BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Menurut Narayan (1991) dalam Saanin (2007), diperkirakan lebih dari separuh

kematian karena cedera, cedera kepala berperan nyata atas outcome. Pada pasien dengan

cedera berganda, kepala adalah yang paling sering mengalami cedera, dan pada

kecelakaan lalu lintas yang fatal, otopsi memperlihatkan bahwa cedera otak ditemukan

pada 75% penderita untuk setiap kematian terhadap dua kasus dengan cacat tetap

biasanya sekunder terhadap cedera kepala.

Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada

jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia

anderson Price, 1985)

Orang-orang yang mati karena kecelakaan, 40% sampai 50% meninggal sebelum

mereka sampai di rumah sakit, dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan

masih hidup 40% meninggal dalam satu hari dan 35% dalam satu minggu perawatan, jika

kita meneliti sebab dari kematian dan cacat yang menetap akibat trauma kepala, maka

50% ternyata disebabkan oleh gangguan perdarahan sebagai yang terkait secara tidak

langsung pada trauma, komplikasi berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral,

perubahan-perubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang bisa menimbulkan

gangguan pada tekanan darah, PO2 arterial atau keseimbangan asam basa.

Statistik Negara-negara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma kepala

mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan yang mengakibatkan seseorang

tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. Kurang lebih 33%

kecelakaan yang berakhir kematian menyangkut trauma kepala. Diluar medan

1
 peperangan lebih dari 50% dari trauma kepala terjadi karena kecelakaan lalu lintas,

selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh.

.(Menurut Narayan 1991), diperkirakan lebih dari separuh kematian karena

cedera, cedera kepala berperan nyata atas autcome. Pada pasien dengan cedera berganda,

kepala adalah yang paling sering mengalami cedera, dan pada kecelakaan lalu lintas yang

fatal, otopsi memperlihatkan bahwa cedera otak ditemukan pada 75% penderita untuk

setiap kematian terhadap dua kasus dengan cacat tetap biasanya sekunder terhadap cedera

kepala.

Sedangkan menurut Miller (1978) dalam Saanin (2007), memperkirakan

kecelakaan kendaraan bermotor adalah penyebab yang paling sering terjadinya cedera

kepala, diperkirakan sekitar 49% dari kasus, biasanya dengan derajat cedera kepala yang

lebih berat dan lebih sering mengenai usia 15-24 tahun. Sedangkan jatuh lebih sering

terjadi pada anak-anak serta biasanya dalam derajat yang kurang berat. Pasien dengan

kecelakaan kendaraan bermotor biasanya disertai cedera berganda, dan lebih dari 50%

penderita cedera berat disertai oleh cedera sistematik berat.

Menurut Oman, KS, dkk (2008), prevalensi cedera kepala di Amerika Serikat ada

2 juta kasus yang terjadi setiap tahunnya, satu setengah juta merupakan cedera ringan

yang ditangani sebagai pasien rawat jalan, sedangkan 500.000 kasus mengalami cedera

kepala yang cukup parah dan memerlukan perawatan dirumah sakit, jumlah tersebut

memprediksikan besarnya kemungkinan menghadapi pasien-pasien cedera kepala, cedera

kepala merupakan penyebab separuh dari seluruh kematian akibat kecelakaan kendaraan

bermotor, orang muda yang berusia 15-24 tahun, memiliki insiden cedera kepala yang

paling tertinggi, dan orang tua merupakan kelompok berikutnya yang mempunyai angka

insiden tertinggi, serta dengan bertambahnya populasi manula di Amerika Serikat,

insiden tersebut akan meningkat

2
 Di Amerika Serikat, kejadian Head Injury (cedera kepala) setiap tahunnya

diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal dunia

sebelum tiba dirumah sakit. Sedangkan yang sampai rumah sakit, 80% dikelompokkan

sebagai cedera kepala ringan (CKR), dan 10% termasuk dalam cedera kepala sedang

(CKS),dan 10% sisanya adalah digolongkan sebagai cedera kepala berat (CKB). Insiden

cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 15-44 tahun.

Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-

28% lainnya karena jatuh, dan 3%-9% disebabkan oleh tindakan kekerasan, kegiatan olah

raga dan rekreasi..

Sedangkan data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu

rumah sakit di Jakarta yaitu Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, diperikan untuk rawat

inap, terdapat 60%-70% dengan cedera kepala ringan (CKR), 15%-20% cedera kepala

sedang (CKS), dan sekitar 10% dengan cedera kepala berat (CKB), angka kematian

tertinggi sekitar 35%-50% akibat cedera kepala berat (CKB), dan untuk cedera kepala

sedang (CKS) 5%-10%, sedangkan untuk cedera kepala ringan tidak ada yang

meninggal.

Menurut data yang didapat dari Medical Record Rumah Sakit Umum pusat

Hj.adam malik medan, jumlah penderita cedera kepala (Head Injury) yang terhitung dari

bulan Januari sampai bulan Desember 2009 mencapai 934 kasus dari 1305 pasien

(71,57%) yang di rawat di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum pusat Hj.adam

malik medan, sedangkan dari bulan Januari sampai bulan Maret 2010 mencapai 100

kasus cedera kepala (Head Injury) dari 339 pasien (29,49%) yang di rawat di Ruang

Rawat Inap Bedah saraf Rumah Sakit Umum pusat Hj.adam malik medan

Sedangkan data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu

rumah sakit di Jakarta yaitu Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, diperikan untuk rawat
3
inap, terdapat 60%-70% dengan cedera kepala ringan (CKR), 15%-20% cedera kepala

sedang (CKS), dan sekitar 10% dengan cedera kepala berat (CKB), angka kematian

tertinggi sekitar 35%-50% akibat cedera kepala berat (CKB), dan untuk cedera kepala

sedang (CKS) 5%-10%, sedangkan untuk cedera kepala ringan tidak ada yang

meninggal.

1.2 Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, kelompok menggunakan teknik studi kepustakaan

dengan mempelajari buku-buku yang berhubungan dengan Asuhan Keperawatan pada

klien dengan Head Injury

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan,saraf Head Injury

1.3.2 Tujuan Khusus

a.Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian

b.Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa Head Injury
c.Mahasiswa mampu merencanakan intervensi keperawatan pada Head Injury
d.Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan Head Injury
e.Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Head Injury
f.Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan pasien dengan Head Injury
g.Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien

dengan Head Injury

BAB 2
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Tinjauan Teoritis Medis

4
2.1.1 Defenisi

Cedera kepala adalah suatu cedera yang mengenai daerah kulit kepala, tulang

tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak

langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya cedera pada

jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari cedera yang terjadi

(sylvia anderson Price, 2003)

Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma

pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang

terjadi (sylvia anderson Price, 1985)

2.1.2. Etiologi

Adapun etiologi dari cedera kepala /head injuri terdiri dari :

a. Kecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda dan mobil

b. Jatuh

c. Kecelakaan saat olahraga

d. Anak dengan ketergantungan

e. Cedera akibat kekerasan

a. Benda tajam

b. Benda tumpul

2.1.3 Patofisiologi

Cedera kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

5
 Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak
vaskuler jaringan tulang (kontusio, laserasi)

Gangguan suplai -Perubahan

darah Resiko outoregulasi
infeksi Mk:Nyer
-Perdarahan Iskemia i

Kejang
-Hematoma Hipoksia Mk:Perubahan
perfusi
jaringan
1. Bersihan jln.
Perubahan sirkulasi Mk :Gangg. fungsi nafas
Gangg.
CSS otak 2. Obstruksi
Neurologis
jln. nafas
fokal
3. Dispnea
4. Henti nafas
Peningkatan Mual muntah Mk:Defisit 5. Perub. Pola
TIK Papilodema nafas
Pandangan kabur Neurologis
Penurunan fungsi
pendengaran Mk:Gangg.
Girus medialis Nyeri kepala Mk:Resiko tidak
persepsi
lobus temporalis efektifnya jln.
sensori
tergeser nafas
MK
Mk:Resiko
kurangnya
Herniasi volume cairan Kompresi medula
unkus oblongata

Tonsil cerebelum
Mesesenfalo tergeser Mk:Resiko gangg.
n tertekan Resiko integritas kulit
injuri
Cemas
Immobilisa Mk:Kurangnya
`
Gangg. si perawatan
kesadaran diri

2.1.6 Manifestasi Klinis

manifestasi klinis cedera kepala adalah :

a. Hilang kesadaran kurang (apatis) dari 30 menit atau lebih

6
 b. Kebingungan

c. Iritabel (perubahan fungsi)

d. Pucat

e. Mual dan muntah

f. Pusing kepala

g. Terdapat hematoma

h. Kecemasan

i. Sukar untuk dibangunkan

j. Bila fraktur kemungkinan adanya liquor yang keluar dari hidung dan telinga

(otorhoe ) bila fraktur tulang temporal.

2.1.7. Komplikasi

a. Meningkatnya tekanan intrakranial (TIK)

b. Perdarahan

c. Kejang

d. Pasien dengan fraktur tengkorak, khususnya pada dasarnya tengkorak

beresiko terhadap bocornya cairan serebrospinal (CSS) dari hidung (rinorea)

dan dari telinga (otorea)

e. Bocor CSS kemungkinan terjadi meningitis

2.1.8 Pemeriksaan penunjang

a. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikel dan perubahan jaringan

otak

b. MRI (magnetig resonan imagin)

Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif

c. Serebral angiography
7
Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder

menjadi udema, perdarahan dan trauma .

d. X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis

(perdarahan/edema), fragmen tulang

e. CSF, lumbal fungsi

Jika diduga perdarahan sub arachnoid

f. Kadar elektrolit

Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan

intrakranial (TIK)

g. Scree toxicologi

Untuk meneteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran

h. AGDA (analisa gas darah arteri)

Mendeteksi ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan

tekanan intrakranial

Sedangkan menurut Doenges (1999), pemeriksaan penunjang pada cedera kepala

yaitu terdiri dari :

a. Scan CT (Compuretied Tenografi Scaning)

b. MRI (Magnetig Resonan Imagin)

c. Sinar X

d. BAER (Brain Auditori Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks dan

batang otak

e. PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan

metabolisme pada otak

f. Fungsi lumbal, CSS

8
 g. GDA (gas darah arteri)

h. Kadar antikonvulsan darah : mendeteksi tingkat terapi yang cukup efektif

untuk mengatasi kejang

2.1.9 Penatalaksanaan

penatalaksanaan pada cedera kepala dapat diberikan :

a. Dexamethason/kalmethason Sebagai pengobatan anti edema serebral,dosis

sesuai dengan berat ringannya trauma.

b. Therapy hiperventilasi Untuk mengurangi vasodilatasi

c. Pemberian analgetika

d. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manito20% atau

glukosa 40% atau gliserol 10%

e. Antibiotika yang mengandung Barrier darah otak (penisilin) atau untuk

infeksi anaerob diberikan metronidazole

f. Pada pasien trauma ringan bila mual muntah tidak dapat diberikan apapun

kecuali hanya cairan infus dekstrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama

dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

g. Pembedahan

h. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan,

dektosa 5% 8 jam pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan dektrose 5% 8 jam

ketiga. Pada hari selanjutnya apabila kesadaran rendah, makanan diberikan

melalui nasogastrictube (2500-3000TKTP)

2.2 TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

2.2.1 Pengkajian

a.Aktifitas/istirahat

9
 Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemipareses, Quadreplegia,

ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam

keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehilangan

tonus otot, otot spastik

b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),

perubahan frekuensi jantung (Bradikardia), takikardia

yang diselingi dengan bradikardia, disritmia.

c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau

dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,

depresi, dan impulsif.

d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami

gangguan fungsi
e. Makanan / Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.
Tanda : Muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan

(batuk, air liur keluar, disfagia).

f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar

kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan

pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas,

perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,

diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang,

fotopobia, gangguan pengecepan/penciuman.

10
 Tanda : Perubahan kesadaran sampai bisa koma, perubahan

status mental (orentasi, kewaspadaan, perhatian,

konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi

tingkah laku/memori). Perubahan pupil (respon

terhadap cahaya dan simetri), deviasi pada mata,

ketidakmampuan mengikuti, kehilangan pengindraan,

wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak

seimbang, refleks tendon dalam tidak ada dan lemah,

apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi,

deserebrasi), kejang, sangat sensitive terhadap

sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian

tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang bebeda,

biasanya lama.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan

nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat,

merintih
h. Pernafasan
Gejala : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hi-
perventilasi) nafas berbunyi stridor, tersedak, ronchi,

mengi positif, (kemungkinan karena aspirasi).

i. Keamanan
Gejala : Trauma baru / trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit, laserasi,

abrasi, perubahan warna, tanda battle di belakang telinga

(tanda adanya trauma) adanya aliran cairan (drainase) dari

telinga/hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan

rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum

11
 mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi

suhu tubuh

j. Interaksi sosial
Tanda : afasia sensorik atau motorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang-ulang, disartria, anomia.
k. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Penggunaan alkohol / obat lain
Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 12 hari

Rencana Pemulangan : Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi,

transportasi, menyiapkan makan, belanja, perawatan,
pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang
atau penempatan fasilitas lainnya di rumah

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan secara teoritis menurut Menurut Doenges (1999)

adalah sebagai berikut :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau

umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan

tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung

Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif.

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada

cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah

iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung

b. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif.

12
c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau

defisit neurologis).

d. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis.

e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif,

penurunan kekuatan/tahanan.

f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit ruasak,

prosedur invasif, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon

inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran

CSS).

g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran),

kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.

h. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi,

cedera, toksin dalam sirkulasi.

2.2.3. Intervensi Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan secara teoritis menurut Menurut Doenges (1999) adalah

sebagai berikut :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada

cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah

iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung

dibuktikan :

Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, respon motorik/sensorik, gelisah,

perubahan tanda vital.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

13
 Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognitif dan

fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda

peningkatan TIK (tekanan intrakranial).

Intervensi Rasional
Tentukan faktor-fakto Tentukan factor-faktor yang ber-hubungan1. Menentukan pilihan inter-vensi,
an keadaan ter-tentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi penurunan tanda /gejala neurologis
gan otak dan potensi peningkatan TIK. atau ke-gagalan dalam pemilihan-
nya setelah serangan awal mungkin
menunjukan ba-hwa pasien itu perlu
di-pindahkan keperawatan in-tensif
untuk memantau te-kanan TIK dan
atau pem-bedahan.
2. Pantau dan catat status neu-rologis secara2. Mengkaji adanya kecen-derungan
teratur dan ban-dingkan dengan nilai standar pada tingkat ke-sadaran dan
(misalnya skala koma Glasgow). potensial peni-ngkatan TIK dan
berman-faat dalam menentukan lo-
kasi, perluasan dan per-kembangan
kerusakan SSP.
3. Evaluasi kemampuan membuka mata seperti3. Menentukan tingkat kesa-daran
spontan (sadar penuh), membuka jika di beri
rangsangan nyeri, atau tetap tertutup koma.
4. Kaji respon verbal, catat apakah pasien sadar,
orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik4. Mengukur kesesuaian da-lam
atau malah bingung. berbicara dan menu-njukan tingkat
kesadaran. Jika kerusakan yang
terjadi sangat kecil pada korteks
serebral, pasien akan mu-ngkin
bereaksi dengan baik terhadap
rangsangan verbal yang diberikan
tetapi juga memperlihatkan seperti
ngantuk berat atau tidak kooperatif.
5. Normalnya, autoregulasi -
5. Pantau TD, catat adanya hiper-tensi sistolik mempertahankan aliran da-rah otak
secara terus me-nerus dan tekanan nadi yang yang konstan pada saaat ada fluktasi
semakin berat. tekanan darah sistemik. Kehilangan
autoregulasi dapat meng-ikuti
kerusakan vaskularasi serebral lokal
atau me-nyebar (menyeluruh).

6.
Perubahan pada ritme (pa-ling
sering bradikardia), dan disritmia
6. Frekuensi jantung, catat ada-nya bradikardia, dapat timbul yang mencerminkan
takikardia, atau bentuk disritmia lainnya. adanya depresi/trauma pada batang
otak pada pasien yang tidak
mempunyai kelainan jan-tung
lainnya.
14
 7. Nafas yang tidak teratur dapat
menunjukkan lokasi adanya
7. Pantau pernafasan, meliputi iramanya, seperti gangguan serebral/ peningkatan TIK
adanya periode apnea setelah hiperventilasi dan me-merlukan intervensi yang
yang disebut pernafasan Cheyne-stokes. lebih lanjut termasuk ke-mungkinan
nafas buatan.

8. Meningkatkan aliran balik vena dari

8. Tinggikan kepala pasien 14-45 derajat sesuai kepala, sehingga akan mengurangi
dengan indikasi / yang dapat ditoleransi. kongesti atau edema atau resiko
terjadinya peningkatan TIK.

9. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

b. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda yang membuat diagnosa

aktual

Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan :

Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif, bebas sianosis, dengan GDA dalam

batas normal.

Intervensi Rasional
1. Pantau frekuensi irama, ke-dalaman1. Perubahan dapat menanda-kan awitan
pernafasan, catat tidak ketidakteraturan komplikasi pul-monal (umumnya
pernafasan. mengi-kuti cedera otak) atau me-
nandakan lokasi / luasnya keterlibatan
otak, pernafa-san lambat, periode apnea
dapat menandakan perlunya ventilasi
mekanis.
2. Untuk memudahkan eks-pansi
paru/ventilasi paru dan menurunkan
2. Angkat kepala tempat tidur sesuai adanya ke-mungkinan lidah jatuh yang
aturannya, posisi miring sesuai indikasi. menyumbat jalan nafas.
3. Mencegah dan menurun-kan
atelektasis.
3. Anjurkan pasien untuk me-lakukan nafas
dalam yang efektif jika pasien sadar. 4. Untuk mengidentifikasi adanya masalah
4. Auskultasi suara nafas, perha-tikan daerah seperti ate-lektasis, kongesti, atau ob-
15
 hipoventilasi dan adanya suara-suara struksi jalan nafas yang membahayakan
tambahan ya-ng tidak normal (seperti oksigen se-rebral dan/atau menandakan
krekels, ronchi, mengi). terjadinya infeksi paru (um-umnya
komplikasi dari ce-dera kepala).
5. Dapat meningkatkan ga-
ngguan/komplikasi pernafa-san.
6. Menentukan kecukupan pe-rnafasan,
5. Pantau dari penggunaan obat-obatan keseimbangan as-am basa dan
depresan pernafasan, se-perti sedatif. kebutuhan ak-an terapi.
6. Pantau atau gambarkan AGDA, tekanan7. Memaksimalkan oksigen pada darah
oksimetri. arteri dan me-mbantu dalam
pencegahan hipoksia

7. Berikan oksigen

c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau

defisit neurologis).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan respon terhadap rangsang,

inkoordinasi motorik, perubahan dalam postur, ketidak mampuan dalam memberitahu

posisi bagian tubuh, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual,

konsentrasi buruk, perubahan proses pikir/berpikir kacau, respon emosional berlebihan,

perubahan dalam pola prilaku.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi,

mengakui perubahan dalam kemampuan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan

perubahan perilaku/gaya hidup untuk mengkompensasi / defisit hasil.

