Tekanan Darah, Nadi, Suhu
Penurunan Turgor Tubuh Dalam Batas Normal 3. Monitor Vital Sign Setiap
Kulit Tidak Ada Tanda Tanda 15menit 1 Jam
Membran Dehidrasi, Elastisitas Turgor
Mukosa/ Kulit Kulit Baik, Membran Mukosa 4. Kolaborasi Pemberian
Kering Lembab, Tidak Ada Rasa Haus Cairan IV
Peningkatan Yang Berlebihan
Denyut Nadi, Jumlah Dan Irama 5. Monitor Status Nutrisi
Penurunan Tekanan Pernapasan Dalam Batas Normal
Darah, Penurunan Elektrolit, Hb, Ht Dalam 6. Dorong Keluarga Untuk
Volume/Tekanan Batas Normal Membantu Pasien Makan
Nadi
Pengisian Vena Intake Oral Dan Intravena 7. Kolaborasi Dokter Jika
Menurun Adekuat Tanda Cairan Berlebih Muncul
Perubahan Status Meburuk
Mental
Konsentrasi Urine 8. Monitor Intake Dan Urin
Meningkat Output Setiap 8 Jam
Temperatur
Tubuh Meningkat
Kehilangan Berat
Badan Secara Tiba-
Tiba
Kelemahan
4 Mual Comfort Level Fluid Management

Berhubungan Dengan: Hidrasil 1. Pencatatan Intake Output
Situasional: Nutritional Status Secara Akurat
Faktor Psikologis Setelah Dilakukan Tindakan 2. Monitor Status Nutrisi
Seperti Nyeri, Takut, Keperawatan Selama 1x24 Jam 3. Monitor Status Hidrasi
Cemas. Diharapkan Mual Pasien Teratasi (Kelembaban Membran Mukosa,
Dengan Kriteria Hasil: Vital Sign Adekuat)
DS : Melaporkan Bebas Dari 4. Anjurkan Untuk Makan
Menyatakan Mual / Mual Pelan-Pelan
Sakit Perut Mengidentifikasi Hal-Hal 5. Jelaskan Untuk
DO : Yang Mengurangi Mual Menggunakan Napas Dalam
Nampak Lemas Nutrisi Adekuat Untuk Menekan Reflek Mual
Status Hidrasi: Hidrasi Kulit
Membran Mukosa Baik, Tidak
Ada Rasa Haus Yang Abnormal,
Panas, Urin Output Normal, TD,
HCT Normal
5 Kecemasan
Berhubungan Dengan : Kontrol Kecemasan Anxiety Reduction (Penurunan
Faktor Kecemasan)
Keturunan, Krisis Koping
Situasional, Stress, 1. Gunakan Pendekatan Yang
Perubahan Status Setelah Dilakukan Asuhan Selama Menenangkan
Kesehatan, Ancaman 1x24jam Diharapkan Kecemasan
Kematian, Perubahan Teratasi Dgn Kriteria Hasil: 2. Nyatakan Dengan Jelas
Konsep Diri, Kurang Harapan Terhadap Pelaku
Pengetahuan Dan Klien Mampu Pasien
Hospitalisasi Mengidentifikasi Dan
DO/DS: Mengungkapkan Gejala Cemas 3. Jelaskan Semua Prosedur
Takut Dan Apa Yang Dirasakan
Mual, Kelelahan Mengidentifikasi, Selama Prosedur
Anoreksia, Mulut Mengungkapkan Dan
Kering 4. Libatkan Keluarga Untuk
Menunjukkan Tehnik Untuk
Bingung Mendampingi Klien
Mengontol Cemas
5. Instruksikan Pada Pasien

Vital Sign Dalam Batas
Untuk Menggunakan Tehnik
Normal
Relaksasi
Postur Tubuh, Ekspresi 6. Identifikasi Tingkat

Wajah, Bahasa Tubuh Dan Kecemasan
Tingkat Aktivitas Menunjukkan
Berkurangnya Kecemasan. 7. Bantu Pasien Mengenal
Situasi Yang Menimbulkan
Kecemasan
8. Dorong Pasien Untuk

