PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KAIBON
Jl. Poncotaruno No. 407 Ds. Kaibon Kec. Geger
Telp. (0351) 455636 Email : pkmkaibon@ymail.com
MADIUN 63171

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAYANAN TEKNIS (UPT) PUSKESMAS KAIBON
NOMOR : 445 / / SK / 402.102.20 / 2016

TENTANG
PENETAPAN KAWASAN BEBAS ROKOK
DILINGKUNGAN UPT PUSKESMAS KAIBON TAHUN 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KAIBON,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai unit pelaksana

teknis Dinas Kesehatan harus melaksanakan program upaya
wajib, upaya pengembangan, dan perorangan;

b. bahwa untuk melihat kemampuan Puskesmas dalam

mengelola mutu dan kinerja maka perlu menetapkan

Kawasan Bebas Rokok;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kaibon tentang Penetapan Kawasan Bebas Rokok di
Lingkungan UPT Puskesmas Kaibon Tahun 2017;
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang Undang Nomor 2 tahun 2014 tentang
perubahan atas Undang Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat
Praktik Mandiri Dokter dan tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40 tahun
2013 tentang Peta Jalan Pengendalian Dampak Konsumsi bagi
Kesehatan;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 2 tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan
Kabupaten Madiun;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 13 tahun 2011
tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Madiun;
8. Peraturan Bupati Madiun Nomor 41 Tahun 2011 tentang Tugas
Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Kaibon tentang
Penetapan Kawasan bebas Rokok di Lingkungan UPT
Puskesmas Kaibon.
KEDUA : Penetapan Kawasan Bebas Rokok di Lingkungan
Puskesmas Kaibon dalam diktum KESATU mengacu pada
Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor
445/2722/402.102/2016;
KETIGA : Penetapan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA agar
digunakan sebagai pedoman seluruh staf dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Kaibon;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : 2 Agustus 2016

Kepala UPT. Puskesmas Kaibon,

RETNOWULAN PRAWITOSARI

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun;