Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

BAB II
A; Bronkopneumonia
B; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1; Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2; Pola Nafas tidak efektif
3; Gangguan Pertukaran gas
4; Kurang Pengetahuan
5; Disfungsi respon penyapihan ventilator
6; Resiko Aspirasi
7; PK : Syok Septik
8; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9; Hipertermia
C; Discharge Planning
1; Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a; Status pernafasan yang stabil
b; Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c; Kebutuhan obat yang stabil
d; Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1; orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2; sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3; orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4; keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2; Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a; penjelasan tentang penyakit
b; bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c; kebutuhan makan perorangan
1
d; kebutuhan bayi sehat
e; kapan harus memanggil dokter
f; bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g; penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h; bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i; pencegahan infeksi
j; pentingnya daerah bebas rokok
k; aktivitas perkembangan yang tepat
l; pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m; sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3; Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a; Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b; Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga
2
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil
1 NOC : NIC :
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif ; Respiratory status : Ventilation
; Respiratory status : Airway patency Airway suc
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan ; Aspiration Control ; Pastika
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk ; Auskul
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : ; Informa
; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
Batasan Karakteristik : ; Minta k
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, ; Berikan
- Dispneu, Penurunan suara nafas memfas
- Orthopneu mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips) ; Gunaka
- Cyanosis ; Anjurka
; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) kateter
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
- Kesulitan berbicara ; Monitor
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada suara nafas abnormal) ; Ajarkan
- Mata melebar ; Mampu mengidentifikasikan dan mencegah ; Hentika
- Produksi sputum factor yang dapat menghambat jalan nafas menunj
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Airway Man
Faktor-faktor yang berhubungan:
Buka ja
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi bila per
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia Posisik
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Identifik
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, buatan
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya Pasang
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Lakuka
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
Keluark
jalan nafas.
Auskult
Lakuka
Berikan
Berikan
Atur int
Monitor
2 NOC : NIC :
Pola Nafas tidak efektif ; Respiratory status : Ventilation
3
; Respiratory status : Airway patency
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ; Vital sign Status Airway Man
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : Buka ja
; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara bila per
Batasan karakteristik :
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Posisik
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
- Penurunan pertukaran udara per menit mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
Identifik
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips) buatan
- Nasal flaring ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Pasang
- Dyspnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Lakuka
- Orthopnea pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Keluark
- Perubahan penyimpangan dada suara nafas abnormal) Auskult
- Nafas pendek ; Tanda Tanda vital dalam rentang normal
Lakuka
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip Berikan
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Berikan
- Peningkatan diameter anterior-posterior Atur int
- Pernafasan rata-rata/minimal Monitor
; Bayi : < 25 atau > 60
; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Terapi Oks
; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Bersihk
; Usia > 14 : < 11 atau > 24 ; Pertaha
- Kedalaman pernafasan ; Atur pe
; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ; Monitor
; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg ; Pertaha
- Timing rasio ; Onserv
- Penurunan kapasitas vital ; Monitor
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi Vital sign
- Deformitas tulang ; Mon
- Kelainan bentuk dinding dada ; Cat
- Penurunan energi/kelelahan ; Mon
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
; Aus
- Obesitas
- Posisi tubuh ; Mon
akti
- Kelelahan otot pernafasan
; Mon
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri ; Mon
- Kecemasan ; Mon
- Disfungsi Neuromuskuler ; Mon
- Kerusakan persepsi/kognitif ; Mon
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang ; Mon
belakang ; Mon
- Imaturitas Neurologis mel
; Iden
3 NOC : NIC :
Gangguan Pertukaran gas ; Respiratory Status : Gas exchange
4
; Respiratory Status : ventilation
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam ; Vital Sign Status Airway Man
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di Kriteria Hasil :
dalam membran kapiler alveoli Buka ja
; Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi bila per
dan oksigenasi yang adekuat Posisik
; Memelihara kebersihan paru paru dan
Gangguan penglihatan Identifik
Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda distress pernafasan
buatan
Takikardi ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
Pasang
Hiperkapnia nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
Keletihan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lakuka
somnolen mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Keluark
Iritabilitas pursed lips) Auskult
Hypoxia ; Tanda tanda vital dalam rentang normal Lakuka
kebingungan
Berika
Dyspnoe
nasal faring Barikan
AGD Normal Atur int
sianosis Monitor
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia Respiratory
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Monitor
Catat p
Faktor faktor yang berhubungan : otot t
ketidakseimbangan perfusi ventilasi intercos
perubahan membran kapiler-alveolar Monitor
Monitor
hiperve
Catat lo
Monitor
Auskult
adanya
Tentuka
crakles
auskult
hasilny
4 NOC : NIC :
Kurang Pengetahuan ; Kowlwdge : disease process
; Kowledge : health Behavior Teaching :
Definisi : Kriteria Hasil : 1; Berikan
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif ; Pasien dan keluarga menyatakan tentang
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, 2; Jelaska
prognosis dan program pengobatan berhub
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya ; Pasien dan keluarga mampu melaksanakan yang te
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, prosedur yang dijelaskan secara benar 3; Gamba
perilaku tidak sesuai. penyak
; Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim 4; Gamba
5
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kesehatan lainnya 5; Identifik
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya tepat
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui 6; Sediaka
sumber-sumber informasi. cara ya
7; Hindari
8; Sediaka
pasien
9; Diskusi
diperluk
akan da
10; Diskusi
11; Dukung
second
12; Eksplor
cara ya
13; Rujuk p
dengan
14; Instruks
melapo
cara ya
5 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

ventilator ; Respiratory Status : Gas Exchage Mechanica
; Respiratory Status : Ventilatory ; Monitor
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada ; Vital Sign ; Monitor
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat Kriteria Hasil : ; Lakuka
menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.
; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara ; Monitro
Batasan karakteristik: nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan inspiras
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, ; Monitor
1; Berat
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada ; Gunaka
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
pursed lips) ; Hentika
b; Peningkatan frekuensi pernafasan secara ; Tanda tanda vital dalam rentang normal
significant dari batas normal sebelum
c; Peningkatan tekanan darah dari batas normal ; Tingkat
(20 mmHg).
d; Peningkatan denyut jantung dari batas Mechanica
normal (20x/menit) ; Monitro
e; Pernafasan abdomen paradoks ; Pastika
f; Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan dilepas
nafas. ; Monitor
g; Sianosis ; Suktion
h; Penurunan tingkat kesadaran ; Konsulk
i; Nafas dangkal. ; Gunaka
2; Sedang
a; TD sedikit meningkat <20mmHg
Airway man
b; Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
Buka ja
c; Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
bila per
d; Pucat, sianosis
e; Kecemasan, diaporesis, mata melebar Posisik
3; Ringan Identifik
a; hangat buatan
6
b; kegelisahan, kelelahan Pasang
c; tidak nyaman untuk bernafas Lakuka
Keluark
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi Auskult
a; pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan Lakuka
b; tidak berdaya Berikan
c; cemas, putus asa, takut Berikan
d; defisit pengetahuan Atur
e; penurunan motivasi keseim
f; penurunan harga diri Monito
Situasional
a; episode masalah tidak terkontrol
b; riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c; lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d; ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e; ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a; nutrisi yang tidak adekuat
b; gangguan pola tidur
c; ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d; bersihan jalan nafas tidak efektif
6 NOC : NIC:
Resiko Aspirasi ; Respiratory Status : Ventilation
; Aspiration control Aspiration
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret ; Swallowing Status ; Mon
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, Kriteria Hasil : kem
atau cairan kedalam tracheobronkhial ; Klien dapat bernafas dengan mudah, ; Mon
tidak irama, frekuensi pernafasan normal ; Peli
Faktor-faktor Resiko :
; Pasien mampu menelan, mengunyah ; Lak
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan tanpa terjadi aspirasi, dan ; Cek
- situasi yang menghambat mampumelakukan oral hygiene ; Hin
- elevasi tubuh bagian atas ; Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak ; Pot
- penurunan tingkat kesadaran merasa tercekik dan tidak ada suara ; Hal
- adanya tracheostomy atau selang nafas abnormal ; Nai
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
7
7 Tujuan : setelah dilakukan tindakan a; Pantau
PK : Syok Septik keperawatan diharapkan dapat meminimalkan b; Kolabo
terjadinya syok septik pemerik
gram, h
sedime
8 NOC : Thermoregulation NIC :

Hipertermia Kriteria Hasil : Fever treatm
; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Moni
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal ; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Moni
; Tidak ada perubahan warna kulit dan ; Moni
Batasan Karakteristik: tidak ada pusing, merasa nyaman ; Moni
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; Moni
serangan atau konvulsi (kejang) ; Moni
kulit kemerahan ; Moni
pertambahan RR ; Berik
takikardi ; Berik
saat disentuh tangan terasa hangat dema
; Selim
Faktor faktor yang berhubungan : ; Laku
- penyakit/ trauma ; Berik
- peningkatan metabolisme ; Komp
- aktivitas yang berlebih ; Tingk
- pengaruh medikasi/anastesi ; Berik
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan meng
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperatu
- pakaian yang tidak tepat ; Moni
; Renc
; Moni
; Moni
; Moni
; Tingk
; Selim
tubuh
; Ajark
pana
; Disku
kemu
; Berita
pena
; Ajark
diper
; Berik
Vital sign M
8
; Mon
; Cat
; Mon
; Aus
; Mon
akti
; Mon
; Mon
; Mon
; Mon
; Mon
; Mon
; Mo
me
; Ide
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition M
Kriteria Hasil : ; Kaji ada
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Adanya peningkatan berat badan sesuai ; Kolabo
metabolisme tubuh. dengan tujuan kalori d
; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi ; Anjurka
badan ; Anjurka
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
; Mampu mengidentifikasi kebutuhan C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang ; Berikan
dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Yakinka
; Tidak terjadi penurunan berat badan yang untuk m
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah berarti ; Berikan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut dengan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah ; Ajarkan
mengunyah makanan harian.
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan ; Monitor
makanan ; Berikan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa ; Kaji ke
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah dibutuh
makanan
- Miskonsepsi Nutrition M
- Kehilangan BB dengan makanan cukup ; BB pas
- Keengganan untuk makan ; Monitor
- Kram pada abdomen ; Monitor
- Tonus otot jelek ; Monitor
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi ; Monitor
- Kurang berminat terhadap makanan ; Jadwal
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh makan
- Diare dan atau steatorrhea ; Monitor
9
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) ; Monitor
- Suara usus hiperaktif ; Monitor
- Kurangnya informasi, misinformasi ; Monitor
; Monitor
Faktor-faktor yang berhubungan :
; Monitor
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi ; Monitor
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ; Monitor
ekonomi. konjung
; Monitor
; Catat a
dan cav
; Catat ji
B;
10
C; BAB II
D; Dengue Syok Syndrome
a; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1; Defisit Volume Cairan
2; Kelebihan Volume Cairan
3; Nyeri
4; Hipertermia
6; Resiko infeksi
7; Kurang pengetahuan
b; Discharge Planning
1; Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2; Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3; Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 NOC: NIC :
Defisit Volume Cairan ; Fluid balance
; Hydration Fluid manag
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Timbang p
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : Pertahanka
; Mempertahankan urine output sesuai Monitor sta
Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, BJ urine normal, nadi adeku
- Kelemahan HT normal Monitor ha
- Haus ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam , Hmt , osm
- Penurunan turgor kulit/lidah batas normal Monitor vita
- Membran mukosa/kulit kering ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor m
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran kalori haria
darah, penurunan volume/tekanan nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus Kolaborasi
- Pengisian vena menurun yang berlebihan
- Perubahan status mental Monitor sta
- Konsentrasi urine meningkat Berikan ca
- Temperatur tubuh meningkat Berikan diu
- Hematokrit meninggi Berikan ca
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Dorong ma
third spacing)
Berikan pe
- Kehilangan volume cairan secara aktif Dorong kel
- Kegagalan mekanisme pengaturan Tawarkan s
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
2 NOC : NIC :
Kelebihan Volume Cairan ; Electrolit and acid base balance Fluid managem
; Fluid balance Timbang p
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat ; Hydration Pertahanka
Batasan karakteristik : Pasang uri
- Berat badan meningkat pada waktu yang Kriteria Hasil: Monitor ha
singkat ; Terbebas dari edema, efusi, anaskara , Hmt , osm
- Asupan berlebihan dibanding output ; Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor sta
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
dyspneu/ortopneu dan PCWP
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
; Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor vita
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak reflek hepatojugular (+) Monitor ind
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal ; Memelihara tekanan vena sentral, edema, dis
(Rales atau crakles), kongestikemacetan tekanan kapiler paru, output jantung dan Kaji lokasi
paru, pleural effusion vital sign dalam batas normal Monitor m
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan ; Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kalori haria
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII kebingungan Monitor sta
- Reflek hepatojugular positif ; Menjelaskanindikator kelebihan cairan Berikan diu
- Oliguria, azotemia Batasi mas
- Perubahan status mental, kegelisahan, dengan se
kecemasan
Kolaborasi
Faktor-faktor yang berhubungan : memburuk
- Mekanisme pengaturan melemah
Fluid Monitori
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
Beri obat y
3 NOC : NIC :
Nyeri ; Pain Level,
; Pain control, Pain Managem
Definisi : ; Comfort level ; Lakukan p
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : lokasi, kara
emosional yang muncul secara aktual atau potensial ; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab presipitasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya ; Observasi
nyeri, mampu menggunakan tehnik
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari nonfarmakologi untuk mengurangi ; Gunakan t
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan nyeri, mencari bantuan) pengalama
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang ; Kaji kultur
dari 6 bulan. dengan menggunakan manajemen ; Evaluasi pe
nyeri ; Evaluasi b
Batasan karakteristik : ; Mampu mengenali nyeri (skala, ketidakefek
- Laporan secara verbal atau non verbal intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ; Bantu pa
- Fakta dari observasi ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri menemuka
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri berkurang ; Kontrol lin
- Gerakan melindungi ; Tanda vital dalam rentang normal seperti suh
- Tingkah laku berhati-hati ; Kurangi fak
- Muka topeng ; Pilih dan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit farmakolog
atau gerakan kacau, menyeringai) ; Kaji tipe da
- Terfokus pada diri sendiri ; Ajarkan ten
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, ; Berikan an
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi ; Evaluasi ke
dengan orang dan lingkungan) ; Tingkatkan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
; Kolaborasi
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
tindakan ny
berulang-ulang)
; Monitor pe
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Analgesic Adm
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) ; Tentukan l
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, sebelum pe
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas ; Cek instru
panjang/berkeluh kesah) frekuensi
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum ; Cek riwaya
; Pilih analg
Faktor yang berhubungan : analgesik k
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) ; Tentukan p
nyeri
; Tentukan a
optimal
; Pilih rute p
secara tera
; Monitor vi
analgesik p
; Berikan an
; Evaluasi e
samping)
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatme
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal ; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Monitor su
; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Monitor IW
Batasan Karakteristik:
; Tidak ada perubahan warna kulit dan ; Monitor wa
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; Monitor tek
tidak ada pusing
serangan atau konvulsi (kejang) ; Monitor pe
kulit kemerahan ; Monitor WB
pertambahan RR ; Monitor int
takikardi ; Berikan an
saat disentuh tangan terasa hangat ; Berikan pe
; Selimuti pa
Faktor faktor yang berhubungan : ; Lakukan ta
- penyakit/ trauma ; Kolaborasi
- peningkatan metabolisme ; Kompres p
- aktivitas yang berlebih
; Tingkatkan
- pengaruh medikasi/anastesi
; Berikan
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas Temperature r
- dehidrasi ; Monitor su
- pakaian yang tidak tepat ; Rencanaka
; Monitor TD
; Monitor wa
; Monitor tan
; Tingkatkan
; Selimuti pa
tubuh
; Ajarkan pa
panas
; Diskusikan
kemungkin
; Beritahuka
penangana
; Ajarkan in
diperlukan
; Berikan an
Vital sign Mon

; Monitor TD
; Catat adan
; Monitor VS
; Auskultasi
; Monitor TD
aktivitas
; Monitor ku
; Monitor fre
; Monitor su
; Monitor po
; Monitor su
; Monitor sia
; Monitor ad
bradikardi,
; Identifikasi

dari kebutuhan tubuh ; Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Mana
Intake ; Kaji adany
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Kolaborasi
metabolisme tubuh. kalori dan n
; Weight control
Kriteria Hasil : ; Anjurkan p
; Adanya peningkatan berat badan ; Anjurkan p
sesuai dengan tujuan C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi ; Berikan su
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat badan ; Yakinkan d
- Kelemahan otot yang digunakan untuk ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk men
; Berikan m
menelan/mengunyah nutrisi dengan ah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Ajarkan pa
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah ; Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
mengunyah makanan pengecapan dari menelan ; Monitor jum
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan ; Tidak terjadi penurunan berat badan ; Berikan inf
makanan ; Kaji kemam
yang berarti
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa dibutuhkan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan Nutrition Mon
- Miskonsepsi ; BB pasien
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
; Monitor ad
- Keengganan untuk makan
; Monitor tip
- Kram pada abdomen
; Monitor int
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi ; Monitor ling
- Kurang berminat terhadap makanan ; Jadwalkan
- Diare dan atau steatorrhea ; Monitor ku
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) ; Monitor tur
- Suara usus hiperaktif ; Monitor ke
- Kurangnya informasi, misinformasi ; Monitor mu
; Monitor ka
Faktor-faktor yang berhubungan : ; Monitor ma
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna ; Monitor pe
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
; Monitor p
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi. konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
6 NOC : NIC :
Resiko infeksi ; Immune Status Infection Cont
; Knowledge : Infection control Bersihkan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme ; Risk control Pertahanka
patogen Kriteria Hasil : Batasi pen
; Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksika
Faktor-faktor resiko :
infeksi berkunjung
- Prosedur Infasif
; Mendeskripsikan proses penularan Gunakan s
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen penyakit, factor yang mempengaruhi Cuci tang
- Trauma penularan serta penatalaksanaannya, kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan ; Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan b
lingkungan mencegah timbulnya infeksi Pertahanka
- Ruptur membran amnion ; Jumlah leukosit dalam batas normal
Ganti letak
- Agen farmasi (imunosupresan) ; Menunjukkan perilaku hidup sehat dengan pe
- Malnutrisi Gunakan
- Peningkatan paparan lingkungan patogen kandung ke
- Imonusupresi Tingktkan i
- Ketidakadekuatan imum buatan Berikan ter
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Infection Prote
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Monitor tan
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
Monitor hit
perubahan peristaltik) Monitor ke
- Penyakit kronik Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi ku
panas, dra
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
7 NOC : NIC :
Kurang pengetahuan ; Kowlwdge : disease process
; Kowledge : health Behavior Teaching : dis
Definisi : Kriteria Hasil : 1; Berikan pe
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif ; Pasien dan keluarga menyatakan tentang pro
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, 2; Jelaskan p
prognosis dan program pengobatan berhubung
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya yang tepat
; Pasien dan keluarga mampu
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, 3; Gambarka
perilaku tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar penyakit, d
; Pasien dan keluarga mampu 4; Gambarka
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
5; Identifikasi
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya menjelaskan kembali apa yang
tepat
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui dijelaskan perawat/tim kesehatan
sumber-sumber informasi. 6; Sediakan i
lainnya. cara yang
7; Hindari jam
8; Sediakan
kemajuan p
9; Diskusikan
diperlukan
akan datan
10; Diskusikan
11; Dukung pa
second opi
12; Eksplorasi
cara yang
13; Rujuk pas
lokal, deng
14; Instruksika
melaporka
cara yang
BAB II
Glomerulonefritis
A; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1; Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2; Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3; Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
5; Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
B; Discharge Planning
1; Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2; instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3; Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4; minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5; jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil
1 Kelebihan volume cairan b/dNOC : NIC :

