Anda di halaman 1dari 42

BAB I

PENDAHULUAN

PPOK atau Penyakit Paru Obstruksi Kronis merupakan penyakit yang


dapat dicegah dan dirawat dengan beberapa gejala ekstrapulmonari yang
signifikan, yang dapat mengakibatkan tingkat keparahan yang berbeda pada tiap
individual.1
Asap rokok merupakan satu-satunya penyebab terpenting, jauh lebih
penting dari faktor penyebab lainnya. Faktor resiko genetik yang paling sering
dijumpai adalah defisiensi alfa-1 antitripsin, yang merupakan inhibitor sirkulasi
utama dari protease serin.1,2
Penderita PPOK akan datang ke dokter dan mengeluhkan sesak nafas,
batuk-batuk kronis, sputum yang produktif, faktor resiko (+). Sedangkan PPOK
ringan dapat tanpa keluhan atau gejala. Dan baku emas untuk menegakkan PPOK
adalah uji spirometri.2
Penatalaksanaan bisa dibedakan berdasarkan derajat tingkat keparahan
PPOK. PPOK eksaserbasi didefinisikan sebagai peningkatan keluhan/gejala pada
penderita PPOK berupa 3P yaitu: 1. Peningkatan batuk/memburuknya batuk 2.
Peningkatan produksi dahak/phlegm 3. Peningkatan sesak napas.. Komplikasi bisa
terjadi gagal nafas, infeksi berulang dan cor pulmonal. Prognosa PPOK
tergantung dari stage / derajat, penyakit paru komorbid, penyakit komorbid lain.3

Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada
Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan
emfisema menduduki peringkat ke - 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari
10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka
kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 6
dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia. Faktor yang berperan dalam
peningkatan tersebut diantaranya adalah kebiasaan merokok yang masih tinggi

1
(laki-laki di atas 15 tahun 60-70%), polusi udara terutama di kota besar, dan
industrialisasi. Karena jumlah dan tingkat mortalitas akibat kasus PPOK di
Indonesia adalah tinggi, maka sebagai dokter umum harus dapat mengenali dan
melakukan terapi pada PPOK.3 Prevalensi PPOK tertinggi terdapat di Nusa
Tenggara Timur (10,0%), diikuti Sulawesi Tengah (8,0%), Sulawesi Barat, dan
Sulawesi Selatan masing-masing 6,7 persen. PPOK lebih tinggi pada laki-laki
dibanding perempuan dan lebih tinggi di perdesaan dibanding perkotaan.
Prevalensi PPOK cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan pendidikan
rendah dan kuintil indeks kepemilikan terbawah.2

Di negara dengan prevalensi TB paru yang tinggi, terdapat sejumlah besar


penderita yang sembuh setelah pengobatan TB. Pada sebagian penderita, secara
klinik timbul gejala sesak terutama pada aktiviti, radiologik menunjukkan
gambaran bekas TB (fibrotik, klasifikasi) yang minimal, dan uji faal paru
menunjukkan gambaran obstruksi jalan napas yang tidak reversibel. Kelompok
penderita tersebut dimasukkan dalam kategori penyakit Sindrom Obstruksi
Pascatuberkulosis (SOPT).4

Fasiliti pelayanan kesehatan di Indonesia yang bertumpu di Puskesmas


sampai di rumah sakit pusat rujukan masih jauh dari fasiliti pelayanan untuk
penyakit PPOK. Disamping itu kompetensi sumber daya manusianya, peralatan
standar untuk mendiagnosis PPOK seperti spirometri hanya terdapat di rumah
sakit besar saja, sering kali jauh dari jangkauan Puskesmas. Pencatatan
Departemen Kesehatan tidak mencantumkan PPOK sebagai penyakit yang dicatat.
Karena itu perlu sebuah Pedoman Penatalaksanaan PPOK untuk segera
disosialisasikan baik untuk kalangan medis maupun masyarakat luas dalam upaya
pencegahan, diagnosis dini, penatalaksanaan yang rasional dan rehabilitasi.5

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Penyakit Paru Obstrutif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang
ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif
nonreversibel atau reversibel parsial., bersifat progresif, biasanya disebabkan oleh
proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat
memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat
diobati. Penyebab utama PPOK adalah rokok, asap polusi dari pembakaran, dan
partikel gas berbahaya.2,5

Pada prakteknya cukup banyak penderita bronkitis kronik juga


memperlihatkan tanda-tanda emfisema, termasuk penderita asma persisten berat
dengan obstruksi jalan napas yang tidak reversibel penuh, dan memenuhi kriteria
PPOK. 1,3

2.2 Faktor Resiko

a. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang


terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.

Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :

Riwayat merokok

- Perokok aktif

- Perokok pasif

- Bekas perokok

3
Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-
rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :

- Ringan : 0-200

- Sedang : 200-600

- Berat : >600

b. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja

c. Hipereaktiviti bronkus

d. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

e. Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia

f. Jenis Kelamin, Umur, setatus sosial ekonomi, nutrisi

2.3 Patogenesis

Seperti telah dijelaskan sebelumnya, bahwa faktor resiko utama dari


PPOK ini adalah merokok. Komponen-komponen asap rokok ini merangsang
perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus dan silia. Selain itu,
silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta
metaplasia.6

Perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan sel-sel silia ini


mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus
kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran nafas. Mukus
berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan
menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang menyebabkan edema dan
pembengkakan jaringan. Ventilasi, terutama ekspirasi terhambat. Timbul
hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat
mukus yang kental dan adanya peradangan.5,6

4
Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena
perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi, fibrosis, metaplasi
sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas seperti
pada gambar 1.

Gambar 1. PPOK Terkait Partikel Inhalasi

(Sumber :Antonio et all, 2007)

Ada beberapa karakteristik inflamasi yang terjadi pada pasien PPOK,


yakni : peningkatan jumlah neutrofil (didalam lumen saluran nafas), makrofag
(lumen saluran nafas, dinding saluran nafas, dan parenkim), limfosit CD 8+
(dinding saluran nafas dan parenkim). Yang mana hal ini dapat dibedakan dengan
inflamasi yang terjadi pada penderita asma.7

5
Tabel 1. Patogenesis PPOK

(Sumber : PDPI,2010)

2.4 Klasifikasi

Berdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


(GOLD) 2007, dibagi atas 4 derajat6
2.4.1 Derajat I: PPOK ringan
Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum). Keterbatasan
aliran udara ringan (VEP1 / KVP < 70%; VEP1 > 80% Prediksi). Pada derajat ini,
orang tersebut mungkin tidak menyadari bahwa fungsi parunya abnormal.
2.4.2 Derajat II: PPOK sedang
Semakin memburuknya hambatan aliran udara (VEP1 / KVP < 70%; 50% < VEP 1
< 80%), disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. Dalam tingkat ini
pasien biasanya mulai mencari pengobatan oleh karena sesak nafas yang
dialaminya.
2.4.3 Derajat III: PPOK berat
Ditandai dengan keterbatasan / hambatan aliran udara yang semakin memburuk
(VEP1 / KVP < 70%; 30% VEP 1 < 50% prediksi). Terjadi sesak nafas yang
semakin memberat, penurunan kapasitas latihan dan eksaserbasi yang berulang
yang berdampak pada kualitas hidup pasien.
2.4.4 Derajat IV: PPOK sangat berat

6
Keterbatasan / hambatan aliran udara yang berat (VEP1 / KVP < 70%; VEP1 <
30% prediksi) atau VEP1 < 50% prediksi ditambah dengan adanya gagal nafas
kronik dan gagal jantung kanan.
Terdapat ketidak sesuaian antara nilai VEP1 dan gejala penderita, oleh
sebab itu perlu diperhatikan kondisi lain. Gejala sesak napas mungkin tidak bisa
diprediksi dengan VEP1

2.5 Diagnosis

Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala
ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan
tanda inflasi paru2

Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :

A. Gambaran klinis

a. Anamnesis

- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan

- Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja

- Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah
(BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara

- Batuk berulang dengan atau tanpa dahak

- Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

b. Pemeriksaan Fisik

PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

Inspeksi

- sianosis sentral pada membran mukosa mungkin ditemukan

7
- Abnormalitas dinding dada yang menunjukkan hiper inflasi paru termasuk iga
yang tampak horizontal, barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal
sebanding) dan abdomen yang menonjol keluar

- Hemidiafragma mendatar

- Laju respirasi istirahat meningkat lebih dari 20 kali/menit dan pola napas lebih
dangkal

- Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu), laju ekspirasi lebih
lambat memungkinkan pengosongan paru yang lebih efisien

- Penggunaan otot bantu napas adalah indikasi gangguan pernapasan

- Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan
edema tungkai

Palpasi

- Sering tidak ditemukan kelainan pada PPOK

- Irama jantung di apeks mungkin sulit ditemukan karena hiperinflasi paru

- Hiperinflasi menyebabkan hati letak rendah dan mudah di palpasi

Perkusi

- Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah,
hepar terdorong ke bawah

Auskultasi

- Pasien dengan PPOK sering mengalami penurunan suara napas tapi tidak
spesifik untuk PPOK

8
- Mengi selama pernapasan biasa menunjukkan keterbatasan aliran udara. Tetapi
mengi yang hanya terdengar setelah ekspirasi paksa tidak spesifik untuk PPOK

- Ronki basah kasar saat inspirasi dapat ditemukan

- Bunyi jantung terdengar lebih keras di area xiphoideus

Ciri khas yang mungkin ditemui pada penderita PPOK :

Pink puffer

Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan
pernapasan pursed lips breathing

Blue bloater

Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema
tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer

Pursed - lips breathing

Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang
memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan
retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.

2.5 Pemeriksaan penunjang3,5

a. Pemeriksaan rutin

Faal paru

Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP). Obstruksi


ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( %). Obstruksi : %
VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %. VEP1 merupakan
parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan
memantau perjalanan penyakit.

9
Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE
meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau
variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%

Uji bronkodilator

Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE


meter. Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20
menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau
APE < 20% nilai awal dan < 200 ml. Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK
stabil

Darah rutin

Hb, Ht, leukosit

Radiologi

Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru


lain. Pada emfisema terlihat gambaran : Hiperinflasi, Hiperlusen, Ruang
retrosternal melebar, Diafragma mendatar, Jantung menggantung (jantung
pendulum / tear drop / eye drop appearance). Pada bronkitis kronik : Normal,
Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus

Normal Hyperinflation

10
B. Pemeriksaan khusus

Faal paru

Volume Residu (VR), Kapasiti Residu Fungsional (KRF), Kapasiti Paru Total
(KPT), VR/KRF, VR/KPT meningkat, DLCO menurun pada emfisema, Raw
meningkat pada bronkitis kronik, Sgaw meningkat, Variabiliti Harian APE kurang
dari 20 %

Uji latih kardiopulmoner

- Sepeda statis (ergocycle)

- Jentera (treadmill)

- Jalan 6 menit, lebih rendah dari normal

Uji provokasi bronkus

Untuk menilai derajat hipereaktiviti bronkus, pada sebagian kecil PPOK


terdapat hipereaktiviti bronkus derajat ringan

Uji coba kortikosteroid

Menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison


atau metilprednisolon) sebanyak 30 - 50 mg per hari selama 2minggu yaitu
peningkatan VEP1 pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml. Pada PPOK
umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid

Analisis gas darah

Terutama untuk menilai : Gagal napas kronik stabil, Gagal napas akut pada gagal
napas kronik

Radiologi

11
CT - Scan resolusi tinggi, Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta
derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos. Scan
ventilasi perfusi, Mengetahui fungsi respirasi paru

Elektrokardiografi

Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan


hipertrofi ventrikel kanan. Ekokardiografi, Menilai funfsi jantung kanan

Bakteriologi

Pemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi


diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang
tepat. Infeksi saluran napas berulang merupakan penyebab utama eksaserbasi akut
pada penderita PPOK di Indonesia.

Kadar alfa-1 antitripsin

Kadar antitripsin alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia
muda), defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di Indonesia.

Indikator kunci untuk Keterangan


mendiagnosis PPOK
Gejala
Sesak Progresif (sesak bertambah berat seiring
berjalannya waktu)
Bertambah berat dengan aktivitas
Persisten (menetap sepanjang hari)
Pasien mengeluh, Perlu usaha untuk
bernapas
Berat, sukar bernapas, terengah-engah
Batuk kronik Hilang timbul dan mungkin tidak
berdahak
Batuk kronik berdahak Setiap batuk kronik berdahak dapat

12
mengindikasikan PPOK
Riwayat terpajan faktor risiko Asap rokok
Debu
Bahan kimia di tempat kerja
Asap

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis Banding PPOK Adalah

Asma

SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis)

Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita


pascatuberculosis dengan lesi paru yang minimal.