Intervensi Rasional
1. Evaluasi/pantau secara teratur1. Fungsi serebral bagian atas biasanya
perubahan orientasi, kemampuan terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gang-
berbicara, alam perasaan / afektif, guan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat
sensorik, dan proses pikir. terjadi saat trauma awal atau kadang-kadang
berkembang sete-lahnya akibat dari pembe-
ngkakan atau perdarahan.
16
 2. Informasi penting untuk ke-amanan pasien,
semua sis-tem sensorik dapat terpe-ngaruh
dengan adanya per-ubahan yang melibatkan
2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon pe-ningkatan atau penurunan sensitivitas
sentuhan, panas / dingin, benda tajam / atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk
tumpul, dan kesa-daran terhadap menerima berespons secara sesuai pada
gerakan dan letak tubuh. suatu stimulasi.
3. Respon individu mungkin berubah-rubah
namun umu-mnya seperti emosi yang labil,
frustasi, apatis, dan muncul tingkah laku im-
pulsif selama proses pe-nyembuhan dari
trauma ke-pala.
3. Observasi respon prilkau seperti rasa4. Pasien mungkin meng-ala-mi keterbatasan
bermusuhan, menangis, afektif yang perhatian/ pemahaman selama fase akut dan
tidak sesuai, agitasi, halusinasi. penyembuhan dan tindakan ini dapat mem-
bantu pasien untuk memun-culkan
komunikasi.
5. Pilihan masukan sensorik secara cermat
bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma
4. Bicara dengan suara yang lembut dan dengan baik selama melatih kembali fungsi
pelan, gunakan kalimat yang penek dan kog-nitifnya
sederhana, dan per-tahankan kontak6. Meningkatkan konsistensi dan keyakinan
mata. yang dapat menurunkan ansietas yang
berhubungan dengan keti-daktahuan pasien
tersebut.
7. Menguragi kelelahan, me-ncegah
5. Berikan stimulasi yang berman-faat kejenuhan, membe-rikan kesempatan untuk
verbal (berbincang-bincang dengan ti-dur.
pasien), penciuman (ter-hadap kopi dan8. Memberikan perasaan nor-mal tentang pola
minyak tertentu), taktil (memegang peruba-han waktu dan pola tidur/ bangun.
tangan pasien dan sentuhan).
6. Berikan lingkungan terstruktur
termasuk terapi, aktivitas.

7. Buat jadwal istirahat yang ade-

kuat/periode tidur tanpa ada ga-ngguan.

8. Gunakan penerangan siang/ma-lam

hari.

d. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

17
Defisit/perubahan memori jarak jauh, saat ini, yang baru terjadi, pengalihan perhatian,

perubahan lapang/konsentrasi perhatian, disorientasi terhadap waktu, tempat, orang ,

lingkungan, kejadian, pemecahan masalah.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya, mengenali

perubahan berpikir/perilaku, berpartisipasi dalam aturan terapeutik/penyerapan kognitif.

Intervensi Rasional
1. Kaji tentang perhatian, kebing-1. Rentang perhatian/kemam-
ungan dan catat tingkat anisetas puan untuk berkonsentrasi
pasien. mungkin memendek secara
tajam yang menyebabkan dan
merupakan potensi ter-hadap
terjadinya ansietas yang
mempengaruhi proses pikir
pasien.
2. Pertahankan bantuan yang kon-2. Memberikan pasien pera-saan
sisten oleh staf atau keberadaan yang stabil dan ma-mpu
sebanyak mungkin. mengontrol situasi.
3. Usahakan untuk menghadirkan3. Pasien mungkin tidak me-
realitas secara konsisten dan jelas. nyadari adanya trauma se-cara
Hindari pikiran-pikiran yang tidak total (amnesia) atau dari
masuk akal. perluasan trauma dan karena
pada kenyataan ter-hadap
terjadinya cedera pa-da
dirinya.
4. Jelaskan pentingnya pemeriksa-an4. Pemahaman bahwa peng-
neurologist secara berulang dan kajian dilakukan secara ter-
teratur. atur untuk mencegah/mem-
batasi komplikasi yang
mungkin terjadi.
5. Dengarkan dengan penuh per-hatian5. Perhatian dan dukungan ya-ng
semua hal yang diungka-pan pasien. diberikan pada individu akan
meningkatkan harga diri dan
mendorong kesi-nambungan
6. Anjurkan pada orang yang ter-dekat usaha tersebut.
untuk memberikan berita6. Meningkatkan terpelihara-nya
baru/keadaan keluarga dan seba- kontak dengan keadaan yang
gainya. biasa terjadi yang akan
meningkatkan orien-tasi
realitas dan berpikir normal.
7. Rujuk pada kelompok-kelompok7. Bantuan tambahan mung-kin
18
 penyokong seperti asosiasi cedera bermanfaat dalam me-
kepala. nyokong upaya-upaya pe-
mulihan.

e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif,

penurunan kekuatan/tahanan.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas di

tempat tidur, pemindahan, ambulasi, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak,

penurunan kekuatan otot/ kontrol otot.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal, dibuktikan tak ada

kontraktur, mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan dilakukan kembali

aktivitas, mempertahankan aktivitas, mempertahankan integritas kulit, kandung kemih

dan fungsi usus.

Intervensi Rasional
1. Periksa kembali kemampuan dan1. Mengidentifikasi kemung-
keadaan secara fungsional pada kinan kerusakan pada fung-
kerusakan yang terjadi. sional dan mempengaruhi
pilihan intervensi yang akan
dilakukan.
2. Kaji derajat immobilisasi pasien2. Pasien mampu mandiri (ni-lai
dengan menggunkan skala keter- 0), atau memerlukan ba-
gantungan (0-4). ntuan/peralatan yang mini-mal
(nilai 1), memerlukan bantuan
sedang/dengan pe-
ngawasan/diajarkan (nilai 2),
memerlukan bantuan/
peralatan secara terus me-
nerus dan alat khusus (nilai 3),
atau tergantung secara total
pada pemberi asuhan (nilai 4).
3. Perubahan posisi yang ter-atur
3. Ubah posisi pasien secara teratur menyebabkan penye-baran
19
 dan buat sedikit perubahan posisi terhadap berat badan yang
antara waktu perubahan posisi mengakibatkan sirku-lasi pada
tersebut. seluruh bagian tubuh.
4. Mempertahankan mobili-sasi
dan fungsi sendi dan posisi
4. Berikan dan bantu untuk mela- normal ekstremitas dan
kukan latihan rentang gerak. menurunkan terjadinya vena
yang statis.
5. Proses penyembuhan yang
lambat sering kali menyer-tai
5. Instruksikan/bantu pasien dengan trauma kepala dan pe-mulihan
program latihan dan penggunaan alat secara fisik meru-pakan
mobilisasi. bagian yang amat da-ri suatu
program pemulihan tersebut.
6. Sesaat setelah fase akut ce-
dera kepala dan jika pasien
tidak memiliki faktor kon-
6. Berikan cairan dalam batas-batas traindikasi yang lain, pem-
normal yang dapat ditoleransi oleh berian cairan memadai akan
neurologis dan jantung. menurunkan resiko terjadi-nya
infeksi saluran kemih, dan
berpengaruh cukup ba-ik
terhadap konsistensi fe-ces
yang normal dan turgor kulit
yang kembali normal.
7. Pasien seperti tersebut di-atas
mempunyai resiko ber-
kembangnya trombosis ve-na
7. Periksa daerah yang mengalami dalam (TVD) dan em-boli
nyeri tekan, kemerahan, kulit ya-ng pulmunal (EP) teruta-ma
hangat, otot yang tegang, dan setelah trauma.
sumbatan vena pada kaki.

f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit ruasak,

prosedur invasif, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon

inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran

CSS).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

(Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa

aktual).

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

20
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka

tepat waktu bila ada.

Intervensi
1. Berikan perawatan aseptik,1.
pertahankan teknik cuci tangan yang
baik.
2. Observasi daerah kulit yang me-2.
ngalami kerusakan, (seperti luka,
garis jahitan), daerah yang terpa-
sang alat invasi (terpasang infuse
dan sebagainya) catat karakteri-stik
dari draenase dan adanya inflamasi.
3. Pantau suhu tubuh secara teratur.
3.
4. Anjurkan untuk melakukan nafas4.
dalam, latihan pengeluaran sekret
paru secara terus menerus.
5. Berikan perawatan perineal. 5.
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi. 6.
Rasional
Cara pertama untuk meng-
hindari terjadinya infeksi
nosokomial.
Deteksi dini perkembangan
infeksi memungkinkan un-tuk
melakukan tindakan de-ngan
segera dan pencega-han
terhadap komplikasi
selanjutnya.
Dapat mengidentifikasi per-
kembagan sepsis yang se-
lanjut memerlukan evaluasi
atau tindakan dengan se-gera.
Peningkatan mobilisasi dan
pembersihan sekresi paru
untuk menurunkan resiko
terjadinya pneumonia, ate-
lektasis.
Menurunkan kemungkinan
terjadinya pertumbuhan ba-
kteri atau infeksi yang me-
rambah naik.
Terapi profilaktik dapat di-
gunakan pada pasien yang
mengalami trauma (perlu-
kaan), kebocoran CSS un-tuk
menurunkan terjadinya infeksi
nosokomial.

g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran),

kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

(Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa

aktual).

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

21
Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan, tidak

mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rentang normal.

Intervensi Rasional
1. Kaji kemampuan pasien untuk1. Faktor ini menentukan pe-
mengunyah, menelan, batuk, dan milihan terhadap jenis ma-
mengatasi sekresi. kanan sehingga pasien ha-rus
terlindung dari aspirasi.

2. Auskultasi bising usus, catat adanya2. Fungsi saluran pencernaan

penurunan/hilangnya atau suara biasanya tetap baik pada kasus
yang hiperaktif. trauma kepala, jadi bising usus
membantu da-lam
menentukan respon un-tuk
makan dan berkemba-ngnya
komplikasi, seperti paralitik
ileus.
3. Timbang berat badan sesuai indi-3. Mengevaluasi keefektifan
kasi. atau kebutuhan mengubah
pemberian nutrisi.
4. Jaga keamanan saat memberikan4. Menurunkan resiko terjadi-
makan pada pasien, seperti ting- nya aspirasi.
gikan kepala tempat tidur selama
makan.
5. Berikan makan dalam jumlah ke-cil5. Meningkatkan proses pen-
dan dalam waktu sering de-ngan cernaan dan tingkat tolera-nsi
teratur. pasien terhadap nutrisi yang
diberikan dan dapat
meningkatkan kerjasama
pasien saat makan.
6. Kaji feces, cairan lambung, mun-tah6. Perdarahan subakut dan ak-ut
darah dan sebagainya dapat terjadi ulkus cushi-ng
dan perlu intervensi dan
metode alternative pemberi-an
makan.
7. Konsultasi dengan ahli gizi. 7. Merupakan sumber yang
efektif untuk mengidentifi-
kasi kebutuhan kalori/ nu-trisi
tergantung pada usia, berat
badan, ukuran tubuh, keadaan
peyakit sekarang.

h. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi,

cedera, toksin dalam sirkulasi.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

22
Melaporkan sakit kepala, fotopobia, nyeri otot, sakit punggung, perilaku ditraksis,

menangis, gelisah memilih posisi yang khas, tegangan muskular, wajah menahan nyeri,

pucat, perubahan tanda-tanda vital.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Melaporkan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan postur rileks, dan mampu

tidur/beristirahat dengan tepat.

Intervensi Rasional
1.Berikan lingkungan yang tenang1. Menurunkan reaksi terha-dap
ruangan yang agak gelap sesuai stimulasi dari luar atau
dengan indikasi. sensitivitas pada cahaya dan
meningkatkan istirahat.
2.Tingkatkan tirah baring, bantulah2. Menurunkan gerakan yang
kebutuhan perawatan diri yang dapat meningkatkan nyeri.
penting.
3.Letakkan kantong es pada kepala3. Meningkatkan vasokontrik-si,
pakaian dingin diatas mata. penumpukan resepsi sen-sorik
yang selanjutnya me-nurunkan
nyeri.
4.Dukung untuk menentukan posisi4. Menurunkan iritasi meni-
yang nyaman. ngeal, resultan ketidaknya-
manan lebih lanjut.
5.Berikan latihan rentang gerak ak-5. Dapat membantu merelak-
tif/pasif secara tepat dan masase otot sasikan ketegangan otot ya-ng
daerah leher / bahu. meningkatkan reduksi nyeri
atau ketidaknyamanan
tersebut.
6.Kaji tingkat skala nyeri catat lo-kasi,6. Berguna dalam pengawasan
karakteristik. keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan.
7.Kolaborasi dalam pemberian ob-at-7. Mungkin diperlukan untuk
obatan sesuai indikasi (anal-getik). menghilangkan nyeri yang
berat.

23
 BAB 3
TINJAUAN KASUS

3.1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Data di ambil tanggal : 18 September 2012 Tgl. MRS : 9 september 2012

Ruang rawat : RA 4 Bedah saraf Diagnosa Medis : Head injuri

No. Rekam medic : 00-52-96-64

3.1.1 BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.k
Umur : 24 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum kawin
Suku : Jawa
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Gol. Darah :-
Alamat : Riau

b. Penanggung Jawab

24
 Nama : Ny.k
Umur : 35 thn
Hub. Dgn Pasien : Keluarga
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Riau

3.1.2 KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran, Gcs 8,luka pada bagian kepala /lebar2 cm, panjang 4 cm,
jahitan 10 jahitan

3.1.3 RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Provocative / palliative
Apa penyebabnya : Jatuh dari kreta
Hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat total
b. Quantity / Quality
Bagaimana di rasakan : Tidak dikaji, karna punurunan kesadaran
Bagaimana di lihat : Klien mengalami penurunan kesadaran Gcs 8
E :2 M : 3 V :3
c. Region
Dimana lokasinya : Di bagian kepala
Apakah menyebar : Tidak
d. severity ( mengganggu aktivitas ): Penyakit pasien sangat menganggu

aktivitasnya.
e. Time ( kapan mulai timbul &dan bagaimana terjadi ):

Seminggu yang lalu 08 September 2012

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah di alami : Tidak ada penyakit yang pernah dialami
2. Pengobatan / tindakanyang di lakukan : Tidak pernah berobat
3. Pernah di rawat / dioperasi : Tidak pernah dirawat / dioperasi
4. Lamanya di rawat : -
5. Alergi : Tidak ada alergi
6. Imunisasi : Lengkap
3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang diderita anggota keluarga : Tidak ada
b. Anggota kelurga yang meninggal : Tidak ada
c. Lingkungan rumah komunitas : keluarga Klien mengatakan
lingkungan sekitar rumahnya bersih

25
 d. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :Merokok, jenis : Filter kurang lebih

2 bungkus/hari
3.1.6 Genogram

1 2 3 4 5 1 2 3 5

Ket : : Laki-laki

:Perempuan

: Laki laki ( pasien )

:Mati/perempuan

:Mati/laki-laki

:Tinggal satu rumah

3.1.7 Riwayat / Keadaan Psikososial

a. Bahasa yang di pergunakan : Bahasa Indonesia
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Tidak dapat dikaji karna pasien
mengalami penurunan kesadaran

3.1.8 Konsep Diri

26
 a. Gambaran diri ( body image )
Tanggapan tentang tubuhnya : Tidak dapat dikaji
Bagian tubuh yang di sukai : Tidak dapat dikaji
Bagian tubuh yang kurang disukai : Tidak dapat dikaji
Persepsi tentang kehilangan bagian tubuhnya : Tidak dapat dikaji
b. Identitas ( personai identity )
Status dalam keluarga : Anak
Kepuasan terhadap status : Tidak dapat dikaji
Kepuasan terhadap jenis kelaminnya : Tidak dapat dikaji
c. Peran
Tanggapan tentang perannya : Tidak dapat dikaji
Kemampuan melaksanakan perannya : Tergangganggu
Kepuasan melaksanakan perannya : Tidak dapat dikaji
d. Ideal diri
Harapan pasien terhadap
Tubuhnya : Tidak dapat dikaji
Posisi ( pekerjaan ) : Tidak dapat dikaji
Status ( keluarga ) : Tidak dapat dikaji
Tugas / pekerjaan : Tidak dapat dikaji

Harapan pasien terhadap lingkungan

Sekolah : Tidak dapat dikaji
Keluarga : Tidak dapat dikaji
Masyarakat : Tidak dapat dikaji
Tempat / lingkungan kerja : Tidak dapat dikaji
Harapan pasien terhadap penyakit dan tenaga kesehetan : klien berharap agar

perawat bisa memberikan perawatan yang baik pada dia

e. Harga diri : Tidak dapat dikaji
5. Sosial

a. Hubungan dengan keluarga : baik dijaga oleh ibunya

b. Hubungan dengan pasien lain : Tidak dapat melakukan hubungan sosial

c. Dukungan keluarga : Sangat kuat demi kesembuhan pasien

d. Reaksi saat interaksi : Tidak dikaji

6. Spritual

27
 a. Konsep tentang penguasan kehidupan : Tidak dapat dikaji
b. Sumber kekuatan/ harapan saat sakit : Tidak dapat dikaji
c. Ritual agama yang di lakukan : Tidak dapat dikaji
d. Keyakinan terhadap penyembuhan penyakitnya : Tidak dapat dikaji
e. Persepsi thdp peyakitnya : Tidak dapat dikaji

3.1.9 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : kurang Baik
b.Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 62 x/I ( lokasi penghitungan : radialis )
Suhu : 36, 8 ( lokasi penghitung ):aksila )
TB : 165 cm
RR : 20 x/i
1. Kepala dan leher
a. Kepala
Kepala
- Bentuk kepala : bulat
- Uban uban : bersih
- Kulit kepala : kuning kecoklatan dan berminyak
- Nyeri kepala : Ya, pada bagian ekstremitas atas

Rambut
- Penyembaran dan keadaan rambut : Tidak ada
- Bau : ada
- Warna : hitam
Wajah
- Warna kulit : sawo matang
- Struktur wajah : lengkap

b. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
Pupil : isokor
refleks cahaya : positif
Konjungtiva : pucat
Sklera : putih
Palpebra : tidak
Pergerakan bola mata : normal
Strabismu : tidak
Tekanan bola mata : Normal
Ketajaman penglihatan : Normal

c. Hidung
Tulang hidung dan posisi septunasi : simetris
Mukosa : pucat
Secret : purulen

28
 Pernafasan cuping hidung : tidak
Ketajaman penciuman :kurang
d. Telinga
Bentuk telinga : normal
Keluha : tidak ada
Ketajaman pendengaran : baik
Alat bantu : tidak
e. Mulut dan faring
Mulut : Kotor
Mukosa : Lembab
Bibir : normal
Lidah : kotor
gigi : kotor
Kebiasaan gosok gigi : tidak teratur
Tengorokan : kesulitan menelan kemerahan pembesaran tonsil
Lain lain,.

f. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
Pembesaran kelenjar limfe : tidak
Peningkatan vena jugularis : tidak
Denyut nadi karotis : teraba

2. Integumen
a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : pucat, Lokasi,bibir
d. Turgor : Elastis
e. Kelembab : lembab
f. Edema : Tidak
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
h. Luka insisi : Ada lokasi,dibagian kepala
3. Payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak ada kelainan
b. Warna payudara dan areola : Hitam kecoklatan
c. Kelainan payudara dan putting susu : Tidak ada kelainan pada puting
susu
d. Aksila dan clavikula : baik
4. Thoraks / dada
a. Bentuk thoraks : Simetris
b. Pemeriksaan paru
Pola nafas, irama : teratur,
Jenis : tachipnea
Retraksi otot bantu nafas : ada
Perkusi thorak : sonor
Suara pernafasan : ronchi/rales
29
 Tactil fermitus :Normal
Keluhan :
Warna : jernih
Konsistensi : kental
Sesak nafas : dispnea
Derajat sesak :
Saat : berbaring
Sifat : mencucuh
Kualitas:
Tindakan yang mengurangi : duduk (posisi semi fowler

Alat bantu nafas : ya :2-5 ltr/menit, jenis : Oksigen

c. Lain-lain :tidak ada
d. Pemeriksaan jantung
Nyeri dada : ya
Irama jantung : tidak teratur
Pulsasi : kuat
Bunyi jantung :S1 & S2 tunggal
5. Abdomen
a. Bentuk abdomen : Sovel
b. Benjolan / masa : tidak ada
c. Spider nevi : tidak
d. Peristaltic usus :16x/menit
e. Nyeri tekan : tidak ada
f. Ascites : tidak ada
g. Hepar : tidak teraba
h. Ginjal : tidak teraba
i. Lien : tidak teraba
j. Suara abdomen : timpani