; Electrolit and acid base balance Fluid managem
perubahan mekanisme regulasi,
peningkatan permeabilitas dinding ; Hydration Pertahanka
glomerolus. Kriteria Hasil: Pasang uri
; Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor ha
; Bunyi nafas bersih, tidak ada , Hmt , osm
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik : dyspneu/ortopneu Monitor sta
- Berat badan meningkat pada waktu yang ; Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
singkat reflek hepatojugular (+) Monitor vita
- Asupan berlebihan dibanding output ; Memelihara tekanan vena sentral, Monitor ind
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri tekanan kapiler paru, output jantung edema, dis
pulmonalis berubah, peningkatan CVP dan vital sign dalam batas normal Kaji lokasi
- Distensi vena jugularis ; Terbebas dari kelelahan, kecemasan Monitor m
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak atau kebingungan kalori haria
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal ; Menjelaskanindikator kelebihan Monitor sta
(Rales atau crakles), kongestikemacetan cairan
paru, pleural effusion Kolaborasi
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan Batasi mas
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis dengan se
- Suara jantung SIII Kolaborasi
- Reflek hepatojugular positif memburuk
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, Fluid Monitori
kecemasan Tentukan
eliminaSi
Faktor-faktor yang berhubungan : Tentukan
- Mekanisme pengaturan melemah seimbanga
- Asupan cairan berlebihan renal, gaga
- Asupan natrium berlebihan Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor ta
Beri obat
2 NOC : NIC :
Intoleransi aktivitas b/d fatigue ; Energy conservation
; Self Care : ADLs Energy Manag
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
Kriteria Hasil : ; Observasi
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas ; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik aktivitas
sehari hari. tanpa disertai peningkatan tekanan ; Dorong an
darah, nadi dan RR keterbatas
; Mampu melakukan aktivitas sehari ; Kaji adany
a; melaporkan secara verbal adanya kelelahan hari (ADLs) secara mandiri ; Monitor nu
atau kelemahan. ; Monitor pa
b; Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi secara ber
terhadap aktifitas ; Monitor res
c; Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia ; Monitor po
atau iskemia ;
d; Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat Activity Thera
beraktivitas. ; Kolaborasi
dalammere
Faktor factor yang berhubungan : ; Bantu klien
Tirah Baring atau imobilisasi dilakukan
; Bantu untu
Kelemahan menyeluruh
dengan ke
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
; Bantu untu
dengan kebutuhan
yang diper
Gaya hidup yang dipertahankan. ; Bantu untu
kursi roda,
; Bantu untu
; Bantu klien
; Bantu pasi
dalam bera
; Sediakan p
; Bantu pas
dan pengu
; Monitor re
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressur
Membranes ; Anjurkan
dan menurunnya tingkat aktivitas
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis ; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari ker
dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga keber
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi) ; Mobilisasi
- Gangguan pada bagian tubuh ; Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) ; Perfusi jaringan baik ; Monitor ku
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lo
proses perbaikan kulit dan mencegah tertekan
Eksternal :
terjadinya sedera berulang ; Monitor ak
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia ; Mampu melindungi kulit dan ; Monitor sta
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit ; Memandika
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat dan perawatan alami
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

; Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Mana
dari kebutuhan tubuh b/d
Intake ; Kaji adany
pembatasan cairan, diit, dan ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Kolaborasi
; Weight control kalori dan n
hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Adanya peningkatan berat badan ; Anjurkan p
metabolisme tubuh. C
sesuai dengan tujuan
; Beratbadan ideal sesuai dengan ; Berikan su
tinggi badan ; Yakinkan d
; Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk men
nutrisi ; Berikan m
; Tidk ada tanda tanda malnutrisi dengan ah
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
; Ajarkan pa
- Kelemahan otot yang digunakan untuk ; Menunjukkan peningkatan fungsi
menelan/mengunyah harian.
pengecapan dari menelan ; Monitor jum
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ; Tidak terjadi penurunan berat badan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah ; Berikan inf
yang berarti
mengunyah makanan ; Kaji kemam
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Mon
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah ; BB pasien
makanan ; Monitor ad
- Miskonsepsi ; Monitor tip
- Kehilangan BB dengan makanan cukup ; Monitor int
- Keengganan untuk makan ; Monitor ling
- Kram pada abdomen ; Jadwalkan
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi ; Monitor ku
- Kurang berminat terhadap makanan ; Monitor tur
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh ; Monitor ke
- Diare dan atau steatorrhea ; Monitor mu
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) ; Monitor ka
- Suara usus hiperaktif ; Monitor ma
- Kurangnya informasi, misinformasi ; Monitor pe
; Monitor p
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi ; Monitor ka
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ; Catat adan
ekonomi. dan cavitas
; Catat jika l
5 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

; Anxiety control Anxiety Reduc
kurang pengetahuan dan
; Coping Gunakan p
hospitalisasi Kriteria Hasil : Nyatakan d
Definisi : ; Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari mengungkapkan gejala cemas selama pro
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai ; Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani p
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak dan menunjukkan tehnik untuk mengurang
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengontol cemas Berikan in
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini ; Vital sign dalam batas normal prognosis
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan individu untuk mengambil
; Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Dorong kel
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan ba
Ditandai dengan menunjukkan berkurangnya Dengarkan
Gelisah kecemasan Identifikasi
Insomnia Bantu pa
Resah kecemasan
Ketakutan Dorong p
Sedih ketakutan,
Fokus pada diri Instruksika
Kekhawatiran Barikan ob
Cemas
BAB II
Diabetes Mellitus
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1; Defisit Volume Cairan
2; Pola Nafas tidak efektif
3; Resiko Infeksi
5; Cemas
6; Kurang pengetahuan
C; B. Discharge Planning
1; Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2; Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3; Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4; Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5; Perencanaan diit, buat jadwal
6; Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7; Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8; Jelaskan komplikasi yang muncul
9; Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil
1 NOC: NIC :
Defisit Volume Cairan ; Fluid balance
; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Timbang p
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : Pertahanka
- Kelemahan HT normal Monitor vita
- Haus ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor m
- Penurunan turgor kulit/lidah batas normal kalori haria
- Membran mukosa/kulit kering ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran Monitor sta
darah, penurunan volume/tekanan nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Pengisian vena menurun Berikan ca
yang berlebihan
- Perubahan status mental Dorong ma
- Konsentrasi urine meningkat Berikan pe
- Temperatur tubuh meningkat Dorong kel
- Hematokrit meninggi Tawarkan s
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Kolaborasi
third spacing)
meburuk
- Kehilangan volume cairan secara aktif Atur kemun
- Kegagalan mekanisme pengaturan Persiapan
2 NOC : NIC :
Pola Nafas tidak efektif ; Respiratory status : Ventilation
; Respiratory status : Airway patency Airway Manag
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ; Vital sign Status Buka jalan
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : bila perlu
; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Posisikan p
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Identifikasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
- Penurunan pertukaran udara per menit buatan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips) Pasang ma
- Nasal flaring ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Lakukan fis
- Dyspnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Keluarkan
- Orthopnea pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Auskultasi
- Perubahan penyimpangan dada suara nafas abnormal) Lakukan su
Berikan bro
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Berikan pe
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Atur intake
- Peningkatan diameter anterior-posterior Monitor res
- Pernafasan rata-rata/minimal
; Bayi : < 25 atau > 60 Terapi oksige
; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ; Bersihkan
; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Pertahanka
; Usia > 14 : < 11 atau > 24 ; Atur perala
- Kedalaman pernafasan ; Monitor alir
; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ; Pertahanka
; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg ; Onservasi
- Timing rasio ; Monitor ad
- Penurunan kapasitas vital
Vital sign Mo
Faktor yang berhubungan : ; Monitor
- Hiperventilasi ; Catat a
- Deformitas tulang ; Monitor
- Kelainan bentuk dinding dada ; Auskult
- Penurunan energi/kelelahan
; Monitor
aktivita
- Obesitas
; Monitor
- Posisi tubuh
; Monitor
- Hipoventilasi sindrom ; Monitor
- Nyeri ; Monitor
- Kecemasan ; Monitor
- Disfungsi Neuromuskuler ; Monitor
- Kerusakan persepsi/kognitif ; Monitor
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang meleba
belakang ; Identifik
- Imaturitas Neurologis
3 NOC : NIC :
Resiko Infeksi ; Immune Status Infection Cont
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
; Risk control Pertahanka
patogen
Kriteria Hasil : Batasi pen
Faktor-faktor resiko : ; Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksika
- Prosedur Infasif infeksi berkunjung
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk ; Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan s
menghindari paparan patogen mencegah timbulnya infeksi Cuci tang
- Trauma ; Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan ; Menunjukkan perilaku hidup sehat Gunakan b
lingkungan
Pertahanka
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan) Ganti letak
- Malnutrisi dengan pe
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Gunakan
- Imonusupresi kandung ke
- Ketidakadekuatan imum buatan Tingktkan i
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Berikan ter
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Prote
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Monitor tan
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor hit
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Monitor ke
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi ku
panas, dra
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k

dari kebutuhan tubuh ; Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Mana
Intake ; Kaji adany
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Kolaborasi
metabolisme tubuh. kalori dan n
; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi ; Berikan su
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat badan ; Yakinkan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk ; Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk men
menelan/mengunyah nutrisi ; Berikan m
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi dengan ah
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah ; Menunjukkan peningkatan fungsi ; Ajarkan pa
pengecapan dari menelan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan ; Monitor jum
; Tidak terjadi penurunan berat badan
makanan ; Berikan inf
yang berarti
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa ; Kaji kemam
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah dibutuhkan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup ; Monitor ad
- Keengganan untuk makan ; Monitor tip
- Kram pada abdomen ; Monitor int
- Tonus otot jelek
; Monitor ka
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna ; Monitor ma
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi ; Monitor pe
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ; Monitor p
ekonomi. konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
5 NOC : NIC :
Cemas ; Anxiety control
; Coping Anxiety Reduc
Definisi :
; Impulse control Gunakan p
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : Nyatakan d
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak ; Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas selama pro
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini ; Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Pahami pre
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan menunjukkan tehnik untuk mengontol Temani p
datang dan memungkinkan individu untuk mengambil cemas
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan mengurang
; Vital sign dalam batas normal
Ditandai dengan Berikan in
; Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa prognosis
Gelisah
tubuh dan tingkat aktivitas Dorong kel
Insomnia menunjukkan berkurangnya kecemasan
Resah Lakukan ba
Ketakutan Dengarkan
Sedih Identifikasi
Fokus pada diri Bantu pa
Kekhawatiran kecemasan
Dorong p
Cemas
ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
6 NOC : NIC :
Kurang pengetahuan ; Kowlwdge : disease process
Definisi : Kriteria Hasil : 1; Berikan pe
sehubungan dengan topic spesifik.
pemahaman tentang penyakit, kondisi, 2; Jelaskan p
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya prognosis dan program pengobatan berhubung
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, ; Pasien dan keluarga mampu yang tepat
perilaku tidak sesuai. 3; Gambarka
melaksanakan prosedur yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, 4; Gambarka
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya ; Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang 5; Identifikasi
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui tepat
sumber-sumber informasi. dijelaskan perawat/tim kesehatan
6; Sediakan i
lainnya. cara yang
7; Hindari jam
8; Sediakan
kemajuan p
9; Diskusikan
diperlukan
akan datan
10; Diskusikan
11; Dukung pa
second opi
12; Eksplorasi
cara yang
13; Rujuk pasi
dengan ca
14; Instruksika
melaporka
cara yang
BAB II
Gagal Jantung

1; Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2; Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3; Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4; Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5; Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6; Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7; Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
1; Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2; Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3; Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
1 Penurunan curah jantung b/d respon NOC : NIC :

fisiologis otot jantung, peningkatan Cardiac Pump effectiveness
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau Circulation Status Cardiac Care
peningkatan isi sekuncup Vital Sign Status ; Evaluasi ad
Kriteria Hasil: ; Catat adan
; Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan ; Catat adan
darah, Nadi, respirasi) ; Monitor sta
; Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada ; Monitor s
kelelahan jantung
; Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ; Monitor ab
ada asites ; Monitor ba
; Tidak ada penurunan kesadaran ; Monitor ad
; Monitor r
antiaritmia
; Atur perio
kelelahan
; Monitor tol
; Monitor ad
; Anjurkan u
Vital Sign Mon

; Monitor TD
; Catat adan
; Monitor VS
; Auskultasi
; Monitor TD
aktivitas
; Monitor ku
; Monitor ad
; Monitor ad
; Monitor jum
; Monitor bu
; Monitor fre
; Monitor su
; Monitor po
; Monitor su
; Monitor sia
; Monitor ad
bradikardi,
; Identifikasi
2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung, ; Circulation status Peripheral Sen
hipoksemia jaringan, asidosis dan ; Tissue Prefusion : cerebral sensasi perife
kemungkinan thrombus atau emboli Kriteria Hasil : ; Monitor ad
a; mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap p
Definisi : yang ditandai dengan : ; Monitor ad
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan
; Tekanan systole dandiastole dalam ; Instruksika
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler lsi atau las
Batasan karakteristik : rentang yang diharapkan
; Tidak ada ortostatikhipertensi ; Gunakan s
Renal
- Perubahan tekanan darah di luar batas ; Tidak ada tanda tanda peningkatan ; Batasi gera
parameter tekanan intrakranial (tidak lebih dari ; Monitor ke
- Hematuria 15 mmHg) ; Kolaborasi
- Oliguri/anuria b; mendemonstrasikan kemampuan ; Monitor ad
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin kognitif yang ditandai dengan: ; Diskusikan
Gastro Intestinal ; berkomunikasi dengan jelas dan
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada sesuai dengan kemampuan
- Nausea ; menunjukkan perhatian, konsentrasi
- Distensi abdomen dan orientasi
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak ; memproses informasi
(tenderness)
; membuat keputusan dengan benar
Peripheral
- Edema c; menunjukkan fungsi sensori motori
- Tanda Homan positif cranial yang utuh : tingkat kesadaran
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, mambaik, tidak ada gerakan gerakan
air/kelembaban) involunter
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending Doom (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran
darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3 Gangguan pertukaran gas b/dNOC : NIC :

kongesti paru, hipertensi pulmonal, ; Respiratory Status : Gas exchange
penurunan perifer yang ; Respiratory Status : ventilation Airway Manag
mengakibatkan asidosis laktat dan ; Vital Sign Status Buka jalan
penurunan curah jantung. Kriteria Hasil : bila perlu
; Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Posisikan p
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam dan oksigenasi yang adekuat
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di Identifikasi
; Memelihara kebersihan paru paru dan buatan
dalam membran kapiler alveoli
bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Pasang ma
Batasan karakteristik : Lakukan fis
Gangguan penglihatan nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Keluarkan
Penurunan CO2
Takikardi mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Auskultasi
Hiperkapnia pursed lips) Lakukan su
Keletihan ; Tanda tanda vital dalam rentang normal Berika bron
somnolen Barikan pe
Iritabilitas
Hypoxia Atur intake
kebingungan Monitor res
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal Respiratory M
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Monitor rat
Hipoksemia Catat perg
hiperkarbia otot tamb
sakit kepala ketika bangun intercostal
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Monitor su
Monitor po
Faktor faktor yang berhubungan :
hiperventila
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar Catat lokas
Monitor ke
Auskultasi
adanya ven
Tentukan
crakles dan
Uskultasi s
hasilnya
AcidBase M
; Monitro IV
; Pertahanka
; Monitor AG
; Monitor sta
; Monitor ad
; Monitor po
; Lakukan te
; Monitor sta
; Tingkatkan
4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

berkurangnya curah jantung, retensi ; Electrolit and acid base balance Fluid managem
cairan dan natrium oleh ginjal, ; Fluid balance Timbang p
hipoperfusi ke jaringan perifer dan Pertahanka
hipertensi pulmonal Kriteria Hasil: Pasang uri
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
- Berat badan meningkat pada waktu yang dyspneu/ortopneu Monitor sta
singkat ; Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
- Asupan berlebihan dibanding output reflek hepatojugular (+) Monitor vita
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri ; Memelihara tekanan vena sentral, Monitor ind
pulmonalis berubah, peningkatan CVP tekanan kapiler paru, output jantung edema, dis
- Distensi vena jugularis dan vital sign dalam batas normal Kaji lokasi
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak ; Terbebas dari kelelahan, kecemasan Monitor m
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal atau kebingungan kalori haria
(Rales atau crakles), kongestikemacetan ; Menjelaskanindikator kelebihan cairan
paru, pleural effusion
Monitor sta
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan Berikan diu
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Batasi mas
- Suara jantung SIII dengan se
- Reflek hepatojugular positif Kolaborasi
- Oliguria, azotemia memburuk
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan Fluid Monitori
Tentukan
Faktor-faktor yang berhubungan : eliminaSi
- Mekanisme pengaturan melemah Tentukan
- Asupan cairan berlebihan seimbanga
- Asupan natrium berlebihan renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
5 Cemas b/d penyakit kritis, takut NOC : NIC :

kematian atau kecacatan, perubahan ; Anxiety control
peran dalam lingkungan social atau ; Coping Anxiety Reduc
ketidakmampuan yang permanen. ; Impulse control Gunakan p
Kriteria Hasil : Nyatakan d
Definisi :
; Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai mengungkapkan gejala cemas selama pro
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak ; Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Pahami pre
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan menunjukkan tehnik untuk mengontol Temani p
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini cemas mengurang
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan ; Vital sign dalam batas normal
datang dan memungkinkan individu untuk mengambil ; Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Berikan in
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan prognosis
Ditandai dengan
menunjukkan berkurangnya
Gelisah Lakukan ba
kecemasan
Insomnia Dengarkan
Resah Identifikasi
Ketakutan Bantu pa
Sedih kecemasan
Fokus pada diri Dorong p
ketakutan,
Kekhawatiran
Instruksika
Cemas
Barikan ob
6 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah, ; Energy conservation Energy Manag
ketidakmampuan memenuhi ; Self Care : ADLs ; Observasi
metabolisme otot rangka, kongesti Kriteria Hasil : aktivitas
pulmonal yang menimbulkan ; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik ; Dorong an
hipoksinia, dyspneu dan status tanpa disertai peningkatan tekanan keterbatas
nutrisi yang buruk selama sakit darah, nadi dan RR ; Kaji adany
; Mampu melakukan aktivitas sehari ; Monitor nu
Intoleransi aktivitas b/d fatigue hari (ADLs) secara mandiri ; Monitor pa
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis secara ber
maupun psikologis untuk meneruskan atau ; Monitor res
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas ; Monitor po
sehari hari.
Activity Thera
Batasan karakteristik : ; Kolaborasi
e; melaporkan secara verbal adanya kelelahan dalammere
atau kelemahan. ; Bantu klien
f; Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi dilakukan
terhadap aktifitas ; Bantu untu
g; Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia dengan ke
atau iskemia ; Bantu untu
h; Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat yang diper
beraktivitas. ; Bantu untu
kursi roda,
Faktor factor yang berhubungan : ; Bantu untu
Tirah Baring atau imobilisasi ; Bantu klien
Kelemahan menyeluruh ; Bantu pasi
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dalam bera
dengan kebutuhan ; Sediakan p
Gaya hidup yang dipertahankan. ; Bantu pasi
penguatan
; Monitor res
7 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

keterbatasan pengetahuan ; Kowlwdge : disease process
penyakitnya, tindakan yang ; Kowledge : health Behavior Teaching : dis
dilakukan, obat obatan yang Kriteria Hasil : 1; Berikan pe
diberikan, komplikasi yang mungkin ; Pasien dan keluarga menyatakan tentang pro
muncul dan perubahan gaya hidup pemahaman tentang penyakit, kondisi, 2; Jelaskan p
Definisi : ; Pasien dan keluarga mampu yang tepat
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif 3; Gambarka
melaksanakan prosedur yang
; Pasien dan keluarga mampu 4; Gambarka
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya 5; Identifikasi
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, menjelaskan kembali apa yang
tepat
perilaku tidak sesuai. dijelaskan perawat/tim kesehatan
6; Sediakan i
lainnya. cara yang
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya 7; Hindari har
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui 8; Sediakan
sumber-sumber informasi. kemajuan p
9; Diskusikan
diperlukan
akan datan
10; Diskusikan
11; Dukung pa
second opi
12; Eksplorasi
cara yang
13; Rujuk pasi
dengan ca
14; Instruksika
melaporka
cara yang
BAB II
Anemia

1; Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3; Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4; Resiko infeksi
5; Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
a; Discharge Planning
1; Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b; Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c; Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2; Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3; Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a; pantau respon terapeutik anak
b; pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4; Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a; masuk kembali ke sekolah
b; Kelompok orang tua
c; Kelompok anak dansaudara kandungnya
d; Nasehat keuangan
1 Perfusi jaringan tidak efektif

b/dNOC : NIC :
Circulation status Intrakranial Pr
penurunan konsentrasi Hb dan darah,
Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrak
suplai oksigen berkurang Kriteria Hasil : ; Berikan inf
1; mendemonstrasikan status sirkulasi ; Set alarm
yang ditandai dengan : ; Monitor tek
; Tekanan systole dandiastole dalam ; Catat respo
rentang yang diharapkan ; Monitor tek
; Tidak ada ortostatikhipertensi terhadap a
; Tidak ada tanda tanda peningkatan ; Monitor jum
tekanan intrakranial (tidak lebih dari ; Monitor int
15 mmHg) ; Restrain pa
2; mendemonstrasikan kemampuan ; Monitor su
kognitif yang ditandai dengan: ; Kolaborasi
; berkomunikasi dengan jelas dan ; Posisikan p
sesuai dengan kemampuan ; Minimalkan
; menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi Peripheral Sen
; memproses informasi sensasi perife
; membuat keputusan dengan benar ; Monitor ad
3; menunjukkan fungsi sensori motori terhadap p
cranial yang utuh : tingkat kesadaran ; Monitor ad
mambaik, tidak ada gerakan gerakan ; Instruksika
involunter lsi atau las
; Gunakan s
; Batasi gera
; Monitor ke
; Kolaborasi
; Monitor ad
; Diskusikan

dari kebutuhan tubuh b/d intake yang ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Mana
kurang, anoreksia ; Weight control ; Kaji adany
Kriteria Hasil : ; Kolaborasi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Adanya peningkatan berat badan kalori dan n
metabolisme tubuh. ; Anjurkan p
sesuai dengan tujuan
Batasan karakteristik : ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi ; Anjurkan p
badan C
; Mampumengidentifikasi kebutuhan ; Berikan su
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang nutrisi ; Yakinkan
dari RDA (Recomended Daily Allowance) ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi untuk men
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat ; Menunjukkan peningkatan fungsi ; Berikan m
- Kelemahan otot yang digunakan untuk pengecapan dari menelan dengan ah
menelan/mengunyah ; Tidak terjadi penurunan berat badan ; Ajarkan pa
- Luka, inflamasi pada rongga mulut harian.
yang berarti
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah ; Monitor jum
mengunyah makanan ; Berikan inf
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan ; Kaji kemam
; Monitor ad
; Monitor tip
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek ; Monitor int
; Monitor ka
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan ; Monitor pe
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau ekonomi. ; Monitor p
konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan NOC : NIC :

fisik ; Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assi
Kriteria Hasil : ; Monitor ke
Definisi : ; Klien terbebas dari bau badan mandiri.
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri ; Menyatakan kenyamanan terhadap ; Monitor ke
kemampuan untuk melakukan ADLs kebersihan
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ; Sediakan
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan ; Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan untuk mela
untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
; Dorong kli
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan normal ses
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ ; Dorong u
otot-otot saraf bantuan ke
; Ajarkan kl
untuk me
mampu un
; Berikan ak
; Pertimbang
aktivitas se
4 NOC : NIC :
; Risk control Bersihkan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Pertahanka
Faktor-faktor resiko : infeksi berkunjung
- Prosedur Infasif ; Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan s
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
mencegah timbulnya infeksi Cuci tang
paparan patogen
; Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan
- Trauma
lingkungan Pertahanka
- Ruptur membran amnion Ganti letak
- Agen farmasi (imunosupresan) dengan pe
- Ketidakadekuatan imum buatan
Berikan ter
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak Infection Prote
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, Monitor tan
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor hit
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressur
keterbatasan mobilitas Membranes ; Anjurkan
dipertahankan ; Jaga keber
; Melaporkan adanya gangguan sensasi ; Mobilisasi
- Gangguan pada bagian tubuh
atau nyeri pada daerah kulit yang sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor ku
mengalami gangguan ;
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah tertekan
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera berulang ; Monitor ak
- Substansi kimia ; Mampumelindungi kulit dan ; Monitor sta
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit dan ; Memandika
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
BAB II
Asma

1; Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2; Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
1; Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2; Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3; Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4; Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5; Ajarkanpenggunaan nebulizer
6; Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7; Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8; Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9; jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

bronkospasme ; Respiratory status : Ventilation
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan ; Aspiration Control
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Buka jalan
mempertahankan kebersihan jalan nafas. bila perlu
Kriteria Hasil : Posisikan p
Batasan Karakteristik : Identifikasi
buatan
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
- Orthopneu mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Pasang ma
- Cyanosis pursed lips) Lakukan fis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Keluarkan
- Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Auskultasi
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
Lakukan su
- Mata melebar suara nafas abnormal)
; Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Berikan bro
- Produksi sputum
factor yang dapat menghambat jalan nafas Berikan pe
- Gelisah
Atur intake
Monitor res
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :

bronkus ; Respiratory Status : Gas exchange
; Respiratory Status : ventilation Airway Manag
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, ; Vital Sign Status
Buka jalan
hipertensi pulmonal, penurunan perifer yangKriteria Hasil :
mengakibatkan asidosis laktat dan bila perlu
; Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Posisikan p
penurunan curah jantung.
dan oksigenasi yang adekuat Identifikasi
; Memelihara kebersihan paru paru dan buatan
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi
bebas dari tanda tanda distress pernafasan
dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam Pasang ma
membran kapiler alveoli ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
Lakukan fis
Batasan karakteristik : dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Keluarkan
Gangguan penglihatan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Auskultasi
Penurunan CO2 pursed lips) Lakukan su
; Tanda tanda vital dalam rentang normal
Takikardi Berika bron
Hiperkapnia Barikan pe
Keletihan
somnolen Atur intake
Iritabilitas Monitor res
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe Respiratory M
nasal faring
AGD Normal Monitor rat
sianosis Catat perg
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) otot tamb
Hipoksemia intercostal
hiperkarbia Monitor su
sakit kepala ketika bangun Monitor po
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal hiperventila
Catat lokas
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Monitor ke
perubahan membran kapiler-alveolar Auskultasi
adanya ve
Tentukan
crakles dan
Auskultasi
hasilnya

dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Man
; Nutritional Status : nutrient Intake ; Kaji adany
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Weight control ; Kolaborasi
metabolisme tubuh. kalori dan
Kriteria Hasil :
; Adanya peningkatan berat badan sesuai ; Anjurkan p
dengan tujuan ; Anjurkan p
; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang ; Berikan su
dari RDA (Recomended Daily Allowance) badan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan ; Yakinkan
nutrisi untuk men
menelan/mengunyah ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi ; Berikan m
- Luka, inflamasi pada rongga mulut dengan ah
; Menunjukkan peningkatan fungsi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah ; Ajarkan pa
; Tidak terjadi penurunan berat badan ; Monitor jum
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan yang berarti
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa ; Berikan inf
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah ; Kaji kemam
makanan dibutuhkan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Nutrition Mon
- Keengganan untuk makan ; BB pasien
- Kram pada abdomen ; Monitor ad
- Tonus otot jelek ; Monitor tip
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi ; Monitor int
- Kurang berminat terhadap makanan ; Monitor lin
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh ; Jadwalkan
- Diare dan atau steatorrhea makan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) ; Monitor ku
- Suara usus hiperaktif ; Monitor tur
- Kurangnya informasi, misinformasi ; Monitor ke
; Monitor mu
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna ; Monitor ka
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan ; Monitor ma
dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. ; Monitor pe
; Monitor p
konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
BAB II
Hipertensi

1; Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2; Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3; Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4; Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
5; Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a; penjelasan menganai hipertensi
b; pengobatan
c; batasan diet dan pengendalian berat badan
d; masukan garam
e; latihan
1 Resiko tinggi terhadap penurunanNOC : NIC :

curah jantung b/d peningkatan Cardiac Pump effectiveness
afterload, vasokonstriksi, Circulation Status Cardiac Care
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia Vital Sign Status ; Evaluasi ad
miokard ; Catat adan
; Catat adan
; Monitor sta
; Monitor s
jantung
; Monitor ab
; Monitor ba
; Monitor ad
; Monitor r
antiaritmia
; Atur perio
kelelahan
; Monitor tol
; Monitor ad
; Anjurkan u
Fluid Managem
Timbang p
Pertahanka
Pasang uri
Monitor sta
nadi adeku
Monitor ha
, Hmt , osm
Monitor sta
dan PCWP
Monitor vita
Monitor ind
edema, dis
Monitor be
Kaji lokasi
Monitor m
kalori haria
Kolaborasi
sesuai pro
Monitor sta
Berikan ca
Kolaborasi
Berikan ca
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
Tawarkan s
Batasi mas
dengan se
Monitor res
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
Fluid Monitori
Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor m
haus
Catat moni
Monitor ad
penambah
Monitor tan
Beri cairan
Kolaborasi
output urin
Lakukan he
Vital Sign Mon

; Monitor TD
; Catat adan
; Monitor VS
; Auskultasi
; Monitor TD
aktivitas
; Monitor ku
; Monitor ad
; Monitor ad
; Monitor jum
; Monitor bu
; Monitor fre
; Monitor su
; Monitor po
; Monitor su
; Monitor sia
; Monitor a
melebar, b
; Identifikasi
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

ketidakseimbangan suplai dan ; Energy conservation Activity Thera
kebutuhan oksigen. ; Activity tolerance ; Kolaborasi
; Self Care : ADLs dalammere
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis ; Bantu klien
maupun psikologis untuk meneruskan atau Kriteria Hasil : dilakukan
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas ; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik ; Bantu untu
sehari hari. tanpa disertai peningkatan tekanan dengan ke
; Bantu untu
darah, nadi dan RR
Batasan karakteristik : ; Mampu melakukan aktivitas sehari yang diper
; Bantu untu
i; melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau hari (ADLs) secara mandiri
kelemahan. kursi roda,
j; Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi ; Bantu untu
terhadap aktifitas ; Bantu klien
k; Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau ; Bantu pasi
iskemia dalam bera
l; Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat ; Sediakan p
beraktivitas. ; Bantu pasi
penguatan
Faktor factor yang berhubungan : ; Monitor res
Tirah Baring atau imobilisasi
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri NOC : NIC :
; Pain Level,
Definisi : ; Pain control, Pain Managem
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
; Comfort level ; Lakukan p
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Kriteria Hasil : lokasi, kara
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): ; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab presipitasi
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari nyeri, mampu menggunakan tehnik ; Observasi
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan nonfarmakologi untuk mengurangi ; Gunakan t
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang nyeri, mencari bantuan) pengalama
dari 6 bulan. ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang ; Kaji kultur
dengan menggunakan manajemen ; Evaluasi pe
nyeri ; Evaluasi b
- Laporan secara verbal atau non verbal ; Mampu mengenali nyeri (skala, ketidakefek
- Fakta dari observasi ; Bantu pa
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri menemuka
; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
- Gerakan melindungi ; Kontrol lin
- Tingkah laku berhati-hati berkurang
; Tanda vital dalam rentang normal seperti suh
- Muka topeng ; Kurangi fak
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit ; Pilih dan
atau gerakan kacau, menyeringai)
farmakolog
- Terfokus pada diri sendiri
; Kaji tipe da
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
; Ajarkan ten
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan) ; Berikan an
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, ; Evaluasi ke
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas ; Tingkatkan
berulang-ulang) ; Kolaborasi
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tindakan ny
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi ; Monitor pe
pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin Analgesic Adm
dalam rentang dari lemah ke kaku)
; Tentukan l
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
sebelum pe
menangis, waspada, iritabel, nafas
; Cek instru
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum frekuensi
; Cek riwaya
Faktor yang berhubungan : ; Pilih analg
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) analgesik k
; Tentukan p
nyeri
; Tentukan
optimal
; Pilih rute p
secara tera
; Monitor v
analgesik p
; Berikan an
; Evaluasi e
samping)
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d masukan ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Manag
berlebihan ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Diskusikan
; Weight control intake mak
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik Kriteria Hasil : BB
tubuh ; Diskusikan
; Mengerti factor yang meningkatkan
dapat mem
Batasan karakteristik : berat badan
; Diskusikan
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan ; Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah hidup dan
> 15 mm untuk pria kontrol klien ; Diskusikan
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan ; Memodifikasi diet dalam waktu yang berhubung
kerangka tubuh ideal lama untuk mengontrol berat badan ; Dorong pa
- Makan dengan respon eksternal (misalnya : ; Penurunan berat badan 1-2 ; Perkirakan
situasi sosial, sepanjang hari)
pounds/mgg
- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi Nutrition Mana
pola makan (misal : memasangkan makanan
; Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari ; Kaji adany
dengan aktivitas yang lain)
; Kolaborasi
- Tingkat aktivitas yang menetap
kalori dan n
- Konsentrasi intake makanan pada menjelang
; Anjurkan p
malam
; Anjurkan p
Faktor yang berhubungan : C
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap ; Berikan su
kebutuhan metabolisme tubuh ; Yakinkan
untuk men
; Berikan m
dengan ah
; Ajarkan pa
harian.
; Monitor jum
; Berikan inf
; Kaji kemam
dibutuhkan
Weight reduct
; Fasilitas
; Perkirak
; Tentukan
; Beri pujia
tujuan
; Ajarkan
BAB II
Meningoencephalitis

1; Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
6; Nyeri akut b/d proses infeksi
7; Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
8; Resiko trauma b/d kejang
9; Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif NOC : NIC :

b/d edema serebral/penyumbatan Circulation status Intrakranial Pr
aliran darah Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrak
; Berikan inf
Kriteria Hasil : ; Set alarm
1; mendemonstrasikan status sirkulasi ; Monitor tek
yang ditandai dengan : ; Catat respo
; Tekanan systole dandiastole dalam ; Monitor tek
rentang yang diharapkan terhadap a
; Tidak ada ortostatikhipertensi ; Monitor jum
; Tidk ada tanda tanda peningkatan ; Monitor int
tekanan intrakranial (tidak lebih ; Restrain pa
dari 15 mmHg) ; Monitor su
2; mendemonstrasikan kemampuan ; Kolaborasi
kognitif yang ditandai dengan: ; Posisikan p
; berkomunikasi dengan jelas dan ; Minimalkan
sesuai dengan kemampuan
; menunjukkan perhatian, Peripheral Sen
konsentrasi dan orientasi sensasi perife
; memproses informasi ; Monitor ad
; membuat keputusan dengan terhadap p
benar ; Monitor ad
3; menunjukkan fungsi sensori motori ; Instruksika
cranial yang utuh : tingkat kesadaran lsi atau las
mambaik, tidak ada gerakan gerakan ; Gunakan s
involunter ; Batasi gera
; Monitor ke
; Kolaborasi
; Monitor ad
; Diskusikan
2 NOC : NIC :
Nyeri akut b/d proses infeksi ; Pain Level,
; pain control, Pain Managem
; comfort level ; Lakukan p
Definisi : Kriteria Hasil : lokasi, kara
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman ; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab presipitasi
nyeri, mampu menggunakan tehnik ; Observasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
nonfarmakologi untuk mengurangi ; Gunakan t
nyeri, mencari bantuan) pengalama
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang ; Kaji kultur
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dengan menggunakan manajemen ; Evaluasi pe
dari 6 bulan. nyeri ; Evaluasi b
; Mampu mengenali nyeri (skala, ketidakefek
Batasan karakteristik : intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ; Bantu pa
- Laporan secara verbal atau non verbal ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri menemuka
- Fakta dari observasi berkurang ; Kontrol lin
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri ; Tanda vital dalam rentang normal seperti suh
- Gerakan melindungi ; Kurangi fak
- Tingkah laku berhati-hati ; Pilih dan
- Muka topeng farmakolog
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit ; Kaji tipe da
- Terfokus pada diri sendiri ; Ajarkan ten
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, ; Berikan an
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi ; Evaluasi ke
; Kolaborasi
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
tindakan ny
berulang-ulang)
; Monitor pe
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil) Analgesic Adm
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin ; Tentukan l
dalam rentang dari lemah ke kaku) sebelum pe
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, ; Cek instru
menangis, waspada, iritabel, nafas frekuensi
panjang/berkeluh kesah) ; Cek riwaya
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum ; Pilih analg
analgesik k
Faktor yang berhubungan : ; Tentukan p
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri
; Tentukan
optimal
; Pilih rute p
secara tera
; Monitor v
analgesik p
; Berikan an
; Evaluasi e
samping)
3 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

kerusakan neuromuskuler ; Joint Movement : Active Exercise thera
; Mobility Level ; Monitoring
Definisi : ; Self care : ADLs respon pas
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik ; Konsultasik
tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
; Transfer performance
Kriteria Hasil : ambulasi s
ekstremitas ; Bantu klie
Batasan karakteristik : ; Klien meningkat dalam aktivitas fisik
dan cegah
- Postur tubuh yang tidak stabil selama ; Mengerti tujuan dari peningkatan
; Ajarkan pa
melakukan kegiatan rutin harian mobilitas ambulasi
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ; Memverbalisasikan perasaan dalam ; Kaji kemam
keterampilan motorik kasar meningkatkan kekuatan dan
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ; Latih pasie
kemampuan berpindah mandiri ses
keterampilan motorik halus ; Memperagakan penggunaan alat
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang ; Dampingi
Bantu untuk mobilisasi (walker) penuhi keb
tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM ; Berikan ala
- Kesulitan berbalik (belok) ; Ajarkan pa
- Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan bantuan jik
kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 NOC : NIC :
Resiko trauma b/d kejang Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Faal Prevention Environmenta
Safety Behavior : Falls occurance ; Sediakan l
Safety Behavior : Physical Injury ; Identifikasi
kondisi fis
penyakit te
; Menghinda
memindah
; Memasang
; Menyediak
; Menempat
dijangkau p
; Membatas
; Memberika
; Menganjur
; Mengontro
; Memindah
membahay
; Berikan p
pengunjun
penyebab
5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh NOC : NIC :

bekurang. ; Immune Status Infection Cont
; Risk control Bersihkan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Pertahanka
patogen
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari ; Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan s
paparan patogen mencegah timbulnya infeksi Cuci tang
lingkungan
Pertahanka
Ganti letak
- Agen farmasi (imunosupresan)
dengan pe
- Malnutrisi
Monitor ke
- Penyakit kronik
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
BAB II
Penurunan Kesadaran
1; Masalah Yang lazim muncul pada klien

2; Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
3; Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
4; Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
5; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:

kebersihan jalan nafas dan tidak ; Respiratory Status : Ventilation Aspiration preca
adanya reflek muntah ; Aspiration control ; Monitor tingka
Kriteria Hasil : menelan
Definisi : Risiko masuknya secret secret ; Pasien mampumenelan tanpa terjadi ; Monitor status
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda ; Pelihara jalan
aspirasi
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. ; Lakukan suctio
; Jalan nafas paten dan suara nafas
bersih ; Cek nasogastr
Faktor factor resiko :
; Hindari makan
Peningkatan tekanan dalam lambung
; Potong makan
Selang makanan
; Haluskan obat
Situasi yang menghambat
; Naikkan kepal
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
2 Resiko Injury b/d immobilisasi,NOC : Risk Kontrol NIC : Enviro

penekanan sensorik patologiKriteria Hasil : lingkungan)
intrakranial dan ketidaksadaran ; Klien terbebas dari cedera ; Sediakan lingk
; Klien mampu menjelaskan cara/metode ; Identifikasi ke
Definsi : untukmencegah injury/cedera kondisi fisik
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi penyakit terda
; Klien mampu menjelaskan factor resiko
lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber ; Menghindarka
pertahanan. dari lingkungan/perilaku personal
; Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan
; Memasang sid
Faktor resiko : untukmencegah injury
Eksternal ; Menggunakan fasilitas kesehatan yang ; Menyediakan
- Mode transpor atau cara perpindahan ada ; Menempatkan
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan ; Mampu mengenali perubahan status dijangkau pasi
(contoh : agen nosokomial) kesehatan ; Membatasi pe
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor ; Memberikan p
psikomotor ; Menganjurkan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan ; Mengontrol lin
masyarakat, bangunan dan atau
; Memindahkan
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) membahayaka
; Berikan penje
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme) pengunjung a
penyebab pen
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum
tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi NOC : NIC :

diri, kerusakan persepsi dan kognitif ; Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil : Self Care assistan
Definisi : ; Klien terbebas dari bau badan ; Monitor keme
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
; Menyatakan kenyamanan terhadap mandiri.
kemampuan untuk melakukan ADLs ; Monitor kebu
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan ; Dapat melakukan ADLS dengan kebersihan dir
untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting bantuan ; Sediakan ban
untuk melakuk
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan ; Dorong klien
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ normal sesuai
otot-otot saraf ; Dorong untuk
bantuan ketika
; Ajarkan klien/
untuk membe
mampu untuk
; Berikan aktivit
; Pertimbangkan
aktivitas sehar

dari kebutuhan tubuh b/d ; Nutritional Status : Nutrition Manage
ketidakmampuan untuk memakan ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kaji adanya al
makanan sekunder dan ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Kolaborasi de
ketidaksadaran ; Weight control kalori dan nutr
Kriteria Hasil : ; Anjurkan pasie
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Anjurkan pasie
metabolisme tubuh.
; Adanya peningkatan berat badan
; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi ; Berikan substa
badan ; Yakinkan diet
; Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk menceg
; Berikan maka
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi
dengan ahli gi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi
menelan/mengunyah ; Ajarkan pasie
pengecapan dari menelan ; Monitor jumlah
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah ; Tidak terjadi penurunan berat badan
mengunyah makanan ; Berikan inform
yang berarti ; Kaji kemampu
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitor
makanan ; BB pasien dala
- Miskonsepsi ; Monitor adany
- Kehilangan BB dengan makanan cukup ; Monitor tipe da
- Keengganan untuk makan ; Monitor interak
- Kram pada abdomen ; Monitor lingku
- Tonus otot jelek ; Jadwalkan pe
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan ; Monitor kulit ke
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh ; Monitor turgor
- Diare dan atau steatorrhea ; Monitor kekeri
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
; Monitor mual d
- Suara usus hiperaktif
; Monitor kadar
- Kurangnya informasi, misinformasi
; Monitor makan
Faktor-faktor yang berhubungan : ; Monitor pertum
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan ; Monitor puca
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan konjungtiva
faktor biologis, psikologis atau ekonomi. ; Monitor kalori
; Catat adanya
dan cavitas or
; Catat jika lidah
BAB II
BBLR

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2; Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3; Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5; Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6; Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7; Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8; PK : Hipoglikemia
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas NOC : NIC :

organ pernafasan ; Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi ; Vital sign Status
tidak adekuat Buka jalan
Kriteria Hasil : bila perlu
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Identifikasi
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips) Pasang ma
- Nasal flaring ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Lakukan fis
- Dyspnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Keluarkan
- Orthopnea pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Auskultasi
- Perubahan penyimpangan dada suara nafas abnormal) Lakukan su
- Assumption of 3-point position Berikan bro
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip Berikan pe
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Atur intake
- Peningkatan diameter anterior-posterior Monitor res
; Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Ther
; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ; Bersihkan
; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Pertahanka
; Usia > 14 : < 11 atau > 24 ; Atur perala
- Kedalaman pernafasan ; Monitor alir
; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ; Pertahanka
; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg ; Onservasi
- Timing rasio ; Monitor ad
Vital sign Mon
Faktor yang berhubungan : ; Monitor
- Hiperventilasi
; Catat a
- Deformitas tulang
; Monitor
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan ; Auskult
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal ; Monitor
- Obesitas aktivita
- Posisi tubuh ; Monitor
- Kelelahan otot pernafasan ; Monitor
- Hipoventilasi sindrom ; Monitor
- Nyeri ; Monitor
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang meleba
belakang ; Identifik
- Imaturitas Neurologis

obstruksi jalan nafas oleh ; Respiratory status : Ventilation
penumpukan lendir, reflek batuk. ; Respiratory status : Airway patency Airway suct
; Aspiration Control ; Auskultasi
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
; Informasika
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil :
mempertahankan kebersihan jalan nafas. ; Minta klien
; Berikan
Batasan Karakteristik : memfasilita
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada ; Gunakan a
- Dispneu, Penurunan suara nafas
pursed lips) ; Anjurkan p
- Orthopneu
- Cyanosis ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien kateter dike
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi ; Monitor sta
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara pernafasan dalam rentang normal, tidak ada ; Ajarkan ke
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada suara nafas abnormal) ; Hentikan s
- Mata melebar ; Mampu mengidentifikasikan dan mencegah menunjukk
- Produksi sputum factor yang dapat menghambat jalan nafas
- Gelisah
Airway Manag
Faktor-faktor yang berhubungan: Buka jalan
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, bila perlu
perokok pasif-POK, infeksi Posisikan p
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia Identifikasi
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. buatan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Pasang ma
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan
Lakukan fis
nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Kolaborasi
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :

tubuh b/d BBLR, usia kehamilan ; Hydration Temperature R
kurang, paparan lingkungan ; Adherence Behavior ; Monitor su
dingin/panas ; Immune Status ; Rencanaka
; Infection status ; Monitor TD
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu ; Monitor wa
tubuh dalam batas normal.
; Risk control
Faktor factor resiko: ; Risk detection ; Monitor tan
Perubahan metabolisme dasar ; Tingkatkan
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi ; Selimuti p
pengaturan suhu tubuh
Pengobatan pengobatan yang menyebabkan ; Ajarkan pa
vasokonstriksi dan vasodilatasi panas
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu ; Diskusikan
lingkungan kemungkin
Ketidakaktifan atau aktivitas berat ; Beritahuka
penangana
Dehidrasi
; Ajarkan in
Pemberian obat penenang diperlukan
Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang ; Berikan an
panas

dari kebutuhan tubuh b/d ; Nutritional Status : Nutrition Mana
ketidakmampuan ingest/digest/absorb ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kaji adany
; Nutritional Status : nutrient Intake ; Kolaborasi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan kalori dan n
; Weight control
Kriteria Hasil :
; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi ; Berikan su
dari RDA (Recomended Daily Allowance) badan ; Yakinkan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat ; Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk men
- Kelemahan otot yang digunakan untuk ; Berikan m
nutrisi
menelan/mengunyah dengan ah
; Tidk ada tanda tanda malnutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ; Ajarkan pa
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah harian.
pengecapan dari menelan ; Monitor jum
mengunyah makanan
; Tidak terjadi penurunan berat badan ; Berikan inf
yang berarti ; Kaji kemam
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah dibutuhkan
makanan
- Miskonsepsi Nutrition Mon
- Kehilangan BB dengan makanan cukup ; BB pasien
- Keengganan untuk makan ; Monitor ad
- Kram pada abdomen ; Monitor tip
; Monitor ke
; Monitor mu
Faktor-faktor yang berhubungan : ; Monitor ka
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan ; Monitor ma
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan ; Monitor pe
konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d NOC : NIC :

prematuritas Breastfeeding Estabilshment : infant Breastfeeding
Knowledge : breastfeeding ; Fasilitasi k
Breastfeeding Maintenance (maksimal
; Monitor ke
Kriteria Hasil :
; Klien dapat menyusui dengan efektif ; Dorong ora
menemani
; Memverbalisasikan tehnik untk
; Sediakan
mengatasi masalah menyusui
; Monitor ke
; Bayi menandakan kepuasan menyusu
; Dorong ibu
; Ibu menunjukkan harga diri yang positif
; Monitor int
dengan menyusui
; Instruksika
; Diskusikan
tidakmamp
; Monitor pe
; Jelaskan p
; Instruksika
menyusui
; Dorong ibu
; Dorong ibu
KB selama
; Anjurkan ib
dari cootn
; Dorong ibu
bekerja/sek
6 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :

dingin ; Thermoregulation Temperature r
; Thermoregulation : neonate ; Monitor su
Kriteria Hasil : ; Rencanaka
; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Monitor TD
; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Monitor wa
; Monitor tan
; Tingkatkan
; Selimuti p
tubuh
; Ajarkan pa
panas
; Diskusikan
kemungkin
; Beritahuka
penangana
; Ajarkan in
diperlukan
; Berikan an
Vital sign Mon

; Monitor
; Catat a
; Monitor
; Auskult
; Monitor
aktivita
; Monitor
; Monitor
; Monitor
; Monitor
; Monitor
; Monitor
; Monitor
meleba
; Identifik
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :

system kekebalan tubuh. ; Immune Status Infection Cont
patogen
Faktor-faktor resiko : ; Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksika
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari ; Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan s
paparan patogen mencegah timbulnya infeksi Cuci tang
lingkungan
Pertahanka
Ganti letak
dengan pe
- Malnutrisi
Monitor ke
- Penyakit kronik
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
8 Tujuan : perawat dapat menangani dan ; Pantau kad

PK : Hipoglikemia meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikem
sebelum tid
; Pantau tan
kurang dar
takikardi,pe
terkoordina
; Jika klien d
jeruk, cola
sampai kad
mg/dl
; Jika klien t
hidroklorida
sesuai prot
BAB II
Hiperbilirubinemia

2; Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
3; Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
4; Diare b/d efek fototerapi
5; Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
6; PK : Asidosis
8; Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
9; Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
10; jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
11; jelaskan untukpemberian imunisasi
12; Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan NOC: NIC :

aktif volume cairan (evaporasi), diare. ; Fluid balance
; Hydration Fluid managem
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, ; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Timbang popo
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Kriteria Hasil : Pertahankan c
; Mempertahankan urine output sesuai Monitor status
Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, BJ urine normal, nadi adekuat,
- Kelemahan HT normal Monitor vital si
- Haus ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor masu
- Penurunan turgor kulit/lidah batas normal kalori harian
- Membran mukosa/kulit kering ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasikan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran Monitor status
- Pengisian vena menurun Berikan cairan
yang berlebihan
- Perubahan status mental Dorong masuk
- Konsentrasi urine meningkat Berikan pengg
- Temperatur tubuh meningkat Dorong keluar
- Hematokrit meninggi Tawarkan snac
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third Kolaborasi do
spacing) meburuk
Atur kemungki
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan Persiapan untu
Hypovolemia Ma
; Monitor status
; Pelihara IV line
; Monitor tingka
; Monitor tanda
; Monitor respon
; Monitor berat b
; Dorong pasien
; Pemberian ca
kelebihanvolum
; Monitor adany
2 Hipertermi b/d paparan lingkunganNOC : Thermoregulation NIC :
panas (efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil : Fever treatment
; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Monitor suh
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal ; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Monitor IWL
; Tidak ada perubahan warna kulit dan ; Monitor war
tidak ada pusing ; Monitor teka
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
; Monitor pen
serangan atau konvulsi (kejang)
; Monitor WB
kulit kemerahan ; Monitor inta
pertambahan RR ; Berikan anti
takikardi ; Berikan pe
saat disentuh tangan terasa hangat demam
; Selimuti pas
Faktor faktor yang berhubungan : ; Lakukan tap
- penyakit/ trauma ; Berikan cair
- peningkatan metabolisme ; Kompres pa
- aktivitas yang berlebih ; Tingkatkan s
- pengaruh medikasi/anastesi ; Berikan pe
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan menggigil
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regu
- dehidrasi ; Monitor suhu m
- pakaian yang tidak tepat ; Rencanakan m
; Monitor TD, na
; Monitor warna
; Monitor tanda-
; Tingkatkan int
; Selimuti pasie
tubuh
; Ajarkan pada
panas
; Diskusikan te
kemungkinan
; Beritahukan t
penanganan e
; Ajarkan indika
diperlukan
; Berikan anti pi
Vital sign Moni

; Monitor TD, na
; Catat adanya
; Monitor VS sa
; Auskultasi TD
; Monitor TD, n
aktivitas
; Monitor kualita
; Monitor frekue
; Monitor suara
; Monitor pola p
; Monitor suhu,
; Monitor sianos
; Monitor adan
melebar, bradi
; Identifikasi pen
3 NOC: NIC :
Diare b/d efek fototerapi ; Bowel elimination Diarhea Managem
; Fluid Balance ; Evaluasi efek
; Hydration gastrointestina
; Electrolyte and Acid base Balance ; Ajarkan pasien
Kriteria Hasil : ; Instruksikan pa
; Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekue
; Evaluasi intake
tiga hari
; Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi ; Identifikasi fac
; Tidak mengalami diare ; Monitor tanda
; Menjelaskan penyebab diare dan ; Observasi turg
rasional tendakan ; Ukur diare/kelu
; Mempertahankan turgor kulit ; Hubungi dokte
; Instruksikan pa
protein dan tin
; Instruksikan un
; Ajarkan tehnik
; Monitor persia
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressure M
pigmentasi (jaundice), hipertermi,Membranes ; Anjurkan pas
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari keruta
dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga kebersih
temperatur, hidrasi, pigmentasi) ; Mobilisasi pas
; Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
; Perfusi jaringan baik ; Monitor kulit a
; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lotion
terjadinya sedera berulang ; Monitor aktivita
; Mampu melindungi kulit dan ; Monitor status
mempertahankan kelembaban kulit ; Memandikan p
dan perawatan alami
5
PK : Asidosis Asidosis Meta
1; Pantau tanda d
a; pe
b; sa
c; m
d; bi
re
e; pe
f; ka
g; kl
h; pe
2; Untuk klien klie
a; m
pr
b; Ji
hi
c; K
hi
as
d; La
ke
pr
e; P
Untuk asidosis Re
1; Pantau tanda d
a; ta
b; di
c; be
d; m
e; ge
f; dy
g; pe
h; pe
i; pe
j; pe
k; pe
2; untuk klien klien
a; pe
pa
b; ko
m
c; be
de
d; tin
BAB II
Asfiksia Neonatorum

2; Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
3; Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
4; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
5; Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan NOC :

otot pernafasan ; Respiratory status : Ventilation Airway Manage
; Respiratory status : Airway patency Buka jalan
thrust bila pe
tidak adekuat
Kriteria Hasil : Posisikan pa
; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Identifikasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan nafas buata
- Penurunan pertukaran udara per menit Pasang may
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips) Lakukan fisi
- Nasal flaring ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Keluarkan s
- Dyspnea merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Auskultasi s
- Orthopnea pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Lakukan suc
- Perubahan penyimpangan dada suara nafas abnormal)
- Nafas pendek Berikan bron
; Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan Berikan pele
- Pernafasan pursed-lip Atur inta
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama keseimbang
- Peningkatan diameter anterior-posterior Monitor resp
; Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Thera
; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ; Bersihkan m
; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Pertahankan
; Usia > 14 : < 11 atau > 24 ; Atur peralata
- Kedalaman pernafasan ; Monitor alira
; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ; Pertahankan
; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg ; Onservasi a
- Timing rasio ; Monitor ada
Vital sign Mon
Faktor yang berhubungan : ; Monitor T
- Hiperventilasi ; Catat ad
- Deformitas tulang
; Monitor
berdiri
- Penurunan energi/kelelahan ; Auskulta
; Monitor
- Obesitas
setelah a
- Posisi tubuh
; Monitor
; Monitor
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri ; Monitor
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang ; Monitor
belakang melebar,
- Imaturitas Neurologis ; Identifika
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC :

obstruksi lendir ; Respiratory status : Ventilation Airway suction
; Respiratory status : Airway patency ; Pastikan keb
Definisi : Ketidakmampuan untuk
; Auskultas
membersihkan sekresi atau obstruksi dari Kriteria Hasil :
saluran pernafasan untuk mempertahankan suctioning.
; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara ; Informasikan
kebersihan jalan nafas.
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan suctioning
Batasan Karakteristik : ; Minta klien n
- Dispneu, Penurunan suara nafas pursed lips) ; Berikan O
- Orthopneu ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak memfasilitas
- Cyanosis merasa tercekik, irama nafas, frekuensi ; Gunakan ala
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) pernafasan dalam rentang normal, tidak ada ; Anjurkan p
- Kesulitan berbicara suara nafas abnormal) setelah kate
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada ; Mampu mengidentifikasikan dan mencegah ; Monitor statu
- Mata melebar factor yang dapat menghambat jalan nafas ; Ajarkan kelu
- Produksi sputum ; Hentikan su
- Gelisah menunjukka
Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Manage

- Lingkungan : merokok, menghirup asap Buka jalan
rokok, perokok pasif-POK, infeksi thrust bila pe
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, Posisikan pa
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Identifikasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas buata
nafas, sekresi tertahan, banyaknya Pasang may
mukus, adanya jalan nafas buatan, Lakukan fisi
sekresi bronkus, adanya eksudat di Keluarkan s
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas. Auskultasi s
Lakukan suc
Berikan bron
Berikan pele
Atur inta
keseimbang
Monitor resp
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Mana

dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan ; Nutritional Status : ; Kaji adanya
; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kolaborasi d
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nu
metabolisme tubuh. ; Anjurkan pa
; Weight control
; Adanya peningkatan berat badan sesuai vitamin C
; Berikan sub
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dengan tujuan ; Yakinkan di
dari RDA (Recomended Daily Allowance) ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi untuk mence
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat badan ; Berikan mak
- Kelemahan otot yang digunakan untuk ; Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi dengan ahli
menelan/mengunyah ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi ; Ajarkan pas
mengunyah makanan
; Tidak terjadi penurunan berat badan yang ; Berikan info
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa berarti
yang dibutuh
makanan Nutrition Monit
- Miskonsepsi ; BB pasien d
; Monitor ada
; Monitor tipe
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek ; Monitor inte
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi ; Monitor lingk
- Kurang berminat terhadap makanan ; Jadwalkan p
- Diare dan atau steatorrhea ; Monitor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) ; Monitor turg
- Suara usus hiperaktif ; Monitor keke
- Kurangnya informasi, misinformasi ; Monitor mua
; Monitor kad
Faktor-faktor yang berhubungan : ; Monitor mak
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan ; Monitor pert
faktor biologis, psikologis atau ekonomi. ; Monitor puc
konjungtiva
; Monitor kalo
; Catat adany
dan cavitas
; Catat jika lid
4 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :

dingin, BBL ; Thermoregulation Temperature re
; Thermoregulation : neonate ; Monitor suh
Kriteria Hasil : ; Rencanakan
; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Monitor TD,
; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Monitor war
; Monitor tand
; Tingkatkan i
; Selimuti pas
tubuh
; Ajarkan pad
panas
; Diskusikan
kemungkina
; Beritahukan
penanganan
; Ajarkan indi
diperlukan
; Berikan anti
Vital sign Moni

; Monitor TD,
; Catat adany
; Monitor VS
; Auskultasi T
; Monitor TD,
aktivitas
; Monitor kua
; Monitor frek
; Monitor sua
; Monitor pola
; Monitor suh
; Monitor sian
; Monitor ad
melebar, br
; Identifikasi p
BAB II
AIDS

2; Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
3; Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
4; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
5; Diare b/d proses pemyakit
7; Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
8; Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
9; Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, NOC : NIC :

; Endurance
malnutrisi Energy Managem
; Concentration
; Energy conservation ; Observasi ada
; Nutritional status : energy aktivitas
Kriteria Hasil : ; Dorong anal u
; Memverbalisasikan peningkatan energi keterbatasan
dan merasa lebih baik ; Kaji adanya fa
; Menjelaskan penggunaan energi untuk ; Monitor nutrisi
mengatasi kelelahan ; Monitor pasien
secara berlebi
; Monitor respon
; Monitor pola ti
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri NOC :
abdomen ; Pain Level, Pain Managemen
; Pain control, ; Lakukan peng
Definisi : ; Comfort level lokasi, karakte
Kriteria Hasil : presipitasi
; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ; Observasi rea
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): nyeri, mampu menggunakan tehnik ; Gunakan tekn
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari nonfarmakologi untuk mengurangi pengalaman n
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan nyeri, mencari bantuan) ; Kaji kultur yan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang ; Evaluasi peng
dari 6 bulan. dengan menggunakan manajemen ; Evaluasi bersa
nyeri ketidakefektifa
; Mampu mengenali nyeri (skala, ; Bantu pasien
- Laporan secara verbal atau non verbal menemukan d
- Fakta dari observasi ; Kontrol lingku
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri seperti suhu ru
- Gerakan melindungi berkurang
; Tanda vital dalam rentang normal ; Kurangi faktor
- Tingkah laku berhati-hati ; Pilih dan laku
- Muka topeng farmakologi da
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit ; Kaji tipe dan s
; Ajarkan tentan
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, ; Berikan analge
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi ; Evaluasi keefe
dengan orang dan lingkungan) ; Tingkatkan isti
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, ; Kolaborasikan
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas tindakan nyeri
berulang-ulang) ; Monitor peneri
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi Analgesic Admin
pupil) ; Tentukan loka
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin sebelum pemb
dalam rentang dari lemah ke kaku) ; Cek instruksi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, frekuensi
menangis, waspada, iritabel, nafas ; Cek riwayat al
panjang/berkeluh kesah) ; Pilih analgesi
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum analgesik ketik
; Tentukan pilih
Faktor yang berhubungan : nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
; Tentukan ana
optimal
; Pilih rute pemb
secara teratur
; Monitor vital
analgesik pert
; Berikan analge
; Evaluasi efek
samping)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Manage

; Nutritional Status : ; Kaji adanya al
dari kebutuhan tubuh b/d gangguan
; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kolaborasi de
pencernaan ; Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutr
; Weight control ; Anjurkan pasie
; Anjurkan pasie
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan C
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil :
; Adanya peningkatan berat badan ; Berikan substa
Batasan karakteristik : sesuai dengan tujuan ; Yakinkan diet
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi untuk menceg
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang badan ; Berikan maka
dari RDA (Recomended Daily Allowance) ; Mampumengidentifikasi kebutuhan dengan ahli gi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat ; Ajarkan pasie
nutrisi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk harian.
menelan/mengunyah ; Monitor jumlah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ; Berikan inform
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah ; Kaji kemampu
mengunyah makanan dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan yang berarti
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitor
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah ; BB pasien dala
makanan ; Monitor adany
- Miskonsepsi ; Monitor tipe da
- Kehilangan BB dengan makanan cukup ; Monitor interak
- Keengganan untuk makan ; Monitor lingku
- Kram pada abdomen ; Jadwalkan pe
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi ; Monitor kulit ke
- Kurang berminat terhadap makanan
; Monitor turgor
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
; Monitor kekeri
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) ; Monitor mual d
- Suara usus hiperaktif ; Monitor kadar
- Kurangnya informasi, misinformasi ; Monitor makan
; Monitor pertum
; Monitor puca
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan
konjungtiva
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan ; Monitor kalori
faktor biologis, psikologis atau ekonomi. ; Catat adanya
dan cavitas or
; Catat jika lidah
4 NOC: NIC :
Diare b/d proses pemyakit ; Bowel elimination Diarhea Managem
; Fluid Balance ; Evaluasi efek
; Hydration gastrointestina
; Electrolyte and Acid base Balance ; Ajarkan pasien
Kriteria Hasil : ; Instruksikan pa
; Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekue
; Evaluasi intake
tiga hari
; Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi ; Identifikasi fac
; Tidak mengalami diare ; Monitor tanda
; Menjelaskan penyebab diare dan ; Observasi turg
rasional tendakan ; Ukur diare/kelu
; Mempertahankan turgor kulit ; Hubungi dokte
; Instruksikan pa
protein dan tin
; Instruksikan un
; Ajarkan tehnik
; Monitor persia
BAB II
Diare

2; Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3; Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
4; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
5; Cemas b/d perubahan status kesehatan
7; Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
8; Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
9; Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: NIC :

aktif ; Fluid balance
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, ; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Timbang p
Kriteria Hasil : Pertahanka
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium ; Mempertahankan urine output sesuai Monitor sta
dengan usia dan BB, BJ urine normal, nadi adeku
Batasan Karakteristik : HT normal Monitor vita
- Kelemahan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
; Monitor m
- Haus batas normal kalori haria
- Penurunan turgor kulit/lidah Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
; Kolaborasi
- Membran mukosa/kulit kering
Elastisitas turgor kulit baik, membran Monitor sta
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong ma
yang berlebihan
- Pengisian vena menurun Berikan pe
- Perubahan status mental Dorong kel
- Konsentrasi urine meningkat Tawarkan s
- Temperatur tubuh meningkat
Kolaborasi
- Hematokrit meninggi
meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
Atur kemun
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan
- Kegagalan mekanisme pengaturan Hypovolemia
; Monitor sta
; Pelihara IV
; Monitor tin
; Monitor tan
; Monitor res
; Monitor be
; Dorong pa
; Pemberian
kelebihanv
; Monitor ad
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressur
ekskresi/BAB sering Membranes ; Anjurkan
Eksternal :
terjadinya sedera berulang ; Monitor ak
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Mana

kebutuhan tubuh b/d penurunan intake ; Nutritional Status : ; Kaji adany
makanan ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kolaborasi
; Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan n
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Weight control ; Anjurkan p
Kriteria Hasil :
; Adanya peningkatan berat badan C
sesuai dengan tujuan ; Berikan su
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi ; Yakinkan
badan untuk men
; Mampumengidentifikasi kebutuhan ; Berikan m
dengan ah
- Kelemahan otot yang digunakan untuk nutrisi
menelan/mengunyah ; Ajarkan pa
; Menunjukkan peningkatan fungsi ; Monitor jum
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah pengecapan dari menelan
yang berarti dibutuhkan
makanan
- Miskonsepsi Nutrition Mon
- Kehilangan BB dengan makanan cukup ; BB pasien
- Keengganan untuk makan ; Monitor ad
- Kram pada abdomen ; Monitor tip
; Monitor mu
Faktor-faktor yang berhubungan : ; Monitor ka
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan ; Monitor ma
konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
4 NOC : NIC :
Cemas b/d perubahan status kesehatan ; Anxiety control
Definisi : ; Impulse control Gunakan p
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamananKriteria Hasil : Nyatakan d
atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner ; Klien mampu mengidentifikasi dan
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); Jelaskan
mengungkapkan gejala cemas selama pro
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi
; Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Pahami pre
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang akan datang dan menunjukkan tehnik untuk mengontol Temani p
memungkinkan individu untuk mengambil langkah cemas mengurang
untuk menyetujui terhadap tindakan ; Vital sign dalam batas normal Berikan in
Ditandai dengan ; Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa prognosis
Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas Dorong kel
Lakukan ba
Resah Dengarkan
Ketakutan Identifikasi
Sedih Bantu pa
Fokus pada diri kecemasan
Kekhawatiran Dorong p
Cemas ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
BAB II
Febris/demam

2; Hipertemia b/d proses penyakit
3; Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
4; Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
6; Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
7; Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
8; Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
9; Instruksikan untuk kontrol ulang
10; Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

Hipertemia b/d proses penyakit Kriteria Hasil : Fever treatmen
; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Monitor su
; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Monitor IW
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: tidak ada pusing ; Monitor tek
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; Monitor pe
serangan atau konvulsi (kejang) ; Monitor WB
; Monitor int
kulit kemerahan
; Kolaborasi
pertambahan RR
; Berikan pe
takikardi
; Selimuti pa
saat disentuh tangan terasa hangat ; Lakukan ta
; Berikan ca
- penyakit/ trauma ; Kompres p
- peningkatan metabolisme ; Tingkatkan
- aktivitas yang berlebih ; Berikan
- pengaruh medikasi/anastesi menggigil
untuk berkeringat Temperature r
- terpapar dilingkungan panas ; Monitor su
- dehidrasi ; Rencanaka
- pakaian yang tidak tepat ; Monitor TD
; Monitor wa
; Monitor tan
; Tingkatkan
; Selimuti p
tubuh
; Ajarkan pa
panas
; Diskusikan
kemungkin
; Beritahuka
penangana
; Ajarkan in
diperlukan
; Berikan an
Vital sign Mon

; Monitor TD
; Catat adan
; Monitor VS
; Auskultasi
; Monitor TD
aktivitas
; Monitor ku
; Monitor fre
; Monitor su
; Monitor po
; Monitor su
; Monitor sia
; Monitor a
melebar, b
; Identifikasi
2 Resiko injury b/d infeksi NOC : Risk Kontrol NIC : Env

Kriteria Hasil : lingkungan)
mikroorganisme
; Klien terbebas dari cedera ; Sediakan l
; Klien mampu menjelaskan cara/metode ; Identifikasi
untukmencegah injury/cedera kondisi fis
; Klien mampu menjelaskan factor resiko penyakit te
dari lingkungan/perilaku personal ; Menghinda
; Mampumemodifikasi gaya hidup memindah
; Memasang
untukmencegah injury
; Menggunakan fasilitas kesehatan yang ; Menyediak
ada ; Menempat
; Mampu mengenali perubahan status dijangkau p
; Membatas
kesehatan
; Memberika
; Menganjur
; Mengontro
; Memindah
membahay
; Berikan p
pengunjun
penyebab
3 Resiko defisit volume cairan b/d intake NOC:

; Fluid balance Fluid manag
yang kurang dan diaporesis
; Hydration Timbang p
; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahanka
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Kriteria Hasil : Monitor sta
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, ; Mempertahankan urine output sesuai nadi adeku
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vita
HT normal Monitor m
Batasan Karakteristik : ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
- Kelemahan kalori haria
batas normal Lakukan te
- Haus
; Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Penurunan turgor kulit/lidah Monitor sta
Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Membran mukosa/kulit kering Berikan ca
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan yang berlebihan Berikan ca
darah, penurunan volume/tekanan nadi Dorong ma
- Perubahan status mental
Dorong kel
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat Tawarkan s
- Hematokrit meninggi Kolaborasi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third meburuk
spacing) Atur kemun
- Kegagalan mekanisme pengaturan
BAB II
Vomitus

2; Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3; Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
4; Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
5; Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan NOC:

cairan aktif ; Fluid balance Fluid manag
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, ; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahanka
Kriteria Hasil : Monitor sta
; Mempertahankan urine output sesuai nadi adeku
Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vita
- Kelemahan HT normal Monitor m
- Haus ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam kalori haria
- Penurunan turgor kulit/lidah batas normal Kolaborasi
- Membran mukosa/kulit kering ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Monitor sta
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Pengisian vena menurun yang berlebihan Berikan pe
- Temperatur tubuh meningkat Kolaborasi
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third Atur kemun
spacing)
Persiapan
2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Mana

kebutuhan tubuh b/d gangguan ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kaji adany
absorbsi Kriteria Hasil : ; Kolaborasi
; Adanya peningkatan berat badan sesuai kalori dan n
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan dengan tujuan ; Anjurkan p
metabolisme tubuh. ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi ; Anjurkan p
badan C
; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Berikan su
; Yakinkan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi
; Tidak terjadi penurunan berat badan yang untuk men
berarti ; Berikan m
dengan ah
- Tonus otot jelek ; Monitor ling
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi ; Jadwalkan
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh ; Monitor ku
- Diare dan atau steatorrhea ; Monitor tur
; Monitor ke
; Monitor mu
; Monitor ka
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan ; Monitor p
faktor biologis, psikologis atau ekonomi. konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :

hipovolemia Circulation status Peripheral Sen
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perife
; Monitor ad
Kriteria Hasil : terhadap p
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ; Monitor ad
ditandai dengan : ; Instruksika
; Tekanan systole dandiastole dalam lsi atau las
rentang yang diharapkan ; Gunakan s
; Tidak ada ortostatikhipertensi ; Batasi gera
; Tidk ada tanda tanda peningkatan ; Monitor ke
tekanan intrakranial (tidak lebih ; Kolaborasi
dari 15 mmHg) ; Monitor ad
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ; Diskusikan
ditandai dengan:
; berkomunikasi dengan jelas dan
; menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
; memproses informasi
; membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressur
gangguan status metabolic Membranes ; Anjurkan
temperatur, hidrasi, pigmentasi) ; Mobilisasi
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) ; Monitor ku
; Perfusi jaringan baik
Faktor yang berhubungan : ; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lo
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
5 Cemas b/d perubahan status NOC : NIC :

kesehatan ; Anxiety control
Definisi : ; Impulse control
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan Gunakan p
atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); ; Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi mengungkapkan gejala cemas selama pro
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan ; Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Pahami pre
memungkinkan individu untuk mengambil langkah cemas
untuk menyetujui terhadap tindakan mengurang
Gelisah
Insomnia menunjukkan berkurangnya kecemasan Lakukan ba
Resah Dengarkan
Ketakutan Identifikasi
Sedih Bantu pa
Fokus pada diri kecemasan
Kekhawatiran Dorong p
Cemas ketakutan,
Instruksika
Kolaborasi
kecemasan
BAB II
CytoMegaloVirus

2; Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
3; Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
4; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
5; Nyeri akut b/d proses penyakit
6; Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit
8; Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
; Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
; Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
; Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
9; Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
; Kuatkan informasi tentang virus
; Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga

berbasis masyarakat
; Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
1 Resiko penyebaran infeksi b/dNOC : NIC :

penurunan system imun, aspek kronis ; Immune Status Infection Control
penyakit. ; Knowledge : Infection control Bersihkan ling
; Risk control Pertahankan t
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Kriteria Hasil : Batasi pengun
patogen
; Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pa
Faktor-faktor resiko : infeksi berkunjung da
- Prosedur Infasif ; Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabu
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari penyakit, factor yang mempengaruhi Cuci tangan
paparan patogen penularan serta penatalaksanaannya, kperawtan
- Trauma ; Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timbulnya infeksi Pertahankan li
lingkungan ; Jumlah leukosit dalam batas normal
Ganti letak IV
- Ruptur membran amnion ; Menunjukkan perilaku hidup sehat dengan petunj
Gunakan kate
- Malnutrisi
kandung kenc
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi Tingktkan inta
- Ketidakadekuatan imum buatan Berikan terapi
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Infection Protecti
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak Monitor tanda
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, Monitor hitung
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor kerent
- Penyakit kronik Batasi pengun
Saring pengun
Partahankan t
Pertahankan t
Berikan peraw
Inspeksi kul
kemerahan, pa
Ispeksi kondis
Dorong masuk
Dorong masuk
Dorong istirah
Instruksikan pa
Ajarkan pasien
Ajarkan cara m
Laporkan kecu
Laporkan kultu
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :

penurunan energi dalam bernafas. ; Respiratory status : Ventilation
; Respiratory status : Airway patency Airway Managem
tidak adekuat Buka jalan naf
; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Posisikan pasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Identifikasi pa
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips) Pasang mayo
- Nasal flaring ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Lakukan fisiote
- Dyspnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Keluarkan sek
- Orthopnea pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Auskultasi sua
- Perubahan penyimpangan dada suara nafas abnormal) Lakukan suctio
- Assumption of 3-point position Berikan bronko
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip Berikan pelem
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Atur intake unt
- Peningkatan diameter anterior-posterior Monitor respira
; Bayi : < 25 atau > 60
; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Oxygen Therapy
; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Bersihkan mul
; Usia > 14 : < 11 atau > 24 ; Pertahankan ja
- Kedalaman pernafasan ; Atur peralatan
; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ; Monitor aliran
; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg ; Pertahankan p
- Timing rasio ; Onservasi ada
- Penurunan kapasitas vital ; Monitor adany
Faktor yang berhubungan : Vital sign Monito
- Hiperventilasi ; Monitor TD
- Deformitas tulang
; Catat adan
; Monitor VS
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal ; Auskultasi
- Obesitas ; Monitor TD
- Posisi tubuh aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan ; Monitor ku
- Hipoventilasi sindrom ; Monitor fre
- Nyeri ; Monitor su
- Kecemasan ; Monitor po
- Disfungsi Neuromuskuler ; Monitor su
- Kerusakan persepsi/kognitif ; Monitor sia
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang ; Monitor ad
belakang melebar, b
- Imaturitas Neurologis ; Identifikasi
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Manage
dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kaji adanya al
adekuat, stomatitis, gangguan Kriteria Hasil : ; Kolaborasi de
absorbsi, kelemahan, kehilangan ; Adanya peningkatan berat badan sesuai kalori dan nutr
nafsu makan. dengan tujuan ; Anjurkan pasie
; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi ; Anjurkan pasie
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan badan C
metabolisme tubuh.
; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Berikan substa
; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Yakinkan diet
; Tidak terjadi penurunan berat badan yang untuk menceg
berarti ; Berikan maka
dengan ahli gi
; Ajarkan pasie
harian.
; Monitor jumlah
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ; Berikan inform
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitor
makanan ; Monitor adany
- Miskonsepsi ; Monitor tipe da
- Kehilangan BB dengan makanan cukup ; Monitor interak
- Keengganan untuk makan ; Monitor lingku
- Kram pada abdomen ; Jadwalkan pe
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi ; Monitor kulit ke
- Kurang berminat terhadap makanan ; Monitor turgor
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh ; Monitor kekeri
; Monitor mual d
; Monitor kadar
; Monitor makan
; Monitor pertum
Faktor-faktor yang berhubungan : ; Monitor puca
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan konjungtiva
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan ; Monitor kalori
faktor biologis, psikologis atau ekonomi. ; Catat adanya
dan cavitas or
; Catat jika lidah
4 NOC :
Nyeri akut b/d proses penyakit ; Pain Level, Pain Managemen
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial ; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ; Observasi rea
dari 6 bulan.
dengan menggunakan manajemen ; Evaluasi bersa
Batasan karakteristik : nyeri ketidakefektifa
- Laporan secara verbal atau non verbal ; Mampu mengenali nyeri (skala, ; Bantu pasien
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) menemukan d
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri ; Kontrol lingku
- Gerakan melindungi berkurang seperti suhu ru
- Tingkah laku berhati-hati ; Tanda vital dalam rentang normal ; Kurangi faktor
- Muka topeng ; Pilih dan laku
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit farmakologi da
atau gerakan kacau, menyeringai) ; Kaji tipe dan s
- Terfokus pada diri sendiri ; Ajarkan tentan
berulang-ulang)
; Monitor peneri
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil) Analgesic Admin
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin ; Tentukan loka
dalam rentang dari lemah ke kaku) sebelum pemb
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, ; Cek instruksi
menangis, waspada, iritabel, nafas frekuensi
panjang/berkeluh kesah) ; Cek riwayat al
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum ; Pilih analgesi
analgesik ketik
Faktor yang berhubungan : ; Tentukan pilih
; Tentukan ana
optimal
; Pilih rute pemb
secara teratur
; Monitor vital
analgesik pert
; Berikan analge
; Evaluasi efek
samping)
5 Kurang pengetahuan mengenaiNOC : NIC :

penularan, penanganan dan; Kowlwdge : disease process
perjalanan penyakit. ; Kowledge : health Behavior Teaching : diseas
Kriteria Hasil : ; Berikan penila
Definisi : ; Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ; Jelaskan pato
prognosis dan program pengobatan berhubungan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya ; Pasien dan keluarga mampu melaksanakan yang tepat.
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku prosedur yang dijelaskan secara benar ; Gambarkan ta
tidak sesuai. ; Pasien dan keluarga mampu menjelaskan penyakit, deng
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim ; Gambarkan pr
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kesehatan lainnya ; Identifikasi ke
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya
tepat
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui
; Sediakan infor
sumber-sumber informasi.
cara yang tepa
; Hindari harapa
; Sediakan bag
kemajuan pas
; Diskusikan p
diperlukan un
akan datang d
; Diskusikan pili
; Dukung pasie
second opin
diindikasikan
; Eksplorasi kem
cara yang tepa
; Rujuk pasien
dengan cara y
; Instruksikan p
melaporkan pa
cara yang tepa
BAB II
Thypoid

1; Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2; Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3; Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4; Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
5; Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus
halus,
6; Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
8; Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
9; Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
10; Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
11; Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
1 Hipertemia b/d proses infeksiNOC : Thermoregulation NIC :

salmonella thyposa Kriteria Hasil : Fever treatme
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal ; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Monitor IW
tidak ada pusing, merasa nyaman ; Monitor tek
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
; Monitor pe
kulit kemerahan ; Monitor int
pertambahan RR ; Kolaborasi
saat disentuh tangan terasa hangat ; Selimuti pa
; Lakukan ta
Faktor faktor yang berhubungan : ; Kolaboraik
- penyakit/ trauma intravena s
- peningkatan metabolisme ; Kompres p
- aktivitas yang berlebih ; Tingkatkan
; Berikan
menggigil
untuk berkeringat
Temperature r
- dehidrasi
; Monitor su
- pakaian yang tidak tepat
; Rencanaka
; Monitor TD
; Monitor wa
; Monitor tan
; Tingkatkan
; Selimuti p
tubuh
; Ajarkan pa
panas
; Diskusikan
kemungkin
; Beritahuka
penangana
; Ajarkan in
diperlukan
; Berikan a
Vital sign Mon

; Monitor TD
; Catat adan
; Monitor VS
; Auskultasi
; Monitor TD
aktivitas
; Monitor ku
; Monitor fre
; Monitor su
; Monitor po
; Monitor su
; Monitor sia
; Monitor a
melebar, b
; Identifikasi
2 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

pemasukan yang kurang, mual, ; Fluid balance Fluid manag
muntah/pengeluaran yang berlebihan, ; Hydration Timbang p
diare, panas tubuh ; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahanka
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vita
HT normal Monitor m
Batasan Karakteristik : ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam kalori haria
- Kelemahan batas normal Lakukan te
- Haus ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Monitor sta
- Penurunan turgor kulit/lidah Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan ca
- Membran mukosa/kulit kering mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan yang berlebihan Berikan ca
- Temperatur tubuh meningkat
Kolaborasi
- Hematokrit meninggi
meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
Atur kemun
spacing)
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisiNOC : Nutrition Mana

kurang dari kebutuhan tubuh b/d ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kaji adany
intake kurang akibat mual, muntah, Kriteria Hasil : ; Kolaborasi
anoreksia, atau output yang ; Adanya peningkatan berat badan sesuai kalori dan n
berlebihan akibat diare. dengan tujuan ; Anjurkan p
; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi ; Anjurkan p
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan C
badan
metabolisme tubuh.
; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Yakinkan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang untuk men
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang berarti ; Berikan m
dari RDA (Recomended Daily Allowance) dengan ah
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat ; Ajarkan pa
- Kelemahan otot yang digunakan untuk harian.
menelan/mengunyah ; Monitor jum
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ; Berikan inf
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah ; Kaji kemam
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Mon
makanan ; BB pasien
- Miskonsepsi ; Monitor ad
; Monitor tip
; Monitor int
- Kram pada abdomen
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) ; Monitor ke
- Suara usus hiperaktif ; Monitor mu
- Kurangnya informasi, misinformasi ; Monitor ka
; Monitor ma
Faktor-faktor yang berhubungan : ; Monitor pe
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan ; Monitor p
konjungtiva
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
4 Gangguan pola defeksi : diare b/dNOC: NIC :

proses peradangan pada dinding usus ; Bowel elimination Diarhea Mana
halus ; Fluid Balance ; Evaluasi ef
; Hydration gastrointes
; Electrolyte and Acid base Balance ; Ajarkan pa
Kriteria Hasil : ; Instruksika
; Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, fre
; Evaluasi in
tiga hari
; Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi ; Identifikasi
; Tidak mengalami diare ; Monitor tan
; Menjelaskan penyebab diare dan ; Observasi
rasional tendakan ; Ukur diare/
; Mempertahankan turgor kulit ; Hubungi do
; Instruksika
protein dan
; Instruksika
; Ajarkan teh
; Monitor pe
5 Resiko tinggi trauma fisik b/d NOC: NIC :

gangguan mental, delirium/psikosis ; Knowlwdge : personel safety Environmenta
; Safety behavior : falls Prevention ; Sediak
; Safety Behavior : Falls Occurance ; Identifik
; Safety behavior : Physical injury dengan
riwayat
; Mengh
memind
; Memas
; Menyed
; Menem
dijangk
; Memba
; Membe
; Menga
; Mengo
; Memind
memba
; Berikan
pengun
penyeb
6 Perubahan pola defeksi : konstipasiNOC: NIC: Constip

b/d proses peradangan pada dinding ; Bowel elimination ; Monitor tan
usus halus, ; Hydration ; Monior bisi
Kriteria Hasil : ; Monitor fes
; Mempertahankan bentuk feses lunak ; Konsultasi
setiap 1-3 hari peningkata
; Bebas dari ketidaknyamanan dan ; Mitor tanda
konstipasi ; Jelaskan
; Mengidentifikasi indicator untuk pasien
mencegah konstipasi ; Identifikasi
; Dukung int
; Kolaborasi
BAB II
Pneumonia

2; Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
3; Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
4; Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
5; Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
7; Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a; dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b; efek samping
c; respon anak
8; Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a; hindari pemajanan kontak infeksius
b; ikuti jadwal imunisasi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi NOC : NIC :

; Respiratory status : Ventilation
dan obstruksi jalan nafas Airway suctio
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan ; Pastikan ke
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : ; Auskultasi
mempertahankan kebersihan jalan nafas. ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
; Informasika
Minta klien
Batasan Karakteristik : dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, ;
tidak ada pursed lips) ; Berikan
; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien memfasilita
- Orthopneu
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi ; Gunakan a
- Cyanosis
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada ; Anjurkan p
suara nafas abnormal) kateter dike
- Kesulitan berbicara
; Mampu mengidentifikasikan dan mencegah ; Monitor sta
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
factor yang dapat menghambat jalan nafas ; Ajarkan ke
- Mata melebar
- Produksi sputum ; Hentikan s
- Gelisah menunjukk
Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Manag

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, Buka jalan
perokok pasif-POK, infeksi bila perlu
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia Posisikan p
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Identifikasi
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan Pasang ma
Lakukan fis
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Kolaborasi
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
2 Defisit Volume cairan b/d intake oral NOC:

tidak adekuat, takipneu, demam ; Fluid balance Fluid manag
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, ; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahanka
Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vita
HT normal
- Kelemahan ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor m
- Haus batas normal kalori haria
- Penurunan turgor kulit/lidah ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Lakukan te
- Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran Monitor sta
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan ca
darah, penurunan volume/tekanan nadi yang berlebihan
- Pengisian vena menurun Berikan ca
- Perubahan status mental Dorong ma
- Konsentrasi urine meningkat Berikan pe
- Temperatur tubuh meningkat Dorong kel
- Hematokrit meninggi Tawarkan s
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third Kolaborasi
spacing) meburuk
Atur kemun
- Kegagalan mekanisme pengaturan Persiapan
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi NOC : NIC :

; Energy conservation Activity Thera
respiratory
; Self Care : ADLs ; Kolaborasi
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Kriteria Hasil : dalammere
; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik ; Bantu klien
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau tanpa disertai peningkatan tekanan dilakukan
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas darah, nadi dan RR ; Bantu untu
sehari hari. ; Mampu melakukan aktivitas sehari dengan ke
; Bantu untu
hari (ADLs) secara mandiri
yang diper
; Bantu untu
m; melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kursi roda,
kelemahan.
; Bantu untu
n; Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas ; Bantu klien
o; Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau ; Bantu pasi
iskemia dalam bera
p; Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat ; Sediakan p
beraktivitas. ; Bantu pasi
penguatan
Faktor factor yang berhubungan : ; Monitor res
Tirah Baring atau imobilisasi
Energy Manag
dengan kebutuhan ; Observasi
Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas
; Dorong an
keterbatas
; Kaji adany
; Monitor nu
; Monitor pa
secara ber
; Monitor res
; Monitor po
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan NOC : NIC :

; Kowlwdge : disease process
anak pulang Teaching : dis
; Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil : ; Berikan pe
; Pasien dan keluarga menyatakan tentang pro
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ; Jelaskan p
; Pasien dan keluarga mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang dijelaskan secara benar ; Gambarka
; Pasien dan keluarga mampu menjelaskan penyakit, d
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim ; Gambarka
kesehatan lainnya ; Identifikasi
tepat
; Sediakan i
cara yang
; Hindari har
; Sediakan
kemajuan p
; Diskusikan
diperlukan
akan datan
; Diskusikan
; Dukung pa
second o
diindikasika
; Eksplorasi
cara yang
; Rujuk pasi
dengan ca
; Instruksika
melaporka
cara yang
BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

2; Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2; Resiko infeksi b/d imunosupresi
3; Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4; PK : Anemia
4; Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a; waktu dan rute pemberian
b; pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
5; Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
6; Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a; anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b; seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c; Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Env

perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
; Memasang
untukmencegah injury
ada ; Menempat
; Membatas
kesehatan
; Memberika
; Menganjur
; Mengontro
; Memindah
membahay
; Berikan p
pengunjun
penyebab
2 NOC : NIC :
Resiko infeksi b/d imunosupresi ; Immune Status Infection Cont
infeksi berkunjung
- Prosedur Infasif
paparan patogen penyakit, factor yang mempengaruhi Cuci tang
Ganti letak
Berikan ter
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Infection Prote
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak Monitor tan
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, Monitor hit
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor ke
perubahan peristaltik) Batasi pen
- Penyakit kronik Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Mana
lebih dari kebutuhan tubuh b/d ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kaji adany
peningkatan nafsu makan Kriteria Hasil : ; Kolaborasi
badan C
; Yakinkan
untuk men
; Berikan m
dengan ah
; Ajarkan pa
harian.
; Monitor jum
; Berikan inf
; Kaji kemam
dibutuhkan
Nutrition Mon
; BB pasien
; Monitor ad
; Monitor tip
; Monitor int
; Monitor ling
; Jadwalkan
makan
; Monitor ku
; Monitor tur
; Monitor ke
; Monitor mu
; Monitor ka
; Monitor ma
; Monitor pe
; Monitor p
konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
4 Perawat dapat melakukan pencegahan untuk 1; Pantau tan

PK : Anemia meminimalkan terjadinya anemia ; Ada
berkelanjutan ; Ada
; Kele
; Pen
; Dys
2; Monitor ka
3; Kolaborasi
BAB II
Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1; Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen

2; Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3; Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5; Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6; Nyeri akut b/d agen injury
B. Discharge Planning
1; Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.

2; Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3; Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
1 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

organisme purulen ; Immune Status Infection Control
; Knowledge : Infection control Bersihkan lingk
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme ; Risk control Pertahankan te
patogen
Kriteria Hasil : Batasi pengunj
Faktor-faktor resiko : ; Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pa
- Prosedur Infasif infeksi berkunjung dan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari ; Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabun
paparan patogen penyakit, factor yang Cuci tangan se
- Trauma mempengaruhi penularan serta Gunakan baju,
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penatalaksanaannya,
Pertahankan lin
lingkungan ; Menunjukkan kemampuan untuk
- Ruptur membran amnion Ganti letak IV
mencegah timbulnya infeksi
- Agen farmasi (imunosupresan) dengan petunju
; Jumlah leukosit dalam batas
- Malnutrisi Gunakan kate
normal
- Peningkatan paparan lingkungan patogen kandung kencin
; Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Imonusupresi Tingktkan intak
- Ketidakadekuatan imum buatan Berikan terapi a
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Infection Protectio
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak Monitor tanda d
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, Monitor hitung
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
Monitor kerenta
- Penyakit kronik Batasi pengunj
Saring pengunj
Partahankan te
Pertahankan te
Berikan perawa
Inspeksi kulit
panas, drainase
Ispeksi kondisi
Dorong masukk
Dorong masuka
Dorong istiraha
Instruksikan pa
Ajarkan pasien
Ajarkan cara m
Laporkan kecur
Laporkan kultur

penumpukan secret. ; Respiratory status : Ventilation
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Airway suction
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : ; Pastikan kebutu
mempertahankan kebersihan jalan nafas. ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan ; Auskultasi sua
suara nafas yang bersih, tidak ada
Batasan Karakteristik : ; Informasikan pa
sianosis dan dyspneu (mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips) ; Minta klien nafa
- Orthopneu ; Menunjukkan jalan nafas yang paten ; Berikan O2 de
- Cyanosis (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, suksion nasotra
frekuensi pernafasan dalam rentang ; Gunakan alat y
- Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara nafas abnormal) ; Anjurkan pasie
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada ; Mampu mengidentifikasikan dan kateter dikeluar
- Mata melebar mencegah factor yang dapat ; Monitor status o
menghambat jalan nafas ; Ajarkan keluarg
- Produksi sputum
- Gelisah ; Hentikan suks
- Perubahan frekuensi dan irama nafas menunjukkan b

Airway Manageme
perokok pasif-POK, infeksi Buka jalan nafa
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia perlu
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Posisikan pasie
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Identifikasi pas
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan buatan
Pasang mayo b
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Lakukan fisiote
Keluarkan sekr
Auskultasi suar
Lakukan suctio
Kolaborasi pem
Berikan pelemb
Atur intake untu
Monitor respira
3 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressure M
penurunan imunitas Membranes ; Anjurkan p
; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari keru
dipertahankan (sensasi, ; Jaga kebers
elastisitas, temperatur, hidrasi, ; Mobilisasi
pigmentasi) sekali
; Tidak ada luka/lesi pada kulit ; Monitor kuli
; Perfusi jaringan baik ; Oleskan lo
; Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
proses perbaikan kulit dan ; Monitor akti
mencegah terjadinya sedera ; Monitor stat
berulang
; Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Managem
dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak ; Nutritional Status : food and Fluid ; Kaji adanya ale
adekuat Intake ; Kolaborasi den
Kriteria Hasil : dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan ; Adanya peningkatan berat badan ; Anjurkan pasien
metabolisme tubuh.
sesuai dengan tujuan ; Anjurkan pasien
; Berat badan ideal sesuai dengan ; Berikan substan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal tinggi badan ; Yakinkan diet y
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan mencegah kons
dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi ; Berikan maka
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli giz
- Kelemahan otot yang digunakan untuk ; Tidak terjadi penurunan berat badan ; Ajarkan pasien
menelan/mengunyah yang berarti ; Monitor jumlah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ; Berikan informa
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitori
makanan ; Monitor adanya
- Miskonsepsi ; Monitor tipe dan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup ; Monitor interaks
; Monitor lingkun
- Kram pada abdomen
; Jadwalkan pen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
; Monitor kulit ke
- Kurang berminat terhadap makanan ; Monitor turgor k
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh ; Monitor kekerin
- Diare dan atau steatorrhea ; Monitor mual da
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) ; Monitor kadar a
- Suara usus hiperaktif ; Monitor makana
- Kurangnya informasi, misinformasi ; Monitor pertum
; Monitor puca
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan ; Monitor kalori d
; Catat adanya e
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
cavitas oral.
; Catat jika lidah
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya NOC : NIC :

informasi ; Kowlwdge : disease process
; Kowledge : health Behavior Teaching : diseas
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : ; Berikan penilaia
sehubungan dengan topic spesifik. ; Pasien dan keluarga menyatakan proses penyaki
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ; Jelaskan patof
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya prognosis dan program pengobatan berhubungan d
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku ; Pasien dan keluarga mampu tepat.
tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang dijelaskan ; Gambarkan ta
secara benar penyakit, denga
; Pasien dan keluarga mampu ; Gambarkan pro
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui menjelaskan kembali apa yang ; Identifikasi kem
sumber-sumber informasi. dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya ; Sediakan inform
yang tepat
; Hindari harapan
; Sediakan bagi
pasien dengan
; Diskusikan per
untuk mencega
atau proses pe
; Diskusikan pilih
; Dukung pasien
second opinion
; Eksplorasi kem
yang tepat
; Instruksikan p
melaporkan pa
yang tepat
6 NOC :
Nyeri akut b/d agen injury ; Pain Level, Pain Management
emosional yang muncul secara aktual atau potensial ; Mampu mengontrol nyeri (tahu ; Observasi reak
penyebab nyeri, mampu ; Gunakan tekn
menggunakan tehnik pengalaman ny
nonfarmakologi untuk mengurangi ; Kaji kultur yang
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang nyeri, mencari bantuan) ; Evaluasi penga
dari 6 bulan. ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang ; Evaluasi bersa
dengan menggunakan manajemen ketidakefektifan
Batasan karakteristik : nyeri ; Bantu pasien d
- Laporan secara verbal atau non verbal ; Mampu mengenali nyeri (skala, dukungan
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda ; Kontrol lingkun
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri nyeri) suhu ruangan,
- Gerakan melindungi ; Menyatakan rasa nyaman setelah ; Kurangi faktor p
- Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang ; Pilih dan lak
- Muka topeng farmakologi dan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit ; Kaji tipe dan su
atau gerakan kacau, menyeringai) ; Ajarkan tentang
- Terfokus pada diri sendiri ; Berikan analge
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, ; Evaluasi keefek
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi ; Tingkatkan istir
dengan orang dan lingkungan)
; Kolaborasikan
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas nyeri tidak berh
berulang-ulang) ; Monitor penerim
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi Analgesic Admini
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin sebelum pembe
dalam rentang dari lemah ke kaku) ; Cek instruksi do
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, ; Cek riwayat ale
menangis, waspada, iritabel, nafas ; Pilih analgesik
panjang/berkeluh kesah) ketika pemberia
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum ; Tentukan piliha
; Tentukan analg
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) ; Pilih rute pemb
secara teratur
; Monitor vital sig
pertama kali
; Berikan analge
; Evaluasi efek
samping)
BAB II
Atresia Anii
A; Masalah yang lazim muncul pada klien
1; Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna

2; Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3; Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4; Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6; Resiko infeksi b/d pembedahan
7; Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
; Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
; Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
; Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
; Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
; Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang
1 Cemas b/d pembedahan danNOC : NIC :

mempunyai anak yang tidak sempurna ; Anxiety control
Definisi : ; Impulse control
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan Gunakan p
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); ; Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan
memungkinkan individu untuk mengambil langkah cemas
untuk menyetujui terhadap tindakan mengurang
Gelisah
Resah Lakukan ba
Ketakutan Dengarkan
Sedih Identifikasi
kecemasan
Kekhawatiran
Dorong p
Cemas ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anusNOC: NIC :

yang tidak komplit ; Bowel Continence Bowel Inkonti
; Bowel Elimination ; Perkirakan
Kriteria Hasil : inkontimem
; BAB teratur, mulai dari setiap hari ; Jelaskan p
sampai 3-5 hari ; Jelaskan tu
; Defekasi lunak, feses berbentuk pasien/kelu
; Penurunan insiden inkontinensia usus ; Diskusikan
bersama p
; Instruksika
feses
; Cuci area p
; Jaga keber
; Lakukan pr
; Monitor efe
Bowel Trainin
; Rencanaka
yang lain
; Konsul ke
; Ajarkan ke
; Anjurkan p
; Dorong pa
; Jaga privas
; Kolaborasi
; Evaluasi st
; Modifikasi
3 Kerusakan integritas kulit b/dNOC : Tissue Integrity : Skin and MucousNIC : Pressur
kolostomi Membranes ; Anjurka
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis ; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari
dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga ke
temperatur, hidrasi, pigmentasi) ; Mobilis
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) ; Monitor
; Perfusi jaringan baik
; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleska
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah terteka
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera berulang ; Monitor
- Substansi kimia ; Mampu melindungi kulit dan ; Monitor
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit ; pasien
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : NIC :

rumah dan pembedahan. ; Kowlwdge : disease process
Definisi : Kriteria Hasil : ; Berikan pe
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, ; Jelaskan p
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya ; Pasien dan keluarga mampu melaksanakan yang tepat
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku prosedur yang dijelaskan secara benar ; Gambarka
tidak sesuai.
; Pasien dan keluarga mampu menjelaskan penyakit, d
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya kesehatan lainnya ; identifikasi
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui tepat
sumber-sumber informasi. ; Sediakan i
cara yang
; Hindari jam
; Sediakan
kemajuan p
; Diskusikan
diperlukan
akan datan
; Diskusikan
; Dukung pa
second o
diindikasika
; Eksplorasi
cara yang
; Rujuk pasi
dengan ca
; Instruksika
melaporka
cara yang
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurangNOC : Nutrition Mana

dari kebutuhan tubuh b/d ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kaji adany
ketidakmampuan mencerna makanan Kriteria Hasil : ; Kolaborasi
metabolisme tubuh.
badan C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Yakinkan
dari RDA (Recomended Daily Allowance) ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang untuk men
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat berarti ; Berikan m
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dengan ah
; Monitor ke
; Monitor mu
; Monitor ka
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan ; Monitor p
faktor biologis, psikologis atau ekonomi. konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
6 NOC : NIC :
Resiko infeksi b/d pembedahan ; Immune Status Infection Cont
infeksi berkunjung
- Prosedur Infasif
Ganti letak
Berikan ter
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

pengurangan intake cairan ; Fluid balance
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, ; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Timbang p
Kriteria Hasil : Pertahanka
- Kelemahan HT normal Monitor vita
- Haus ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor m
- Penurunan turgor kulit/lidah batas normal kalori haria
- Membran mukosa/kulit kering ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran Monitor sta
Kolaborasi
- Pengisian vena menurun yang berlebihan
- Perubahan status mental Berikan ca
- Konsentrasi urine meningkat Dorong ma
- Temperatur tubuh meningkat Berikan pe
- Hematokrit meninggi Dorong kel
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third Tawarkan s
spacing)
Kolaborasi
meburuk
- Kegagalan mekanisme pengaturan Atur kemun
Persiapan
BAB II
Megakolon Kongenital
Pra Bedah
1; Cemas b/d krisis situasional
2; Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3; Defisit Volume cairan
4; Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
1; Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
; Stenosis dan konstriksi
; Inkontinensia
; Pengosongan usus yang tidak adekuat
2; Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak

; Persiapan kulit
; Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
; Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,

feses seperti pita)
; Irigasi kolostomi
3; Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet

; Makanan rendah sisa
; Masukan cairan tanpa batas
; Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4; Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi

; Tampilan
; Bau
; Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5; Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6; Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
NOC : NIC :
1 Pra Bedah ; Anxiety control
; Coping Anxiety Reductio
Cemas b/d krisis situasional ; Impulse control Gunakan pend
Kriteria Hasil : Nyatakan deng
Definisi : ; Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan sem
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan mengungkapkan gejala cemas
atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner ; Mengidentifikasi, mengungkapkan dan selama prosed
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); Pahami prespe
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi
menunjukkan tehnik untuk mengontol Temani pasie
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan cemas mengurangi ta
adanya ancaman yang akan datang dan ; Vital sign dalam batas normal Berikan inform
memungkinkan individu untuk mengambil langkah ; Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa prognosis
untuk menyetujui terhadap tindakan tubuh dan tingkat aktivitas Dorong keluar
Ditandai dengan menunjukkan berkurangnya kecemasan
Gelisah Lakukan back
Dengarkan de
Insomnia
Resah Identifikasi ting
Bantu pasien
Ketakutan
kecemasan
Sedih
Dorong pasi
Fokus pada diri ketakutan, per
Kekhawatiran Instruksikan pa
Cemas Barikan obat u
2 Resiko injuri b/d penurunan motilitasNOC : Risk Kontrol NIC : Enviro

usus Kriteria Hasil : lingkungan)
; Klien terbebas dari cedera ; Sediakan lingk
; Klien mampu menjelaskan cara/metode ; Identifikasi ke
untukmencegah injury/cedera kondisi fisik
; Klien mampu menjelaskan factor resiko penyakit terda
dari lingkungan/perilaku personal ; Menghindarka
; Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan
untukmencegah injury ; Memasang sid
; Menggunakan fasilitas kesehatan yang ; Menyediakan
ada ; Menempatkan
; Mampu mengenali perubahan status dijangkau pasi
; Membatasi pe
kesehatan
; Memberikan p
; Menganjurkan
; Mengontrol lin
; Memindahkan
membahayaka
; Berikan penje
pengunjung a
penyebab pen
NOC : NIC :
3 Pasca Bedah ; Immune Status Infection Control
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive ; Knowledge : Infection control Bersihkan ling
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive ; Risk control Pertahankan t
Kriteria Hasil : Batasi pengun
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme ; Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pa
patogen infeksi berkunjung da
; Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabu
Faktor-faktor resiko : penyakit, factor yang mempengaruhi Cuci tangan
- Prosedur Infasif penularan serta penatalaksanaannya, kperawtan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari ; Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju
paparan patogen
mencegah timbulnya infeksi Pertahankan li
- Trauma
; Jumlah leukosit dalam batas normal
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan Ganti letak IV
lingkungan ; Menunjukkan perilaku hidup sehat dengan petunj
- Ruptur membran amnion Gunakan kate
- Agen farmasi (imunosupresan) kandung kenc
- Malnutrisi Tingktkan inta
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Berikan terapi
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan Infection Protecti
Monitor tanda
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak Monitor hitung
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, Monitor kerent
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Batasi pengun
perubahan peristaltik) Saring pengun
- Penyakit kronik
Partahankan t
Pertahankan t
Berikan peraw
Inspeksi kul
kemerahan, pa
Ispeksi kondis
Dorong masuk
Dorong masuk
Dorong istirah
Instruksikan pa
Ajarkan pasien
Ajarkan cara m
Laporkan kecu
Laporkan kultu
4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat NOC :
pembedahan ; Pain Level, Pain Managemen
Kriteria Hasil : presipitasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya ; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ; Observasi rea
dari 6 bulan. dengan menggunakan manajemen ; Evaluasi bersa
nyeri ketidakefektifa
Batasan karakteristik : Bantu pasien
; Mampu mengenali nyeri (skala, ;
- Laporan secara verbal atau non verbal menemukan d
- Fakta dari observasi ; Kontrol lingku
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri seperti suhu ru
- Gerakan melindungi berkurang
; Tanda vital dalam rentang normal ; Kurangi faktor
- Tingkah laku berhati-hati ; Pilih dan laku
- Muka topeng farmakologi da
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit ; Kaji tipe dan s
; Ajarkan tentan
berulang-ulang) ; Monitor peneri
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi Analgesic Admin
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin sebelum pemb
dalam rentang dari lemah ke kaku)
; Cek instruksi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
frekuensi
menangis, waspada, iritabel, nafas
; Cek riwayat al
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum ; Pilih analgesi
analgesik ketik
Faktor yang berhubungan : ; Tentukan pilih
; Tentukan ana
optimal
; Pilih rute pemb
secara teratur
; Monitor vital
analgesik pert
; Berikan analge
; Evaluasi efek
samping)
5 NOC:
Defisit Volume cairan ; Fluid balance Fluid managem
; Hydration Timbang popo
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, ; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahankan c
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil :
Monitor status
; Mempertahankan urine output sesuai nadi adekuat,
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vital si
Batasan Karakteristik :
HT normal Monitor masu
- Kelemahan
; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam kalori harian
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah batas normal Lakukan terap
- Membran mukosa/kulit kering ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Monitor status
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan cairan
yang berlebihan Berikan cairan
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental Dorong masuk
- Konsentrasi urine meningkat Berikan pengg
- Temperatur tubuh meningkat Dorong keluar
- Hematokrit meninggi Tawarkan snac
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third Kolaborasi do
spacing) meburuk
Faktor-faktor yang berhubungan: Atur kemungki
Persiapan untu
6 Kurang pengetahuan tentang kondisi,NOC : NIC :

prognosis,kebutuhan pengobatan b/d; Kowlwdge : disease process
keterbatasan kognitif. ; Kowledge : health Behavior Teaching : diseas
Kriteria Hasil : ; Berikan penila
Definisi : ; Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ; Jelaskan pato
prognosis dan program pengobatan berhubungan
; Pasien dan keluarga mampu melaksanakan yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku prosedur yang dijelaskan secara benar ; Gambarkan ta
tidak sesuai. ; Pasien dan keluarga mampu menjelaskan penyakit, deng
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim ; Gambarkan pr
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kesehatan lainnya ; identifikasi ke
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui ; Sediakan infor
sumber-sumber informasi. cara yang tepa
; Hindari harapa
; Sediakan bag
pasien dengan
; Diskusikan p
diperlukan un
akan datang d
; Diskusikan pili
; Dukung pasie
second opin
diindikasikan
; Eksplorasi kem
cara yang tepa
; Instruksikan p
melaporkan pa
cara yang tepa
BAB II
Meningitis
A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1; Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2; Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3; Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4; Hipertermi b/d proses penyakit
5; Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6; Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7; Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8; Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9; Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10; Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
12; PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13; PK : Hipertermia
1; Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2; Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya

disfungsi neuromuskuler. ; Respiratory status : Ventilation
; Respiratory status : Airway patency Airway suctio
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan ; Aspiration Control ; Pastikan ke
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas. ; Auskultasi
Kriteria Hasil : ; Informasika
Batasan Karakteristik : ; Minta klien
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, ; Berikan
- Orthopneu mampu bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilita
pursed lips) ; Gunakan a
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien ; Anjurkan p
- Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi kateter dik
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada pernafasan dalam rentang normal, tidak ada ; Monitor sta
- Mata melebar suara nafas abnormal) ; Ajarkan ke
- Produksi sputum ; Mampu mengidentifikasikan dan mencegah ; Hentikan s
- Gelisah factor yang dapat menghambat jalan nafas menunjukk
Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Manag

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, Buka jalan
perokok pasif-POK, infeksi bila perlu
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia Posisikan p
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Identifikasi
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan Pasang ma
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. Lakukan fis
Keluarkan
Auskultasi
Lakukan su
Berikan bro
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi NOC : NIC :

neuromuskuler ; Respiratory status : Ventilation
; Vital sign Status Buka jalan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Identifikasi
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada buatan
pursed lips) Pasang ma
; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Lakukan fis
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
Keluarkan
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal) Auskultasi
; Tanda Tanda vital dalam rentang normal Lakukan su
(tekanan darah, nadi, pernafasan) Kolaborasi
Berikan pe
Atur intake
Monitor res
Oxygen Ther
; Bersihkan
; Pertahanka
; Atur perala
; Monitor ali
; Pertahanka
; Onservasi
; Monitor ad
Vital sign Mo
; Monitor
; Catat a
; Monitor
; Auskult
; Monitor
aktivita
; Monitor
; Monitor
; Monitor
; Monitor
; Monitor
; Monitor
; Monitor
meleba
; Identifik
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/dNOC : Peripheral Sen

penurunan aliran darah vena arteri Circulation status sensasi perife
Tissue Prefusion : cerebral ; Monitor ad
terhadap p
Kriteria Hasil : ; Monitor ad
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ; Instruksika
ditandai dengan : lsi atau las
; Tekanan systole dandiastole dalam ; Gunakan s
rentang yang diharapkan ; Batasi gera
; Tidak ada ortostatikhipertensi
; Tidk ada tanda tanda peningkatan ; Monitor ke
tekanan intrakranial (tidak lebih ; Kolaborasi
dari 15 mmHg) ; Monitor ad
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ; Diskusikan
ditandai dengan:
; berkomunikasi dengan jelas dan
; menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
; memproses informasi
; membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter

Hipertermi b/d proses penyakit Kriteria Hasil : Fever treatme
Batasan Karakteristik: tidak ada pusing, merasa nyaman ; Monitor tek
kulit kemerahan ; Monitor int
pertambahan RR ; Berikan an
; Lakukan ta
Faktor faktor yang berhubungan : ; Berikan ca
- aktivitas yang berlebih ; Berikan
- pengaruh medikasi/anastesi menggigil
untuk berkeringat
Temperature r
- terpapar dilingkungan panas ; Monitor su
- dehidrasi
; Rencanaka
; Monitor TD
; Monitor wa
; Monitor tan
; Tingkatkan
; Selimuti p
tubuh
; Ajarkan pa
panas
; Diskusikan
kemungkin
; Beritahuka
penangana
; Ajarkan in
diperlukan
; Berikan an
Vital sign Mon

; Monitor TD
; Catat adan
; Monitor VS
; Auskultasi
; Monitor TD
aktivitas
; Monitor ku
; Monitor fre
; Monitor su
; Monitor po
; Monitor su
; Monitor sia
; Monitor a
melebar, b
; Identifikasi
5 Defisit volume cairan b/d kehilangan NOC:

cairan secara aktif, kurangnya intake ; Fluid balance Fluid manag
cairan ; Hydration Timbang p
; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahanka
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Kriteria Hasil :
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Monitor sta
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vit
Batasan Karakteristik : HT normal Monitor m
- Kelemahan ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam kalori haria
- Haus batas normal Lakukan te
- Penurunan turgor kulit/lidah ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Monitor sta
- Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan ca
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan mukosa lembab, tidak ada rasa haus
darah, penurunan volume/tekanan nadi yang berlebihan Berikan ca
- Pengisian vena menurun Dorong ma
- Perubahan status mental Berikan pe
- Konsentrasi urine meningkat Dorong ke
- Temperatur tubuh meningkat Tawarkan s
- Hematokrit meninggi Kolaborasi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third meburuk
spacing)
Atur kemun
- Kehilangan volume cairan secara aktif Persiapan
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi NOC : NIC :

ADH yang tidak proporsional ; Electrolit and acid base balance Fluid manage
; Hydration Pertahanka
Kriteria Hasil: Pasang uri
dyspneu/ortopneu Monitor st
; Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
reflek hepatojugular (+) Monitor vit
; Memelihara tekanan vena sentral, Monitor ind
tekanan kapiler paru, output jantung dan edema, dis
vital sign dalam batas normal Kaji lokasi
; Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau Monitor m
kebingungan kalori haria
; Menjelaskanindikator kelebihan cairan Monitor sta
Berikan diu
Batasi mas
dengan se
Kolaborasi
memburuk
Fluid Monitori
Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, NOC : Risk Kontrol NIC : Env
disorientasi Kriteria Hasil : lingkungan)
untukmencegah injury ; Memasang
ada ; Menempat
; Membatas
kesehatan
; Memberika
; Menganjur
; Mengontro
; Memindah
membahay
; Berikan p
pengunjun
penyebab
8 Ketidakseimbangan nutrisi kurangNOC : Nutrition Man

dari kebutuhan tubuh b/d mual, ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kaji adany
muntah, anoreksia Kriteria Hasil : ; Kolaborasi
; Adanya peningkatan berat badan sesuai kalori dan
metabolisme tubuh.
badan C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Yakinkan
dari RDA (Recomended Daily Allowance) ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang untuk men
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat berarti ; Berikan m
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dengan ah
- Tonus otot jelek ; Monitor lin
; Monitor ka
konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
9 Kurang pengetahuan b/d proses NOC : NIC :

penyakit, prosedur perawatan, ; Kowlwdge : disease process
pengobatan ; Kowledge : health Behavior Teaching : dis
Kriteria Hasil : ; Berikan pe
Definisi : ; Pasien dan keluarga menyatakan tentang pro
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pemahaman tentang penyakit, kondisi, ; Jelaskan p
sehubungan dengan topic spesifik. prognosis dan program pengobatan berhubung
; Pasien dan keluarga mampu melaksanakan yang tepat
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
prosedur yang dijelaskan secara benar ; Gambarka
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai. ; Pasien dan keluarga mampu menjelaskan penyakit, d
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kesehatan lainnya ; identifikasi
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui ; Sediakan i
sumber-sumber informasi. cara yang
; Hindari har
; Sediakan
kemajuan
; Diskusikan
diperlukan
akan datan
; Diskusikan
; Dukung pa
second o
diindikasik
; Eksplorasi
cara yang
; Instruksika
melaporka
cara yang
10 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressur
immobilitas fisik, status nutrisi Membranes ; Anjurkan
dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga kebe
temperatur, hidrasi, pigmentasi) ; Mobilisasi
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor ku
; Perfusi jaringan baik ;
Faktor yang berhubungan : ; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lo
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit ; Memandik
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
11 Cemas b/d perubahan statusNOC : NIC :

kesehatan ; Anxiety control
Definisi : ; Impulse control Gunakan p
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
; Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan
memungkinkan individu untuk mengambil langkah cemas mengurang
untuk menyetujui terhadap tindakan ; Vital sign dalam batas normal
Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas Dorong ke
Lakukan b
Resah
Dengarkan
Ketakutan
Sedih Identifikasi
Kekhawatiran kecemasan
Cemas Dorong p
ketakutan,
Instruksika
Barikan ob
BAB II
Nefrotik Syndrome

1; Kelebihan volume cairan
3; Resiko infeksi
4; Kerusakan integritas kulit
5; Nyeri
6; PK : Hipoalbuminemi
7; PK : sepsis
8; PK : Efusi Pleura
9; PK : Asites
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1; Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2; pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3; perawatan kulit
4; nutrisi
5; pencegahan infeksi
6; penatalaksanaan nyeri
7; pembatasan aktivitas
8; pemeriksaan lebih lanjut
1 NOC : NIC :
Kelebihan volume cairan ; Electrolit and acid base balance Fluid manage
dyspneu/ortopneu Monitor st
reflek hepatojugular (+) Monitor vit
Kolaborasi
Batasi mas
dengan se
Kolaborasi
memburuk
Fluid Monitori
Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Man

dari kebutuhan tubuh ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kaji adany
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh. ; Adanya peningkatan berat badan sesuai kalori dan
Batasan karakteristik : ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi ; Anjurkan p
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Berikan su
dari RDA (Recomended Daily Allowance) ; Yakinkan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi
; Tidak terjadi penurunan berat badan yang untuk men
- Kelemahan otot yang digunakan untuk ; Berikan m
menelan/mengunyah berarti
dengan ah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ; Ajarkan pa
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah harian.
mengunyah makanan
; Monitor jum
; Berikan inf
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah ; Kaji kemam
makanan dibutuhkan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Nutrition Mon
- Keengganan untuk makan ; BB pasien
- Kram pada abdomen ; Monitor ad
- Tonus otot jelek ; Monitor tip
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi ; Monitor int
- Kurang berminat terhadap makanan ; Monitor lin
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh ; Jadwalkan
- Diare dan atau steatorrhea makan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) ; Monitor ku
- Suara usus hiperaktif ; Monitor tur
- Kurangnya informasi, misinformasi ; Monitor ke
; Monitor mu
; Monitor ka
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan ; Monitor ma
faktor biologis, psikologis atau ekonomi. ; Monitor pe
; Monitor p
konjungtiva
; Monitor ka
; Catat adan
dan cavitas
; Catat jika l
3 NOC : NIC :
infeksi berkunjung
- Prosedur Infasif
penularan serta penatalaksanaannya,
- Trauma ; Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timbulnya infeksi Gunakan b
lingkungan ; Jumlah leukosit dalam batas normal Pertahanka
- Ruptur membran amnion ; Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak
- Agen farmasi (imunosupresan) dengan pe
- Peningkatan paparan lingkungan patogen kandung k
- Imonusupresi
Tingktkan i
Berikan ter
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak Infection Prot
- Penyakit kronik
Batasi pen
Saring pen
Partahanka
Pertahanka
Berikan pe
Inspeksi
kemerahan
Ispeksi kon
Dorong ma
Dorong ma
Dorong isti
Instruksika
Ajarkan pa
Ajarkan ca
Laporkan k
Laporkan k
4 NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressur

Kerusakan integritas kulit Membranes ; Anjurkan
dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga kebe
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) ; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lo
Faktor yang berhubungan : tertekan
proses perbaikan kulit dan mencegah
Eksternal : ; Monitor ak
terjadinya sedera berulang
; Mampu melindungi kulit dan ; Monitor sta
- Substansi kimia
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit ; Memandik
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 NOC :
Nyeri ; Pain Level, Pain Managem
; Pain control, ; Lakukan p
Definisi : ; Comfort level lokasi, kara
emosional yang muncul secara aktual atau potensial ; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ; Observasi
nyeri, mampu menggunakan tehnik ; Gunakan t
nonfarmakologi untuk mengurangi pengalama
nyeri, mencari bantuan) ; Kaji kultur
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang ; Evaluasi p
dari 6 bulan. dengan menggunakan manajemen ; Evaluasi b
nyeri ketidakefek
Batasan karakteristik : ; Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, ; Bantu pa
- Laporan secara verbal atau non verbal frekuensi dan tanda nyeri) menemuka
- Fakta dari observasi ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri ; Kontrol lin
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri berkurang seperti suh
- Gerakan melindungi ; Tanda vital dalam rentang normal ; Kurangi fak
- Tingkah laku berhati-hati ; Pilih dan
- Muka topeng farmakolog
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit ; Kaji tipe da
atau gerakan kacau, menyeringai) ; Ajarkan ten
- Terfokus pada diri sendiri ; Berikan an
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, ; Evaluasi ke
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, ; Kolaborasi
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas tindakan n
berulang-ulang) ; Monitor pe
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan Analgesic Adm
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi ; Tentukan l
pupil) sebelum p
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin ; Cek instru
dalam rentang dari lemah ke kaku) frekuensi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, ; Cek riwaya
menangis, waspada, iritabel, nafas ; Pilih analg
panjang/berkeluh kesah) analgesik k
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum ; Tentukan p
nyeri
Faktor yang berhubungan : ; Tentukan
optimal
; Pilih rute p
secara tera
; Monitor v
analgesik p
; Berikan an
; Evaluasi e
samping)
7 Tujuan : 1; Pantau ta
PK : sepsis Perawatan akan menangani dan Suhu > 3
memantau komplikasi yaitu septikemi
Frekuens
Frekuens
PaCO2 <
SDP > 12
atau lebih
2; Pantau la
mental, k
hiperterm
3; Sesuai d
berikan o
pemberia
imunomo
4; Jika ada
Hipovole
BAB II
Heart disease

1; Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2; Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3; Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
1; Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2; Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3; Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4; Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
1 Perubahan cardiac output : turun b/d NOC : NIC :

struktur jantung abnormal ; Cardiac Pump Effectiveness
; Circulatory status Cardiac Care
; Tissue perfusion : peripheral ; Evaluasi ad
; Vital Sign Status ; Catat adan
Kriteria Hasil : ; Catat adan
; Menunjukkan keadekuatan output jantung ; Monitor sta
ditunjukkan dengan tekanan darah dan ; Monitor s
nadi normal, nadi perifer kuat, jantung
kemampuan untuk mentoleransi aktivitas ; Monitor ab
tanpa dispneu, sinkope dan nyeri dada ; Monitor ba
; Bebas dari efek samping pengobatan ; Monitor ad
yang digunakan untuk mencapai ; Monitor r
keadekuatan output jantung antiaritmia
; Menjelaskan tindakan dan peringatan ; Atur perio
penyakit jantung kelelahan
; Monitor tol
; Monitor ad
; Anjurkan u
Fluid Managem
Timbang p
Pertahanka
Pasang uri
Monitor sta
nadi adeku
Monitor ha
, Hmt , osm
Monitor sta
dan PCWP
Monitor vita
Monitor ind
edema, dis
Monitor be
Kaji lokasi
Monitor m
kalori haria
Kolaborasi
sesuai pro
Monitor sta
Kolaborasi
Kolaborasi
Berikan ca
Dorong ma
Berikan pe
Dorong kel
Tawarkan s
Batasi mas
dengan se
Monitor res
Kolaborasi
meburuk
Atur kemun
Persiapan
Fluid Monitori
Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor m
haus
Catat moni
Monitor ad
penambah
Monitor tan
Beri cairan
Kolaborasi
output urin
Lakukan he
Vital Sign Mon

; Monitor TD
; Catat adan
; Monitor VS
; Auskultasi
; Monitor TD
aktivitas
; Monitor ku
; Monitor ad
; Monitor ad
; Monitor jum
; Monitor bu
; Monitor fre
; Monitor su
; Monitor po
; Monitor su
; Monitor sia
; Monitor a
melebar, b
; Identifikasi
2 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

akumulasi cairan (edema) ; Electrolit and acid base balance Fluid manage
dyspneu/ortopneu Monitor sta
reflek hepatojugular (+) Monitor vita
Berikan diu
Batasi mas
dengan se
Kolaborasi
memburuk
Fluid Monitori
Tentukan
eliminaSi
Tentukan
seimbanga
renal, gaga
Monitor be
Monitor se
Monitor se
Monitor BP
Monitor tek
jantung
Monitor pa
Catat seca
Monitor ad
penambah
Monitor tan
3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance NOC : NIC :

suplai oksigen dengan kebutuhan ; Energy conservation Energy Man
; Self Care : ADLs Activity Thera
; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dalammere
tanpa disertai peningkatan tekanan ; Bantu klien
darah, nadi dan RR dilakukan
; Mampu melakukan aktivitas sehari ; Bantu untu
hari (ADLs) secara mandiri dengan ke
; Bantu untu
yang diper
; Bantu untu
kursi roda,
; Bantu untu
; Bantu klien
; Bantu pasi
dalam bera
; Sediakan p
; Bantu pasi
penguatan
; Monitor res
BAB II
Varicella

1; Kerusakan integritas kulit
3; Nyeri akut
4; Hipertermi
5; Resiko infeksi
No Diagnosa keperawatan
1 N
Kerusakan integritas kulit K
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Eksternal :
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh N
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. K

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
3 N
Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial K
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Hipertermia Kriteria Hasil : Fever treatmen
Batasan Karakteristik: tidak ada pusing, merasa nyaman ; Monitor te
serangan atau konvulsi (kejang) ; Monitor W
kulit kemerahan ; Monitor in
pertambahan RR ; Berikan an
; Lakukan ta
Faktor faktor yang berhubungan : ; Berikan ca
- aktivitas yang berlebih ; Berikan pe
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan Temperature
untuk berkeringat ; Monitor su
; Rencanak
- dehidrasi
; Monitor TD
; Monitor wa
; Monitor ta
; Tingkatkan
; Selimuti p
tubuh
; Ajarkan p
panas
; Diskusikan
kemungkin
; Beritahuka
penangan
; Ajarkan in
diperlukan
; Berikan a
Vital sign Mon

; Monitor TD
; Catat adan
; Monitor VS
; Auskultasi
; Monitor T
aktivitas
; Monitor ku
; Monitor fre
; Monitor su
; Monitor po
; Monitor su
; Monitor sia
; Monitor ad
bradikardi,
; dentifikasi
5 NOC :
Resiko Infeksi ; Immune Status
; Knowledge : In
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme ; Risk control
patogen Kriteria Hasil :
; Klien bebas da
; Mendeskripsika
- Prosedur Infasif
penyakit, fact
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen penularan serta
- Trauma ; Menunjukkan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timb
lingkungan ; Jumlah leukosi
- Ruptur membran amnion ; Menunjukkan p
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
- Penyakit kronik

Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

B; Masalah Yang lazim muncul pada klien

5 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

8 NOC : Thermoregulation NIC :

9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

a; Masalah Yang lazim muncul pada klien

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Vital sign Mon

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

A; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Kelebihan volume cairan b/dNOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

5 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

A; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Penurunan curah jantung b/d respon NOC : NIC :

Vital Sign Mon

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

3 Gangguan pertukaran gas b/dNOC : NIC :

4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut NOC : NIC :

6 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

7 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

A; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Perfusi jaringan tidak efektif

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan NOC : NIC :

A; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

A; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Resiko tinggi terhadap penurunanNOC : NIC :

Vital Sign Mon

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

A; Masalah Yang lazim muncul pada klien

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif NOC : NIC :

3 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh NOC : NIC :

1; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:

2 Resiko Injury b/d immobilisasi,NOC : Risk Kontrol NIC : Enviro

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

A; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas NOC : NIC :

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d NOC : NIC :

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :

Vital sign Mon

7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :

8 Tujuan : perawat dapat menangani dan ; Pantau kad

1; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan NOC: NIC :

Vital sign Moni

1; Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan NOC :

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC :

Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Manage