Pneumotoraks

Gagal jantung kronik

Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis,


destroyed lung.

Asma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering
ditemukan di Indonesia, karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena
terapi dan prognosisnya berbeda.

Adapun karakteristik dari Asma, PPOK, dan SOPT pada tabel 2

13
Tabel 2. Perbedaan Asma, PPOK, dan SOPT

(Sumber : PDPI,2010)

2.8 Penatalaksanaan1,2,3,4,5

Penatalaksanaan umum PPOK

Tujuan penatalaksanaan :

- Mengurangi gejala

- Mencegah eksaserbasi berulang

- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru

- Meningkatkan kualiti hidup penderita

Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :

1. Edukasi

14
2. Obat obatan

3. Terapi oksigen

4. Ventilasi mekanik

5. Nutrisi

6. Rehabilitasi

PPOK merupakan penyakit paru kronik progresif dan nonreversibel, sehingga


penatalaksanaan PPOK terbagi atas (1) penatalaksanaan pada keadaan stabil dan
(2) penatalaksanaan pada eksaserbasi akut.

1. Edukasi

Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK
stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK
adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah
menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah kecepatan perburukan fungsi
paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel, menghindari pencetus
dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari
asma.

Tujuan edukasi pada pasien PPOK :

- Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan

- Melaksanakan pengobatan yang maksimal

- Mencapai aktiviti optimal

- Meningkatkan kualiti hidup

Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara


berulang pada setiap kunjungan, baik bagi penderita sendiri maupun bagi

15
keluarganya. Edukasi dapat diberikan di poliklinik, ruang rawat, bahkan di unit
gawat darurat ataupun di ICU dan di rumah. Secara intensif edukasi diberikan di
klinik rehabilitasi atau klinik konseling, karena memerlukan waktu yang khusus
dan memerlukan alat peraga. Edukasi yang tepat diharapkan dapat mengurangi
kecemasan pasien PPOK, memberikan semangat hidup walaupun dengan
keterbatasan aktivitas. Penyesuaian aktiviti dan pola hidup merupakan salah satu
cara untuk meningkatkan kualitas hidup pasien PPOK.

Bahan dan cara pemberian edukasi harus disesuaikan dengan derajat berat
penyakit, tingkat pendidikan, lingkungan sosial, kultural dan kondisi ekonomi
penderita.

Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah

- Pengetahuan dasar tentang PPOK

- Obat - obatan, manfaat dan efek sampingnya

- Cara pencegahan perburukan penyakit

- Menghindari pencetus (berhenti merokok)

- Penyesuaian aktiviti

Agar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan ditentukan
skala prioriti bahan edukasi sebagai berikut :

1. Berhenti merokok

Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu diagnosis PPOK


ditegakkan

2. Pengunaan obat obatan

- Macam obat dan jenisnya

16
- Cara penggunaannya yang benar ( oral, MDI atau nebuliser )

- Waktu penggunaan yang tepat ( rutin dengan selangwaku tertentu atau kalau perlu
saja )

- Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya

3. Penggunaan oksigen

- Kapan oksigen harus digunakan

- Berapa dosisnya

- Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen

- Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen

- Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya

4. Tanda eksaserbasi :

- Batuk atau sesak bertambah

- Sputum bertambah

- Sputum berubah warna

5. Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi

6. Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktiviti

Edukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterima,


langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada waktu itu. Pemberian
edukasi sebaiknya diberikan berulang dengan bahan edukasi yang tidak terlalu
banyak pada setiap kali pertemuan. Edukasi merupakan hal penting dalam
pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil, karena PPOK merupakan penyakit
kronik progresif yang ireversibel

17
Pemberian edukasi berdasar derajat penyakit :

Ringan

- Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel

- Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara lain


berhenti merokok

- Segera berobat bila timbul gejala

Sedang

- Menggunakan obat dengan tepat

- Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini

- Program latihan fisik dan pernapasan

Berat

- Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi

- Penyesuaian aktiviti dengan keterbatasan

- Penggunaan oksigen di rumah

2. Obat obatan

a. Bronkodilator

Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan
disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Pemilihan
bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan
jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (
slow release ) atau obat berefek panjang ( long acting ).

Macam - macam bronkodilator :

18
- Golongan antikolinergik

Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator


juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari ).