6. Kelainan dan daerah sekitarnya

a. Genitalia
Bentuk alat kelamin : Tidak dikaji
Rambut pubis : Tidak dikaji
Lubang uretra : Tidak dikaji
Kelainan : Tidak dikaji
b. Anus dan perineum
Lubang anus :tidak dapat dikaji
Kelainan pada anus : tidak dapat dikaji
Perineum : tidak dapat dikaji

9.Muskuloskeketal / Ekstremitas

a. Kesimetrisan otot : simetris

b. Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai :Terbatas
30
 c. Kekuatan otot: 1 2( 3) 4 5 1 2( 3) 4 5
1 2( 3) 4 5 1 2( 3) 4 5
d. Fraktur : tidak ada
e. Dislokasi : tidak ada
f. Edema : Tidak ada edema
g. Capillary Refill Time : <3 detik
h. Sianosis : tidak
i. Clubbing Finger : tidak

10.Neurologis

a. Kesadaran : Menurun Gcs, 8

b. Meningeal sign :
Kaku kuduk : Negatif

Brudzinski I : Negatif

Brundzinki II : Negatif

Kerning : positif

c. Status mental
Kondisi mental : Stabil
Orientasi : orang,waktu,tempat
Proses berfikir :Tidak baik
Motivasi :Tidak baik
Persepsi : baik
Bahasa : Bahasa indonesia
d. Nervus kranialis
Nervus olfaktorius (N I) : Tidak dapat dikaji
Nervus Optikus (NII) : Normal 3mm
Nervus okulomotoris,trochlearis,dan abdusern (N III,IV,VI) 3mm
Mata : normal
Pupil : Respon cahaya
Gerakan bola mata :Normal
Nervus trigeminus ( NV)
Sensorik : Normal
Motirik : Pasien dapat mengigit
Nervus fasialis ( N VII )
Sensori : Tidak dapat dikaji
Motorik : Tidak dapat dikaji
Nervus vestibulocochlearis ( N VIII) :Tidak dapat dikaji

31
 Nervus glosovaringeus dan vagus ( N IX dan X) :Tidak dapat
dikaji
Nervus asesoris ( NXI) :Pasien dapat menelan
Nervus hipoglosus ( NXII) :Tidak ada masalah
e.Fungsi motorik

Cara berjalan : Tidak dapat berjalan karna

penurunan kesadaran
Rombeng test : Tidak ada rombeng test
Tes jari-hidung : Normal
Pronasi-supinasi : Normal
Heel to shin test : Normal

f.Fungsi sensori

Identifikasi setuhan ringan : Tidak bagus

Test tajam tumpul : Normal
Test panas dingin : Normal
Test getaran : Normal
Stereognosis test : Normal
Graphestesia test : Normal
Membedakan dua titik : Dapat membedah kan
Topognosis test : Normal
g. Reflek

Reflek bisep : Normal

Reflek trisep : Normal
Reflek brachioradialis : Normal
Reflek patellar : Normal
Reflek tendon achiles : Normal
Reflekplantar : Normal
4 POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
a. Pola nutrisi

Sebelum perawatan Dalam perawatan

Frekwensi makan : 3x sehari Frekwensi Makan : Tidak Bisa
Jenis makanan : MB makan
Mual dan muntah : Tidak ada Jenis Makanan : M1
Makanan disukai : Bakso Mual dan Muntah : Terdapat Mual
dan muntah
Makanan Disukai : Selama rawatan
pasien tidak
32
 menyukai jenis
makanan

b. Pola eliminasi

Sebelum perawatan Dalam perawatan

Frekwensi BAB : 2x sehari Frekwensi BAB : Belum ada
Warna : Kuning kecoklatan Warna :-
Kelainan : Tidak ada Kelainan :-
Frekwensi BAK : 5x sehari Frekwensi BAK : Belum BAK
Warna : Kuning, jernih Warna :-

c. Pola istirahat dan tidur

Sebelum perawatan Dalam perawatan

Waktu tidur: Jam 21.30 s/d 06.00 Waktu tidur : Jam 23.30 s/d 05.00
Wib Wib
Durasi : 8 jam Durasi : 5 jam
Kebiasaan pengantar tidur : Tidak Kebiasaan pengantar
ada tidur : Tidak ada
Masalah tidur : Tidak ada Masalah tidur : Sering ter-
bangun
.
d. Personal hygiene

Sebelum perawatan Dalam perawatan

Frekwensi mandi : 2x sehari Frekwensi mandi : Pasien belum
Gosok gigi : 3x sehari mandi
Memotong kuku : 1x seminggu Gosok gigi : Tidak ada
Memotong kuku : Tidak ada

e. Pola aktivitas

Sebelum perawatan Dalam perawatan

Pasien adalah seorang pelajar dan Pasien tidak bisa beraktivitas,
sering membantu orangtua di rumah aktivitas pasien dibantu oleh
perawat dan keluarga

IX . HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. Diagnose medis : Heat injuri
b. Pemeriksaan diagnostic/penunjang
1. Laboratorium
N Tanggal Pemeriksaan Hasil Hasil normal
o

33
1. 18-09-2012 Hb 13,2 17,3
10,60

Leukosit 18,77 4,5 11

. Eritrosit 4,53 4,20 4,87
Hematokrit 32,90 43 49
49 150 450
Trombosit
MVC 72, 60 85 95

MCH 23,40 28 32
MCHC 32,30 33 35

AGDA:
7,834 7,35-7,45
Ph
PCO 2 30,3mmHg 38-42mmHg
PO 2 78,7mmHg 85-100mmHg

Total CO 2 18, 6 mmol/L 19-25mmol/L

Saturasi 90 %

1.Rongten
Tanggal :18 September 2012
Jenis :Fhoto thorak
Hasil : multiple nodul
2.St SCAN
Tanggal : 15 September 2012
Jenis :Ct head (frontal kanan)
Hasil : ganglioglioma

X. PENATALAKSANAAN /TERAPI

No NAMA DOSIS FUNGSI EFEK SAMPING

OBAT

34
 1 IVFD R- Sol 20gtt/1 jam Untuk mengganti cairan Mual
yang dari dalam tubuh muntah,pruritas
2 Diazepam 3ml/jam Mengantuk,lemah,
Untuk mengurangi
ketegangan,kecemasan,psik kebingungan
oneuretik,sedang atau berat
Nyerikepala
Ranitidine
1 amp/8 Jam Untuk pengobatan tukak malaise,mual
lambung
Mual
muntah,lesu,letih
100mg/8jam
Tramadol
Untuk mengobati nyer

Radang,trombophl
ebitis,dan nyeri
1gr/12jam pada tempat
Meropenem suntikan
Neumonia,isk,endometritis,
Hipotensi,ruam,ins
infeksi,ginekologi
omnia,mengantuk

150mg/8jam
Phenitoin
Menyeimbangkan
kesadaran

3.2. Analisa Data

Data Etiologi Masalah
DS : cedera kepala Gangguan perfusi
DO : kesadaran umum kerusakan sel otak
jaringan
penurunan aliran darah ke
jelek, sens : coma,
otak
Gcs : 8 (E2, M3,V3)
ggn metabolism akibat
penurunan oksigen
peningkatan asam laktat
pembengkakan otak
kerusakan perfusi
jaringan di otak

DS : cedera kepala Gangguan pola nafas

DO: Kesadaran jelek dan kerusakan sel otak
rangsangan simpatik
menurun , irama nafas

35
 tidak teratur, terdengar meningkat
tekanan pembuluh darah
bunyi ronchi, terdapat
pulmonal menurun
adanya secret, terpasang
kebocoran cairan kapiler
ett dengan 3l/ jam oedema paru
difusi oksigen terhambat

gangguan pola nafas

DS : cedera kepala Resiko infeksi

DO: Klien dalam keadaan kontusio
laserasi
coma dan tidak dapat
prosedur invasif
melakukan aktivitasnya faktor resiko infeksi

3.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan perkusi jaringan serebral b/d cedera kepala penghentiaan aliran darah keotak

2.gangguan pola nafas tidak efektif b/d kerusakan neuvaskuler d/d cidera otak

3.Faktor resiko infeksi b/d trauma kepala

36
 3.4.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA

O KEPERAWATAN HASIL

INTERVENSI RASIONAL

DX : Perubahan Perfusi Mempertahan 1. Tinggikan posisi kaki 1.posisi kepala yang lebih rendah dari
kan tingkat 15 30 derajat dengan pada posisi kaki akan
perfusi jaringan jaringan
1. kesadarna posisi kaki lebih tinggi meningkatan perfusi jaringan
serebral b/d trauma serebral
biasa / darri kepala. cerebral dan mencegah
kepala, penghentian adekuat yang perbaikan, 2. monitor dan catat teerjadinya penigkatan T.I.K
2.Mengkaji adanya kecenderungan
kognisi dan status neurologis
aliran darah oleh sel , ditandai
pada tingkat kesadaran dan
fungsi dengan menggunakan
edema cerebral, d/d dengan tidak potensial peningkatan T.I.K .
motorik/ metode GCS
penurunan kesadaran , ada pusing sensorik 3. -Monitor tanda-tanda
vital
penurnan tekanan hebat,
4. Observasi adanya
darah, hipoksia dan kesadaran
tanda peningkatan TIK
disritmia tidak menurun, 5. Berikan O2 tambahan
sesuai indikasi
dan tidak
6. berikan obat-obatan
terdapat tanda-
sesuai indikasi
tanda

peningkatan

tekanan

intrakranial.

