ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN:

PADA NY.TASNIYAH DENGAN GASTRITIS

DIRUANG MAWAR RSUD PROF. Dr.MARGONO SOEKARDJO

A. PENKAJIAN :TGL 5 MARET 2012 jam 19.15 WIB

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Tasniyah
Umur : 39 thn
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTA
Alamat : Desa Citangkap RT 03/04, Gumelar.
Tanggal MRS : 04 Maret 2012
Diagnosa Medis : Gastritis

2. IDENTITAS PENANGGUGNG JAWAB

Nama : Tn. Alimin
Umur : 45 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : islam
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : STM
Alamat : Desa Citangkap RT 03/04, Gumelar.
Hubungan dengan pasisen : Suami pasien

3. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri
pada perut seperti diremas-remas,dengan skala 7, dan hilang timbul
tetapi sering kambuh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSMS
diperiksakan ke poli dalam, dengan keluhan nyeri di bagian perut,
perih seperti di remas-remas diseluruh bagian perut, disertai mual
muntah yang terjadi sejak 8 hari yang lalu dan merasakan panas
pada malam hari .kemudian disarankan untuk opnam dan masuk ke
ruang mawar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien pernah di
rawat di RSUD Cilacap dengan keluhan yang sama sekitar 8 bulan
yang lalu selama 5 hari.
d. Riwayat Penyakit Keluarga/Keturunan : Di dalam keluarga belum
ada yang menderita penyakit Gastritis atau yang sejenis
sebelumnya.
4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
A. Vitai Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37,6C
Nadi : 84 x/mnt
Pernafasan : 24 x/mnt
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
C. Kesadaran Umum :
Sakit / nyeri : Sedang
Skala nyeri : 7
Nyeri di daerah : diseluruh bagian perut
Status gizi : Sedang
BB : 46 kg TB : 165 cm
Sikap : Gelisah
Personal hygiene : Bersih
Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
Bentuk : Mesochepale

Lesi/luka : Tidak ada

2. Rambut
Warna : Hitam
Kelainan : tidak ada
3. Mata
Penglihatan : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Anemis
Pupil : Isokor
Kelainan : tidak ada
Data tambahan :..................
4. Hidung
Penghidu : Normal
Sekret/ darah/ polip : tidak ada
Tarika cuping hidung : Tidak ada
5. Telinga
Pendengaran : Normal
Sekret/cairan/darah : tidak ada

6. Mulut dan Gigi

Bibir : kering
Mulut dan tenggorokan : normal
Gigi : baik
7. Leher
Pembesaran typhoid : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
 Nadi karotis : Teraba
Pembesaran limfoid : Tidak ada
8. Thorax
a. Jantung : 1. Nadi: 84 x/mnt 2. Kuat 3. Irama :
teratur
Inspeksi : tidak ada luka, iskus cordis tidak terlihat,tidak
ada edema
Palapasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada getaran/tril,
iskus cordis teraba di intercosta ke 5
dgn midklavikula
Perkusi : suara ketukan redup, tidak ada pembesaran
ukuran jantung
Auskultasi : Suara jantung SR,teratur. S1 > S2

b. Paru : 1. Frekuensi : teratur 2. Kualitas :

normal
3.suara nafas : teratur 4.batuk
: tidak
5.sumbatan jalan nafas : tidak
Retraksi dada : Tidak ada
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada luka,tidak ada
peningkatan ukuran dada,frekensi nafas 20x/mnt
Palpasi : gerakan dada simetris, terdapat taktil fremitus
kanan > kiri
Pekusi : Suara ketukan resonan (sama) antara kanan dan
kiri
Auskultasi : Suara nafas teratur, tidak ada bunyi suara
nafas tambahan

c. Abdomen
Pristaltik usus : Ada ; 24x/mnt
Kembung : Tidak
Nyeri tekan : ada
Ascites : Tidak ada
Inspeksi : ukuran abdomen normal tidak melebihi besar
dada, tidak ada luka
Auskultasi : suara teratur,ada peningkatan gerak
peristaltik 24x/menit
Perkusi : suara ketukan teratur, tidak kembung
Palpasi : tidak ada benjolan, ada nyeri tekan
d. Urogenital
Fimosis : Tidak ada
Alat bantu : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
e. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : tidak ada
Warna kulit : tidak pucat,tidak ikhterik

f. Ekstrimitas
Kekuatan otot
 ROM : Penuh
Hemiplegi /parese : Tidak
Akral : Hangat
Capillary : < 3 detik
Edema : Tidak ada
Lain-lain :Terpasang Infus