- Golongan agonis beta 2

Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah


penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat
pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk
nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan
untuk penggunaan jangka panjang.

Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.

- Kombinasi antikolinergik dan agonis beta 2

Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena
keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda.

Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah


penderita.

- Golongan xantin

Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang,


terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk
mengatasi sesak ( pelega napas ), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi
eksaserbasi akut.

Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.

b. Antiinflamasi

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena,
berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau

19
prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti
uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator
meningkat > 20% dan minimal 250 mg.

c. Antibiotika

Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :

- Lini I : amoksisilin

makrolid

- Lini II : Amoksisilin dan asam klavulanat

Sefalosporin

Kuinolon

Makrolid baru

d. Antioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N -


asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak
dianjurkan sebagai pemberian yang rutin

e. Mukolitik

Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat


perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang
viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak
dianjurkan sebagai pemberian rutin.

f. Antitusif

Diberikan dengan hati hati

20
Tabel 3. Penatalaksanaan PPOK

21
(Sumber : PDPI,2010)

3. Terapi Oksigen

Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang


menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan
hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah
kerusakan sel baik di otot maupun organ - organ lainnya.

a. Manfaat oksigen :

22
- Mengurangi sesak

- Memperbaiki aktiviti

- Mengurangi hipertensi pulmonal

- Mengurangi vasokonstriksi

- Mengurangi hematokrit

- Memperbaiki fungsi neuropsikiatri

- Meningkatkan kualiti hidup

b. Indikasi

- Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90%

- Pao2 diantara 55 - 59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor Pulmonal,
perubahan P pullmonal, Ht >55% dan tanda - tanda gagal jantung kanan, sleep
apnea, penyakit paru lain

Macam terapi oksigen :

- Pemberian oksigen jangka panjang

- Pemberian oksigen pada waktu aktiviti

- Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak

- Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas

Terapi oksigen dapat dilaksanakan di rumah maupun di rumah sakit.


Terapi oksigen di rumah diberikan kepada penderita PPOK stabil derajat berat
dengan gagal napas kronik. Sedangkan di rumah sakit oksigen diberikan pada
PPOK eksaserbasi akut di unit gawat daruraat, ruang rawat ataupun ICU.
Pemberian oksigen untuk penderita PPOK yang dirawat di rumah dibedakan :

23
- Pemberian oksigen jangka panjang ( Long Term Oxygen Therapy = LTOT )

- Pemberian oksigen pada waktu aktiviti

- Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak

Terapi oksigen jangka panjang yang diberikan di rumah pada keadaan


stabil terutama bila tidur atau sedang aktiviti, lama pemberian 15 jam setiap hari,
pemberian oksigen dengan nasal kanul 1 - 2 L/mnt. Terapi oksigen pada waktu
tidur bertujuan mencegah hipoksemia yang sering terjadi bila penderita tidur.
Terapi oksigen pada waktu aktiviti bertujuan menghilangkan sesak napas dan
meningkatkan kemampuan aktiviti. Sebagai parameter digunakan analisis gas
darah atau pulse oksimetri. Pemberian oksigen harus mencapai saturasi oksigen di
atas 90%.

c. Alat bantu pemberian oksigen :

- Nasal kanul

- Sungkup venturi

- Sungkup rebreathing

- Sungkup nonrebreathing

Pemilihan alat bantu ini disesuaikan dengan tujuan terapi oksigen dan kondisi
analisis gas darah pada waktu tersebut.

4.Ventilasi Mekanik

Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas
akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat
berat dengan napas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di
ruang ICU atau di rumah.

a. Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara :

24
- Ventilasi mekanik dengan intubasi

- Ventilasi mekanik tanpa intubasi

- Ventilasi mekanik tanpa intubasi

- Ventilasi mekanik tanpa intubasi digunakan pada PPOK dengan gagal napas
kronik dan dapat digunakan selama di rumah.

Bentuk ventilasi mekanik tanpa intubasi adalah Nonivasive Intermitten Positif


Pressure (NIPPV) atau Negative Pessure Ventilation (NPV).