2. Dx : Tujuan : Untuk 1. Kaji Airway, 1. Mengajarkan

melancark Breathing, pasien untuk
Gangguan pola nafas

37
tidak efektif b/d Pola nafas dan an pola Circulasi. batuk efektif
nafas 2. Kaji Klien, apakah 2. Perubahan
kerusakan neuvaskuler bersihan jalan
secara ada fraktur cervical kedalaman
d/d cidera otak , nafas efektif
efektif dan vertebra. Bila 3. kecepatan
hipoventilasi, dan yang ditandai Untuk ada hindari pernafasan

ketidak mampuan dengan tidak memperla memposisikan 4. b unyi nafas tak

ncar jalan kepala ekstensi normal
pemenuhan oksigen ada sesak atau
nafas dan hati-hati dalam
kesukaran Untuk mengatur posisi
.
bernafas, jalan memperta bila ada cedera
hankan vertebra.
nafas bersih,
jalan 3. Pastikan jalan
dan pernafasan nafas nafas tetap

dalam batas secara terbuka dan kaji

efektif adanya sekret. Bila
normal
ada sekret segera
lakukan
pengisapan lendir.
4. Kaji status
pernafasan
kedalamannya,
usaha dalam
bernafas.
5. Bila tidak ada
fraktur servikal
berikan posisi
kepala sedikit
ekstensi dan
tinggikan 15 30
derajat.
6. Pemberian oksigen

38
 sesuai program

3 1.Untuk 1. mengurangi 1. memberikan obat 1.Memberikan injeksi Merofenom 1gr/12 jam

mengurangi rasa nyeri analgetik 1. Deteksi dini perkembangan infeksi
rasa nyeri pada 2.Mempertahanka 2 Kaji adanya drainage 2. Mengidentifikasi perkembangan sepsis
bagian kepala ntingkakesadaran pada area luka. 3. Peningkatan mobilisasi
3 Monitor tanda-tanda
biasa
vital: suhu tubuh.
3Kognisi
4 Lakukan perawatan
4.Fungsi
luka dengan steril dan
motorik/sensorik
hati-hati.
5 Kaji tanda dan gejala
adanya meningitis,
termasuk kaku kuduk,
iritabel, sakit kepala,
demam, muntah dan
kenjang.
6 berikan perawatan
aseptik dan
septik,pertahankan
cuci tangan yang baik.
7 pantau
warna/kejernihan
urine.
8 batasi pengunjung agar
tidak terjadi infeksi
nosokomial
9 berikan antibiotik
sesuai indikasi

39
3.5 CATATAN PERKEMBANGAN

N DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O KEPERAWATAN
1 Rabu 19 09 2012 DX : 14.00 meninggikan posisi S: -
kepal 15 30
Perubahan perfusi 0 : Kesadaran
derajatdengan
jaringan serebral b/d Menurun Dengan
posisi
trauma kepala, midlineuntuk Gcs : 8, Muntah (-),
17.00 menurunkan
penghentian aliran Gelisah(+), oksigen
tekanan vena
darah oleh sel , edema 5L/I Akral dingin
jugularis.
cerebral, d/d penurunan Memonitor dan A: Masalah belum

18.20 catat status

kesadaran , penurnan teratasi
neurologis dengan
tekanan darah, hipoksia P : R/T dilanjutkan
dengan
dan disritmia menggunakan
metode GCS ;e2,
m3, v3
19.06 Memonitor tanda-
tanda vital
TD : 90/70 MMHG
1930
Memberi oksigen
HR : 78X/I
RR: 24 X/I
T: 36,6 C
Observasi adanya

40
 tanda peningkatan
TIK
Peningkatan
tekanan intra
cranial tidak di
jumpai di tandai
dengan tidak
adanya kejang dan
kaku kuduk
memberikan O2
tambahan sesuai
indikasi
klien terpasang o2
dengan konsentrasi
5 l/I
Memberikan obat-
obatan sesuai
indikasi
Dalam kasus ini
klien mendapatkan
19.00
Dizepam k/p
Citicolin : 1
amp / 12 jam
Ranitidine : 1
amp/ 8 jam
Meropenem : 1gr/
12 j
Tramadol : 100
mg / 8j
Phenitoin : 150
mg/ 8 j

41
 IVFD R- Sol
20gtt/1
5 hes : 200 cc
Rabu19 09 2012 14.00 5. mengkaji S: -
Airway,
Dx : 0 : Kesadaran
Breathing,
Gangguan pola nafas Menurun Dengan
Circulasi
tidak efektif b/d
kerusakan neuvaskuler A :Dijumpai Gcs : 8, oksigen 5L/I
d/d cidera otak , 16.20 secret yang dan dijumpai
hipoventilasi, dan
menumpuk di
ketidak mampuan adanyaa sekret
pemenuhan oksigen area Trakhea
B : oksigen 5L/I A: Masalah belum
Sp : terdengar teratasi
ronchi
P : R/T
St : tidak ada
17.34 dilanjutkan
C: akral dingin
dengan
TD : 90/70 MMHG
HR : 78X/I
RR: 24 X/I
T: 36,6 C

6. Memberi
oksigen dan
mengatur posisi
18.10
kepala ekstensi
dan hati-hati
dalam mengatur
posisi bila ada
cedera vertebra.
Tidak di jumpai

42
 adanya fraktur
daerah vertebra
dank lien
diposisikin
dengan midline
dengan kepala
19.30 30 drajat
7. memastikan
jalan nafas tetap
terbuka dan kaji
adanya sekret.
Bila ada sekret
segera lakukan
pengisapan
lendir.
Jalan nafas
terbuka dengan
terpasangnya
dijumpai adanya
secret dan
dilakukan
suction bila
secret
menumpuk
8. mengkaji status
pernafasan
kedalamannya,
usaha dalam
bernafas.
Tujuan :

43
 Klien akan terbebas

dari infeksi yang

ditandai dengan tidak

ditemukan tanda-tanda

infeksi: suhu tubuh

dalam batas normal,

tidak ada pus dari luka,

leukosit dalam batas

normal.

emberikan
oksigen sesuai
program klien
diberikan
oksigen 5L/I

N DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O KEPERAWATAN
1 kamis 22 MARET 2012 15.10 1. meninggikan posisi S: -
kepala 15 30
DX : Perubahan perfusi 0 : Kesadaran
derajat dengan posisi
jaringan serebral b/d Menurun
midline untuk
trauma kepala, penghentian menurunkan tekanan Dengan Gcs : 6,

44
aliran darah oleh sel , vena jugularis. Muntah ( +),
2. memonitor dan catat
edema cerebral, d/d Gelisah (+),
17.31 status neurologis
penurunan kesadaran , ETT Terpasang
dengan
penurnan tekanan darah, menggunakan dengan kadar
metode GCS
hipoksia dan disritmia oksigen 5L/I
E ;2, V3, M 3
TUJUAN : Akral dingin
3. Memonitor tanda-
Perfusi jaringan serebral tanda vital A: Masalah
19.29
adekuat yang ditandai TD : 95/80 MMHG
dengan tidak ada pusing belum teratasi
HR : 80X/I
hebat, kesadaran tidak
P : R/T
menurun, dan tidak RR: 22 X/I
dilanjutkan
terdapat tanda-tanda T: 36,7 C
peningkatan tekanan
4. Observasi adanya
intracranial
tanda peningkatan
19.50 TIK
Peningkatan tekanan
intra cranial tidak di
jumpai di tandai
dengan tidak adanya
kejang dan kaku
kuduk
5. memberikan O2
tambahan sesuai
indikasi
klien terpasang o2
dengan konsentrasi 5
l/I
6. Memberikan obat-
obatan sesuai
indikasi

45
Dalam kasus ini klien
mendapatkan
Dizepam k/p
Citicolin : 1
amp / 12 jam
Ranitidine : 1 amp/
8 jam
Meropenem : 1gr/
12 j
Tramadol : 100
mg / 8j
Phenitoin : 150
mg/ 8 j
IVFD R- Sol 20gtt/1
5 hes : 200 cc
Manitol : 100 mg

46
2 kamis 22 maret 2012 1. Pola nafas dan S: -
bersihan jalan nafas
Dx : 0 : Kesadaran
efektif dalam
Gangguan pola nafas tidak Menurun
bernafas.
efektif b/d kerusakan Pola pernafasan Dengan Gcs : 8,

neuvaskuler d/d cidera otak tidak teratur dan ETT Terpasang

dalam klien
, hipoventilasi, dan ketidak dengan kadar
bernafas dengan
mampuan pemenuhan ETT Yang oksigen 5L/I

oksigen terpasang dan dijumapai

5. memberikan
Tujuan : adanyaa sekret
oksigen sesuai
Pola nafas dan bersihan program klien A: Masalah
jalan nafas efektif
diberikan oksigen belum teratasi
dengan
P : R/T
menggunakan dilanjutkan
oksigen 5L/I

3 Kamis 22 maret 2012 1. Mengkaji adanya 5. Mengkaji

Dx : drainage pada area adanya
Faktor resiko infeksi b/d luka. drainage
Luka dalam keadaan pada area
trauma kepala, hematum
baik dan mulai luka.
dan tindakan invasive kering tidak di Luka dalam
Tujuan : jumpai adanya P.U.S keadaan baik
2. Memonitor tanda- dan mulai
Klien akan terbebas dari
tanda vital: suhu kering tidak
infeksi yang ditandai tubuh. di jumpai
dengan tidak ditemukan TD : 90/75 MMHG adanya P.U.S
HR : 82X/I 6. Memonitor
tanda-tanda infeksi: suhu
RR: 24 X/I tanda-tanda

47
tubuh dalam batas normal, T: 36,4 C vital: suhu
3. melakukan tubuh.
tidak ada pus dari luka,
perawatan luka TD : 90/75
leukosit dalam batas
dengan steril dan MMHG
normal. hati-hati. HR : 82X/I
Klien di lakukan RR: 24 X/I
ganti balutan luka 1 T: 36,4 C
kali per 2 hari dengan 7. melakukan
menggunakan perawatan
tekhnik aseptic dan luka dengan
steril steril dan
4. mengkaji tanda dan hati-hati.
gejala adanya Klien di
meningitis, termasuk lakukan ganti
kaku kuduk, iritabel, balutan luka
sakit kepala, demam, 1 kali per 2
muntah dan kenjang. hari dengan
Kaku kuduk (- ), menggunaka
demam (- ), muntah n tekhnik
(-), kejang (-) aseptic dan
steril
8. mengkaji
tanda dan
gejala adanya
meningitis,
termasuk
kaku kuduk,
iritabel, sakit
kepala,
demam,
muntah dan

48
kenjang.
Kaku kuduk
(- ), demam
(- ), muntah
(-), kejang (-)

49
 BAB 4
PEMBAHASAN

Dalam Bab ini penulis akan membahas lebih rinci tentang data dasar

pengkajian pada landasan teoritis dalam Bab II dengan hasil pengkajian kasus yang

telah diuraikan dalam Bab III. Pembahasan dilakukan dengan membandingkan antara

uraian pada landasan teoritis dan tinjauan kasus yang ditemukan dilapangan.