Mengungkapkan Perasaan,
Ketakutan, Persepsi
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.Rm : 13 96 44
No Diagnosa Keperawatan Waktu Iplementasi Keperawatan
1 Hipertermia 13/01/1 1. Memonitor Suhu Sesering Mungkin
7 Hasil : 40,30C
14.00 2. Memonitor Warna Dan Suhu Kulit
Hasil : warna kulit sawo matang suhu kulit panas
14.03 3. Memonitor Tekanan Darah, Nadi Dan RR
Hasil : Td: 110/80MmHg, Nadi: 76, RR: 22x/m
14.05 4. Memonitor Penurunan Tingkat Kesadaran
Hasil : Compos Mentis GCS:15
14.10 5. Memonitor Hb, Ht, Trmbosit
Hasil : HB:14.7 HT: 41.9 Trombosit: 120.000
14.12 6. Menyelimuti Pasien
Hasil : Pasien Nampak Berkeringat Di Tandai Dengan
14.13 Penurunan Suhu Tubuh 39.60C
7. Memberikan Cairan Intravena
Hasil : IVFD RL 20tpm, PCT 500Mg
14.15 8. Mengkompres Pasien Pada Lipat Paha Dan Aksila
Hasil : Pasien Nampak Berkeringat Di Tandai Dengan
14.18 Penurunan Suhu Tubuh 39.00C
9. Meningkatkan Sirkulasi Udara
Hasil : Pasien Merasa Sudah Tidak Terlalu Kepanasan
14.23 10. Meningkatkan Intake Cairan Dan Nutrisi
Hasil : Pemasangan Cairan IV RL 20tpm,Pasien Banyak
14.16 Minum, dan Makan Sedikit Tapi sering.
11. Memonitor Hidrasi Seperti Turgor Kulit, Kelembaban
Membran Mukosa).
Hasil : Tugor Kulit Sudah Tidak Terlalu Menurun, Membran
14.20 Mukosa Masih Pucat
2 Nutrisi Kurang Dari 1. Mengkaji Adanya Alergi Makanan
Kebutuhan 14.23 Hasil : Tidak Ada alergi makan
2. Berkolaborasi Dengan Ahli Gizi Untuk Menentukan Jumlah
Kalori Dan Nutrisi Yang Dibutuhkan Pasien
14.27 Hasil : Terpenuhi Dan Dengan Menganjukan Menghindari
makan Pantangan
3. Meyakinkan Diet Yang Dimakan Mengandung Tinggi Serat
Untuk Mencegah Konstipasi
14.30 Hasil : Pasien Menghindari Makanan Pantangan
4. Mengajarkan Pasien Bagaimana Membuat Catatan Makanan
Harian.
14.36 Hasil : Pasien Mulai Mengerti Dan Paham
5. Memonitor Adanya Penurunan BB
14.38 Hasil : BB 48.5Kg
6. Memonitor Lingkungan Selama Makan
14.40 Hasil : Lingkungan Aman Dan Cukup Bersih
7. Memonitor Turgor Kulit
14.43 Hasil : Sudah Tidak Menunjukka Adanya Penurunan Tugor
Kulit
8. Memonitor Mual
14.45 Hasil : Pasien Masih Mual
9. Memonitor Pucat, Kemerahan, Dan Kekeringan Jaringan
Konjungtiva
Hasil : Konjugtiva Masih Pucat
14.47 10. Memonitor Intake Nuntrisi
Hasil : Pasien Melaksanakan Anjuran Dengan Makan Sedikit
14.49 Tapi sering
11. Menginformasikan Pada Klien Dan Keluarga Tentang Manfaat
Nutrisi
Hasil : Pasien Dan Keluarga Mulai Paham
14.52 12. Mengtur Posisi Semi Fowler Atau Fowler Tinggi Selama
Makan
Hasil : Pasien Melaksanakan Anjuran
14.56 13. Menganjurkan Banyak Minum
15.00
3 Defisit Volume Cairan
15.02 1. Mempertahankan Catatan Intake Dan Output Yang Akurat
Hasil : Tetap Menganjurkan minum Yang banyak

15.05
2. Memonitor Status Hidrasi (Kelembaban Membran
Mukosa, Nadi Adekuat, Tekanan Darah Ortostatik), Jika
15.08 Diperlukan
15.13 Hasil : Membran Mukosa Masih Pucat, TD:100/70MmHg,

N:80x/m.
15.15
3. Memonitor Vital Sign Setiap 15menit 1 Jam
15.17 Hasil : TD: 100/70MmHg
4. Berkolaborasi Pemberian Cairan IV

15.20
Hasil : Memberikan Cairan Tambahan Melalui IV RL 20tpm
15.23
5. Memonitor Status Nutrisi
Hasil : Pasien Masih Mengikuti Instruksi Dengan Makan

Sedikit Tapi Sering
6. Mendorong Keluarga Untuk Membantu Pasien Makan
Hasil : Keluarga Menuruti Instruksi
7. Berkolaborasi Dokter Jika Tanda Cairan Berlebih Muncul

Meburuk
Hasil : Tidak Ada Tanda-Tanda Cairan Yang Berlebih
8. Memonitor Intake Dan Urin Output Setiap 8 Jam

Hasil : Intake : 750cc/8Jam, Urin : 450cc/8jam
4 Mual Fluid Management
1. Mencatatan Intake Output Secara Akurat
15.25 Hasil : Pasien Masih Mual Tapi Tidak Sampai Muntah
15.28 Hasil : Status Nutri Menunjukkan Adanya Kenaikan BB 0,5
Kg
3. Memonitor Status Hidrasi (Kelembaban Membran Mukosa,
Vital Sign Adekuat)
15.30 Hasil : Membran Mukosa Masih Nampak Pucat,
Td:120/70MmHg, N:78x/m, S:390C, P: 20x/m
4. Menganjurkan Untuk Makan Pelan-Pelan
15.35 Hasil : Pasien Melaksanakan Anjuran (Terpenuhi)
5. Menjelaskan Untuk Menggunakan Napas Dalam Untuk
Menekan Reflek Mual
15.40 Hasil : Pasien Paham Dan Melaksanakannya
5 Kecemasan
Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan)
15.43
1. Menggunakan Pendekatan Yang Menenangkan
15.45
Hasil : Terpenuhi
15.47 2. Menyatakan Dengan Jelas Harapan Terhadap Pelaku Pasien
15.50 Hasil : Pasien Merasa Cemas
15.52 3. Menjelaskan Semua Prosedur Dan Apa Yang Dirasakan

Selama Prosedur
15.57
Hasil : Pasien Paham Dan Mengerti
16.00
4. Melibatkan Keluarga Untuk Mendampingi Klien
16.04 Hasil : Keluarga Mau Mendampingi Pasien
5. Menginstruksikan Pada Pasien Untuk Menggunakan Tehnik

Relaksasi Dengan Terapi Musik Atau Terapi Tekhnik
16.10 Khayalan
Hasil : Pasien Mulai Mengaplikasikannya
6. Mengidentifikasi Tingkat Kecemasan
Hasil : Pasien Sudah Tidak terlalu Cemas
7. Membantu Pasien Mengenal Situasi Yang Menimbulkan

Kecemasan
Hasil : Pasien Paham Akan Setiap Tindakan Perawat Untuk

Penyakitnya, Dan Pasien Sudah Tidak Terlalu Cemas
8. Mendorong Pasien Untuk Mengungkapkan
Perasaan, Ketakutan, Persepsi
Hasil : Pasien Mulai Bercerita Dan Mengungkapkan
Perasaannya
FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
No.Rm : 13 96 44
No Waktu Evaluasi (SOAP)
Dx. 13/01/17 S:
1 20.00 Pasien Melaporkan Badannya Sudah Tidak Terlalu Panas Lagi
Pasien Merasa Masih Lemas Dan Selalu Haus
O:
Pasien masih Nampak Lemah
Kulit pasien Masih Teraba Panas
Suhu Tubuh Pasien 380C
Status Hb Dan Ht (HB: 14.7, HT: 41.9)
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Suhu Sesering Mungkin
2. Monitor Warna Dan Suhu Kulit
3. Monitor Tekanan Darah, Nadi Dan RR
4. Monitor Penurunan Tingkat Kesadaran
5. Monitor Hb, Ht, Trombosit
6. Selimuti Pasien
7. Berikan Cairan Intravena
8. Kompres Pasien Pada Lipat Paha Dan Aksila
9. Tingkatkan Sirkulasi Udara
10. Tingkatkan Intake Cairan Dan Nutrisi
11. Monitor Hidrasi Seperti Turgor Kulit, Kelembaban Membran Mukosa).
Dx. 20.10 S:
2 Pasien Melaporkan Rasa Makanannya Sudah Tidak Terlalu Pahit
Pasien Melaporkan Sudah Enakan Saat Makan
O:
Pasien Nampak Sudah Berbaur Dengan Lingkungannya
Tugor Kulit Sudah Mulai Meningkat
Pasien Perlahan Sudah Kembali Memiliki Nafsu Makan
Pasien Sudah Tidak Terlalu Mual
BB Pasien Masih Belum Kembali Normal (BB:49.2 Kg)
1. Kaji Adanya Alergi Makanan
2. Kolaborasi Dengan Ahli Gizi Untuk Menentukan Jumlah Kalori Dan Nutrisi Yang
Dibutuhkan Pasien
3. Yakinkan Diet Yang Dimakan Mengandung Tinggi Serat Untuk Mencegah

Konstipasi
4. Ajarkan Pasien Bagaimana Membuat Catatan Makanan Harian.
5. Monitor Adanya Penurunan BB

