2016

Peta dokumen bab VII

arif
[Company name]
1/1/2016
 PETA DOKUMEN BAB VII
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO PEDOMAN KETERANGAN
1 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5
2 Panduan penyuluhan pada pasien 7.8.1.EP2,3

NO DOKUMEN EKSTERNAL KETERANGAN

1 UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 7.1.3.EP1
tentang Rumah Sakit
2 Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan 7.2.1.EP3
keperawatan
3 Peraturan tentang Rekam Medis 7.2.2.EP1
4 Pedoman Triase 7.2.3.EP1
5 Standar peralatan klinis di Puskesmas 7.3.2.EP1
6 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 7.6.1.EP1
7 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5

2. KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN KETERANGAN
1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. 7.4.1.EP1
2 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban 7.4.2.EP4
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban 7.6.7.EP1
pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.
3 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP2
4 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP3
5 SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian 7.6.3.EP1
obat dan/atau cairan intravena
6 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan 7.6.6.EP1
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

7 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang 7.6.6.EP2

menjamin kesinambungan layanan
8 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di 7.7.1.EP1
Puskesmas.

1
 9 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai 7.7.1.EP2
kewenangan melakukan sedasi
10 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam 7.10.1.EP2
pemulangan pasien

3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN

NO RENCANA KETERANGAN
1 Nihil

4. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN

NO KERANGKA ACUAN KEGIATAN KETERANGAN
1 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, 7.2.3.EP2
bukti pelaksanaan

5. SOP YANG DIPERSYARATKAN

NO SPO KETERANGAN
1 SOP pendaftaran 7.1.1.EP1,3
7.1.3.EP6
2 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 7.1.1.EP1
3 SOP identifikasi pasien 7.1.1.EP7
4 SOP penyampaian informasi 7.1.2.EP3
5 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada 7.1.3.EP3
pasien dan petugas
6 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran 7.1.3.EP7
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien)
7 SOP alur pelayanan pasien 7.1.4.EP1,2
8 SOP pengkajian awal klinis 7.2.1.EP1
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja 7.2.2.EP1,2
yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
9 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan 7.2.1.EP3,4
10 SOP Triase 7.2.3.EP1
11 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses 7.2.3.EP4
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
SOP rujukan 7.5.1.EP1,2,4
7.5.2.EP1,2
7.5.3.EP1
7.5.4.EP1
7.10.2.EP1
7.10.3.EP2,3,4
12 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan 7.3.1.EP2
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
13 SOP pendelegasian wewenang 7.3.1.EP3
14 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan 7.3.2.EP2

2
 yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
15 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal 7.3.2.EP3
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
16 SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP 7.4.1.EP1
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
17 SOP audit klinis 7.4.1.EP3
18 SOP layanan terpadu 7.4.3.EP1,2,3
19 SOP penyusunan layanan terpadu 7.4.3.EP4
20 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan 7.4.3.EP5
risiko pengobatan
21 SOP pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3.EP7
22 SOP informed consent 7.4.4.EP1,3
7.7.2.EP4
23 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak 7.4.4.EP5
lanjut
24 SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1.EP3
25 SOP pelayanan klinis 7.6.1.EP1
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi 7.6.6.EP1,2
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan
27 SOP penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP2
28 SOP penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP3
29 SOP Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5
30 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan 7.6.3.EP1
intravena
31 SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.EP1,2
32 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau 7.6.7.EP1
tidak melanjutkan pengobatan
33 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di 7.7.1.EP3
Puskesmas
34 SOP tindakan pembedahan 7.7.2.EP2,3,5
35 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan 7.8.1.EP1
pada pasien
36 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian 7.9.1.EP1,2,3
makanan pada pasien rawat inap
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan 7.9.2.EP1,2
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
37 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan 7.9.1.EP5
makanan
38 SOP asuhan gizi 7.9.3.EP1,2
39 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1.EP1
40 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan 7.10.1.EP5
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

3
 41 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP 7.10.2.EP1
rujukan
42 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian 7.10.2.EP3
informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
43 SOP tranportasi rujukan 7.10.3.EP1

6. BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN KETERANGAN
1 Bagan alur pendaftaran 7.1.1.EP2
2 Form survei untuk menilai kepuasan pelanggan/pasien 7.1.1.EP5
3 Hasil survei dan tindak lanjut survei 7.1.1.EP6
4 Media informasi di tempat pendaftaran 7.1.2.EP1
5 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di 7.1.2.EP2
tempat pendaftaran
6 Ketersediaan informasi lain 7.1.2.EP3
7 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, 7.1.2.EP5
MOU dengan tempat rujukan
8 MOU dengan tempat rujukan 7.1.2.EP6
9 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.EP1
10 Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi hak 7.1.3.EP3
dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
11 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan 7.1.3.EP4
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
12 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 7.1.3.EP5
13 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik 7.1.3.EP8
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
14 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal 7.1.4.EP3
pelayanan
15 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk 7.1.4.EP3
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
16 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, 7.1.5.EP1
kebiasaan dan penghalang lain.
17 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi 7.1.5.EP2
hambatan dalam pelayanan.
18 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi 7.2.1.EP2
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
19 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi 7.3.1.EP1
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
20 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan 7.3.1.EP4
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
21 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar 7.3.2.EP1
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
22 Jadwal pemeliharaan alat 7.3.2.EP2
23 Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) 7.3.2.EP3

4
24 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan 7.4.1.EP3
rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
25 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 7.4.1.EP4
evaluasi
26 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1.EP5
27 Rekam medis 7.4.3.EP6
7.6.1.EP5,6,7,8
28 Form informed consent 7.4.4.EP2
29 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada 7.4.4.EP4
rekam medis
30 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan 7.5.2.EP3
rujukan. MOU kerjasama 7.6.2.EP4
31 Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5.3.EP1,2,3,4
32 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan 7.5.4.EP2
monitoring dan bukti pelaksanaannya
33 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 7.6.2.EP1
biasa ditangani
34 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian 7.6.3.EP1
obat/cairan intravena
35 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk 7.6.4.EP1
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
36 Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis 7.6.4.EP3
37 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan 7.6.4.EP4
klinis
38 Data tindak lanjut analisis hasil monitoring dan 7.6.4.EP5
evaluasi layanan klinis
39 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 7.6.5.EP3
40 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak 7.6.5.EP4
lanjut keluhan
41 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien 7.7.1.EP4
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
42 Catatan pada rekam medis yang membuktikan 7.7.2.EP1
pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.
43 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 7.8.1.EP1
44 Media penyuluhan 7.8.1.EP3
45 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian 7.8.1.EP4
informasi/edukasi pada pasien
46 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan 7.9.2.EP3
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
47 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam 7.9.3.EP1
rekam medis
48 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 7.10.1.EP3
49 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP 7.10.1.EP4
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
50 Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian 7.10.2.EP3
informasi dan tindak lanjut
51 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 7.10.3.EP3
52 Form persetujuan rujukan 7.10.3.EP4

5
6