QUESIONER

I. DATA RESPONDEN
Nama responden :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Agama : 1. Islam 2. Non Islam
Alamat :
Pekerjaan : 1. Petani
2. Wirausaha
3. Padagang
4. PNS
5. Lain-lain
Jumlah anggota keluarga :
P: L:
Pendidikan : 1. Tidak tamat SD / SD
2. SMP
3. SMA/SEDERAJAT
4. SI

II. PENGETAHUAN RESPONDEN

Apakah anda memiliki jamban keluarga ?
1. Ya 2. Tidak

Apakah anda mengetahui manfaat jamban keluarga ?

1. Ya 2. Tidak

Bagaimanakah jenis jamban yang anda miliki ?

1. Jamban Jongkok 2. Jamban Duduk

Bagaimanakah kontruksi jamban yang ada miliki ?

1. Permanen 2. Semi Permanen 3. Non Permanen

Apakah anda membersihkan jamban keluarga ?

 1. Ya 2. Tidak

Berapakah jarak jamban keluarga anda dari rumah ?

1. 5 meter 3. 15 meter
2. 10 meter 4. 20 meter

Apakah anda mengetahui penyakit yang di timbulkan oleh tinja ?

1. Ya 2. Tidak

Apakah anda menhetahui akibat apabila BAB di sembarang tempat ?

1. Ya 2. Tidak

Apakah anda mengetahui bagaimana kondisi WC yang sehat ?

1. Ya 2. Tidak
Apakah pernah ada anggota keluarga anda yang sakit akibat jamban yang tidak
sehat ?
1. Ya 2. Tidak

III. DATA TINGKAT PENDIDIKAN

Berapakah jumlah keluarga anda yang lulus SD ?
1. Tidak sekolah 3. Lulus
2. Belum Lulus 4. Tidak Lulus

Berapakah jumlah keluarga anda yang lulus SMP ?

1. Tidak sekolah 3. Lulus
2. Belum Lulus 4. Tidak Lulus

Berapakah jumlah keluarga anda yang lulus SMA ?

1. Tidak sekolah 3. Lulus
2. Belum Lulus 4. Tidak Lulus

Berapakah jumlah keluarga anda yang lulus PT ?

1. Tidak sekolah 3. Lulus
2. Belum Lulus 4. Tidak Lulus

IV. DATA KONDISI JAMBAN KELUARGA

Bagaimanakah kepemilikan jamban keluarga anda ?
1. Milik sendiri
2. Milik tetangga
3. Milik umum
 Bagaimanakah keadaan jamban yang anda gunakan ?
1. Sangat buruk
2. Buruk
3. Kurang baik
4. Baik
5. Sedang
6. Tidak tahu

Bagaimanakah fungsi jamban keluarga anda untuk BAB ?

1. Baik
2. Kurang baik
3. Buruk
4. Sangat Buruk
5. Kurang tahu
6. Sedang

Bagaimanakah pengetahuan anda mengenai jamban yang baik dan sehat ?

1. Baik
2. Kurang baik
3. Buruk
4. Sangat Buruk
5. Kurang tahu
6. Sedang

Baiamanakah septitank yang anda gunakan ?

1. Baik
2. Kurang baik
3. Buruk
4. Sangat Buruk
5. Kurang tahu
6. Sedang

V. SIKAP RESPONDEN
Apakah anda mengetahui bahwa BAB sembarangan dapat merusak kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak

Apakah anda mengetahui bagaimana cara membersihkan jamban agar tidak

mengeluarkan bau dan menimbulkan pencemaran ?
1. Ya 2. Tidak
 Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang jamban sehat ?
1. Ya 2. Tidak

Apakah anda mengetahui bagaimana cara pencegahan penyakit yang dapat

ditimbulkan oleh jamban yang tidak sehat ?
1. Ya 2. Tidak

Apakah anda memiliki septictank sebagai tempat penampungan tinja ?

1. Ya 2. Tidak

SURVEYOR

(..)
Dosen : Ibrahim SKM.,M.Kes
Mata Kuliah : Epidemiologi
QUESIONER MENGENAI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEPEMILIKAN JAMBAN KELUARGA

OLEH :
KELOMPOK 5
DESYI WULANDARI PO.71.3.221.13.1.0
HASRINA HASENG PO.71.3.221.13.1.019
NUR FITRI PO.71.3.221.13.1.033
RISMA DEKA PO.71.3.221.13.1.042
M. SYARWASI PO.71.3.221.13.1.026
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PRODI DIII
2014