6. Monitor Lingkungan Selama Makan
7. Monitor Turgor Kulit
8. Monitor Mual
9. Monitor Pucat, Kemerahan, Dan Kekeringan Jaringan Konjungtiva
11. Informasikan Pada Klien Dan Keluarga Tentang Manfaat Nutrisi
12. Atur Posisi Semi Fowler Atau Fowler Tinggi Selama Makan

Dx. 20.20 S:
3 Pasien Masih Selalu Merasa Haus
Pasien Masih Merasa Lemas
O:
Membran Mukosa Masih Pucat
Pasien Masih Nampak Kurus Dan Kering
Bibir Pasien Masih Nampak Kering
TTV : TD : 120/70MmHg S : 380C
N : 86x/m P : 22x/m
1. Pertahankan Catatan Intake Dan Output Yang Akurat
2. Monitor Status Hidrasi (Kelembaban Membran Mukosa, Nadi Adekuat, Tekanan

Darah Ortostatik), Jika Diperlukan
3. Monitor Vital Sign Setiap 15menit 1 Jam
4. Kolaborasi Pemberian Cairan IV
5. Monitor Status Nutrisi
6. Dorong Keluarga Untuk Membantu Pasien Makan
7. Kolaborasi Dokter Jika Tanda Cairan Berlebih Muncul Meburuk
8. Monitor Intake Dan Urin Output Setiap 8 Jam

Dx. 20.30 S:
4 Pasien Melaporkan Masih Sering Mual
Pasien Merasa Masih Lemas
Pasien Melaporkan Mulai Paham Dengan Teknin NonFarmakologi Yang Diajarkan
O:
Pasien Masih Nampak Mual
Pasien Masih Nampak Lemas
Membran Mukosa Mulai Meningkat
Fluid Management
1. Pencatatan Intake Output Secara Akurat
3. Monitor Status Hidrasi (Kelembaban Membran Mukosa, Vital Sign Adekuat)
4. Anjurkan Untuk Makan Pelan-Pelan
5. Jelaskan Untuk Menggunakan Napas Dalam Untuk Menelan Reflek Mual
Dx. 20.40 S:
5 Pasien Sudah Merasa Tidak Terlalu Cemas Lagi
O:
Pasien Nampak Sudah Tidak Terlalu Cemas
1. Gunakan Pendekatan Yang Menenangkan
2. Nyatakan Dengan Jelas Harapan Terhadap Pelaku Pasien
3. Jelaskan Semua Prosedur Dan Apa Yang Dirasakan Selama Prosedur
4. Libatkan Keluarga Untuk Mendampingi Klien
5. Instruksikan Pada Pasien Untuk Menggunakan Tehnik Relaksasi
6. Identifikasi Tingkat Kecemasan
7. Bantu Pasien Mengenal Situasi Yang Menimbulkan Kecemasan
8. Dorong Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaan, Ketakutan, Persepsi

No.Rm : 13 96 44
Diagnosa
No Waktu Iplementasi Keperawatan
Keperawatan
7 Hasil : 38.00C
Hasil : Warna Kulit Sawo Matang Suhu Kulit Hangat
Hasil : Td: 120/80mmhg, Nadi: 86, RR: 22x/M
20.10 5. Memonitor Hb, Ht, Trombosit
Hasil : HB:14.7 HT: 41.9 Trombosit : 160.000
Hasil : Pasien Nampak Berkeringat Di Tandai
20.13 Dengan Penurunan Suhu Tubuh 37.80C
Hasil : Pasien Merasa Sudah Tidak Terlalu
20.23 Kepanasan
10. Meningkatkan Intake Cairan Dan Nutrisi
20.16 Hasil : Pemasangan Cairan IV RL 20tpm,Pasien
Banyak Minum, Dan Makan Sedikit Tapi Sering.
11. Memonitor Hidrasi Seperti Turgor Kulit, Kelembaban
Membran Mukosa).
20.20 Hasil : Tugor Kulit Sudah Tidak Terlalu Menurun,
Membran Mukosa Sudah Tidak Terlalu Pucat
Kebutuhan 20.23 Hasil : Tidak Ada Alergi Makan
2. Berkolaborasi Dengan Ahli Gizi Untuk Menentukan
Jumlah Kalori Dan Nutrisi Yang Dibutuhkan Pasien
20.27 Hasil : Terpenuhi Dan Dengan Menganjukan
Menghindari Makan Pantangan
3. Meyakinkan Diet Yang Dimakan Mengandung Tinggi
Serat Untuk Mencegah Konstipasi
4. Mengajarkan Pasien Bagaimana Membuat Catatan
Makanan Harian.
20.38 Hasil : BB 49.2 Kg
20.43 Hasil : Sudah Tidak Menunjukka Adanya Penurunan
Tugor Kulit Dan Mulai Membaik
8. Memonitor Mual
20.45 Hasil : Pasien Sudah Tidak Terlalu Merasa Mual
9. Memonitor Pucat, Kemerahan, Dan Kekeringan
Jaringan Konjungtiva
Hasil : Konjugtiva Masih Pucat
Hasil : Pasien Melaksanakan Anjuran Dengan Makan
20.49 Sedikit Tapi Sering
11. Menginformasikan Pada Klien Dan Keluarga Tentang
Manfaat Nutrisi
Hasil : Pasien Dan Keluarga Sudahpaham
20.52 12. Mengtur Posisi Semi Fowler Atau Fowler Tinggi
Selama Makan
21.00
21.02 1. Mempertahankan Catatan Intake Dan Output
Yang Akurat
21.05 Hasil : Tetap Menganjurkan Minum Yang Banyak
2. Memonitor Status Hidrasi (Kelembaban

