LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Parandangan, 15 Oktober 2014

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin
Kepada
Yth. Bupati Toraja Utara
Melalui :
Badan Kepegawaian Daerah
di,-
Rantepao

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Siliana, SKM
NIP : 19810820 201101 2 008
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Sanitarian Pertama
Satuan Organisasi : Puskesmas Taba
Alamat : Jalan Abdul Gani No 37 Rantepao
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai tanggal
20 Oktober 2014 sampai dengan 20 Januari 2015.
Demikian permintaan Cuti Bersalin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

AGUS SILIANA, SKM

NIP:19810820 201101 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun Kepala Puskesmas Taba
Yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan : PILIUS MANGIWA, SKM

2. Cuti Besar : NIP. 19710228 199303 1 007
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti karena alasan penting : Kepala Dinas Kesehatan
6. Keterangan lain-lain : Kabupaten Toraja Utara

dr. Hendrik Kala Timang, MARS

NIP. 19600316 199303 1 007