Depok,
Kepada calon responden penelitian
Ibu Hamil Usia Remaja
Di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ika Purnamasari
NPM : 1006672554
Adalah mahasiswi Fakultas Ilmu Keperawtan Universitas Indonesia yang sedang
melakukan penelitian dengan judul Gambaran Pengetahuan terhadap Kehamilan
Remaja dan Alasan Memutuskan Hamil pada Ibu Hamil Usia Remaja.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pengetahuan
dan sikap ibu hamil usia remaja terhadap kehamilan remaja. Penelitian ini tidak
akan merugikan responden. Saya selaku peneliti akan menjaga kerahasiaan
identitas dan jawaban dari responden dalam penelitian ini. Semua hal yang
dilakukan hanya untuk kepentingan penelitian. Saudari boleh menolak jika
memang tidak berkenan untuk menjadi responden dalam penelitian ini.Saudari
dipersilahkan menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi responden
apabila saudari bersedia menjadi responden dalam penelitian ini secara sukarela.
Saya sangat mengharapkan kesediaan saudari menjadi responden dalam
penelitian ini. Atas kesediaan dan kerjasama saudari, saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,
Peneliti
Universitas Indonesia
2
Responden
( )
Universitas Indonesia
3
LEMBAR KUESIONER
Petunjuk Pengisian Kuesioner :
1. Tulislah tanggal pengisihan sesuai dengan tanggal Saudari mengisi kuesioner
2. Nomor responden diisi oleh peneliti
3. Beri tanda ( x ) pada jawaban yang anda anggap paling benar
4. Bila pada pengisian kuesioner kurang jelas, ibu dapat bertanya pada peneliti
A. Pengetahuan
Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Anda Benar
1. Kategori di bawah ini, manakah yang termasuk ciri remaja ?
a. seseorang di masa antara anak-anak dan dewasa
b. mengalami pubertas dan perubahan fisik
c. seseorang yang belum menikah
d. umur <17 tahun
2. Usia berapakah seorang perempuan berisiko jika mengalami kehamilan?
a. Kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun
b. Kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
Universitas Indonesia
4
Universitas Indonesia
5
Universitas Indonesia
6
B. Alasan
Berikan jawaban Anda pada pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda
checklist () pada pilihan pernyataan yang telah disediakan dengan pilihan Ya
dan Tidak. Jika ingin mengganti jawaban, Anda dapat mecoret jawaban yang
sebelumnya (), kemudian beri tanda checklist () pada kotak jawaban yang
baru
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Kehamilan pada usia remaja sama saja
dengan kehamilan pada orang dewasa
2 Saya merencanakan kehamilan
3 Kehamilan merupakan sesuatu yang harus
direncanakan
4 Saya menikah karena sudah berhenti
sekolah
5 Saya menikah karena mengikuti keinginan
orang tua
6 Saya menikah untuk menghindari hamil di
luar nikah
7 Menikah dapat membantu ekonomi
keluarga
8 Dengan menikah mempererat hubungan
Universitas Indonesia
7
antar keluarga
9 Remaja di lingkungan saya, menikah dan
hamil di usia remaja
10 Perempuan menjadi dewasa setelah
menikah
11 Saya menikah untuk menjaga garis
keturunan keluarga
12 Keluarga khawatir saya terjerumus dalam
perbuatan negatif (tidak baik)
13 Dengan menikah dapat menjaga nama baik
keluarga
14 Saya suka dengan anak-anak, sehingga
ingin memiliki anak
15 Perempuan dalam keluarga saya menikah
di usia muda
16 Usia saya sudah memenuhi syarat untuk
menikah
17 Saya sudah cukup umur untuk hamil dan
menjadi Ibu
Universitas Indonesia