21.08 Membran Mukosa, Nadi Adekuat, Tekanan Darah
Ortostatik), Jika Diperlukan
21.13
Hasil : Membran Mukosa Masih Pucat,
21.15 TD:120/80mmhg, N:86x/M.

21.17
Hasil : TD: 120/80mmhg
21.20 4. Berkolaborasi Pemberian Cairan IV
21.23 Hasil : Memberikan Cairan Tambahan Melalui IV RL

20tpm
Hasil : Pasien Masih Mengikuti Instruksi Dengan

Makan Sedikit Tapi Sering
6. Mendorong Keluarga Untuk Membantu Pasien

Makan
7. Berkolaborasi Dokter Jika Tanda Cairan Berlebih

Muncul Meburuk
8. Memonitor Intake Dan Urin Output Setiap 8 Jam

21.25 Hasil : Pasien Masih Mual Tapi Tidak Sampai
Muntah
21.28 2. Memonitor Status Nutrisi
Hasil : Status Nutri Menunjukkan Adanya Kenaikan
BB 0,7 Kg
21.30 Mukosa, Vital Sign Adekuat)
Hasil : Membran Mukosa Masih Nampak Pucat,
Td:120/80mmhg, N:86x/M, S:37.50C, P: 20x/M
21.35 4. Menganjurkan Untuk Makan Pelan-Pelan
Hasil : Pasien Melaksanakan Anjuran (Terpenuhi)
5. Menjelaskan Untuk Menggunakan Napas Dalam
21.40 Untuk Menekan Reflek Mual
Hasil : Pasien Paham Dan Melaksanakannya
5 Kecemasan
21.43
21.45
Hasil : Terpenuhi
21.47 10. Menyatakan Dengan Jelas Harapan Terhadap

Pelaku Pasien
21.50
Hasil : Pasien Merasa Sudah Tidak Terlalu Cemas
21.52
11. Menjelaskan Semua Prosedur Dan Apa Yang
21.57 Dirasakan Selama Prosedur
21.00 Hasil : Pasien Paham Dan Mengerti

21.04
Hasil : Keluarga Mau Mendampingi Pasien
13. Menginstruksikan Pada Pasien Untuk Menggunakan

21.10 Tehnik Relaksasi Dengan Terapi Musik Atau Terapi
Tekhnik Khayalan
Hasil : Pasien Mulai Mengaplikasikannya

Hasil : Pasien Sudah Tidak Cemas
15. Membantu Pasien Mengenal Situasi Yang

Menimbulkan Kecemasan
Hasil : Pasien Paham Akan Setiap Tindakan

Perawat Untuk Penyakitnya, Dan Pasien Sudah
Tidak Terlalu Cemas

Hasil : Pasien Mulai Bercerita Dan Mengungkapkan
Perasaannya
No.Rm : 13 96 44
Dx. 14/01/17 S:
1 07.00 Pasien Melaporkan Badannya Sudah Tidak Terlalu Panas Lagi
Pasien Merasa Masih Lemas Dan Selalu Haus
O:
Pasien Masih Nampak Lemah
Kulit Pasien Masih Teraba Panas
Suhu Tubuh Pasien 37.50c
A : Masalah Sudah Teratasi
P : Pertahankan Intervensi
6. Selimuti Pasien
Dx. 07.10 S:
2 Pasien Melaporkan Rasa Makanannya Sudah Tidak Terlalu Pahit
Pasien Melaporkan Sudah Enakan Saat Makan
O:
Pasien Nampak Sudah Berbaur Dengan Lingkungannya
Tugor Kulit Sudah Mulai Meningkat
Pasien Perlahan Sudah Kembali Memiliki Nafsu Makan
Pasien Sudah Tidak Terlalu Mual
Bb Pasien Masih Belum Kembali Normal (Bb:50.3kg)
2. Kolaborasi Dengan Ahli Gizi Untuk Menentukan Jumlah Kalori Dan Nutrisi Yang
Dibutuhkan Pasien
3. Yakinkan Diet Yang Dimakan Mengandung Tinggi Serat Untuk Mencegah
Konstipasi
5. Monitor Adanya Penurunan Bb
8. Monitor Mual
Dx. 07.20 S:
3 Pasien Masih Selalu Merasa Haus
Pasien Masih Merasa Lemas
O:
Membran Mukosa Masih Nampak Agak Pucat
Pasien Masih Nampak Kurus
Ttv : Td : 120/80mmhg S : 37.50c
N : 82x/M P : 20x/M
2. Monitor Status Hidrasi (Kelembaban Membran Mukosa, Nadi Adekuat, Tekanan