E. Pola Kesehatan Funsional (sebelum sakit dan selama sakit)

N Pola Kesehatan Sebelum sakit Selama sakit

o Fungsional
Pola Persepsi Dan Pasien menganggap Pasien menganggap
Pemeliharaan kesehatan penting dan kesehatan sangat penting
kesehatan kebiasaan mandi 2x dan hanya mandi dengan
sehari, apabila sakit diseka 2x sehari, selama
diperiksakan ke sakit hanya mengikuti
puskesmas instruksi tenaga
kesehatan untuk
Pola nutrisi Dan kesembuhannya.
Metabolisme Sehari pasien makan 3 x Selama sakit pasien
sehari,nafsu makan baik makan 3 x sehari porsi
dengan komposisi; habis 3-5 sendok, nafsu
nasi,sayur,tempe makan menurun dan
Pola eliminasi tahu,dan kebisaan makan nasi, sayur, tempe
makan pedas serta tidak pedas.
Pasien biasanya BAB 1x Pasien engatakan sering
sehari dengan BAB 2 x sehari dengan
Pola aktivitas Dan kosentrasi baik dan BAK kosentrasi seperti biasa,
latihan 6-8x sehari dan BAK normal 6-8x
sehari
Aktivitas pasien sehari-
Selama sakit pasien hanya
hari hanya mengurus
Pola tidur dan duduk,terbaring ditempat
rumah,
istirahat tidur, tidak bisa
melakukan aktivitas
sehari-hari
Kebiasaan tidur malam
sekitar 8 jam dan siang Pasien sulit istirahat dan
Pola persepsi kognitif sulit tidur malam tidur
sekitar 2 jam dan tidur
lelap sering terbangun karena
Pola persepsi dan nyeri dan tidak bisa tidur
konsep diri siang.
Pasien sudah
mengetahui tentang Pasien sudah mengetahui
Pola hubungan dan penyakitnya tentang penyakitnya
peran
Pasien mengatakan Pasie mengatakan ada
yang kurang dari dirinya
 biasa saja dengan yaitu kesehatan
dirinya, tidak ada yang
istimewa. Merasa tidak berdaya,
Pola reproduksi tidak sanggup
seksual Senang ,mampu dan menjalankan perannya
puas dengan perannya sehari-hari sebagai ibu
sebagai ibu rumah rumah tangga
tangga
Selama sakit hubungan
pasien dengan suami dan
Pola penanggulangan
Hubungan dengan keluarga baik.komunikasi
stress
suami baik, tidak ada dengan orang lain satu
masalah.komunikasi ruangan baik.
dengan orang lain baik
Pola tata nilai dan Pasien mengatakan
kepercayaan. menceritakan semua
Pasien mengatakan masalahnya ke suami dan
penanggulangan stress keluarganya
biasanya dengan
memendamnya sendiri Selama sakit pasien tidak
bisa melaksanakan sholat
Sebelum sakit pasien dan hanya bisa berdoa
selalu melaksanakan
sholat 5 waktu kecuali
sedang berhalangan dan
selalu berdoa setelah
sholat

F. Data Penunjang
a. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Leukosit 8070 4800 - 10800 Normal
Eritrosit 2,4 4,2 5,4 Rendah
trombosit 168.000 150.000-450.000 Normal
hemaglobin 10,2 12,0 16,0 Rendah
hematokrit 19 37 - 47 Rendah
MCH 43,0 27,0 31,0 Tinggi
MCHC 53,7 33,0- 37,0 T inggi
Hitun Jenis
- eosinofil 7,3 2,0 4.0 Tinggi
- batang 1,00 2,00 5,00 Rendah
- segmen 64,6 40,0 70,0 Normal
- limsofit 20,8 25,0 40,0 Rendah
- monosit 7,2 2,0 8,0 Normal

b. Program Terapi
 Nama Obat Dosis Indikasi
IVFD D 5% 500 cc Memenuhi kebutuhan
cairan
Ketorolac 3x 1 ampul
Ceftriaxone 3 x 500 mg Mangurangi nyeri
Ranitidin 3 x 1 ampul Antibiotik
Paracetamol 1 x 500 mg saat panas Mengurangi asam
lambung
Penurun panas

B. ANALISA DATA

Nama : Ny. Tasniyah Ruang : Mawar

Umur : 39 thn No.RM : 103878

Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi

05/03/2012 DS : Pasien mengeluh Nyeri akut Agen cidera
19.50 nyeri diperut seperti Biologi
diremas-remas
diseluruh bagian
perut dan hilang
timbul, skala nyeri 7

DO : Pasien tamapak
gelisah dan menahan
05/03/2012 nyeri Ketidakseimbanga
20.00 TD : 110/70 mmHg n nutrisi kurang Faktor biologis
dari kebutuhan
DS : Pasien mengatakan tubuh
tidak nafsu makan,
mual muntah dan
terasa lemah

DO : Pasien terlihat
05/03/2012
20.15 lemah,bibir kering,
Hiprtermi Penyakit
tampak kurus
Konjungtiva
anemis.Hb 10,2 gr/dl

DS : Pasien mengatakan
badannya panas,
setiap malam terasa
panas dan pusing

DO: pasien tampak

menggigil Kulit
kemerahan, terasa
hangat
saat di sentuh dan
 suhu 37,6c
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d. Agen cidera biologis
2. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor
biologis
3. Hipertermi b.d penyakit
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil
Nyeri b.d agen Setelah dilakukan tindakan
cidera biologis keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri pasien teratasi
dengan KH:
Paint level (2120):
- Pasien dpat Melaporkan
adanya nyeri
- Nyeri pasien dapat
teridentifikasi
- Nyeri pasien dapat
berkurang menjadi antara
level 1-3
- Ekspresi wajah pasien
tenang
- Posisi tubuh pasien rileks
- Pasien dapat tidur dan
beristirahat dengan baik
Ketidakseimba
- TD pasien dalam rentan
ngan
normal (120/80mmHg)
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan
tubuh b. d
keperawatan selama 3x24 jam
faktor biologis
diharapkan nutrisi pasien
terpenuhi dengan KH :
Nutritional Status (1004)
- Intake nutrisi terpenuhi
- Intake makanan dan cairan
terpenuhi
- intake dan outut nutrisi
seimbang
Hipertermi b.d - Energy baik
penyakit - Nafsu makan bertambah
Intervensi
Paint Management (1400):
- Lakukan pengkajian
nyeri secar
komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik
durasi,frekuensi,kualitas
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Eksplorasi pasien
dengan faktor yang
meningkatkan atau
memperburuk nyeri
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian analgetik
(ketorolac 3x1 ampul
per bolus)
Nutrition Management(1100)
- tanyakan alergi makanan
pada pasien
- pantau asupan nutrisi
- berikan makanan terpilih (
sudah dikonsulkan dengan
ahli gizi)
- berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi pasien
- monitor mual muntah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan suhu pasien dalam Fever Treatment (3740)
rentan normal dengan KH:
Thermoregulation (0800):
- Suhu tubuh dalam rentan
normal (36-37C)
- Kulit tidak kemerahan
atau normal
- Tidak ada
tremor,gemetar atau
menggigil
- Kulit terasa dingin
- Melaporkan kenyamanan
suhu badan
- Monitor suhu sesering
mungkin
- Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi
udara
- Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya
menggigil(banyak
minum hangat)
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian antipiretik
( paracetamol 500 mg
peroral)
 E. IMPLEMENTASI
a. Implementasi hari ke 1

DX Tgl/jam Implementasi Respon paraf

pagi
1. 06/03/12 - melakukan S : pasien mengatakan
08.10 pengkajian nyeri nyeri dibagian
secar komprehensif perut,seperti diremas-
termasuk remas dan datang
lokasi,karakteristik sewaktu-waktu saat ini
dursi,frekuensi,kuali sedang merasa nyeri.skala
tas dan faktor nyeri 7
08.20 presipitasi O : pasien tampak
menahan nyeri,

- Mengobservasi S : pasien mengatakan

reaksi nonverbal nyeri pada saat aktivitas
dan dan berkurang saat
ketidaknyamanan, istirahat
mengeksplorasi O : Pasien kooperatif
08.30
pasien dengan
faktor yang
meningkatkan atau
08.35 memperburuk nyeri S : Pasien mengatakan
bersedia diberikan obat
- Memberikan
O : Pasien kooperatif
analgetik (ketorolac
1 ampul per bolus) S : Pasien bersedia
diberikan obat
- Memberikan O : Pasien kooperatif
2. 11.35
therapy obat :
Ceftriaxone 500mg
perbolus
11.50 Ranitidin 1 ampul
perbolus S : Pasien mengatakan
tidak ada alergi makanan
 - menanyakan alergi O : Pasien kooperatif
makanan pada
12.25 pasien S : pasien mengatakan
bersedia diberi makanan
O : pasien kooperatif
- Memberikan
12.30 makanan terpilih S : Pasien mengatakan
(sudah masih belum nafsu makan
dikonsultasikan O : Pasien terlihat
dengan ahli gizi) mengahiskan 4 sendok
makan
12.40 - Memantau
asupan nutrisi S : Pasien mengatakan
masih mual dan muntah
O : Pasien terlihat lemas
3. 13.00
- memonitor mual
muntah S : Pasien mengatakan
Siang memahami informasi
1. 14.35 O : Pasien terlihat faham

S : Pasien mengatakan
badannya tidak panas
- memberikan O : Pasien terlihat
informasi tentang tenang,suhu 36,5 c
kebutuhan nutrisi
S : pasien mengatakan
15.10 pasien
nyeri dibagian
perut,seperti diremas-
- Memonitor suhu
remas dan datang
pasien
15.20 sewaktu-waktu,saat ini
sedang tidak merasa nyeri
O : pasien tampak sedikit
tenang.

- melakukan S : Pasien mengatakan

pengkajian nyeri bersedia diberikan obat
2. 18.15 secar komprehensif O : Pasien kooperatif
termasuk
lokasi,karakteristik S : Pasien bersedia
dursi,frekuensi,kuali diberikan obat
tas dan faktor O : Pasien kooperatif
18.40
presipitasi

- Memberikan
18.45 analgetik(ketorolac
1 ampul per bolus)
S : pasien mengatakan
bersedia diberi makanan
O : pasien kooperatif
 - Memberikan
3. 20.55 therapy obat :
Ceftriaxone 500mg S : Pasien mengatakan
perbolus masih belum nafsu makan
Ranitidin 1 ampul O : Pasien terlihat
perbolus mengahiskan 5 sendok
makan
- Memberikan
makanan terpilih S : Pasien mengatakan
21.00
(sudah masih mual dan muntah
O : Pasien terlihat masih
dikonsultasikan
lemas
dengan ahli gizi)
S : Pasien mengatakan
- Memantau badannya panas
21.10
asupan nutrisi O : Pasien terlihat
menggigil,suhu pasien
37,6c

Malam - memonitor mual

1. 21.35 muntah

S : pasien bersedia
diberikan obat
O : Pasien terlihat lebih
- Memonitor suhu
tenang suhu pasien turun
pasien
menjadin 36,7 c
10.40
S : Pasien mengatakan
panas sudah
turun
10.45 O: Pasien terlihat tenang
dan suhu turun menjadi
36,7 c
- memberian
antipiretik S : pasien mengatakan
( paracetamol 500 nyeri dibagian
mg peroral) perut,seperti diremas-
2. 06.20
remas dan datang
sewaktu-waktu,saat ini
sedang merasakan
- Tingkatkan sirkulasi nyeri,dengan skala 6
06.50 O : pasien tampak
udara dan
menahan nyeri
mencegah
terjadinya S : Pasien mengatakan
menggigil (banyak bersedia diberikan obat
07.00 minum hangat) O : Pasien kooperatif

S : Pasien bersedia
- melakukan diberikan obat
3. 07.20 pengkajian nyeri O : Pasien kooperatif
secar komprehensif
termasuk
lokasi,karakteristik
dursi,frekuensi,kuali S : pasien mengatakan
tas dan faktor bersedia diberi makanan
presipitasi O : pasien kooperatif

- Memberikan S : Pasien mengatakan

analgetik(ketorolac masih belum nafsu makan
1 ampul per bolus) O : Pasien terlihat
mengahiskan 4 sendok
- Memberikan makan
therapy obat :
S : Pasien mengatakan
Ceftriaxone 500mg
masih mual dan muntah
perbolus
O : Pasien terlihat masih
Ranitidin 1 ampul
lemas
Perbolus
S : Pasien mengatakan
- Memberikan badannya tidak panas
makanan terpilih O : Pasien terlihat tenang.
(sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

- Memantau
asupan nutrisi

- memonitor mual
muntah

- Memonitor suhu
pasien
 F. EVALUASI
a. Evaluasi hari ke 1

DX Tgl/jam EVALUASI paraf

1. 07/03/12 S : Pasien mengatakan masih nyeri di seluruh
07. 30 bagian perut dengan skala 5
O : Pasien masih tampak gelisah dan menahan
nyeri
TD : 110/70 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- berikan analgetik ( ketorolac 3x 1 ampul
perbolus
2 07.40
- anjurkan pasien untuk banyak istirahat

S : Pasien mengatakan belum nafsu makan, masih

mual muntah
O : Pasien masih tampak lemah, porsi makan hanya
habis 4-6 sendok Hb : 10,9 gr/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 07.50 - berikan makanan kesukaan
- berikan makanan sedikit tapi sering
- berikan makanan terpilih

S : Pasien mengatakan saat ini tidak panas, tetapi

biasanya malam hari panas naik
O : Sekarang pasien tampak tidak merasa
kepanasan, kulit terasa dingin, suhu pasien
36,6c
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu sesering mungkin
- berikan antipiretik ( paracetamol 500 mg) bila
terjadi kenaikan suhu

b. Implementasi hari ke 2
DX Tgl/jam Implementasi Respon paraf
pagi
1. 07/03/12 - melakukan S : pasien mengatakan
08.10 pengkajian nyeri nyeri dibagian
secar komprehensif perut,seperti diremas-
termasuk remas dan datang
lokasi,karakteristik sewaktu-waktu saat ini
dursi,frekuensi,kuali sedang tidak merasa
08.40 tas dan faktor nyeri.
presipitasi O : pasien tampak tenang

S : Pasien mengatakan
- Memberikan
08.50 bersedia diberikan obat
analgetik (ketorolac
O : Pasien kooperatif
1 ampul per bolus)
S : Pasien bersedia
- Memberikan
diberikan obat
therapy obat : O : Pasien kooperatif
Ceftriaxone 500mg
2. 11.55 perbolus
Ranitidin 1 ampul
perbolus
S : pasien mengatakan
- Memberikan bersedia diberi makanan
12.00 O : pasien kooperatif
makanan terpilih
(sudah
12.20 dikonsultasikan
S : Pasien bersedia
dengan ahli gizi)
mengikuti
O : pasien kooperatif
- Menganjurkan
untuk makan S : Pasien mengatakan
12.35
sedikit tapi sering mulai nafsu makan
O : Pasien terlihat
- Memantau mengahiskan 6 sendok
3. 13.30 asupan nutrisi makan

S : Pasien mengatakan
mual dan muntah
Siang berkurang
1. 15.35 - memonitor mual
O : Pasien terlihat lebih
muntah
kuat

S : Pasien mengatakan
badannya tidak panas
- Memonitor suhu O : Pasien terlihat
pasien tenang,suhu 36,5 c
15.50
S : pasien mengatakan
nyeri dibagian
16.00 perut,seperti diremas-
 - melakukan remas dan datang
pengkajian nyeri sewaktu-waktu,saat ini
secar komprehensif sedang merasa nyeri
termasuk skala 5
lokasi,karakteristik O : pasien menahan
2. 18.25 dursi,frekuensi,kuali nyeri,
tas dan faktor
S : Pasien mengatakan
presipitas
bersedia
diberikan obat
- Memberikan O : Pasien kooperatif
18.50
analgetik(ketorolac
1 ampul per bolus) S : Pasien bersedia
diberikan obat
- Memberikan O : Pasien kooperatif
19.15 therapy obat :
Ceftriaxone 500mg
perbolus
Ranitidin 1 ampul
S : pasien mengatakan
perbolus
3. 20.55 bersedia diberi makanan
O : pasien kooperatif
- Memberikan
makanan terpilih
(sudah S : Pasien mengatakan
dikonsultasikan mulai sedikit nafsu makan
dengan ahli gizi) O : Pasien terlihat
mengahiskan 3 sendok
- Memantau makan
asupan nutrisi
Malam
S : Pasien mengatakan
1. 21.45
masih sedikit mual dan
muntah
- memonitor mual O : Pasien terlihat masih
muntah sedikit lemas

