Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK R DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBLR

DENGAN PNEUMONIA,GIZI BURUK MARASMUS DAN SEPSIS


DI RUANG HCU
RUMAH SAKIT Dr. SYAIFUL ANWAR MALANG

NAMA MAHASISWA : Tempat Praktek : HCU


DEDE KENDI Tgl. Praktek : 20 Mei 2013
2008610014

I.PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. R No. RM : 1315141
Usia : 2 bulan Tgl MRS : 19-05-2013
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 20-05-2013
Alamat : Malang Sumber Informasi : Keluarga,
Agama : Islam
status
Suku : Jawa
Keluarga yang Bisa dihubungi :
Nama : Ny.D
Hubungan : Ibu
Pekerjaan : IRT
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan Utama Saat MRS : Sesak
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Batuk, Sesak.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 17 Mei 2013 pasien mengalami sesak diawali
batuk, demam. Kemudian pasien dikrompres, klien malas
minum apabila diberi minum terlalu banyak pasien sering
muntah. Pada tanggal 19 pasien di bawa ke IRD RSU. Dr.
Saiful Anwar Malang pada tanggal 18 jam 20.00 Wib dengan
keluhan sesak di IRD dipasang plug untuk memasukan obat
kemudian di pindah ke ruang HCU tanggal 19 jam 01.04 wib.
Di HCU pasien mendapatkan terapi ampicilin 2 x 200mg,
MgSo4 0,2 cc, O2 1 lpm. Dilakukan pengkajian pada tanggal
20 mei 2013 didapatkan keluhan utama sesak.
d. Diagnosa Medis : (20 mei 2013)
1. Gizi Buruk marasmus
2. Sepsis
3. Syok septic

1
4. Perdarahan saluran cerna atas ok stress indured ulcer
dd sistemik
5. pneumonia
6. Anemia normokrom normosister

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


a. Penyakit yang pernah dialami :
Klien belum pernah mengalami penyakit sebelumnya.
b. Kecelakaan (bayi/anak) : termasuk kecelakaan
lahir/persalinan, bila pernah
Prenatal : selama hamil, ibu tidak pernah mengalami
demam, dan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya setiap bulan di bidan desa, ibu
mengalami mual sejak umur kehamilan menginjak
2 bulan sampai umur kehamilan 4 bulan.
Natal : Klien lahir prematur dengan usia kehamilan 7
bulan dan ditolong oleh bidan di Rumah Sakit
Peri Bunda, BBL 1800 gram, dirumah sakit
selama 10 hari di incubator. Bayi belum
pintar menetek. Sebelumnya ibu mengalami
batuk, demam, dan pilek 1 minggu sebelum
melahirkan. Bayi menetek sebentar kemudian
diberi minum formula sebanyak 20 cc, dan tiap
kali minum tidak pernah habis 20 cc, minum
per jam kecuali malam hari karena tidur.
Posnatal : imunisasi setelah lahir yaitu , BCG dan Polio
1. pemberian ASI sejak lahir sampai 1 bulan.

c. Operasi (jenis dan waktu) :


Klien tidak pernah mengalami operasi sebelumnya
d. Penyakit kronis/akut :
Klien tidak pernah mengalami penyakit kronis/akut
sebelumnya
e. Terakhir kali MRS :
Klien tidak pernah MRS sebelumnya
f. Riwayat Imunisasi :
Hepatitis (+) Polio (+)(1)
BCG (+) DPT (-)
Campak (-)
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Penyakit yang diderita keluarga

2
Kakek, Bapak dan Saudara bapak klien menderita penyakit
menurun (asma).
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Klien tinggal bersama kakek, nenek dan kedua orang
tuanya, keluarga yang tinggal bersama klien memiliki asma
( kakek dan bapak). Rumah klien berada di desa Sekar
Puro, jarak antara rumah ke rumah tetangga 2-3 meter.
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Ayah klien tidak merokok dan tidak minum alkohol,sampah
organik di rumah ditumpuk terlebih dahulu kemudian dibawa
ke ladang untuk dijadikan pupuk. Kebiasaan ibu klien
makan yg tidak terlalu manis dan tidak terlalu asin.
Kebiasaan keluarga tidur malam jam 21.00 WIB
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Orang tua merasa cemas karena klien baru pertama kali MRS
dan belum pernah menderita penyakit sebelumnya.

