Blanko Izin Belajar
Blanko Izin Belajar
Kediri, .....................
Kepada
Yth. Kepala S K P D *
1. Perguruan Tinggi :
2. Fakultas / Jurusan :
3. Jenjang pendidikan :
4. Lokasi :
5. Lama Pendidikan :
Hormat Saya,
(.................................)
REKOMENDASI
Nomor :
Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan
pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada :
Perguruan Tinggi :
1. Fakultas / Jurusan :
2. Jenjang pendidikan :
3. Lokasi :
4. Lama Pendidikan :
Kediri, ......................
(Kepala SKPD),
(.....................................)
Lamp : 2C (diajukan setelah dinyatakan diterima sebagai Calon Siswa/Mahasiswa Baru )
Kepada
Yth. Kepala SKPD *
di -
KEDIRI
6. Perguruan Tinggi :
7. Fakultas / Jurusan :
8. Jenjang pendidikan :
9. Lokasi :
10.Lama Pendidikan :
sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing
sebanyak 1 (satu) lembar :
8.Surat Keterangan....
8. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi tempat pendidikan yang
menyatakan bukan kelas jauh dan/atau kelas sabtu-minggu, kecuali
kelas jarak jauh bagi Universitas Terbukan dan Perguruan Tinggi yang
sudah mendapatkan izin dari Dirjend Dikti mengenai
penyelenggaraan pendidikan jarak jauh berdasarkan ketentuan yang
berlaku.
Hormat Saya,
(.................................)
Kediri, .........................
Kepada
Nomor : Yth. Bpk. Walikota Kediri
Sifat : Segera Melalui
Lamp : Bpk. Sekretaris Daerah Kota Kediri
Perihal : Permohonan Izin Belajar
di -
KEDIRI
Menunjuk surat Sdr. ... NIP . ... tanggal ... Perihal Permohonan Izin Belajar di Luar
Jam Kerja Kedinasan, bersama ini disampaikan bahwa terhadap Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
telah mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang
ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada :
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lokasi :
Lama Pendidikan :
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat diberikan Izin Belajar
kepada yang bersangkutan.
Kediri, ......................
(Kepala SKPD),
(.....................................)
Lamp : 2E (Uraian Tugas Kerja sesuai dengan Tupoksi )
1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat / Golongan:
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
6. Instansi :
7.
Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut :
1. ................................................................;
2. ................................................................;
3. ................................................................ dst;
Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kediri, ......................
(Kepala SKPD Langsung),
(.....................................)
Lamp : 2F (Surat Pernyataan Izin Belajar)
SURAT PERYATAAN
( Izin Belajar di Luar Jam Dinas)
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Demikian surat.................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan yang berlaku.
(.....................................) (.....................................)
Lamp : 2G (Laporan selesai pendidikan )
Kediri, .........................
Kepada
Yth. Bpk. Kepala BKD Kota Kediri
Cq. Kabid. Diklat
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lama Pendidikan :
Sebagai bahan laporan saya, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu)
lembar :
(.....................................) (.....................................)