A.

TAHAP PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

UPAYA LOKASI TENAGA

N SASARA VOLUME Rincian
KESEHAT KEGIATAN TARGET PELAKSA JADWAL BIAYA
O N KEGIATAN Pelaksanaan
AN NA
1 PROMKES Penyuluhan Pasien 4 kl / 4 kl x 12 - Persiapan Ruang Ika Januari -
dalam gedung rawat, bulan bulan materi tunggu Martiani Desember
jalan , - Persiapan alat : rawat jalan koordina 2012
inap dan Infocus, laptop, Puskesmas . si
layar, lembar
PONED ................... dengan
balik
.... program
- Pelaksanaan
lain

2 Penyuluhan Ibu 100% 1 or x 10 - Persiapan Desa : ........ Ika Januari- Transpo

luar gedung bayi/balit kl x 12 bln materi ................, Martiani, Desember rt
a, lansia, x Rp. - Persiapan alat : Kebarepan, Bidan 2012 petugas
masyara 30.000 Infocus, laptop, Pesanggrah desa, Rp
layar, lembar
kat an , dan para 3.600.0
balik
Kedungsana program 00
- Pelaksanaan
, er
Danamulya,
Karang
Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari
dan Bodelor
3 Pembinaan ke Posyand 100% 1 or x 4 kl - Buku visum Posyandu di Ika Januari Transpo
posyandu u x 12 bln x kegiatan , ATK : ................. Martiani Desember rt :
Rp. 30.000 - Memantau ....... 2012 1.440.0
jalannya Kebarepan 00
kegiatan
Pesanggrah
posyandu
an
- Koordinasi
dengan bidan Kedungsana
desa dan PKD Danamulya
Karang
Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor

4 Pembinaan Kader 100% 3 or x 1 kl - Persiapan Posyandu di Ika Januari Tranrpor

klasifikasi posyand posyan x 12 bln x Materi : ................. Martiani Desember t
posyandu u, du Rp. 30.000 - Koordinasi ....... Bidan 2012 petugas
perangk dengan aparat Kebarepan Desa , Rp
desa, Kader
at desa Pesanggrah TPG 1.080.0
dalam upaya
an 00
pembentukan
posyandu Kedungsana
mandiri Danamulya
Karang
Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
5 Pelatihan Kader Kader 61 Snack : 61 - Surat Aula Ka. April Snack :
posyand kader or x 2 kl x undangan Puskesmas Puskesm Rp
u Rp. 5000 kader as , 610.000
- Persiapan Petugas
Materi, Daftar
Transport Promkes Transpo
hadir
Kader : 61 - Persiapan rt kader
or x 2 kl x alat : Infocus, Rp.
Rp. 20.000 fotocopy 2.440.0
materi 00
- Pelaksanaa
n

6 Penyediaan Dinkes Rp. 150 x - Mempersia Puskesmas Ika Maret Rp.

Format PHBS (BPPL) 300 pkan format Martiani 52.500
yang akan
digandakan
7 Pembentukan Kepala 2 kl / 2 or x 2 kl Pembinaan Desa: ......... Ika Januari Transpo
desa siaga Desa, bulan x 12 bl x dan koordinasi ............... Martiani Desember rt
Toma, Rp. 30.000 mengenai Kebarepan Bidan 2012 petugas
PKK, rancana Pesanggrah desa Rp
pembentukan
Tokoh an 1.440.0
desa siaga
agama Kedungsana 00
Danamulya
Karang
Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
8 Pendataan masyara 2 2 or x 61 - Formulir Desa: ......... Ika Januari Transpo
PHBS di kat kl/bula posy x 2 pendataan ............... Martiani , Desember rt
tatanan rumah n hr x Rp - Dibantu kader Kebarepan Suka H 2012 petugas
tangga 30.000 = posyandu ke Pesanggrah Rp
rumah
Rp. an 7.320.0
masyarakat
7.320.000 Kedungsana 00
- Wawancara
sesuai isi form Danamulya
Karang
Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor

UPAYA LOKASI TENAGA

N TARGE VOLUME RINCIAN
KESEHAT KEGIATAN SASARAN PELAKSA JADWAL BIAYA
O T KEGIATAN PELAKSANAAN
AN NA
1 KIA Supervisi Bidan Kinerja 1 or x 5 - Persiapan : Desa : ........ Eri Januari Transpo
fasilitatif Desa bides Ds x 12 buku Visum, ................ Lestari Desember rt Rp
bagus bln bln x raport bides, Kebarepan 2012 1.800.0
dan Rp 30.000 buku pedoman Pesanggrah 00
supervisi
sesuai an
- Pelaksanaan
standa Kedungsan
: Kunjungan ke
r Bidan Desa a
Danamulya
 Karang
Asem,
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
Melakukan Programe 100% Snack Notulen, ATK Puskesmas Bidkor, Januari BOK
koordinasi r target ................... Bides Desember
kegiatan pada tercap ..... dan 2012
pertemuan ai program
lokmin bulana er

Koordinasi Ibu Balita 100% 2 or x 2 kl Persiapan : Buku Desa : ........ Mainah Januari Transpo
Pelaksanaan target x 12 bln x visum kegiatan, ................ Viky Desember rt Rp
penyuluhan tercap 30.000 leaflet, daftar Kebarepan Irene 2012 1.440.0
oleh bidan ai hadir dll Pesanggrah Arum 00
desa dan Pelaksanaan an Fitriyanti
petugas penyuluhan : di Kedungsan Fenty
promkes Posyandu a Eka
Danamulya Riyanita
Karang Mutmain
Asem, ah
Karang Witryah
Mulya Ika
Gombang Martiani
Bodesari
Bodelor
Melaksanakan Balita 100% 1 or x 2 Persiapan : Buku Desa : ........ Mainah Januari Transpo
kunjungan target kl x 10 Ds visum kegiatan, ................ Viky Desember rt Rp
rumah balita tercap x 12 bln alat Kebarepan Irene 2012 7.200.0
ai x 30.000 pemeriksaan , Pesanggrah Arum 00
leaflet, an Fitriyanti
Pelaksanaan : Kedungsan Fenty
Kunjungan ke a Eka
rumah balita Danamulya Riyanita
Karang Mutmain
Asem, ah
Karang Witryah
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
Melakukan Balita 100% Persiapan : Buku Posyandu di Mainah Januari
pemeriksaan target register, alat Desa : ........ Viky Desemebr
kesehatan tercap pemeriksaan , ................ Irene 2012
(MTBS) di ai surat rujukan Kebarepan Arum
Posyandu Pelaksanaan : Pesanggrah Fitriyanti
Pemeriksaan an Fenty
kesehatan balita Kedungsan Eka
a Riyanita
Danamulya Mutmain
Karang ah
Asem, Witryah
Karang Iwa
Mulya Iis
Gombang Syarifah
Bodesari Ati
Bodelor Lingga R
Diyah
Sarah
 Didi S
Nuriyah
Aisah