Darah Ortostatik), Jika Diperlukan
4. Kolaborasi Pemberian Cairan Iv

Dx. 07.30 S:
4 Pasien Melaporkan Sudah Tidak Terlalu Mual
Pasien Merasa Sudah Tidak Terlalu Lemas
Pasien Melaporkan Sudah Paham Dengan Teknik Nonfarmakologi Yang Diajarkan
O:
Pasien Nampak Sudah Tidak Terlalu Mual
Pasien Nampak Sudah Tidak Terlalu Lemas
Membran Mukosa Mulai Meningkat Dan Mulai Kembali Normal
Fluid Management
3. Monitor Status Hidrasi (Kelembaban Membran Mukosa, Vital Sign Adekuat)
5. Jelaskan Untuk Menggunakan Napas Dalam Untuk Menelan Reflek Mual
Dx. 07.40 S:
5 Pasien Sudah Merasa Tidak Cemas Lagi
O:
Pasien Nampak Sudah Tidak Cemas
A : Masalah Teratasi

No.Rm : 13 96 44
Diagnosa
No Waktu Iplementasi Keperawatan
Keperawatan
7 Hasil : 36.30C
Hasil : warna kulit sawo matang suhu kulit Hangat
Hasil : Td: 120/80MmHg, Nadi: 86, RR: 22x/m
08.10 5. Memonitor Hb, Ht, Trmbosit
Hasil : HB:14.7 HT: 41.9 Trombosit : 160.000
Hasil : Pasien Merasa Sudah Tidak Kepanasan
08.23 10. Meningkatkan Intake Cairan Dan Nutrisi
Hasil : Pemasangan Cairan IV RL 20tpm,Pasien
08.16 Banyak Minum, dan Makan Sedikit Tapi sering.
11. Memonitor Hidrasi Seperti Turgor Kulit,
Kelembaban Membran Mukosa).
Hasil : Tugor Kulit Sudah Membaik, Membran
08.20 Mukosa Sudah Tidak Pucat
Kebutuhan 08.23 Hasil : Tidak Ada alergi makan
2. Berkolaborasi Dengan Ahli Gizi Untuk Menentukan
Jumlah Kalori Dan Nutrisi Yang Dibutuhkan Pasien
08.27 Hasil : Terpenuhi Dan Dengan Menganjukan
Menghindari makan Pantangan
3. Meyakinkan Diet Yang Dimakan Mengandung Tinggi
Serat Untuk Mencegah Konstipasi
4. Mengajarkan Pasien Bagaimana Membuat Catatan
Makanan Harian.
08.38 Hasil : BB 51.4 Kg
08.43 Hasil : Sudah Tidak Menunjukka Adanya Penurunan
Tugor Kulit Sudah Membaik
8. Memonitor Mual
08.45 Hasil : Pasien Sudah Tidak Terlalu Merasa Mual
9. Memonitor Pucat, Kemerahan, Dan Kekeringan
Jaringan Konjungtiva
Hasil : Konjugtiva Sudah Tidak Pucat
Hasil : Pasien Melaksanakan Anjuran Dengan Makan
08.49 Sedikit Tapi sering
11. Menginformasikan Pada Klien Dan Keluarga Tentang
Manfaat Nutrisi
Hasil : Pasien Dan Keluarga Sudah Sangat Paham
08.52 12. Mengtur Posisi Semi Fowler Atau Fowler Tinggi
Selama Makan
09.00
09.02 1. Mempertahankan Catatan Intake Dan Output
Yang Akurat
09.05 Hasil : Tetap Menganjurkan minum Yang banyak
2. Memonitor Status Hidrasi (Kelembaban

09.08 Membran Mukosa, Nadi Adekuat, Tekanan Darah
Ortostatik), Jika Diperlukan
09.13
Hasil : Membran Mukosa Sudah Tidak Pucat
09.15 TD:120/80MmHg, N:82x/m.