NIPPV dapat diberikan dengan tipe ventilasi :

- Volume control

- Pressure control

- Bilevel positive airway pressure (BiPAP)

- Continous positive airway pressure (CPAP)

NIPPV bila digunakan bersamaan dengan terapi oksigen terus menerus (LTOT /
Long Tern Oxygen Theraphy) akan memberikan perbaikan yang signifikan pada :

- Analisis gas darah

- Kualiti dan kuantiti tidur

- Kualiti hidup

- Analisis gas darah

b. Indikasi penggunaan NIPPV

- Sesak napas sedang sampai berat dengan penggunaan muskulus respirasi dan
abdominal paradoksal

25
- Asidosis sedang sampai berat pH < 7,30 - 7, 35

- Frekuensi napas > 25 kali per menit

NPV tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan obstruksi saluran napas atas,
disamping harus menggunakan perlengkapan yang tidak sederhana.

5. Nutrisi

Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya


kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena
hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme.

Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK karena berkolerasi dengan


derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah

Malnutrisi dapat dievaluasi dengan :

- Penurunan berat badan

- Kadar albumin darah

- Antropometri

- Pengukuran kekuatan otot (MVV, tekanan diafragma, kekuatan otot pipi)

- Hasil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia)

Mengatasi malnutrisi dengan pemberian makanan yang agresis tidak akan


mengatasi masalah, karena gangguan ventilasi pada PPOK tidak dapat
mengeluarkan CO2 yang terjadi akibat metabolisme karbohidrat. Diperlukan
keseimbangan antara kalori yang masuk denagn kalori yang dibutuhkan, bila perlu
nutrisi dapat diberikan secara terus menerus (nocturnal feedings) dengan pipa
nasogaster.

26
Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi lemak rendah
karbohidrat. Kebutuhan protein seperti pada umumnya, protein dapat
meningkatkan ventilasi semenit oxigen comsumption dan respons ventilasi
terhadap hipoksia dan hiperkapni. Tetapi pada PPOK dengan gagal napas
kelebihan pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan.

Gangguan keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena berkurangnya


fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan ventilasi.
Gangguan elektrolit yang terjadi adalah :

- Hipofosfatemi

- Hiperkalemi

- Hipokalsemi

- Hipomagnesemi

Gangguan ini dapat mengurangi fungsi diafragma. Dianjurkan pemberian


nutrisi dengan komposisi seimbang, yakni porsi kecil dengan waktu pemberian
yang lebih sering.

6.Terapi Pembedahan

Bertujuan untuk :

- Memperbaiki fungsi paru

- Memperbaiki mekanik paru

- Meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi

- Memperbaiki kualiti hidup

Operasi paru yang dapat dilakukan yaitu :

1. Bulektomi

27
2. Bedah reduksi volume paru (BRVP) / lung volume reduction surgey (LVRS)

3. Transplantasi paru

Tabel 4. Algoritma PPOK

(Sumber : PDPI,2010)

28
2.9
Komplikasi5,8

Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :

1. Gagal napas

- Gagal napas kronik

29
- Gagal napas akut pada gagal napas kronik

1. Infeksi berulang

2. Kor pulmonal

Gagal napas kronik :

- Hasil analisis gas darah Po2 < 60 mmHg dan Pco2 > 60 mmHg, dan pH normal,
penatalaksanaan :

- Jaga keseimbangan Po2 dan PCo2

- Bronkodilator adekuat

- Terapi oksigen yang adekuat terutama waktu latihan atau waktu tidur

- Antioksidan

Latihan pernapasan dengan pursed lips breathing Gagal napas akut pada gagal
napas kronik, ditandai oleh :

- Sesak napas dengan atau tanpa sianosis

- Sputum bertambah dan purulen

- Demam

- Kesadaran menurun

- Infeksi berulang

Pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk


koloni kuman, hal ini memudahkan terjadi infeksi berulang. Pada kondisi kronik
ini imuniti menjadi lebih rendah, ditandai dengan menurunnya kadar limposit
darah.

Kor pulmonal :

30
Ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50 %, dapat disertai gagal
jantung kanan

2.10 Pencegahan

1. Mencegah terjadinya PPOK

- Hindari asap rokok

- Hindari polusi udara

- Hindari infeksi saluran napas berulang

2. Mencegah perburukan PPOK

- Berhenti merokok

- Gunakan obat-obatan adekuat

- Mencegah eksaserbasi berulang

2.11 Konseling dan Edukasi

- Edukasi ditujukan untuk mencegah penyakit bertambah berat dengan cara


menggunakan obat-obatan yang tersedia dengan tepat, menyesuaikan keterbatasan
aktivitas serta mencegah eksaserbasi.