Melakukan Balita 100% 1 or x x 1 Persiapan : BlankoDesa : ........ Mainah Januari Transpo

sweeping sasara kl x 10 Ds pendataan , ATK , ................ Viky Desember rt Rp
balita yang n x 12 bln x alat pemeriksaan Kebarepan Irene 2012 3.600.0
tidak datang terdat Rp. kesehatandll Pesanggrah Arum 00
ke Posyandu a 30.000 Pelaksanaan : an Fitriyanti
kunjungan ke Kedungsan Fenty
rumah balita yang a Eka
tidak datang ke Danamulya Riyanita
Posyandu , Karang Mutmain
melakukan Asem, ah
pemeriksaan Karang Witryah
kesehatan di Mulya
rumahnya , Gombang
Bodesari
Bodelor
KIA Kerjasama WUS, 100% 1 or x 10 Persiapan : Blanko Desa : ........ Mainah Januari Transpo
dengan kader PUS, sasara Ds x 2 kl x pendataan , ATK ................ Viky dan rt
dalam Bumil, n 2 bln x Pelaksanaan : Kebarepan Irene November petugas
melakukan Bulin/Buf terdat Rp. Melakukan Pesanggrah Arum 2012 Rp
Pendataan as, a 30.000 pendataan di an Fitriyanti 1.200.0
sasaran KIA Neonatal, Desa , pencatatan Kedungsan Fenty 00
Bayi dan dan rekap data a Eka
Balita sasaran dibantu Danamulya Riyanita
oleh kader Karang Mutmain
Asem, ah
 Karang Witryah
Mulya Dan
Gombang Kader
Bodesari
Bodelor

Transport Transpo
Kader = rt Kader
1 or x 10 800.000
Ds x 2 kl x
2 bln x
Rp.
20.000 =
Rp.
800.000
1 Rim x Kertas
Rp. Rp
35.000 35.000

UPAYA LOKASI TENAGA

N SASARA TARGE VOLUME RINCIAN
KESEHAT KEGIATAN PELAKSAN JADWAL BIAYA
O N T KEGIATAN PELAKSANAAN
AN A
Peningkata Mengadakan Kader 1 kali 1 kl x 205 or Persiapan : Sosialisasi Puskesmas Dr. Joice Februari Snack
n Gizi Sosialisasi SDI DTK Aktif (194 ATK ................... Untari Rp.
kader) Pelaksanaan : ..... Yuli Ariyanti 1.025.00
Masyaraka Pembukaan , Pemberian Mainah 0,-
t materi SDI DTK Viky
Evaluasi : Irene Dyah
Kader bersedia Iim R
bekerjasama dalam Marwati
deteksi tumbang balita Fenti
 Oom K
Riyanita
Mutmainah
Witriyah

Mengadakan TPG dan 2 kali 2 kl x 40 or Persiapan : ATK Puskesmas Dinkes Juni Snack :
Refreshing SDI DTK Nakes Pelaksanaan : ................... Dr. Joice Septem Rp.
Nakes oleh Dinkes Pembukaan , Refreshing ..... Untari ber 800.000,-
oleh Dinkes Yuli Ariyanti
Syarifah
Penutup : Nakes lebih Iis Istikharoh
memahami dan terampil Aisah
dalam melaksanakan Ati Sumiati
SDI DTK Lingga R
Diyah Siti
Dian
Didi S.
Nuriyah
Supiah
Mainah
Viky
Irene Dyah
Iim R
Marwati
Fenti
Oom K
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Pelatihan SDI DTK Kader 1 kl 1 kl x 196 or Persiapan : ATK Puskesmas Dr. Joice U. Juli Snack =
bagi Kader di Pelaksanaan : ................... Yuli Ariyanti Rp.
Puskesmas Pembukaan , Materi ..... 1.470.00
Pelatihan SDI DTK 0
Evaluasi :
Kader lebih terampil
dalam melaksanakan
SDI DTK balita
Penggandaan Format 5 rim 5 rim x 1 kl Dilaksanakan oleh Ka Puskesmas Yuli Ariyanti Juni 500.000
format SDI DTK Puskesmas ...................
.....
Pengadaan APE APE 10 Desa 10 ds x 1 kl Persiapan : Daftar Puskesmas Dr. Joice U. Juli 1.000.00
kebutuhan APE ................... 0
.....

Mengusulkan SDI Puskesma 1 kl Penyusunan RTK Puskesmas Dr. Joice U. Januari -

DTK dalam RTK s ................... 2012
Puskesmas .....