09.17
Hasil : TD: 120/80MmHg
09.20 4. Berkolaborasi Pemberian Cairan IV
09.23 Hasil : Memberikan Cairan Tambahan Melalui IV RL

20tpm
Hasil : Pasien Masih Mengikuti Instruksi Dengan

Makan Sedikit Tapi Sering
6. Mendorong Keluarga Untuk Membantu Pasien

Makan
7. Berkolaborasi Dokter Jika Tanda Cairan

Berlebih Muncul Meburuk
8. Memonitor Intake Dan Urin Output Setiap 8

Jam

09.25 Hasil : Pasien Masih Mual Tapi Tidak Sampai
Muntah
09.28 2. Memonitor Status Nutrisi
Hasil : Status Nutri Menunjukkan BB 51.4 Kg
Mukosa, Vital Sign Adekuat)
09.30 Hasil : Membran Mukosa Masih Nampak Pucat,
Td:120/80MmHg, N:82x/m, S:36.30C, P: 20x/m
4. Menganjurkan Untuk Makan Pelan-Pelan
09.35 Hasil : Pasien Melaksanakan Anjuran (Terpenuhi)
5. Menjelaskan Untuk Menggunakan Napas Dalam
Untuk Menekan Reflek Mual
09.40 Hasil : Pasien Paham Dan Melaksanakannya
5 Kecemasan
09.43
09.45
Hasil : Terpenuhi
09.47 2. Menyatakan Dengan Jelas Harapan Terhadap Pelaku

Pasien
09.50
Hasil : Pasien Merasa Sudah Tidak Cemas
09.52
3. Menjelaskan Semua Prosedur Dan Apa Yang
09.57 Dirasakan Selama Prosedur
09.00 Hasil : Pasien Sangat Paham Dan Mengerti

09.04
Hasil : Keluarga Mau Mendampingi Pasien
5. Menginstruksikan Pada Pasien Untuk Menggunakan

09.10 Tehnik Relaksasi Dengan Terapi Musik Atau Terapi
Tekhnik Khayalan
Hasil : Pasien Selalu Mengaplikasikannya
Hasil : Pasien Sudah Tidak Cemas

7. Membantu Pasien Mengenal Situasi Yang
Menimbulkan Kecemasan
Hasil : Pasien Paham Akan Setiap Tindakan

Perawat Untuk Penyakitnya, Dan Pasien Sudah
Tidak MerasaCemas

Hasil : Pasien Selalu Bercerita Dan
Mengungkapkan Perasaannya
No.Rm : 13 96 44
Dx.1 13/01/17 S:
13.00 Pasien Melaporkan Badannya Sudah Panas Lagi
Pasien Merasa Sudah Tidak Lemas Dan Selalu Haus
O:
Pasien Nampak sudah tidak Lemah
Kulit pasien Masih Teraba Panas
Suhu Tubuh Pasien 36.50C
A : Masalah Sudah Teratasi
6. Selimuti Pasien
Dx.2 13.10 S:
Pasien Melaporkan Rasa Makanannya Sudah Tidak Pahit
Pasien Melaporkan Sudah Merasa Nikmat Saat Makan
O:
Pasien Nampak Berbaur Dengan Lingkungannya
Tugor Kulit Sudah Membaik
Pasien Sudah Kembali Memiliki Nafsu Makan
Pasien Sudah Tidak Mual
BB Pasien Masih Belum Kembali Normal (BB:52Kg)
2. Kolaborasi Dengan Ahli Gizi Untuk Menentukan Jumlah Kalori Dan
Nutrisi Yang Dibutuhkan Pasien
3. Yakinkan Diet Yang Dimakan Mengandung Tinggi Serat Untuk
Mencegah Konstipasi
5. Monitor Adanya Penurunan BB
8. Monitor Mual
Dx.3 13.20 S:
Pasien Sudah Tidak Selalu Merasa Haus
Pasien Tidak Lagi Merasa Lemas
O:
Membran Mukosa Masih Nampak Merah
Pasien Masih Nampak Sudah Memiliki BB Yang Normal
TTV : TD : 120/80MmHg S : 36.50C
N : 82x/m P : 20x/m
2. Monitor Status Hidrasi (Kelembaban Membran Mukosa, Nadi Adekuat,