S : Pasien mengatakan
badannya panas
22.30 O : Pasien terlihat
menggigil,suhu pasien
- Memonitor suhu 37,5c
pasien
S : pasien bersedia
diberikan obat
22.35
O : Pasien terlihat lebih
tenang suhu pasien turun
- memberian menjadin 36,4 c
antipiretik
( paracetamol 500 S : pasien mengatakan
mg peroral) nyeri dibagian
2. 06.10 perut,seperti diremas-
 remas dan datang
sewaktu-waktu,saat ini
sedang merasakan nyeri,
- melakukan nyeri skala 5
06.35
pengkajian nyeri O : pasien tampak
secar komprehensif menahan nyeri
termasuk
S : Pasien mengatakan
lokasi,karakteristik
06.40 bersedia diberikan obat
dursi,frekuensi,kuali
O : Pasien kooperatif
tas dan faktor
presipitasi
3. 07.00
S : Pasien bersedia
- Memberikan diberikan obat
analgetik(ketorolac O : Pasien kooperatif
1 ampul per bolus)

S : pasien mengatakan
- Memberikan
bersedia diberi makanan
therapy obat :
O : pasien kooperatif
Ceftriaxone 500mg
perbolus
Ranitidin 1 ampul S : Pasien mengatakan
prbolus masih belum nafsu makan
O : Pasien terlihat
- Memberikan mengahiskan porsi
makanan terpilih makan
(sudah
dikonsultasikan S : Pasien mengatakan
dengan ahli gizi) sudah tidak mual dan
muntah
- Memantau O : Pasien terlihat lebih
asupan nutrisi kuat

S : Pasien mengatakan
badannya tidak panas
O : Pasien terlihat tenang
- memonitor mual
suhu 36,2c
muntah

- Memonitor suhu
pasien
 b. Evaluasi hari ke 2

DX Tgl/jam EVALUASI paraf

 1. 08/03/12 S : Pasien mengatakan masih nyeri di seluruh
07. 30 bagian perut, tetapi sudah berkurang dengan
skala 5
O : Pasien masih tampak gelisah dan menahan
nyeri
TD : 110/70 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- berikan analgetik ( ketorolac 3x 1 ampul
2 07.40
perbolus
- anjurkan pasien untuk banyak istirahat

S : Pasien mengatakan masih belum nafsu makan,

mual muntah sudah tidak ada.
O : Pasien masih tampak lemah, porsi makan hanya
habis sendok dan Hb : 11,4 gr/dl
A : Masalah belum teratasi
3 07.50 P : Lanjutkan Intervensi
- berikan makanan sedikit tapi sering
- berikan makanan terpilih

S : Pasien mengatakan saat ini tidak panas, tetapi

biasanya malam hari panas naik
O : Sekarang pasien tampak tidak merasa
kepanasan, kulit terasa dingin, suhu pasien
36,2c
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu sesering mungkin
- berikan antipiretik ( paracetamol 500 mg) bila
terjadi kenaikan suhu

c. Implementasi hari ke 3

DX Tgl/jam Implementasi Respon paraf

pagi
1. 08/03/12 - melakukan S : pasien mengatakan
08.20 pengkajian nyeri nyeri dibagian
 secar komprehensif perut,seperti diremas-
termasuk remas dan datang
lokasi,karakteristik sewaktu-waktu saat ini
dursi,frekuensi,kuali sedang merasa nyeri
tas dan faktor skala nyeri 4
08.50 presipitasi O : pasien tampak sedikit
menahan nyeri

S : Pasien mengatakan
- Memberikan
08.55 bersedia diberikan obat
analgetik (ketorolac
O : Pasien kooperatif
1 ampul per bolus)
S : Pasien bersedia
- Memberikan
diberikan obat
therapy obat : O : Pasien kooperatif
Ceftriaxone 500mg
2. 11.55 perbolus
Ranitidin 1 ampul
perbolus
S : pasien mengatakan
- Memberikan bersedia diberi makanan
12.00 makanan terpilih O : pasien kooperatif
(sudah
dikonsultasikan
S : Pasien bersedia
12.25 dengan ahli gizi)
mengikuti
O : pasien kooperatif
- Menganjurkan
untuk makan
sedikit tapi sering S : Pasien mengatakan
12.30
mulai nafsu makan
O : Pasien terlihat
- Memantau mengahiskan porsi
3. 12.30 asupan nutrisi makan