Pelaksanaan SDI DTK Balita 62 62 Posy x 1 Persiapan : Sosialisasi , Desa : ........ Yuli Ariyanti Januari 1.240.00
di Posyandu Posyand kl ATK , alat Peraga / APE ................ Syarifah Februari 0
u Pelaksanaan : Kebarepan Iis Istikharoh Maret
Penyuluhan Pesanggrah Aisah April
Evaluasi : Masy an Ati Sumiati Mei
memahami Tumbuh Kedungsan Lingga R Juni
kembang Balita a Diyah Siti Juli
Danamulya Dian Agustus
Karang Didi S. Septem
Asem Nuriyah ber
Karang Supiah Oktober
Mulya Mainah Novemb
Gombang Viky er
Bodesari Irene Dyah Desemb
Bodelor Iim R er
Marwati
Fenti
Oom K
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
 UPAYA TENAGA
N TARGE VOLUME RINCIAN
KESEHAT KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSA JADWAL BIAYA
O T KEGIATAN PELAKSANAAN
AN NA
Program Penyuluhan di Masyarak 10 1 or x 2 kl Persiapan : Buku Desa : Lingga R Januari Transpo
ISPA Posyandu at/ Ibu Desa x 3 Ds x visum keg, Sarana ................... Ika Desember rt Rp
DIARE melalui balita binaan 12 bln x penyuluhan , ..... Martiani 2012 2.160.0
koordinasi Rp 30.000 leaflet, lembar Kebarepan 00
dengan balik, materi dll Pesanggrah
program lain Pelaksanaan : an
Penyuluhan ttg Kedungsan
diare pada ibu a
balita/ Danamulya
masyarakat. Karang
Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
Lokakarya Kuwu/ 10 80 or x Rp Daftar hadir, Puskesmas Dr. Joice Januari Snack
mini tribulan Aparat Desa 7500 x 4 infocus, laptop , ................... Lingga R April 2.400.0
lintas sektor di desa Binaan bl layar, materi ..... Ika Juli 00
Puskesmas Kader program Martiani Oktober
TP PKK Suka h
80 or x Rp ATK Yuli A Makan
10.000 kl Eri L Rp
x 4 bl Didi 3.200.0
Sunardi 00
Ati S
Yuyum S
Diyah SJ
Iwa
Kustia
Rianah
Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitri
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmain
ah
Witriyah
1 Pertemuan Bides, 10 20 or x 6 Persiapan : Lingga R Februari Snack
sosialisasi Perawat Desa kl x Rp Infocus , laptop , Ika April Rp
intas program dan binaan 5000 = materi Martiani Juni 600.000
Rp. Pelaksanaan : Suka h Agustus
600.000 penyampaian Yuli A Oktober
rencana kegiatan Eri L Deember
dan pelaksanaan Didi
kegiatan tiap Sunardi
program Ati S
Yuyum S
Diyah SJ
Iwa
Kustia
Rianah
Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitri
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmain
ah
Witriyah

Kerjasama Balita 10 - Bidan desa Bidan Januari

dengan bidan Penderita desa menyampaikan Desa Desember
desa diare binaan informasi kepada 2012
programer diare ,
bl diduga ada
balita atau
penderita diare di
 desa nya

Care seeking BP, MTBS, 10 1 org x 1 Persiapan : ATK, Lingga R Januari Transpo
Posyandu Desa kl x 5 Ds x form care Desember rt Kader
binaan 12 bln x seeking , 2012 : Rp
Rp. Pelaksanaan : 1.200.0
20.000 Kunjungan ke 00
posyandu di 10
Desa wilayah
kerja puskesmas
1 or x 1kl Transpo
x 12 bln x rt nakes
5 Ds x Rp : Rp
30.000 1.800.0
00

N UPAYA KEGIATAN SASARA TARGET VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA JADWAL BIAYA
O KESEHAT N KEGIATA PELAKSANAAN PELAKSA
 AN N NA

KESEHAT Penyuluhan Kelompo 1 kl/ 1 or x 61 - Persiapan atk Di Rianah Januari Transpo

