PUSKESMAS MUNTOK FORM :

BANGKA BARAT Nomor :

Revisi :

Tanggal :

DAFTAR OBAT PASIEN RAWAT INAP

NO. RM : ALERGI :

Nama : Diagnosa :

Kelas/Ruang/Bed/ : Dokter :
Tanggal / Bulan

OBAT ATURA CARA PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN

DOSI
ORAL N PEMBERIA JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JA JA JAM
S
PAKAI N M M

OBAT
LAIN

Nomor :
PARAF
PUSKESMAS MUNTOK Revisi :
FORM :
Tanggal :
 BANGKA BARAT

DAFTAR OBAT PASIEN RAWAT INAP

NO. RM : ALERGI :
Nama : Diagnosa :
Kelas/Ruang/Bed/ : Dokter :
Tanggal / Bulan :

OBAT ATURA CARA PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN

INJEKSI DOSI N PEMBERIA JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JA JA JAM
/ S PAKAI N M M
INFUS

BAHAN
MEDIS

PARAF