LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NAHDLATUL ULAMA CABANG PONOROGO

SEKOLAH MENENGAH TINGKAT ATAS

SMA HUDAYA PONOROGO
NSS : 302051101002 ; NDS : 3005220101 TERAKREDITASI B
Jalan Bhayangkara Gg.II No.19 Telp. 0352 481831 Ponorogo 63416 www.smahudayapo.sch.id

ANGKET DATA SISWA

NAMA : ..
KELAS : ..

A. Nama Orang Tua : .

B. Jumlah Saudara : Orang
Beri tanda silang (x) atau centrang ( ) pada pilihan dibawah ini!
C. Pekerjaan Ayah
PNS Dokter Pedagang Wiraswata Buruh
TNI / Polri Politikus Petani / Peternak Dirumah Saja
Guru / Dosen Pegawai Swasta Seniman / Lukis / Artis / Sejenis Lainnya
D. Pekerjaan Ibu
PNS Dokter Pedagang Wiraswata Buruh
TNI / Polri Politikus Petani / Peternak Dirumah Saja
Guru / Dosen Pegawai Swasta Seniman / Lukis / Artis / Sejenis Lainnya
E. Pendidikan Ayah
Tidak Tamat SD / MI / Paket A SMA / MA / Paket C Strata 1 (Sarjana) Lainnya
SD / MI / Paket A Diploma 1 & 2 Strata 2 (Magister)
SMP / MTS / Paket B Diploma 3 & 4 Strata 3 (Doktoral)
F. Pendidikan Ibu
Tidak Tamat SD / MI / Paket A SMA / MA / Paket C Strata 1 (Sarjana) Lainnya
SD / MI / Paket A Diploma 1 & 2 Strata 2 (Magister)
SMP / MTS / Paket B Diploma 3 & 4 Strata 3 (Doktoral)
G. Golongan Gaji
Kurang dari Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 s.d Rp. 3.000.000 Lebih dari Rp. 5.000.000
Rp. 500.000 s.d Rp. 1.000.000 Rp. 3.000.000 s.d Rp. 5.000.000
H. Inklusi
Tuna Netra Tuna Rungu Tuna Daksa Tuna Aksara Tuna Low Vision
I. Cita-cita
PNS Guru / Dosen Politikus Seniman / Lukis / Artis / Sejenis
TNI / Polri Dokter Wiraswata Lainnya
J. Hobi
Olahraga Kesenian Membaca Menulis Traveling
Lainnya
K. Jarak Sekolah
0 - 1 Km 1 - 3 km 3 - 5 km 5 - 10 Km Lebih dari 10 Km
L. Transportasi
Jalan Kaki Mobil Pribadi Antar Jemput Sekolah Lainnya
Sepeda Motor Kendaraan Umum

Ponorogo, Januari 2017

Mengetahui,
Orang tua/wali murid, Nama dan tanda tangan responden