AN JIWA khusus k Desa posy x 1 - Pelaksanaan : Desa .......... Desember rt
kesehatan masyara kl x Rp. peyuluhan .............., 2012 petugas
Jiwa kat yg 30.000 = dilaksanakdi Kebarepan, Rp
pertemuan tk desa,
terdapat Rp. Pesanggrah 1.830.0
posyandu ,
kasus 1.830.00 an, 00
keswa 0 Kedungsana
,
Danamulya,
Karang
Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari
dan Bodelor.
Refreshing Perawata 1 kl / Snack : Pertemuan rutin Puskesmas . Dr. Hijrah Juni Snack
kesehatan dan tahun 25 or x membahas ................... Dr. Rp
jiwa bagi bidan rp 5000 program kesehatan .... Firdaus 125.000
tenaga = Rp. jiwa Rianah
kesehatan 125.000 Persiapan ATK, Alat Iwa K
perga dan buku Iis I
panduan Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Mainah
 Viky
Irene
Arum
Fitriyanti
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmain
ah
Witriyah
Penyusunan Bides 100% 1 kl / Dilaksanakan Puskesmas . Rianah Januari Rp 0
rencana dan Bides & tahun setiap akhir bulan , ................... Desember
kegiatan Perawat Perawat pembuatan .... 2012
(Pembagian rencana
Target pembagian beban
/Beban Tugas tugas kepada bidan
) dan perawat
Pelatihan Kader 61 65 or x - Surat Puskesmas . Dr. Hijrah April 2012 Snack
Kader Kader Rp 5.000 undangan ................... Dr. Rp
(Sosialisasi x 1 kl = - Persiapan .... Firdaus 325.000
program keswa Rp. materi : Buku Rianah
pada kader ) Panduan Kesehatan
325.000
Jiwa ( Bagi Kader) -
Flipchart, Spidol,
ATK, daftar hadir
- Pelaksanaan : Makan :
65 or x Pembukaan , Rp
Rp penyampaian 650.000
10.000 x materi , penutup
1 kl =
650.000
 Pembinaan Daftar Daftar 2 Rim x Persiapan : Materi Puskesmas . Dr. Joice Maret ATK :
Kepala Tilik Tilik RP. Keswa dan ................... Untari Juni 70.000
Puskesmas tersusun 35.000 kuesioner daftar .... Dr. Hijrah Oktober
tilik , Pelaksanaan : Dr. Desember
dilakukan 3 bulan Firdaus 2012
sekali
Membuat Daftar Daftar 2 Rim x - Penggandaan Puskesmas . Dr. Joice Januari Rp70.00
kuesioner Tilik Tilik RP. kuesioner daftar ................... U Desember 0
darftar tilik tersusun 35.000 tilik .... Dr. Hijrah 2012
Dr.
Firdaus
6 Deteksi dini Pasien 15% Transport Buku register Puskesmas . Rianah Januari Rp 0
oleh nakes Pusling dari : 8 or ................... Iis Desember
saat Pusling jumlah x 1 Ds x .... Iwa K 2012
kunjung 4 kl x 12 Iis I
an bulan Syarifah
puskesm Ati S
as Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Pengadaan Buku Buku Rp Puskesmas . Rianah Februari Rp
buku Panduan Panduan 150.000 ................... 2012 150.000
panduan ....
 UPAYA LOKASI TENAGA
N SASARA TARGE VOLUME RINCIAN
KESEHAT KEGIATAN PELAKSA JADWAL BIAYA
O N T KEGIATAN PELAKSANAAN
AN NA
Kesehata Refreshing Perawat 100% 35 or x - Persiapan Puskesmas . Dr. Joice April 2012 Snack :
n Mata kesehatan dan 5000 x 1 materi , Buku ................... Iis Rp
(promotif mata bagi bidan kl panduan .... Istikharo 175.00
) nakes - Pelaksanaan : h 0
Pertemuan satu Didi
kali per tahun,
Sunardi
mengenai
program Dr.
kesehatan mata Firdaus
yang dipimpin Iis I
oleh Kepala Didi S
Puskesmas Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitriyanti
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmain
ah
Witriyah
Menghadiri 10 desa 100% 2 or x 2 Ds - Mengikuti rapat Desa : Iis I Januari Transpo
rakordes x 5 bln koordinasi ................... Didi S Desember rt :
tingkat desa di ....., 2012 600.00
desa di wilayah Kebarepan, 0
kerja
Pesanggrah
Puskesmas .......
................. ,
an,
dilaksanakan Kedungsana
setiap bulan . ,
Danamulya,
Karang
Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari
dan Bodelor
Skrining mata ( Anak 100% 1 or x 21 - Persiapan : Snellen Iis I Januari Transpo
kelainan Usia SD x Rp Snellen chart, chart, Didi S Februari rt Rp
refraksi pada sekolah 30.000 = senter, buku Senter, Diyah Siti 2012 630.00
anak sekolah ) Rp. register, buku J 0
visum keg
dan Koordinasi 630.000
- Pelaksanaan :
dgn Guru Memeriksa
siswa Kelas V-IX
- Melakukan
koordinasi dgn
Guru mengenai
pelaporan ke
nakes apabila
ada siswa yang
mengalami
ggangguan
penglihatan
2 Pelatihan Anak 100% 3 or x 10 - Surat Puskesmas . Dr. Maret 2012 Transpo
katarak bagi Usia Ds x Rp. Undangan ................... Firdaus rt kader
kader Sekolah 20.000 - Persiapan alat : .... Iis I Rp
ATK, Poster , Didi S 600.00
Leaflet
0
- Persiapan
materi
- Pelaksanaan :
Pembukaan ,
penyampaian
materi ,
pembagan
kuesioner ,
kesimpulan ,
penutup
3 kl x 10 ATK Rp
Ds x Rp. 600.00
20.000 0

3 Pengadaan Anak 100% 2set x Rp. Pengadaan : - Iis I Februari Rp

penunjang Usia 250.000 senter, Snellen 2012 500.00
pemeriksaan sekolah chart, Buku 0
mata ishihara

Melakukan Masyara 100% 2 or x 1 kl - Persiapan Di Dr. Januari Rp

skreening mata kat x 10 Ds x alat : senter, Desa .......... Firdaus Desember 600.00
di UKBM dan Rp. 30.000 snellen chart, .............., Iis I 2012 0
Penyuluhan = Rp. Poster, Leaflet, Kebarepan, Didi S
Alat Peraga
600.000 Pesanggrah Mainah
- Pelaksanaa
an, Viky
n penyuluhan
Kedungsana Irene
, Arum
 Danamulya, Fitriyanti
Karang Fenty
Asem, Eka
Karang Riyanita
Mulya, Mutmain
Gombang, ah
Bodesari Witriyah
dan Bodelor.

UPAYA VOLUME LOKASI TENAGA INDIKATOR

N SASARA TARGE Rincian SUMBER
KESEHATA KEGIATAN KEGIATA PELAKSA KEBERHASIL
O N T Pelaksanaan BIAYA
N N NA AN
1 UPAYA Rujukan dari Masyara 100% - Bila ada pasien Puskesmas Yuyum S Januari Jamkesm
PENGOBAT bidesa /PKD kat sasara yg ditangani ................... Mainah Desember as
AN n oleh ..... Viky 2012
(Kunjungan bides/PKD/dokter Irene
rawat jalan di desa dan Arum
baru) belum pernah ke Fitri
Puskesmas maka Fenty
pdrt trsebut Eka
dirujuk ke pkm Riyanita
Mutmain
ah
Witriyah
Iwa K
 Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah

Sistem Masyara 100% - Pencatatan/regis Puskesmas Muniah Januari Jamksem

pencatatan kat sasara trasi pasien di ................... Yeni N desmber as
dgn n lakukan di ..... 2012
komputerisasi komputer
Mengajukan Masyara 100% - - Puskesmas Joice Tahun 2012 Jamksem
usulan kat sasara ................... Untari as
peningkatan n .....
fasilitas dan
jenis
pelayanan

