Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
bahwa Perjalanan
ta-mata untuk
ang sesingkat-singkatnya
innya yang ditunjuk

Komitmen II

SKM, M.Kes, M.Ed

985032001
para pejabat yang
peraturan-peraturan