S : Pasien mengatakan
mual dan muntah tidak
ada
Siang - memonitor mual
O : Pasien terlihat lebih
1. 14.45 muntah
kuat

S : Pasien mengatakan
badannya tidak panas
- Memonitor suhu O : Pasien terlihat
pasien tenang,suhu 36,3 c

15.35
S : pasien mengatakan
nyeri dibagian
perut,seperti diremas-
15.40 - melakukan remas dan datang
 pengkajian nyeri sewaktu-waktu,saat ini
secar komprehensif sedang merasa nyeri
termasuk skala 4
lokasi,karakteristik O : pasien tampak
dursi,frekuensi,kuali menahan nyeri,
2. 18.45 tas dan faktor
S : Pasien mengatakan
presipitasi
bersedia diberikan obat
O : Pasien kooperatif
- Memberikan
19.10 S : Pasien bersedia
analgetik(ketorolac
diberikan obat
1 ampul per bolus)
O : Pasien kooperatif

- Memberikan
19.15 therapy obat :
Ceftriaxone 500mg
perbolus S : pasien mengatakan
Ranitidin 1 ampul bersedia diberi makanan
3. 20.55 perbolus O : pasien kooperatif

- Memberikan
makanan terpilih S : Pasien mengatakan
Malam (sudah masih belum nafsu makan
1. 21.45 O : Pasien terlihat
dikonsultasikan
mengahiskan porsi
dengan ahli gizi)
makan
- Memantau S : Pasien mengatakan
asupan nutrisi tidak mual dan muntah
O : Pasien terlihat kuat
22.25
S : Pasien mengatakan
- memonitor mual badannya tidak panas
muntah O : Pasien terlihat
22.30 tenang,suhu pasien 36,7c

S : pasien mengatakan
nyeri dibagian
- Memonitor suhu
perut,seperti diremas-
pasien
remas dan datang
sewaktu-waktu,saat ini
2. 06.35
sedang merasakan nyeri,
skala nyeri 3
O : pasien tampak
- melakukan
menahan nyeri
pengkajian nyeri
06.55
secar komprehensif S : Pasien mengatakan
termasuk bersedia diberikan obat
lokasi,karakteristik O : Pasien kooperatif
dursi,frekuensi,kuali
 07.00 tas dan faktor S : Pasien bersedia
presipitasi diberikan obat
O : Pasien kooperatif

3. 07.20 - Memberikan
analgetik(ketorolac
1 ampul per bolus)
S : pasien mengatakan
bersedia diberi makanan
- Memberikan
O : pasien kooperatif
therapy obat :
Ceftriaxone 500mg
perbolus S : Pasien mengatakan
Ranitidin 1 ampul masih belum nafsu makan
Perbolus O : Pasien terlihat
mengahiskan porsi
- Memberikan lebih
makanan terpilih
(sudah S : Pasien mengatakan
dikonsultasikan sudah tidak mual dan
dengan ahli gizi) muntah
O : Pasien terlihat lebih
- Memantau bugar
asupan nutrisi
S : Pasien mengatakan
badannya tidak panas
O : Pasien terlihat tenang
suhu pasien 36,4c
- memonitor mual
muntah

- Memonitor suhu
pasien
 c. Evaluasi hari ke 3

DX Tgl/jam EVALUASI paraf

1. 08/03/12 S : Pasien mengatakan masih nyeri di seluruh

07. 30 bagian perut sudah berkurang, nyeri yang
dirasakan tinggal sedikit, dengan skala 3 Dan
pasien mengatakan minta pulang karena sudah
merasakan lebih baik.
O : Pasien masih tampak lebih tenang
TD : 120/70 mmHg
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 07.40
S : Pasien mengatakan nafsu makan mulai naik,
tidak mual muntah , badan terasa lebih kuat
O : Pasien tampak bugar, porsi makan habis lebih
dari porsi makan dan Hb 11,7 gr/dl
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
3 07.50

S : Pasien mengatakan saat ini tidak panas, dan tadi

malam juga tidak merasakan panas
O : pasien tampak tidak merasa kepanasan, kulit
terasa dingin, suhu pasien 36,4c
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi