PERSI DALAM JKN:

KEMITRAAN YANG SETARA AND PROFESIONAL

Tonang Dwi Ardyanto

PERSI
 LIMAS JKN
PEMERINTAH
Kemensos Kemkes
DPK/C
HTA
AB

Pemerintah/P TKMKB Asosiasi

emda Faskes
Kemdagri
BPJSK Organisasi
Pemberi Profesi
Kerja
Institusi Dik
Nakes

Peserta Faskes/Nakes
Industri
Kesehatan (Tonang, 2014)
 PERAN ASOSIASI
FASILITAS KESEHATAN
 Tarif

Penga-
HTA
wasan*

Asosiasi
Faskes
Distribus Kreden-
i peserta sialing

Seng-
keta
 Asosiasi dalam Regulasi JKN: HTA
Pasal 34:
Penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment)
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan berdasarkan
usulan dari asosiasi fasilitas kesehatan, organisasi profesi
kesehatan, dan BPJS Kesehatan
 Asosiasi dalam Regulasi JKN: HTA
Pasal 32 Perpres 111/2013 jo 19/2016
(1) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai untuk
Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada
daftar dan harga obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
ditetapkan oleh Menteri.
(2) Sebelum ditetapkan oleh Menteri, daftar dan harga obat, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) disusun secara transparan dan akuntabel oleh Komite Nasional.
(3) Komite Nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas
unsur Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Obat dan Makanan,
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, BPJS Kesehatan,
asosiasi profesi, perguruan tinggi, dan tenaga ahli.
 Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Kredensialing
Pasal 11 Permenkes 71/2013
(1) Fasilitas kesehatan dapat mengajukan keberatan
terhadap hasil kredensialing dan rekredensialing yang
dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota.
(2) Dalam menindaklanjuti keberatan yang diajukan oleh
Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
membentuk tim penyelesaian keberatan.
(3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari
unsur dinas kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan.
 Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Kredensialing
Pasal 9 Permenkes 99/2015
(2a) Seleksi dan kredensialing sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan.
(2b) Dalam hal Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau
Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2a) tidak terlibat dalam seleksi dan kredensialing, BPJS
Kesehatan dalam melakukan penetapan hasil harus secara
bersama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau
Asosiasi Fasilitas Kesehatan.
 Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Redistribusi Peserta
Pasal 29 Perpres 19/2016
(2a) Untuk kepentingan pemerataan, BPJS Kesehatan dapat
melakukan pemindahan Peserta dari suatu Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama ke Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain
yang masih dalam wilayah yang sama.
(2b) Pemindahan Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat
(2a) dilakukan dengan mempertimbangkan rekomendasi dari
dinas kesehatan kabupaten/kota setelah berkoordinasi
dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan organisasi profesi.
 Asosiasi dalam Regulasi JKN: Tarif
Pasal 24 UU SJSN 40/2004:
(1) Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan
untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan
antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan
asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut.

Penjelasan Pasal 11 huruf d UU BPJS 24/2011

Pemerintah menetapkan standar tarif setelah
mendapatkan masukan dari BPJS bersama dengan
asosiasi fasilitas kesehatan, baik tingkat nasional
maupun tingkat daerah.
 Asosiasi dalam Regulasi JKN: Tarif
Pasal 37 Perpres 12/2013
(1) pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan
berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi
Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu
pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
(2) Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran
pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
(3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.
 Asosiasi dalam Regulasi JKN: Tarif
Pasal 32 Permenkes 71/2013
(2) Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah
Fasilitas Kesehatan tersebut berada serta mengacu pada
standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
(3) Asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) untuk Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan ditetapkan
dengan Keputusan Menteri.
 Asosiasi dalam Regulasi JKN: Tarif
Pasal 32 Permenkes 71/2013
(4) Kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi
fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan perwakilan asosiasi
fasilitas kesehatan di setiap provinsi.
(5) Dalam hal besaran pembayaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) tidak disepakati oleh asosiasi fasilitas kesehatan
dan BPJS Kesehatan maka besaran pembayaran atas program
Jaminan Kesehatan sesuai dengan tarif yang ditetapkan oleh
Menteri.
 Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Kompensasi
Pasal 30 Permenkes 71/2013
(1) Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas
Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan
medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan
kompensasi.
(2) Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang
memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah
Peserta ditetapkan oleh dinas kesehatan setempat atas
pertimbangan BPJS Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan.
Asosiasi Faskes? Kepemenkes
455/2013
Asosiasi Faskes? Kepemenkes
252/2016
Asosiasi Faskes? Kepemenkes
252/2016
 Revisi Tarif?
Pasal 16I Perpres 111/2013
Besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 16A, Pasal 16B, Pasal 16C, Pasal 16F, Pasal 16G,
dan Pasal 16H ditinjau paling lama 2 (dua) tahun sekali yang
ditetapkan dengan Peraturan Presiden.
 Revisi Tarif?
Pasal 39 Perpres 19/2016
(4) Besaran kapitasi dan non kapitasi serta Indonesian Case
Based Groups (INA-CBGs) dan non Indonesian Case Based
Groups (non INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri.
(5) Menteri dalam meninjau besaran kapitasi dan non kapitasi
serta Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) dan non
Indonesian Case Based Groups (non INA-CBGs) sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) dilakukan dengan memperhitungkan
kecukupan iuran dan kesinambungan program sampai dengan
2 (dua) tahun ke depan yang dilakukan bersama dengan BPJS
Kesehatan, DJSN, dan menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang keuangan.
Revisi Tarif?
 Revisi Tarif?
Nota Keuangan 16 Agustus 2016:
 Revisi Tarif?

PROYEKSI DEFISIT DJS (dalam T):

2016 = 3,919 6,811 Talangan = 6,8
2017 = 4,246 8,314 Cadangan talangan = 3,6
 Revisi Tarif?
Pilihan dalam menjaga likuiditas DJS?
PP 87/2013 jo PP 84/2015:
Penyesuian besaran iuran
Pemberian dana talangan
Penyesuaian manfaat
 Asosiasi dalam Regulasi JKN:
Sengketa
Pasal 46 Perpres 12/2013
(1) Sengketa antara:
a. Peserta dengan Fasilitas Kesehatan;
b. Peserta dengan BPJS Kesehatan;
c. BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan; atau
d. BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan;
diselesaikan dengan cara musyawarah oleh para pihak
yang bersengketa.
(1a) Penyelesaian sengketa secara musyawarah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melibatkan Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan/atau Badan Pengawas Rumah Sakit.
 Laporan Keuangan BPJSK?
Tahunan Sewaktu-
Bulanan
waktu
Paling Lambat 30
Paling Lambat Permintaan
Juni tahun
tanggal 15 bulan Presiden
berikutnya
berikutnya

Kepada Presiden Paling lambat

Kepada Menkeu, dalam 15 hari
Menkes, OJK dan
DJSN
Tembusan;
Menkeu, Menkes,
OJK, BPK, DJSN

UU 24/2011; PP 87/2013;
PP 84/2015 (Tonang, 2015)
 Monev dalam JKN?
pengembangan program
Jaminan Kesehatan
DJSN Nasional dan kepesertaan
secara menyeluruh

penyelenggaraan
OJK JKN Kemkes pelayanan jaminan
kesehatan

sehat tidaknya
pengelolaan keuangan evaluasi status
kesehatan, kemiskinan,
Bappenas pertumbuhan ekonomi,
social protection dan
fiskal
(Tonang, 2014)
Permenkes
27/2014
 EXISTING
Permasalahan dalam
Mekanisme Pengajuan Klaim Rumah Sakit pengajuan klaim :
Ketidakteraturan
waktu pengajuan
Petugas klaim
Pengajuan Klaim
FKRTL Adanya Klaim
susulan
Permasalahan dalam
RUMAH SAKIT verifikasi klaim :
Berkas pendukung
Petugas klaim tidak lengkap
Verifikasi Klaim
BPJS Kes. Ketidaksesuaian
kaidah koding
Kondisi tertentu
yang belum diatur

Ktr. Cabang Pembayaran Klaim 15 HARI

BPJS setelah berkas klaim
diterima lengkap
Kesehatan
28
 BISNIS PROSES VERIFIKASI (EXISTING)

Verifikasi Rumah Sakit BPJS Centre Kantor Cabang

SPNM
Verifikator 15 Hari Ka Unit MPKR, Kepala
Mengajukan berkas klaim
menerima berkas Cabang, Ka Unit
klaim Keuangan
Melengkapi
berkas Persetujuan
Dispute Verifikasi
Konfirmasi Klaim
negosiasi
Umpan Balik
Persetujuan FPK
Cetak FPK Pembayaran

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Penyebab Dispute Klaim :

Perbedaan persepsi antara
Koder dan Verifikator terhadap
Kaidah Koding
Perbedaan persepsi terhadap
penagihan tingkat layanan
klaim (RJTL atau RITL)
Perbedaan persepsi terhadap
kelengkapan berkas klaim
untuk mendukung kaidah
koding
Proses Pengembalian Berkas
Klaim : 15 Hari Kerja
Tidak terdokumentasi
dengan baik (Tidak ada
Berita Acara)
Lama Waktu Pengembalian
Berkas Klaim tidak pasti
29
 PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI

RS KANTOR CABANG

Verifikasi
Mengajukan Diterima di Pembayaran
dengan
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung Jawab
Mutlak Vedika