b. POLA NUTRISI-METABOLIK
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan
Frekuensi 5x/hari NGT 12x20cc/hari
(05.00 14.00) dan
8x3cc (14.00
05.00 dipuasakan)
Jenis ASI+susu formula ASI
Jumlah yang 30cc/minum 80cc/hari
dihabiskan
Nafsu makan Baik Terpasang NGT
Kesulitan - -
Minum
Frekuensi 5x/hari NGT 12x20cc/hari
(05.00 14.00) dan
8x3cc (14.00
05.00 dipuasakan)
Jenis ASI + susu formula ASI
Jumlah yang 30cc/minum 80cc/hari
dihabiskan
Kesulitan - -

3
c. POLA ELIMINASI
Di Rumah Di Rumah Sakit
BAK
Frekuensi 5x/hari 2x ganti
pampers/hari
Jumlah urin - 200 cc/hari
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
Bau Khas urin Khas urin
BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Keras Lembek
Warna coklat Coklat
Bau Khas feses Khas feses

Balance cairan Tanggal : 20 mei 2013


Input :
Via NGT : 80cc/hari
Infus :186cc/hari
Tranfusi PRC : 10cc
dobutamin : 58cc/hari +
334cc/hari
Output :
Urine : 200cc/hari
IWL : 81cc/hari +
281cc/hari
Balance cairan 24 jam = 53 cc

d. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN


a. BB saat ini 2000 gram (BBI = 3200 gram)
b. LK 34 cm
c. LLA 7 cm
d. PB 37 cm
e. BB sebelum sakit 2000 gram
f. BB lahir 1800 gram
g. Tahap Perkembangan Psikososial:
Klien masih belum bisa minum menggunakan dot.

e. GENOGRAM

4
Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: tinggal satu rumah


: Klien
ada riwayat penyakit keluarga asma pada kakek, bapak dan paman
pasien.

f. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : klien terbaring lemah,Akral dingin, gerak
hipoaktif, suara tangis kurang, terpasang IVFD di kaki
sebelah kanan dan tangan kiri, terpasang NGT, terpasang O2
ETT 8 lpm VTP aktif.
Kesadaran : comma
GCS : 2x3
TTV : N : 156x/menit RR : 62x/menit S : 35C
a. Kepala dan wajah
Inspeksi : bentuk brachiochepalus, rambut hitam,
distribusi merata, lesi (-), tidak ada kelumpuhan otot-
otot facialis.
Palpasi : masa (-), Oedem (-).
b. Mata
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, oedem palpebra
(-/-), peradangan (-/-), luka (-/-), bulu mata tidak
rontok, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
pupil kiri 2mm, kanan 2mm(isokor), gangguan penglihatan
(-/-)
c. Hidung
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, pembengkakan (-),
oedem (-), polip (-), perdarahan (-), pernafasan cuping
hidung (+), terpasang O2 ETT 8 lpm VTP aktif dan
terpasang NGT.
d. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi dan palpasi : mukosa bibir lembab, lesi (-),
perdarahan (-), gangguan menelan (-), klien belum bisa
bicara, anemis (+)
5
e. Telinga
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, lesi -/-,
peradangan -/-, kotoran dalam telinga -/-, perdarahan
-/-,gangguan pendengaran (sulit dievaluasi)
f. Leher
Inspeksi dan Palpasi : bentuk leher simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran tiroid (-),
kaku kuduk (sulit dievaluasi).
g. Dada
Inspeksi : bentuk thorak normal chest, retraksi
intercostae (+), retraksi (+) subcostal minimal, pola
nafas takipnea.
Palpasi : Taktil fremitus (sulit dievaluasi),
masa/benjolan (-).
Perkusi : sonor + +
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi + +
- - + +
wheezing - - , suara ucapan (sulit dievaluasi).
- -
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis ICS 5 Mid Clavikula Sinistra.
Palpasi : pulsasi teraba lemah
Perkusi : Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi : BJ I tunggal, BJ II tunggal, BJ III (-)
i. Punggung
Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang belakang normal,
masa (-), oedem (-).
j. Mammae dan Axilla
Inspeksi dan palpasi : masa (-)
k. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, masa (-), scar (-), lesi (-)
asites (-).
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)
Perkusi : timpani
l. Genetalia
Inspeksi : lesi (-), eritema (-), peradangan (-).
m. Anus
Inspeksi : perdarahan (-) benjolan (-)
n. Ektremitas
Kekuatan otot 3 3 , oedem - - , abrasi - -
3 3 - - - -

