NOMOR SOP :

TGL. PEMBUTAN :11 APRIL 2016

TGL. REVISI :
TGL. EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : KEPALA PUSKESMAS
WONOSALAM I
NAMA SOP : PELAYANAN RUJUKAN

PUSKESMAS WONOSALAM I

DASAR HUKUM: KUALIFIKASI PELAKSANA:

Dokter, Bidan, Bidan Desa
Peraturan daerah Kabupaten Demak No. 6 tahun 2008
tentang Organisasi dan tata kerja Organisasi

KETERKAITAN: PERALATAN / PERLENGKAPAN:

Dokter, Driver ambulance, dan Analis Buku KIA, Informant consent, Buku rujukan, Alat
tulis, Ambulance, Blangko Labotorium, Kartu ibu,
Oksigen,

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

Bila tidak dilaksanakan dan dipatuhi akan terjadi 1. Buku Register rawat jalan pasien
komplikasi dan resiko. 2. Buku KIA
3. Kohort ibu
4. Blangko laboratorium
5. Kartu ibu

No Kegiatan Pelaksana Baku Mutu Ket

 Bida Dokte Out
Loket Kelengkapan Waktu
n r Put

Pendaftaran, Register
Menunggu rawat jalan,
5
1 panggilan, bolpoint,
menit
Mencatan
identitas pasien

2 Anamnese
Register 10
rawat jalan, menit
pena, kohort
ibu, buku
KIA, kartu
ibu

3 Pemeriksaan Tensi meter, 10

timbangan menit
injak,
termometer,
dopler,
blangko
labortorium,

4 Menentukan 3
Diagnosa Register menit
rawat jalan,
Alat tulis,

5 Tindakan, 10
konseling, Periksa menit
Pencatatan dan pasien,
pelaporan regester
rawat jalan,
pena, kohort
ibu, buku
Kia, kartu
ibu,

c6 Rujukan Buku 30
 rujukan, menit
inform
concent Buku
Kia,
Ambulance
,

Kepala Puskesmas Wonosalam I

dr. Maria Ulfah

NIP. 19720513 200312 2 002
 DAFTAR TILIK
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PELAYANAN RUJUKAN
..

NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah setiap pelaksanaan rujukan
dilakukan secara berurutan

2 Apakah sebelum dilakukan rujukan pasien

sudah dilakukan anamnesa

3 Apakah setelah pasien dianamnesa sudah

dilakukan pemeriksaan

4 Apakah pasien setelah dilakuan

pemeriksaan sudah dikonsulkan kepada
dokter sehingga mendapatkan diagnosa
yang perlu dilakukan rujukan

5 Setelah mendapatkan diagnose dari dokter

apakah bidan sudah melakuan tindakan
konseling

6 Apakah pasien dan keluarga sudah

mendatangani inform concent rujukan dan
setuju dirujuk