Berdasarkan landasan teoritis dan tinjauan pada kasus pada pasien dengan Cedera

Kepala (Head Injury) tidak jauh berbeda, tetapi apabila kita bahas satu persatu secara

terperinci dalam sistematis maka akan terlihat beberapa masalah yang berbeda antara

landasan teoritis dengan hasil yang ditemukan dilahan praktik.

Untuk mendapatkan pembahasan yang sistematis maka penulis akan

membahas dengan proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,

rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.

4.1 PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).

Pengkajian secara teoritis didapatkan data-data sebagai berikut antara lain

pengkajian aktivitas / istirahat :gejala merasa lemah, lelah, kaku, hilang

keseimbangan. Tanda perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia

cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopaedi,

kehilang tonus otot, otot spastik. Pengkajian sirkulasi : adanya gejala perubahan

50
tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardia,

takikardia yang diselingi bradikardia, disritmia). Pengkajian integritas ego : gejala

perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramastis). Tanda cemas,

mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif. Pengkajian

eliminasi : gejala inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan

fungsi. Pengkajian makanan / cairan :

gejala mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. Tanda muntah (mungkin

proyektif), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). Pengkajian

neurosensori : gejala kehilangan kesadaran sementara, anemia seputar kejadian,

vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas,

perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamanannya, diplopia, kehilangan sebagian

lapang pandang, fotopobia.

Tanda perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orentasi,

kewaspadaan , perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi / tingkah

laku dan memori), perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetris), deviasi pada

mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, seperti pengecapan,

penciuman, pendengaran, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang,

refleks tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur

(dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan,

kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

Pengkajian nyeri / kenyamanan :

51
gejala sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. Tanda

wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak

bisa beristirahat, merintih. Pengkajian pernafasan :

tanda perubahan pola nafas (apnea diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi,

stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). Pengkajian

keamanan :

gejala trauma baru / trauma karena kecelakaan. Tanda fraktur / dislokasi, gangguan

penglihatan, kulit laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti Racoon Eye Tanda

battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran cairan

(draenase) dari telinga / hidung (CCS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak,

tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan

dalam regulasi suhu tubuh. Pengkajian interaksi sosial :

tanda afasia motorik atau sensori, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria,

dan anomia.

Sedangkan dari hasil pengkajian kasus penulis mendapatkan data-data sebagai

berikut yaitu nyeri dibagian kepala, kepala pusing, wajah meringis, gelisah, memar,

trauma (luka lecet), mual, muntah, perubahan nafsu makan, kesulitan menelan, sukar

untuk berbicara, lemah, penurunan kekuatan, ganguan rentang gerak, kehilangan

kesadaran.

Adapun persamaan antara pengkajian yang ditemukan pada data dasar

pengkajian secara teoritis dan ditemukan pula pada tinjauan kasus yaitu nyeri

dibagian kepala, kepala pusing, wajah meringai, gelisah, memar, trauma, mual,

52
muntah, perubahan selera / susah menelan, sukar untuk berbicara, lemah, penurunan

kekuatan, gangguan rentang gerak, kehilangan kesadaran.

Kesenjangan atau perbedaan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus

yaitu pada pengkajian sirkulasi ditemukan adanya perubahan tekanan darah atau

normal (hipertensi), sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan karena pada saat

dilakukan pengkajian pasien tidak ada riwayat hipertensi. Dan pada pengkajian

pernafasan pada landasan teoritis ditemukan adanya perubahan pola nafas (apnea

diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif

(kemungkinan karena aspirasi). Sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan

adanya perubahan pola nafas pasien, nafas tidak berbunyi, ronki, mengi dan tidak

tersedak.

IV.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adapun persamaan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus
yaitu : nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena
pasien pada saat dikaji mengeluh nyeri, wajah meringis, pusing, skala nyeri 8. Pada
diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah hal ini disebabkan oleh pasien mengalami mual, muntah dan kesulitan
menelan. Pada diagnosa ketiga, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot hal ini yang menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas
fisik yaitu dikarenakan pasien mengalami kecelakaan lalulintas, luka lecet dilutut
bagian kanan, dan keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot, pasien
terbaring ditempat tidur.

53
1.Gangguan perkusi jaringan serebral b/d cedera kepala penghentiaan aliran darah
keotak

2.gangguan pola nafas tidak efektif b/d kerusakan neuvaskuler d/d cidera otak

3.Faktor resiko infeksi b/d trauma kepala

Pada diagnosa pertama gangguan perkusi jaringan serebral berhubungan dengan

cedera kepala penghentian aliran darah keotak, gangguan pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan kerusakan neuvaskuler, faktor resiko infeksi berhubungan

dengan trauma kepala menurun dan O2 akinan menurun sehingga akan menimbulkan

nyeri kepala.

Sedangkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh hal ini disebabkan

oleh karena terjadinya stress yang mengakibatkan meningkatnya kadar katekolamin

sehingga terjadi peningkatan sekresi asam lambung yang mengakibatkan mual

muntah.

Pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot disebabkan oleh karena terjadinya kecelakaan lalu lintas dan luka lecet

dilutut bagian kanan sehingga terjadinya penurunan kekuatan otot sehingga rentang

gerak pasien terbatas .

Perbedaan atau kesenjangan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada

tinjauan kasus dan landasan teoritis adalah pada landasan teoritis diagnosa

keperawatan yang muncul sebanyak 10 diagnosa keperawatan, sedangkan pada

54
tinjauan kasus penulis hanya mencantumkan 3 diagnosa keperawatan saja, hal ini

disebabkan karena berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari

hasil pengkajian sesuai dengan prioritas masalah yang penulis jumpai pada An. I

dengan Head Injury GCS 8. Sedangkan untuk 7 diagnosa keperawatan lainnya tidak

ditemukan data subjektif dan data objektif yang mendukung penegakkan diagnosa-

diagnosa tersebut.

IV.3 PERENCANAAN

1. Diagnosa : gangguan perfusi jaringan serebral b.d

penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral
Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan
sensorik

Intervensi :

- Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran dan

peningkatan TIK
- Monitor status neurologis
- Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan TIK
- Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya
terhadap cahaya
- Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat
lebih tinggi untuk mencegah peningkatan TIK
- Kolaburas pemberian oksigen sesuai dengan
indikasi, pemasangan cairan IV, persiapan operasi sesuai dengan indikasi

2. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro

muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif)

55
 Tujuan : pola nafas pasien efektif

Intervensi :

- Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman)

catat adanya otot bantu nafas
- Kaji reflek menelan dan kemampuan
mempertahankan jalan nafas
- Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu
perubahan posisi secara berkala
- Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan
tidak lebih dari 10-15 detik
- Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang
hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, wheezing)
- Catat pengembangan dada
- Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan oksigen
tambahan melalui kanula/ masker sesuai dengan indikasi
- Monitor pemakaian obat depresi pernafasan
seperti sedatif
- Lakukan program medik
3. Diagnosa : kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya
control volunteer terhadap otot pernafasan
tujuan : pasien mempertahankan oksigenasi adekuat

intervensi :

- Kaji irama atau pola nafas

- Kaji bunyi nafas
- Evaluasi nilai AGD
- Pantau saturasi oksigen

56
4. Diagnosa : Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi
sekret, obstruksi jalan nafas
Tujuan : mempertahankan potensi jalan nafas

intervensi :

- Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi

nafas misal krekels, mengi, ronchi
- Kaji frekuensi pernafasan
- Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai
dengan indikasi
- Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat
warna lendir yang keluar
- Kolaburasi : monitor AGD

5. Diagnosa : resiko cedera b.d penurunan kesadaran

tujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur
refleksif

intervensi :

- Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut

atau wajah
- Berikan keamanan pada pasien dengan
memberikan penghalang tempat tidur
- Berikan restrain halus pada ekstremitas bila
perlu
- Pasang pagar tempat tidur

57
 - Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan
tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya. Pertahankan jalan
nafas paten tapi jangan memaksa membuka rahang
- Pertahankan tirah baring

6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran
Tujuan : tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi

Intervensi :

- Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung

setiap akan memberikan makanan
- Tinggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat untuk
mencegah terjadinya regurgitasi dan aspirasi
- Catat makanan yang masuk
- Kaji cairan gaster, muntahan
- Kolaburasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai dengan
kondisi pasien
- Laksanakan program medik

7. Diagnosa : Gangguan eliminasi urin b.d hilangnya

control volunter pada kandung kemih
tujuan : mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin

intervensi :

- Kaji pengeluaran urin terhadap jumlah, kualitas

dan berat jenis
- Periksa residu kandung kemih setelah berkemih

58
 - Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan
teknik steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi

Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan

sistematik dimana rancangan intervensi keperawatan dituangkan dalam rencana

keperawatan.

Dalam perencanaan ini penulis akan membahas rencana asuhan keperawatan

yang sesuai dengan tiga diagnosa yang ditemukan pada tinjauan kasus. Diagnosa

pertama yaitu nyeri berhubungan dengan cedera kepala. Menurut Doenges (1999),

pada landasan teoritis yang diintervensikan adalah berikan lingkungan yang tenang,

ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi, tingkatkan tirah baring, bantulah

kebutuhan perawatan diri yang penting, letakkan kantong es pada kepala pakaian

dingin diatas mata, dukung untuk menentukan posisi yang nyaman, berikan latihan

rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher / bahu, kaji tingkat

skala nyeri catat lokasi, karakteristik, kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai

indikasi.

Pada tinjauan kasus yang diintervensikan antara lain kaji keluhan nyeri, kaji

tanda-tanda vital, berikan obat sesuai indikasi, atur posisi pasien, anjurkan pasien

untuk beristirahat, dari intervensi landasan teoritis dan intervensi pada tinjauan kasus

terdapat beberapa kesenjangan diantaranya pada landasan teoritis berikan lingkungan

yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi tidak mungkin direncanakan pada

tinjauan kasus karena ruangan rawatan Tn. K dirawat adalah ruangan dalam bentuk

59
bangsal, maka intervensi memberi lingkungan yang tenang dan ruangan agak gelap

tidak mungkin dilakukan.

Diagnosa kedua yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual muntah. Pada landasan teoritis intervensi yang

berhubungan dengan masalah diatas meliputi kaji kemampuan pasien untuk

mengunyah, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi, auskultasi bising usus, catat

adanya penurunan / hilangnya atau suara yang hiperaktif, timbang berat badan sesuai

indikasi, jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, berikan makanan

dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dengan teratur, kaji feces, cairan lambung

dan konsultasi dengan ahli gizi. Sedangkan intervensi pada tinjauan kasus meliputi

awasi pemasukan diit, memberikan makanan selingan pada pasien, anjurkan pasien

untuk makan semua diit, atur posisi pasien selama makan, catat frekuensi muntah,

intervensi yang ada pada landasan teoritis tetapi tidak diuraikan dalam tinjauan kasus

yaitu auskultasi bising usus, catat adanya penurunan / hilangnya atau suara hiperaktif,

karena menurut penulis apabila pasien tidak mengkonsumsi makanan maka bising

usus akan lambat jadi tidak perlu diintervensikan. Begitu juga dengan timbang berat

badan sesuai indikasi juga tidak di intervensikan pada tinjauan kasus karena An. I

dengan Head Injury GCS 11 tidak mampu untuk berdiri, oleh karena itu tidak

mungkin melakukan timbang berat badan. Konsultasi dengan ahli gizi juga tidak di

intervensikan pada tinjauan kasus karena menurut penulis intervensi diatas biasanya

dilakukan oleh perawat ruangan, maka penulis tidak mencantumkan dalam tinjauan

kasus.

60
 Diagnosa ketiga kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot. Pada landasan teoritis intervensinya meliputi periksa kembali

kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi, kaji derajat

imoblisasi dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4), ubah posisi pasien

secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi

tersebut, berikan dan bantu untuk melakukan latihan rentang gerak, berikan cairan

dalam batas yang dapat ditoleransi oleh neurologi dan jantung, dan periksa adanya

daerah yang mengalami nyeri tekan, kemerahan, kulit yang hangat, otot yang tegang,

intervensi yang ada pada landasan teoritis yang didapat pada tinjauan kasus sehingga

pada diagnosa yang ketiga tidak ditemukan kesenjangan antara landasan teoritis

dengan tinjauan kasus.

4.4 PELAKSANAAN

Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan

melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah

direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.

Pada diagnosa pertama implementasi yang dilakukan antara lain meliputi

mengkaji keluhan nyeri dan lokasi bertujuan agar nyeri dapat terkontrol dan mencapai

intensitas skala nyeri 1-3 (ringan), selama tiga hari rawatan skala nyeri 8 (berat), pada

hari rawatan pertama dan berkurang pada hari rawatan kedua dengan skala 6

(sedang), dan pada hari rawatan ketiga dengan skala nyeri 4 (sedang). Implementasi

kedua dari diagnosa pertama yaitu mengkaji tanda-tanda vital bertujuan untuk

memantau apabila terjadi perubahan tanda-tanda vital, selama tiga hari rawatan

61
diukur tanda-tanda vital pasien pada hari rawatan pertama dengan tekanan tekanan

darah 110/70 mmHg, RR 24 x/I, puls 80 x/i, temp 36,8 0C, dan pada hari rawatan

kedua tekanan darah 100/70 mmHg, RR 24 x/I, puls 82 x/i, temp 36,5 0C, serta pada

hari rawatan ketiga dengan tekanan darah 110/70 mmHg, RR 22 x/I, puls 82 x/i, temp

36,50C. Implementasi yang ketiga dari diagnosa pertama yaitu memberikan obat

sesuai indikasi, dan impementasi keempat dan kelima dari diagnosa pertama dengan

mengatur posisi pasien miring kiri dan menganjurkan pasien untuk beristirahat.

Pada diagnosa kedua implementasi yang dilakukan adalah menanyakan jenis

makanan yang disukai pasien, dan memberikan diit MI pada pasien bertujuan untuk

memenuhi kembali kebutuhan nutrisi pasien. Selama tiga hari rawatan pasien hanya

menghabiskan hanya 2 (dua) sendok pada hari rawatan pertama, dan hari rawatan

kedua pasien hanya menghabiskan porsi dari porsi yang disediakan dan hari

rawatan ketiga pasien menghabiskan porsi juga dari porsi yang disediakan,

sedangkan implementasi selanjutnya dilakukan mengatur posisi semifowler selama

makan, menyuruh pasien untuk menghabiskan semua diit, dan mencatat frekuensi

muntah yang bertujuan untuk membantu kemampuan otot menelan dan kemampuan

cerna. Selama rawatan tiga hari didapati pasien muntah 3 (tiga) kali pada hari rawatan

pertama, pada hari rawatan kedua pasien muntah satu kali, sedangkan pada hari

rawatan ketiga pasien tidak mengalami muntah lagi.

Pada diagnosa ketiga implementasi yang dilakukan adalah mengobservasi

daerah yang terkena cedera, luka lecet dilutut, mengkaji respon pasien terhadap

aktivitas dan kelemahan, menganjurkan pasien untuk beristirahat, dengan tujuan

62
untuk meningkatkan istirahat dan penyediaan energi untuk penyembuhan. Selama

rawatan 3 (tiga) hari dari pertama sampai ketiga pasien masih berbaring di tempat

tidur, dan mengatur posisi pasien sim kiri, selama tiga hari rawatan pasien belum

mampu bergerak dan miring kiri dan kanan. Pada hari rawatan kedua pasien sudah

mampu miring kiri dan kanan walaupun masih dibantu, sedangkan pada hari rawatan

ketiga pasien sudah bisa miring kiri dan kanan serta sudah bisa bergerak.

4.5 EVALUASI

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan

sudah berhasil dicapai (Nursalam, 2001).

Dalam evaluasi yang akan dibahas meliputi tiga diagnosa diantaranya nyeri

berhubungan dengan cedera kepala, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual muntah, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot.

Diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala, pada hari rawatan

pertama masalah belum teratasi, namun pada hari rawatan kedua masalah nyeri sudah

teratasi sebagian, pada hari rawatan ketiga masalah nyeri juga teratasi sebagian dan

intervensi dilanjutkan oleh peraqat ruangan. Pada diagnosa kedua perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, pada hari rawatan

pertama evaluasi masalah nyeri belum teratasi, dan hari rawatan kedua dan ketiga

masalah nutrisi kurang dari kebutuhan ( Masalah belum teratasi )

63
 BAB 5
PENUTUP

5.1. KESIMPULAN

1. Pengkajian

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada Tn k di ruangan RA4 B Saraf

RSUP HAM Medan pada tanggal 18 September 2012, diketahui bahwa klien

mengalami penurunan kesadaran , lemah ,tidak bisa makan melalui mulut

5.1.2 Diagnosa

2. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn K dengan Head Injury

GCS 8, penulis merumuskan dan memprioritaskan sesuai kondisi pasien adalah
1.Gangguan perkusi jaringan serebral b/d cedera kepala penghentiaan aliran darah
keotak

2.gangguan pola nafas tidak efektif b/d kerusakan neuvaskuler d/d cidera otak

3.Faktor resiko infeksi b/d trauma kepala

5.1.3 Intervensi

64
 diagnosa gangguan perkusi jaringan serebral berhubungan dengan cedera

kepala , trauma kepala . pada diagnosa di atas terdapat penurunan kesadaran dan

gangguan sensorik motorik

5.1.4 Implementasi

a.Implementasi dapat dilakukan dengan baik walau tudak semua asuhan

keperawatan dapat direncanakan

b. Partisifasi keluarga dan klien sangat mendukung dalam melakukan asuhan

keperawatan sekaligus terlaksananya implementasi keperawatan

c. Adanya kerja sama yang baik antara perawat dan tim kesehatan lainnya

mendukung terlaksananya asuhan keperawatan yang baik

5.1.5 Evaluasi

Evaluasi belum teratasi

5.2.SARAN-SARAN

5.2.1 Bagi keluarga

Tetap memberi dukungan dan dorongan kepada pasien agar pasien tetap semangat

dalam menghadapi penyakitnya

5.2.2 Perawat kepada klien

Agar klien dapat mengetahui seberapa jauh penyakit yang diderita pasien dan

cara untuk mengatasi masalah penyakit tersebut

5.2.3 Bagi institusi pendidikan

65
 Menambah ilmu pengetahuan dan keterampilan terkhususnya pada asuhan

keperawatan pada klien dengang diagnosa HEAD INJURI

DAFTAR PUSTAKA

Basford, L & Slevin, O. (2006) Teori Dan Praktik Keperawatan Pendekatan

Integral Pada Asuhan Pasien. Jakarta : EGC

Carpenito, LJ. (1998). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis. Edisi 6.
Jakarta : EGC

Chandra, B. (2008). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : EGC

Doenges, ME. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Effendy, N. (1998). Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Edisi 2

Jakarta : EGC

Engram, B. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta :

EGC

Gaffar, LOJ. (1999). Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC

Hidayat, AA. (2004). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC

Hidayat, AA. (2001). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba

Medika

66
Hidayat, AA. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep &
Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta : Salemba Medika

67