6
terpasang IVFD di kaki sebelah kanan CN 7,5% kec. 6cc/jam
dan tangan kiri dobutamin 1:1000 kec.2,4cc/jam.

o. Integumen
Inspeksi dan palpasi : warna coklat kemerahan, ikterik
(-), akral dingin, sianosis (+), CRT 3 detik, turgor
kulit < 2 detik, lesi (-), tekstur halus, oedem (-),
memar (-), pruritus (-), ptekie (-).
p. Kuku
Inspeksi dan palpasi : bentuk kurva konvek, tipis, pucat,
panjang, bersih.
q. Reflek
Menghisap : (-) Menggenggam : (+)
Menoleh : (-) Babinski : (+)

g. DATA PENUNJANG
Tanggal 19 05 2013
a. Laboratorium

7
Jenis Hasil Normal

Analisa gas darah

PH 7,10 (sidosis 7,35 7,45


metabolik)

PC O2 26,6 mmHg 35 45

P O2 165,4 mmHg 80 100

Bikarbonat (HCO3) 8,3 mmol/l 21-28

Kelebihan basa -21,6 mmol/l (-3) (+3)


(BE)

Saturasi O2 97,1 % >95

Elektrolit Serum

Natrium (Na) 145 mmol/l 136 145

Kalium (k) 4,18 mmol/l 3,5 - 5,0

Klorida (cl) 117 mmol/l 98 106

Elektrolit

Kalcium (ca) 8,6 mg/dl 7,6 11,0

Phospor 10,4 mg/dl 2,7 4,5

Hematologi

Hemoglobin 5,40 g/dl 13,4-17,7

Eritrosit 1,84 106/l 4,0-5,5

Leukosit 41,60 103/l 4,3-10,3

Hematokrit 17,40 % 40-47

Trombosit 397 103/L 142-424

LED 40 mm/jam

Hitung Jenis

Eosinifil 3,0 % 0-4

Basofil 0,0 % 0-1

Neutrofil 13,0 % 51-67

Limfosit 67,0 & 25-33

Monosit 9,0 % 2-5


8
Tanggal 19-05-2013

Jenis Hasil Normal

Hitung Jenis h.

Eosinifil 3,0 % 0-4 h.


h.
Basofil 0,0 % 0-1
h.
Neutrofil 13,0 % 51-67
h.
Limfosit 67,0 & 25-33 h.
Monosit 9,0 % 2-5 h.
Kimia Klinik h.
h.
Besi (Fe) 132 g/dl 53-167
h.
TiBC 145 g/dl 300 - 400
h.
Saturasi Iron 91 % 16 - 45
h.
TERAPI YANG DI DAPAT
Tanggal 20 05 2013
Ampicilin 2x200 mg (05.00, 17.00)
Gentamisin 1x12 mg (01.00)
Metamizole 20 mg (k/p)
Ranitidin 2x2mg
Dobutamin 1 : 1000 iu (2,4cc/jam)
IVFD CN 7,5% (05.00-14.00 kec. 12cc/jam)(14.00-05.00 kec.
6cc/jam)
O2 ETT 8Lpm
Obat oral melalui NGT
Vit A 1x5000 iu
BC 1x1 tab
Vit C 1x50 mg
E 1x50 iu
Asam folat 1x1 mg
ZnSO4 sirup 1x1/2 cth
MgSO4 40% 0,2 cc
Nebul : pz/1-2 jam via ETT
suction

Transfusi PRC 1 6 cc

PRC 8 cc

PRC 10 cc

9
Pemberian ASI lewat NGT 12x20cc/hari (05.00 14.00) dan
8x3cc (14.00 05.00 puasa)
Pemeriksaan penunjang
Foto rotgen : pneumonia dextra

II. ANALISA DATA (20 5 - 2013)


No Data Etiologi Masalah
.
1. DS :- sistem Ketidakefektifa
DO :
pertahanan tubuh n bersihan
- RR:62x/menit
terganggu jalan nafas
(takipnea)
- Batuk (+)
kuman masuk
- sputum (+)
- ronchi + +
streptokokus
+ +
pneumonia
+ +
radang di
bronkioli
- vokal fremitus sulit
dievaluasi Peningkatan
- suara ucapan sulit
produksi sputum
dievaluasi
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

10
2. DS : - Streptokokus ganggguan
DO : pneumonia pertukaran gas
- RR: 62x/menit
Mengisi alveoli
(takipnea)
bersama
- N: 156x/menit
leukosit,
- Nafas cepat, dangkal
eritrosit
- Pernafasan cuping
Reaksi radang
hidung (+)
pada saluran
- Retraksi dinding
nafas dan
dada(+)
parenkim paru
-O2 via ETT 8 lpm
- Hasil BGA Meluas keseluruh
pH: 7.10 (asidosis lobus
metabolic)
pekak ronchi
pCO2: 26,6
Peningkatan
mmHg
cairan alveolus
pO2 : 165,4
mmHg ganggguan
HCO3 :8,3 mmol pertukaran gas

3. DS:- jaringan lemak Hipotermia


DO:-K/u lemah subcutan tipis
- Akral dingin
pemaparan dengan
- Suhu 35 c
- CRT > 2 detik suhu luar
- BB 2000 gram (BBI
kehilangan panas
= 3200 gram)
melalui kulit

hipotermia

11
4. DS :- Anemia Ketidakefektifa
DO :- S:360C defisiensi Fe n perfusi
- N:150x/menit jaringan
Penurunan kadar
- RR:62x/menit
perifer
- Akral dingin Hb dan sel darah
- Sianosis (+)
merah
- Kuku pucat
- Hb :5,40 g/dl
Penurunan
(N:13,4-17,7)
distribusi O2
- Eritrosit:1,84
keseluruh tubuh
106/l (N:4,0-5,5)
- Hematokrit:17,40 %
Ketidakefektifan
(N:40-47)
perfusi jaringan
- Trombosit:397 10-
perifer
3
/L (N:142-424)

5. Mal absorbsi, Nutrisi kurang


DS: infeksi, dari kebutuhan
anoreksia tubuh
DO:
- Keadaan umum lemah Reflek
- BBL :1800 gram menghisap/menela
- BBSMRS :2000 gram n belum sempurna
- LLA :7cm
- PB :37cm
- BBI :3200 gram
Intake kurang
dari kebutuhan.

Defisiensi
protein dan
kalori.

Keadaan umum
lemah

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

6. DS : - Streptokokus Kp sepsis
DO : pneumonia
- S= 35 C
Mengisi alveoli
- N : 156x/menit
12
- WBC :41,60 103/l bersama
(N: 4,3-10,3)
leukosit,
- CRP kuantitatif:
eritrosit
0,84 mg/dl (N:<0,3)
- neutrofil : 13,0%
Reaksi radang
(N:51-67)
- limfosit : 67,0% pada saluran
(N:25-33) nafas dan
- monosit 9,0% (N:2-5)
parenkim paru

Meluas keseluruh
lobus

sepsis
7. DS: - Orang tua merasa Proses penyakit Ansietas
cemas karena klien baru keluarga
Informasi kurang
pertama kali MRS dan
Cemas
belum pernah menderita
penyakit sebelumnya
DO:- Gelisah (+)
-sering bertanya
tentang penyakit klien

13
III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An. R
Usia : 2 bulan
No.RM : 1315141

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam TT


Teratasi
1 20-05- Ketidakefektifan bersihan
2013 jalan nafas b/d peningkatan
produksi sputum
2 20-05- ganggguan pertukaran gas
2013 b/d Peningkatan cairan
alveolus
3 20-05- Hipotermia b/d jaringan
2013 lemak subcutan tipis
4 20-05- Ketidakefektifan perfusi
2013 jaringan perifer b/d
penurunan distribusi O2
keseluruh tubuh
5 20-05 Gangguan nutrisi kurang
2013 dari kebutuhan tubuh b/d
reflek menghisap/menelan
belum sempurna
6 20-05- Kp sepsis
2013
7 20-05- Ansietas keluarga b/d
2013 Infomasi kurang

14
IV. INTERVENSI
Nama : An. R
Usia : 2 bulan
No.RM : 1315141

No dx. Kep. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional


hasil
1 Ketidakef Klien akan 1. Kaji kedalaman, 1. mengetahui keadaan jalan
ektifan menunjukkan jalan frekuensi pernapasan nafas klien
2. catat adanya suara 2. suara tambahan seperti
bersihan nafas efektif
nafas tambahan rhonki megindikasikan adanya
jalan
3. catat warna dan
akumulasi secret pada
nafas Kriteria hasil :
jumlah secret
saluran pernapasan
b/d 1. mengeluarkan 4. Kolaborasi pemberian
3. menentukan intervensi
peningkat secret secara nebulezer
selanjutnya.
5. kolaborasi pemberian
an efektif (sputum 4. mengencerkan secret yang ada
terapi suction dan
produksi (-)) pada dinding paru
2. frekuensi chest fisioterapi 5. merontokkan sekret yang ada
sputum
6. berikan O2 sesuai
pernafasan dalam pada dinding dada agar jalan
dengan kebutuhan
batas normal nafas kembali efektif
7. Kolaborasi dengan
(RR : 30-60) 6. memenuhi kebutuhan O2 klien
3. fungsi paru dalam tim medis dalam 7. Terapi farmakologis membantu
batas normal pemberian terapi mempercepat proses
(ronkhi (-)) sesuai indikasi penyembuhan
2 ganggguan Gangguan pertukaran 1. Keluarkan sekret 1.mengeluarkan secret dapat
dengan suction
pertukara gas klien teratasi. 2. Auskultasi suara membersihkan jalan nafas
nafas, catat adanya 2. Mengetahui jika ada suara
n gas b/d Kriteria hasil :
suara tambahan abnormal
Peningkat 1. Mendemonstrasikan 3. Atur intake untuk 3. Menjaga keseimbangan cairan
an cairan peningkatan cairan mengoptimalkan hemodinamika
ventilasi dan
alveolus keseimbangan. 4. Agar O2 yang diberikan tetap
oksigenasi yang 4. Monitor respirasi dan
adekuat terpenuhi
status O2
2. Memelihara 5. Memantau perkembangan status
5. Monitor TTV, AGD,
kebersihan paru pasien
elektrolit dan ststus
paru dan bebas 6. Terapi farmakologis membantu
mental
dari tanda tanda mempercepat proses
6. Kolaborasi dengan tim
distress dalam pemberian penyembuhan
pernafasan terapi
3. Tanda tanda vital
- O2
dalam rentang
- inotropik
normal
4. AGD dalam batas
normal

3 Hipotermi Klien mnunjukan 1. Kaji gejala 1. Mengetahui gejala


a b/d Keseimbangan antara hipotermi hipotermi
2. Pantau suhu tubuh 2. Memonitor suhu klien
jaringan panas yang di
secara berkala
basal secara terus
lemak hasilkan.
menerus,sesui
subcutan Kriteria hasil:
kebutuhan
tipis - Suhu dalam 3. Untuk memastikan
3. Pantau suhu minimal
batas normal perubahan suhu
setiap 2 jam
- Akral hangat 4. Meingkatkan suhu tubuh
- CRT< 2 detik 4. Berikan pengaturan
suhu ruangan untuk
mempertahankan
kehangatan(mengguna
kan lampu) 5. Mempertahankan suhu tubuh
5. Selimuti kepala dan
bagian tubuh yang
terbuka
6. Menjaga suhu tubuh tetap
6. Hangatkan badan
hangat
klien dengan
menggunakan baby
oil
4. Ketidakef Klien akan 1. Ukur dan observasi 1. Memberikan informasi tentang
ektifan menunjukkan perfusi TTV serta ukur derajat atau keadekuatan
perfusi adekuat (komponen pengisian kapiler perfusi jaringan
2. Observasi upaya
jaringan seluler yang 2. Menunjukkan dispnea karena
pernafasan
perifer diperlukan untuk regangan jantung
3. Observasi
b/d pengiriman O2 ke lama/peningkatan kompetisi
pemeriksaan
penurunan jaringan kembali curah jantung
laboratorium (RBC,
distribus normal) 3. Menunjukkan perkembangan
Hb, Ht)
i O2 Kriteria hasil : 4. Berikan transfusi perfusi jaringan
keseluruh 1. status sirkulasi PRC 4. Meingkatkan kadar HB
tubuh dalam batas
normal
(S : 36 - 37,5
N : 100-160x/m
RR : 30-60x/m)
2. Suhu ektremitas
hangat
3. Hb: 13,4-17,7
g/dl
4. RBC : 4,0-5,5
106/l
5. Hematokrit : 40-
47%

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Tanggal No.Dx Implementasi Evaluasi
20-5-2013 1 1. mengkaji kedalaman, frekuensi S :-
O :
pernapasan
- RR = 67x/menit
2. mencatat adanya suara nafas
- Batuk (+)
tambahan - Sputum (+)
3. mencatat warna dan jumlah - Ronchi + +
secret + +
4. memberikan nebulezer(Nebul + +
PZ/2 jam)
5. Mengkolaborasikan dalam
- Terbaring lemah
pemberian terapi suction dan - terpasang O via ETT 8lpm
2
chest fisioterapi A :
6. memberikan O2 sesuai dengan
Masalah belum teratasi
kebutuhan (O2 ETT 8lpm)
7. Mengkolaborasikan dengan tim P :
medis dalam pemberian terapi Lanjutkan Intervensi
injeksi Ampicilin 2x200 mg, - obs. frekuensi dan kedalaman
Gentamisin 1x12 mg. pernafasan
- kolaborasi pemberian terapi
nebulaizer
- kolaborasi pemberian terapi suction
dan chest fisioterapi
- kolaborasi pemberian terapi O2
- kolaborasi pemberian terapi injeksi
sesuai indikasi
-
20-5-2013 2 1. Mengeluarkan sekret dengan S : -
suction O :
2. mengauskultasi suara nafas, - RR : 67x/menit
- N:156x/menit
catat adanya suara tambahan
- Nafas cepat, dangkal
3. mengatur intake untuk cairan - Retraksi (+) subcostal minimal
mengoptimalkan keseimbangan. - Pernafasan cuping hidung (+)
4. memonitor respirasi dan status
A : Masalah teratasi sebagian
O2
5. memonitor TTV, AGD, elektrolit P : Lanjutkan intervensi
dan ststus mental