- Pengurangan pajanan faktor risiko

- Berhenti merokok

- Keseimbangan nutrisi antara protein lemak dan karbohidrat, dapat diberikan


dalam porsi kecil tetapi sering.

- Rehabilitasi

Latihan bernapas dengan pursed lip breathing ,Latihan ekspektorasi ,Latihan otot
pernapasan dan ekstremitas, Terapi oksigen jangka panjang

31
32
BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. IWJ

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 47 tahun

Alamat : Tiga Kawan

Pekerjaan : Petani

Status perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Tanggal pemeriksaan : 11 Januari 2017

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak yang bertambah hebat sejak tadi sore

Keluhan Tambahan

Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sesak nafas,sudah dirasakan sejak


setahun yang lalu dan memberat sejak tadi siang. Sesak dirasakan sangat berat
sehingga butuh usaha untuk bernapas. sesak dipengaruhi aktivitas (+) bila

33
berjalan sejauh 50 meter, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sering terbangun di
malam hari karena sesak (-), pasien tidur dengan 1 bantal, bunyi mengi (+), batuk
(+), berdahak (+), dahak putih kental 1 sendok teh, demam (+) ada tidak terlalu
tinggi , nyeri dada (-), dada berdebar (-), kaki bengkak (-), nafsu makan turun (+),
keringat malam (-) BAB dan BAK biasa.
Satu minggu sebelum datang ke Puskesmas pasien sempat dirawat di RSU
Bangli karena mengalami keluhan sesak nafas yang dirasakan semakin lama
semakin berat, muncul ketika terpapar asap dari dapur dan dengan beraktifitas,
sesak berkurang dengan istirahat. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca dingin,
sesak dirasakan hampir setipa hari. Pasien juga mengeluhkan batuk yang semakin
bertambah berat, pasien mengaku batuk mengeluarkan riak kental berwarna putih
kekuningan dan tidak ada bercak darah, frekwensi batuk yang dialami cukup
sering, dan tidak berkurang jika pasien beristirahat. Keluhan lain yang menyertai
adalah nyeri kepala tapi tidak berputar-putar, mual tapi tidak muntah, nafsu makan
menurun, sehingga pasien di bawa dibawa ke IGD RSU Bangli dan di rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Pasien mengaku pernah berobat rumah sakit dengan keluhan yang sama sama 1
minggu yang lalu, pasien tidak mengetahui nama obat yang dikasi
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat sakit gula (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi obat/makanan (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat sakit gula (-)

34
- Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Riwayat pekerjaan, sosial dan kebiasaan
- Pasien bekerja kesehariannya sebagai petani.
- Riwayat terpapar polutan asap dari dapur sejak dari dulu karena kamar
tidur pasien jadi satu dengan dapur
- Riwayat merokok semasih muda dan sudah berhenti
- Riwayat minum alkohol (-)
- Riwayat olah raga (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/ menit

Pernapasan : 27x/ menit

Suhu : 36,8C

BB : 59 kg

TB : 170 cm

IMT : 20,41 kg/m3 (normal weight)

Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : normocephal

Rambut : warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi


merata

35
Mata : exophtalmus (-/-), edema palpebra (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) ,
pupil isokor

Telinga : discharge (-), deformitas (-)

Hidung : discharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering (-), bibir pucat (-),sianosis (-), lidah kotor (-)
atrofi papil lidah (-), pursed lips breathing (-)

Pemeriksaaan Leher

Inspeksi : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Palpasi : pembesaran kgb (-/-), retraksi suprasternal (-)

Pemeriksaan Toraks

Pulmo

Inspeksi : dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis,


retraksi interkostal (-), jejas (-), sela iga melebar (+), barrel chest

Palpasi : fremitus taktil dan vokal sama kanan dan kiri

Perkusi : hipersonor di kedua lapang paru

Auskultasi : SN vesikuler (+), rhonki (+/+), wheezing (+/+), ekspirasi


memanjang (+)

Cor : (Dalam batas normal)

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

36
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi : batas kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra

batas kanan atas : Para Sternalis Dextra

batas kiri bawah : ICS V 1 cm medial Linea Medio Clavicularis


Sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung III tunggal reguler, regular, bising (-),


murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : bentuk datar, spider nevi (-), jejas (-), sikatriks (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak teraba pembesaran
hepar dan lien, ballottement ginjal (-), undulasi (-)

Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas atas :edema (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)

Ekstremitas bawah :edema (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)

Pemeriksaan Kulit

Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis
(-), scar (-), keringat umum (-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan
dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.