Berkas Klaim
Tidak Lengkap Umpan Balik
Kaidah Koding
Tidak Sesuai Tujuan perubahan bisnis proses
Dikembalikan Ke verifikasi :
Percepatan Pembayaran Klaim
Rumah Sakit
Dokumentasi lengkap dan jelas
untuk ditagihkan Kewajiban dan tanggung jawab
bulan berikutnya masing-masing pihak jelas
15 Hari Kerja
SLA verifikasi jelas
SETELAH
VEDIKA
30
KONSEP VEDIKA

VEDIKA

Audit Klaim
Verifikasi Klaim
(Post Review claim)

BPJS Fasilitas
Kesehatan Kesehatan

Fasilitas BPJS Auditor

Kesehatan Kesehatan Eksternal

Dilakukan Post Audit Klaim Setelah Proses Verifikasi Sebagai Mekanisme Akuntabilitas,
Temuan Hasil Audit Akan Dikompensasi Pada Klaim Berikutnya
31
 Peran Manajemen RS dan BPJSK dalam Proses Klaim
Rumah Sakit

Verifikator Internal Rumah Verifikator

Sakit BPJSK
melakukan verifikasi sesuai ketentuan
sebelum diajukan ke BPJS Kesehatan Memastikan
Kebenaran
terjemahan deskripsi
Koder
Dokter Koder Grouper

Melengkapi Menterjemahkan Menerjemahkan

Resume Medis Diagnosa kode ICD menjadi
menjadi kode grup CBGs
ICD
Petugas Administrasi Klaim Rumah Sakit
memastikan berkas klaim lengkap
32
 Definisi Operasional INDIKATOR KINERJA FKRTL
Kinerja merupakan prestasi kerja, yaitu perbandingan antara hasil kerja
dengan standar yang ditetapkan (Dessler, 2000:41).
Sesuai regulasi (UU nomor 36 2014 Pasal 58,60, Kepmenkes 129 2008, Permenkes 56
2014, Permenkes 28 2014, Permenkes 99 2015)
Sesuai kewajiban yang tercantum dalam perjanjian kerjasama
Indikator adalah variabel yang membantu kita dalam mengukur perubahan-
perubahan yang terjadi baik secara langsung maupun secara tidak langsung
(WHO) dengan syarat :
Simple (Sederhana dalam pengumpulan data maupun dalam rumus penghitungan)
Measurable (Harus mempresentasikan informasinya dan jelas ukurannya)
Attributable (Harus bermanfaat untuk kepentingan pengambilan keputusan)
Reliable (Harus dapat didukung oleh pengumpulan data yang baik, benar dan teliti)
Timely (Harus dapat didukung oleh pengumpulan dan pengolahan data serta pengemasan
informasi yang waktunya sesuai dengan saat pengambilan keputusan dilakukan)
 Rekomendasi Indikator Kinerja FKRTL

HEALTH SYSTEM GOAL and 6 Dimensions of Quality Healthcare

(WHO,2006)
ADMINISTRATIF KLINIS
Persentase pasien yang mendapat pelayanan 1 9 Persentase pasien yang dilayani sesuai PEDOMAN
sesuai regulasi PRAKTIK KLINIS

Persentase pasien yang sudah layak 2 Effective 8 Persentase Kejadian Infeksi Nosokomial
dirujuk balik yang dirujuk balik

Efficient Safe
Dimension of
3
Persentase kasus potensi Fraud Quality KLINIS
Healthcare

Jumlah kegiatan tim ANTI FRAUD RS

10 (WHO,2006)
Patient
7 Persentase kejadian tanpa iur biaya
Accesible
Poin tambahan hasil FGD
Centered
akademisi II

Equitable

4 6 Persentase Kejadian Pulang Atas Permintaan

Persentase pasien yang mendapat obat/alkes Sendiri

Persentase pasien yang mendapat 5

informasi ruang rawat inap yang update
ADMINISTRATIF
Sosialisasi Kemenkes Jogjakarta 12-13 Maret 2016
Asosiasi
Faskes? JKN RS
DPK /
TPK

Inter-profesi
TKMKB Nakes

Org. Tim Komite Tim KMKB

Medik SPI
Profesi Teknis RS
RM, Koder,
BPJSK Keuangan
Tim Pencegahan
Kecurangan

BPJSK
Manajemen RS
Dinkes
DPM

(Tonang, 2016)
Asosiasi
Faskes? JKN APCI RS
DPK /
TPK

Inter-profesi
TKMKB Nakes

Org. Tim Komite Tim KMKB

Medik SPI
Profesi Teknis RS
RM, Koder,
BPJSK Keuangan
Tim Pencegahan
Kecurangan

BPJSK
Manajemen RS
Dinkes
DPM

(Tonang, 2016)
DO THE RIGHT THINGS
RIGHT
Profesional, Moral dan Maslahat