UPAYA TENAGA
N SASARA TARGE VOLUME Rincian SUMBE
KESEHAT KEGIATAN LOKASI PELAKSA JADWAL
O N T KEGIATAN Pelaksanaan R BIAYA
AN NA
Pembina Melakukan Perawat 100% 35 or x 1 kl Persiapan : Puskesmas Diyah Siti Januari Snack
an pertemuan dan x 5000 Buku Panduan , ................... J 2012 Rp
Kelompo sosialisasi Bidan Stopwatch, ..... 175.00
k Olah program Kesorga Pelaksanaan : 0
raga dengan nakes Penyampaian
lain Materi, Praktek
cara
 melakukan
pembinaan
,Demo olah
raga
Kesimpulan
Kerjasama/Bersa Kesorga 100 - Persiapan : Di Diyah Siti Januari -
ma Bides dan Sarana desa .......... J Desember
PKD stopwatch .............. , Iwa K 2012
melaksanakan Pelaksanaan : Kebarepan, Iis I
Pembinaan Melakukan olah Pesanggrah Syarifah
raga dengan an, Ati S
kelompok olah Kedungsan Lingga R
raga yang ada a, Dyah Siti
di sekolah dan danamulya, Sarah
Desa Karang Didi S
Asem, Nuriyah
Karang Aisah
Mulya,
Gombang, Mainah
Bdesari dan Viky
Bodelor Irene
Arum
SD dan SMP Fitriyanti
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmain
ah
Witriyah
Penyesuaian rencana Jadwal Kegiat - - Setiap akhir Puskesmas Diyah Siti Januari -
kegiatan nakes Keg an bulan : ................... Desember
dengan kegiatan sesuai Menyusun ..... 2012
lintas program dan rencan rencana
 lintas sektor a kegiatan
berdarakan
mengevaluasi
kegiatan ,
mendapat
informasi
kegiatan dari
Sekolah dan
Bides.
Pengadaan Peralata 2 Set 5 set x Rp - Puskesmas Diyah Siti Februari Sarana
stopwatch dan n 100.000 ................... 2012 Stopwa
usulan buku ..... th dan
panduan ke Buku
Dinkes Pandua
n : Rp
500.00
0
Pengajuan Kesorga 100% 1 or x 5 kl Mengajukan di Puskesmas Program Januari Transpo
Transport Nakes x12 bln x POA BOK ................... er Desember rt Rp
Rp 30.000 ..... Kesorga 2012 1.800.0
Bidesa 00
PKD

N UPAYA KEGIATAN SASARAN TARGE VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA JADWAL BIAYA
O KESEHAT T KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSA
 AN NA

KESGIM Mengajukan Dinas 1 - Pembuatan Puskesmas Dr. Joice Januari/Febr -

UL : usulan Kesehata Perawa surat usulan ................. Untari uari 2012
Pembina penambahan n t gigi kepada Dinas .......
an tenaga kesgimul dan 1 Kesehatan
Kesehat Dokter
an Gigi Gigi
di
Masyara
kat
Penyuluhan Bumil 100% 1 or x 3 kl Persiapan : alat UKBM Yuyum Januari Transp
dan sasara x 12 bln x Peraga / Poster yang ada Suminart Desember ort Rp
Buteki n yang Rp. 30.000 Pelaksanaan : di i 2012 1.080.0
datang Penyampaian Desa : ...... 00
ke materi kepada .................
UKBM masyarakat .,
tentang Kebarepan
kesgimul ,
Pesanggra
han,
Kedungsan
a,
Danamuly
a, Karang
Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari
dan
Bodelor
Kunjungan Posyandu 100% 1 or x 2 kl - Persiapan : Alat UKBM Yuyum Januari Transp
Kesgimul Polindes sasara x 12 bln x pemeriksaan yang ada Suminart Desember ort Rp
( Pemeriksaan Poskestre n yg Rp. 30.000 - Pelaksanaan : di i 2012 720.00
gigi dan mulut n datang Pemeriksaan gigi Desa : ...... 0
masyarakat
di UKBM ) POD ke .................
yang datang di
UKK UKBM .,
UKBM
Posbindu Kebarepan
,
Pesanggra
han,
Kedungsan
a,
Danamuly
a, Karang
Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari
dan
Bodelor
Siswa 100% 1 or x 8 - Persiapan alat : TK/RA Perawat Januari Transp
Tk/RA siswa TK/RA x 1 Kaca mulut , Gigi Desember ort Rp
TK/RA kl x Rp. Sonde , Vincet 2012 240.00
30.000 = - Pelaksanaan : 0
Pemeriksaan ,
Rp.
tindakan dan
240.000 rujukan ke
puskesmas
apabila
diperlukan
Pencatatan /
rekap data
9 Pelatihan Kader Kader 7 Desa 38 kdr x 2 - Surat Puskesmas Drg. Maret Snack
UKGMD UKGMD (38 kl x Rp. Undangan ................. Andang Agustus Rp
Kader ) 5000= Rp. - Persiapan ....... Yuyum S 350.00
380.000 alat dan materi 0
, daftar hadir
- Pelaksanaa
n pertemuan :
pembukaan ,
penyampaian
materi ,
kuesioner ,
hasil /
kesimpulan
-
38 kdr x 2 Transport Kader Transp
kl x Rp. ort Rp
15.000 = 1.140.0
Rp. 00
1.140.000
Kerjasama Bides 1x/ - Menyerahkan Puskesmas Yuyum Januari -
dengan bides PKD bulan tugas ................. Suminart Desember
dan PKD pembinaan ....... i 2012
kepada Bides
dan PKD bila
perawat gigi
tidak dapat
melaksanakan
pembinaan ke
Desa
Pengadaan UKBM 1 Set/ 1 kl x 10 Puskesmas Yuyum Maret 2012 Kadet
Kader Kit Desa Ds x Rp ................. Suminart Kit Rp
30.000 = ....... i 300.00
Rp 0
300.000
 Pengadaan alat UKBM 1 set 1 poster x Puskesmas Yuyum Februari Poster/
peraga/ Poster alat 62posy x ................. Suminart 2012 Alat
peraga Rp 20.000 ....... i Peraga
62 = Rp Rp
Poster 1.240.000 1.240.0
00
7 Sikat Gigi masal Balita 8 kl / 1 or x 8 Transport Di TK/RA Perawat Januari Transp
dan Tahun / TK/RA x 1 Desa ........ Gigi Desember ort
siswa TK kl x Rp. ................, 2012 240.00
TK/RA 30.000 = Kebarepan 0
Rp. ,
240.000 Pesanggra
han,
Kedungsan
a,
Danamuly
a, Karang
Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari
dan
Bodelor
4 bh x 1 kl Pasta gigi , Pasta
x 8 TK/RA x Gelas Kumur Gigi Rp
Rp. 5000 = 160.00
Rp. 0
160.000
Pendampingan Kader UKBM Persiapan : Alat Di TK/RA Yuyum S Januari
nakes saat peraga , Kader Desa ........ Mainah Desember
kader Kit ................, Viky 2012
melakukan Pelaksanaan : Kebarepan Irene
pembinaan Mendampingi , Arum
kader kesgimul Pesanggra Fitri
saat melakukan han, Fenty
pembinaan Kedungsan Eka
/pemeriksaan a, Riyanita
Danamuly Mutmain
a, Karang ah
Asem, Witriyah
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari
dan
Bodelor
Evaluasi hasil Kader 4 80 or x Rp Persiapan : Puskesmas Yuyum S Maret Snack
pembinaan Kali/tah 5000 x 4 kl Materi, daftar ................. Mainah Juni Rp
kader saat un hadir, buku ....... Viky September 1.600.0
lokmin kegiatan kader Irene Desember 00
kesgimul Arum 2012
Pelaksanaan : Fitri
Penyampaian Fenty
informasi hasil Eka
kegiatan kader Riyanita
kesgimul , Mutmain
pencatatan dll ah
Witriyah
Iwa K
Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
 Didi S
Nuriyah
Aisah

Transport bagi Kader 4 kl / 38 kader x Pembagian Puskesmas 38 Kader Maret Transp

kader kesgimul Kesgimul tahun 20.000 x 4 transport kader ................. Kesgimul Juni ort
dalam bl kesgimul pada ....... September kader
melaksanakan saat lokmin , Desember Rp
pembinaan trasnport ini 2012 3.040.0
diberikan 00
kepada 38
kader kesgimul ,
4 kali dalam
setahun , 1
orang kader
kesgimul
mendapat
transport
sebanyak
80.000/ tahun

UPAYA LOKASI TENAGA

N SASARA TARGE VOLUME RINCIAN
KESEHAT KEGIATAN PELAKSA JADWAL BIAYA
O N T KEGIATAN PELAKSANAAN
AN NA
Pembina Pendataan Masyara 100% 2 or x 10 ATK, Form Desa : ........ 20 org Februari Transpo
an keluarga kat Ds x pendataan , ................, Kader 2012 rt Kader
kelompok dengan TOGA 20.000 Buku Kebarepan, : Rp
tanaman Pesanggrah 400.00
obat an, 0
keluarga Kedungsana
,
Danamulya,
 Karang
Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari
dan Bodelor
Penyuluhan Masyara 100% 1 or x 2 kl Materi/ buku Desa : ........ Programe Januari Tranpor
kepada masy. kat x 2 Ds x pedoman ................, r Desember t Rp
Ttg TOGA 12 Bln x lembar balik, Kebarepan, Pengobat 2012 1.440.0
Rp 30.000 Leaflet Pesanggrah an 00
an, Tradision
Kedungsana al
,
Danamulya,
Karang
Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari
dan Bodelor
Pembinaan Program 100% - - Dinkes Januari,
rpogram peng. er April, Juli,
Tradisional dari Oktober
Dinkes 2012
Menghadiri Masyara 100% 1 or x 2 kl Materi/ buku Programe Januari Transpo
Rakor tingkat kat x 1 Ds x pedoman r Desember rt
Desa 12 bln x lembar balik, Pengobat 2012 petugas
Rp 30.000 Leaflet an : Rp
Tradision 720.00
al 0
 Kegiatan 10 Desa 1 Desa Jenis Tanaman Programe Januari
pembentukan :1 Toga, alat r Desember
TOGA di Desa Toga berkebun, Tim PKK 2012
pupuk dll Kader
Mengajukan 10 Desa 1 Desa Januari
usulan :1 Desember
pengadaan Toga 2012
sarana
penyuluhan ke
Dinkes

PEMBAGIAN BEBAN TUGAS DAN WILAYAH KERJA

No Nama Petugas Upaya Kegiatan Sasaran Target Jadwal Kerja Lokasi Kegiatan
Ika Martiani Penyuluhan dalam gedung Pengunjung puskesmas 4 kl / bulan Januari Desember Puskesmas ........................
2012
Penyuluhan luar gedung Masyarakat 10 kl/bulan Januari Desember Desa : ...........
.............,Kebarepan,
2012
 Pembinaan ke Posyandu Posyandu 4 kl/ bulan Januari Desember Pesanggrahan,
Kedungsana, Danamulya,
2012
Karang Asem, Karang
Pembinaan klasifikasi posyandu Posyandu 1 kl/ bulan Januari Desember
Mulya, Gombang, Bodesari
2012 dan Bodelor
Pembentukan desa siaga Desa 2 kl/bulan Januari Desember
2012
Pendataan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah tangga 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Penyuluhan Diare di Posyandu Masyarakat 3 kl / bulan Januari Desember
2012
Pelatihan Kader Kader 1 kl / tahun April Puskesmas ........................
Penyediaan format PHBS Format 1 kl / tahun Maret Puskesmas ........................

Bidan Desa : Penyuluhan luar gedung Masyarakat 10 kl/bulan Januari Desember Desa masing
masing : .......................
Mainah 2012
.,Kebarepan,
Pembinaan klasifikasi posyandu Posyandu 1 kl/ bulan Januari Desember
Viky Pesanggrahan,
2012 Kedungsana, Danamulya,
Irene
Pembentukan desa Siaga Desa 2 kl/bulan Januari Desember Karang Asem, Karang
Arum Mulya, Gombang, Bodesari
2012 dan Bodelor
Fitri Kunjungan rumah balita Balita gakin 2 kl/ bulan Januari Desember
Fenty 2012
Eka MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari Desember