Pemeriksaan KGB

37
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, dan submandibula.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rencana Pemeriksaan

- Spirometri
- Analisis gas darah
- Foto Thorax

V. Diagnosis kerja:

PPOK eksaserbasi akut

VI. Diagnosis banding:

Asma bronchial

SOPT

VII. Penatalaksanaan:

Nonfarmakologis

- Istirahat
- Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein.

Farmakologis

OBH sirup 3x1 c


Salbutamol 3x1 mg tab
Amoxicillin 3x500 mg tab
Methylprednison 2X62,5
Neulizer combivent

VIII. Prognosis:

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

38
Quo ad Functionam : Dubia ad malam

IX. Masalah atau Hambatan

Kurangnya sarana untuk digunakan sebagai pemeriksaan penunjang dan

kurangnya ketersediaan obat-obatan

X. Usulan atau Saran

Disarankan untuk mengoperasikan mikro lab serta penyediaan obat-obatan


diperbanyak sehingga pengobatan yang diberikan ke masyarakat lebih optimal

39
BAB IV

ANALISIS KASUS

Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala
ringan, sampai gejala yang berat. Namun diagnosa PPOK dapat ditegakkan
berdasarkan gambaran klinis, dan pemeriksaan penunjang. Pada gambaran klinis,
bila ditemukan sesak nafas yang kronik dan progresif, serta riwayat terpajan oleh
faktor-faktor resiko. Maka diagnosa dari PPOK harus dipertimbangkan, dan
kemudian dikonfirmasi dengan melakukan spirometri.

Pada kasus ini, seorang laki-laki berusia 37 tahun dengan keluhan utama
sesak sejak tadi siang, sesak dipengaruhi aktivitas (+) bila berjalan sejauh 50
meter, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Dari anamnesis, ditemukan adanya
sesak yang bertambah hebat yang dipengaruhi oleh aktifitas disertai bunyi mengi,
dan batuk berulang yang berdahak dengan produksi dahak yang meningkat, dan
ada riwayat terpajan faktor resiko merokok dan terpajan asap dari dapur.
Kemudian pada pemeriksaan fisik, peningkatan frekuensi pernafasan, pada
inspeksi dada ditemukan adanya barrel shaped chest, penderita kurus, sela iga
melebar, retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas. Pada palpasi
stem fremitus menurun pada kedua lapangan paru dan sela iga melebar. Pada
perkusi didapatkan hipersonor dikedua lapangan paru. Pada auskultasi didapatkan
vesikuler menurun pada kedua lapangan paru, terdapat wheezing ekspirasi, dan
ekspirasi memanjang. Dari data tersebut kecurigaan adanya PPOK eksaserasi akut
karena terdapat peningkatan gejala yaitu bertambahnya sesak dan bertambahnya
jumlah sputum. 9,16

Dari seluruh hasil pemeriksaan di atas kami menyimpulkan bahwa


diagnosis pasien ini adalah PPOK eksaserbasi akut. Maka terapi farmakologis

40
yang dilakukan adalah pemberian oksigen, bronkodilator, antibiotik spektrum
luas, dan ekspektoran.

41
DAFTAR PUSTAKA

1. Slamet H 2006. PPOK Pedoman Praktis Diagnosis &


Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta:. p. 1-18.
2. IDI. 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer. Jakarta,p 391-394
3. Riyanto BS, Hisyam B 2006. Obstruksi Saluran Pernafasan Akut.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
IPD FKUI, p. 984-5.
4. Anonim 2008. Konsensus PPOK. Tersedia di:
http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/konsensus-ppok
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronik ( PPOK ) - Pedoman Diagnosis &
Penatalaksanaan Di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia :2003
6. Antonio et all 2007. Global Strategy for the Diagnosis, Management,
and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. USA, p. 16-19
Didapat dari : http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp
7. Corwin EJ 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC, p. 437-8.
8. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI).2011. Penyakit Paru
Obstruktif Kronik.Jakarta

42