Tekanan Darah Ortostatik), Jika Diperlukan
4. Kolaborasi Pemberian Cairan IV

Dx.4 13.30 S:
Pasien Melaporkan Sudah Tidak Mual
Pasien Merasa Sudah Tidak Lemas
Pasien Melaporkan Sudah Sangat Paham Dengan Teknik
NonFarmakologi Yang Diajarkan
O:
Pasien Nampak Sudah Tidak Mual
Pasien Nampak Sudah Tidak Lemas
Membran Mukosa Meningkat Dan Mulai Kembali Normal
Fluid Management
3. Monitor Status Hidrasi (Kelembaban Membran Mukosa, Vital Sign
Adekuat)
5. Jelaskan Untuk Menggunakan Napas Dalam Untuk Menelan Reflek
Mual
Dx.5 13.40 S:
Pasien Sudah Merasa Tidak Cemas Lagi
O:
Pasien Nampak Sudah Tidak Cemas
Keterangan :
Pasien Sudah Pulang Dengan Alasan Keadaan Sudah Baik Dengan
Ditemukannya Data :
1. Ttv Dalam Tahap Normal
TD : 120/80MmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36.40C
Pernapasan : 20x/menit
2. Semua Diagnosa Telah Teratasi

Seminar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Seminar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.

Hj.Salma Arafah,S.Kep.Ns,M.Kes St.Rahmatia,S.Kep.Ns

program studi ners stikes tanawali persada takalar

Tanggal/Jam Masuk RS : 11 01 - 2017

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama : Demam

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (GENOGRAM)

A. Pola Konsep Diri

D. Pola Interaksi Sosial

IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO-TOE

E. Kepala Dan Rambut

Teraba) Adanya Massa.

J. Gigi Dan Mulut

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum sakit Selama Sakit

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. TERAPI MEDIS

Nama / Umur : Tn.A

Ketidak Seimbangan Nutrisi Ds :

Inisial Pasien : Tn.A

Rencana Tindakan Keperawatan

2 Ketidak Seimbangan Nutritional Status: 1. Kaji Adanya Alergi Makanan

3 Defisit Volume Cairan Fluid Balance

4 Mual Comfort Level Fluid Management

5. Instruksikan Pada Pasien

Postur Tubuh, Ekspresi 6. Identifikasi Tingkat

8. Dorong Pasien Untuk

Hasil : Tetap Menganjurkan minum Yang banyak

15.13 Hasil : Membran Mukosa Masih Pucat, TD:100/70MmHg,

15.17 Hasil : TD: 100/70MmHg

4. Berkolaborasi Pemberian Cairan IV

Hasil : Pasien Masih Mengikuti Instruksi Dengan Makan

6. Mendorong Keluarga Untuk Membantu Pasien Makan

Hasil : Keluarga Menuruti Instruksi

7. Berkolaborasi Dokter Jika Tanda Cairan Berlebih Muncul

Hasil : Tidak Ada Tanda-Tanda Cairan Yang Berlebih

8. Memonitor Intake Dan Urin Output Setiap 8 Jam

15.47 2. Menyatakan Dengan Jelas Harapan Terhadap Pelaku Pasien

15.50 Hasil : Pasien Merasa Cemas

15.52 3. Menjelaskan Semua Prosedur Dan Apa Yang Dirasakan

16.04 Hasil : Keluarga Mau Mendampingi Pasien

5. Menginstruksikan Pada Pasien Untuk Menggunakan Tehnik

Hasil : Pasien Mulai Mengaplikasikannya

6. Mengidentifikasi Tingkat Kecemasan

Hasil : Pasien Sudah Tidak terlalu Cemas

7. Membantu Pasien Mengenal Situasi Yang Menimbulkan

Hasil : Pasien Paham Akan Setiap Tindakan Perawat Untuk

3. Yakinkan Diet Yang Dimakan Mengandung Tinggi Serat Untuk Mencegah

4. Ajarkan Pasien Bagaimana Membuat Catatan Makanan Harian.

5. Monitor Adanya Penurunan BB

7. Monitor Turgor Kulit

9. Monitor Pucat, Kemerahan, Dan Kekeringan Jaringan Konjungtiva

10. Monitor Intake Nuntrisi

11. Informasikan Pada Klien Dan Keluarga Tentang Manfaat Nutrisi

13. Anjurkan Banyak Minum

1. Pertahankan Catatan Intake Dan Output Yang Akurat

2. Monitor Status Hidrasi (Kelembaban Membran Mukosa, Nadi Adekuat, Tekanan

3. Monitor Vital Sign Setiap 15menit 1 Jam

4. Kolaborasi Pemberian Cairan IV

5. Monitor Status Nutrisi

6. Dorong Keluarga Untuk Membantu Pasien Makan

7. Kolaborasi Dokter Jika Tanda Cairan Berlebih Muncul Meburuk

8. Monitor Intake Dan Urin Output Setiap 8 Jam