Riyanita 2012
Sweeping balita yg tdk datang di Posyandu Balita 1 kl / bulan Januari Desember
Mutmainah
2012
Witriyah Pendataan sasaran KIA Neonatal, Bayi, balita, 1 kali/ tahun Januari & November
bumil , bulin, PUS, WUS
 Melaksanakan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Melakukan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Melakukan sist. Rujukan Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Pembinaan Kesorga di Desa Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Pendampingan kader dalam pembinaan Kader Tiap Poyandu Januari Desember
kesgimul 2012
Sosialisasi SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari Puskesmas ........................
Refreshing SDI DTK nakes oleh dinkes Nakes 2 kl / tahun Juni & September
Lokmin bulanan Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli,
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi lintas program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing Keswa nakes Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing Kes. Mata Nakes 1 kl / tahun April

Iwa K Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa ........................
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
 Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012

Iis I Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Kebarepan
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
 desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Menghadiri Rakordes Kuwu, aparat desa, 1 kl / bulan Januari Desember Desa : ........................,
Kebarepan,,
kader 2012
Pesanggrahan,
Kedungsana, Danamulya,
Karang Asem, Karang
Mulya, Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Skreening mata di SD/SMP Siswa 2 SD / bulan Januari Desember SD/SMP Di wilayah Kerja
Puskesmas ........................
2012
Pelatihan Katarak bg kader Kader 1 Kl/ tahun Maret Puskesmas ........................
Pengadaan sarana penunjang pemeriksaan Masyarakat 1 kl Februari Puskesmas ........................
mata

Syarifah N Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Pesanggrahan
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
 2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012

Ati Sumiati Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Kedungsana
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
 Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012

Lingga R Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Danamulya
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Penyuluhan Diare di Posyandu Masyarakat 3 kl / bulan Januari Desember Desa : ........................,
Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Care Seeking Penderita Diare 5 Desa / bulan Januari Desember
Kedungsana, Danamulya,
2012 Karang Asem, Karang
Mulya, Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
 Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012

Diyah Siti J Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Karang Asem
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
 Skreening mata di SD/SMP Siswa 2 SD / bulan Januari Desember SD/SMP Di wilayah Kerja
Puskesmas ........................
2012
Perencanaan kegiatan Jadwal kegiatan 1 kl / bulan Januari Desember Puskesmas ........................
2012
Pengajuan sarana kesorga Dinkes 1 kl / tahun Februari Puskesmas ........................

Sarah Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Karang Mulya
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Pendataan TOGA Kader 1 kl / tahun Februari Desa : ........................,
 Penyuluhan ttg TOGA Masyarakat 1 kl / Bulan Januari Desember Kebarepan, Pesanggrahan
Menghadiri Rakordes Kuwu, aparat desa, 1 kl / bulan Januari Desember , Kedungsana, Danamulya,
Kader, TP PKK 2012 Karang Asem, Karang
Kegiatan pembentukan TOGA di Desa TP PKK 1 kl / bulan Januari Desember Mulya, Gombang, Bodesari
dan Bodelor
2012

Didi S Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Gombang
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Menghadiri Rakordes Kuwu, aparat desa, 1 kl / bulan Januari Desember Desa : ........................,
 kader 2012 Kebarepan,,
Pesanggrahan,
Kedungsana, Danamulya,
Karang Asem, Karang
Mulya, Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Skreening mata di SD/SMP Siswa 2 SD / bulan Januari Desember SD/SMP Di wilayah Kerja
Puskesmas ........................
2012
Pelatihan Katarak bg kader Kader 1 Kl/ tahun Maret Puskesmas ........................

Nuriyah Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Bodesari
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
 Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012

Aisah Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Bodelor
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas ........................
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April,
Juni,Agustus , Oktober ,
Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Rianah Penyuluhan khusus kesehatan jiwa Masyarakat 1 Desa/Bulan Januari Desember Desa : ........................,
Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Kedungsana, Danamulya,
Karang Asem, Karng
amulya, Gombang,
Bodesari dan Bodelor
Refreshing Keswa bagi nakes Nakes 1 kl/tahun Juni Puskesmas ........................
 Pelatihan Kader Kader 1 kl / tahun April Puskesmas ........................
Deteksi dini keswa di pusling Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember Desa ........................,
Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Kedungsana, Danamulya,
Karang Asem, Karang
Mulya, Gombang ,
Bodesari dan Bodelor
Pengadaan buku panduan Nakes 1 kl / tahun Februari Puskesmas ........................

Muniah Pencatatan dgn komputerisasi Pasien Tiap hari Januari Desember Puskesmas ........................
2012
Yeni Pencatatan dgn komputerisasi Pasien Tiap hari Januari Desember Puskesmas ........................
2012
Dr. Joice Untari Pelatihan Kader prog promkes Kader 1 kl / tahun April Puskesmas ........................
Mengajukan usulan peningkatan fasilitas Dinkes 1 kl Januari Desember Puskesmas ........................
dan jenis pelayanan 2012
Sosialisasi SDI DTK pd kader kader 1 kl/tahun Februari Puskesmas ........................
Refreshing SDI DTK oleh Dinkkes Nakes 2 kl / tahun Juni September 2012 Puskesmas ........................
Pelatihan SDI DTK bg kader Kader 1 kl /tahun Juli Puskesmas ........................
Pengadaan APE APE 1 kl / tahun Juli Puskesmas ........................
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Kuwu, aparat desa, 4 kl / tahun Januari, april, Juli & Puskesmas ........................
kader, TP PKK Oktober
Pertemuan sosialisasi lintas program Programer 6 kl/ tahun Februari, April, Juni, Puskesmas ........................
Agustus, Oktober dan
Desember
Pembinaan prog keswa Programer 4 kl/tahun Maret, Juni, Oktober & Puskesmas ........................
Desember 2012
Refreshing kes. Mata bg nakes Nakes 1 kl / tahun April Puskesmas ........................
Mengajukan usulan tenaga Kesgmul Dinkes 1 kl Januari/Februari 2012 Puskesmas Pumbon
Eri Lestari Supervisi fasilitastif Bides 5 kl / bulan Januari Desember Di Desa ........................,
Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Kedungsana, Danamulya,
Karang Asem, Karang
Mulya, Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Lokakarya mini bulanan Bides dan programer 1 kl / bulan Januari Desember Puskesmas ........................
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes 4 kl / tahun Januari, April, Juli , Puskesmas ........................
Oktober
Yuli Ariyanti Sosialisasi SDI DTK pd Kader Kader 1 kl / tahun Februari Puskesmas ........................
Refreshing Sdi DTK bg nakes dari Dinkes Nakes 2 kl / tahun Juni, September Puskesmas ........................
Pelatihan kader SDI DTK Kader 1 kl / tahun Juli Puskesmas ........................
Penggandaan format Sdi DTK Format 1 kl / tahun Juni Puskesmas ........................
Melaksanakan SDI DTK di Pposyandu Balita Tiap Posyandu Januari Desember Posyandu Di
Desa ........................,
2012
Kebarepan,
Pesanggrahan,
Kedungsana, Danamulya,
Karang Asem, Karang
Mulya, Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Yuyum Suminarti Penyuluhan kesgimul Masyarakat 3 kl / bulan Januari Desember Posyandu Di
Desa ........................,
2012
Kebarepan,
Pemeriksaan Gigi di UKBM Masyarakat 2 kl / bulan Januari Desember
Pesanggrahan,
Pendampingan kader saat pembinaan Kader 1 kl / bulan Januari Desember Kedungsana, Danamulya,
2012 Karang Asem, Karang
Mulya, Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Sikat Gigi Masal TK/RA 1 kl/ TK Januari Desember Di TK di Wilayah
 2012 Puskesmas ........................
Kunjungan ke Sekolah Siswa 1 kl / bulan Januari Desember Sekolah di wilayah kerja
Puskesmas ........................
2012
Pelatihan Kader UKGMD Kader UKGMD 2 kl / tahun Maret dan Agustus Puskesmas ........................
Pengadaan Kader Kit Sarana 1 kl / tahun Maret Puskesmas ........................
Pengadaan sarana penyuuhan Sarana 1 kl / tahun Februari Puskesmas ........................
Lokakarya Mini triwulan lintas sektor Kader 4 kl / tahun Januari , April , juli & Puskesmas ........................
Oktober

Gaan Chart
BULAN

NO KEGIATAN Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 PROGRAM PROMKES
Penyuluhan dalam gedung
Penyuluhan luar gedung
Pembinaan ke posyandu
Pembinaan klasifikasi posyandu
Pelatihan Kader
Penyediaan Format PHBS
Pembentukan desa siaga
Pendataan PHBS di tatanan rumah tangga
2 PROGRAM KIA
Supervisi fasilitatif
Melakukan koordinasi kegiatan pada pertemuan lokmin bulanan
 Koordinasi Pelaksanaan penyuluhan oleh bidan desa dan
petugas promkes
Melaksanakan kunjungan rumah balita
Melakukan pemeriksaan kesehatan (MTBS) di Posyandu
Melakukan sweeping balita yang tidak datang ke Posyandu
Kerjasama dengan kader dalam melakukan Pendataan sasaran
KIA
3 PROGRAM UPAYA PENINGKATAN GIZI MASYARAKAT
Mengadakan Sosialisasi SDI DTK
Mengadakan Refreshing SDI DTK Nakes oleh Dinkes
Pelatihan SDI DTK bagi Kader di Puskesmas
Penggandaan format SDI DTK
Pengadaan APE
Mengusulkan SDI DTK dalam RTK Puskesmas
Pelaksanaan SDI DTK di Posyandu

4 PROGRAM ISPA DIARE

Penyuluhan di Posyandu melalui koordinasi dengan program
lain
Lokakarya mini tribulan lintas sektor di Puskesmas
Pertemuan sosialisasi intas program
Kerjasama dengan bidan desa
Care Seeking
5 UPAYA KESEHATAN JIWA
Penyuluhan khusus kesehatan Jiwa
Refreshing kesehatan jiwa bagi tenaga kesehatan
 Penyusunan rencana kegiatan (Pembagian Target /Beban
Tugas )
Pelatihan Kader (Sosialisasi program keswa pada kader )
Pembinaan Kepala Puskesmas
Membuat kuesioner darftar tilik
Deteksi dini oleh nakes saat Pusling
Pengadaan buku panduan
6 UPAYA KESEHATAN MATA
Refreshing kesehatan mata bagi nakes
Menghadiri rakordes
Skrining mata ( kelainan refraksi pada anak sekolah ) dan
Koordinasi dgn Guru
Pelatihan katarak bagi kader
Pengadaan penunjang pemeriksaan mata
Melakukan skreening mata di UKBM dan Penyuluhan
7 KUNJUNGAN RAWAT JALAN
Rujukan dari Bidan Desa atau PKD
Sistem pencatatan dgn komputerisasi
Mengajukan usulan peningkatan fasilitas dan jenis pelayanan
8 KESEHATAN OLAH RAGA
Melakukan pertemuan sosialisasi program Kesorga dengan
nakes lain
Kerjasama/Bersama Bides dan PKD melaksanakan Pembinaan
Penyesuaian rencana kegiatan nakes dengan kegiatan lintas
program dan lintas sektor
Pengadaan stopwatch dan usulan buku panduan ke Dinkes
 Pengajuan Transport Nakes
9 UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Mengajukan usulan penambahan tenaga kesgimul
Penyuluhan
Kunjungan Kesgimul ( Pemeriksaan gigi dan mulut di UKBM )
Pelatihan Kader UKGMD
Kerjasama dengan bides dan PKD
Pengadaan Kader Kit
Pengadaan alat peraga/ Poster
Sikat Gigi masal
Pendampingan nakes saat kader melakukan pembinaan
Evaluasi hasil pembinaan kader saat lokmin
10 PENGOBATAN TRADISIONAL
Pendataan keluarga dengan TOGA
Penyuluhan kepada masy. Ttg TOGA
Pembinaan rpogram peng. Tradisional dari Dinkes
Menghadiri Rakor tingkat Desa
Kegiatan pembentukan TOGA di Desa
Mengajukan usulan pengadaan sarana penyuluhan ke Dinkes
Perencanaan Tingkat Puskesmas Panjatan II Tahun 2013 41