ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS APPENDICITIS

DI RUANG IRNA 3A BEDAH RSUD IAJIBARANG

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
No. RM : 068923
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : Semedo 3/3 Pakuncen
Tanggal MRS : 22 Februari 2012
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2012, Pukul 08.20 WIB
Diagnosa Medis : Appendicitis

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. N
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Semed 3/3 Pakuncen
Hubungan dengan pasien : Istri

III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama
Nyeri perut sebelah kanan bawah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah, sejak dua hari
selama masuk rumah sakit. Pasien mual muntah, emam selama dua hari,
sulit BAB dan BAK sejak tadi pagi. Pasien di beri theroi obat IV berupa
Tamadhol dan Ciprofloxacin
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan dahulu tidak mempunyai riwaya Appendicitis.
d. Riwayat Penyakit Keturunan / Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan.

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK

A. VITAL SIGN
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,6 °C
 RR : 20 x/menit
B. KESADARAN (Composmentis/ Somnolen/ Coma
GCS
 Eye : Spotan (4)
 Motorik : Menuruti Perintah (6)
 Verbal : Orientasi
C. KEADAAN UMUM
 Nyeri
P : Infeksi
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Abdomen sebelah kanan bawah
S : 7 (1-10)
 Status Gizi
BB : 50 kg
TB : 150 cm
 Siakp : Menahan Nyeri
 Personal Hygiene : Bersih
 Orientasi Waktu/ Tempat/ Orang : Baik
D. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Kepala
 Bentuk : Hitam
 Lesi/luka: Tidak ada
2. Rambut
 Warna : Hitam
 Kelaianan : Tidak Ada
3. Mata
 Penglihatan (kanan/kiri) : Normal
 Sklera : Ikterik
 Konjutiva : Anemis
 Pupil : Isokor
 Kelainan : Tidak ada
 Data tambahan : -
4. Hidung
 Penciuman : Normal
 SekrSet/cairan/darah : Tidak ada
 Tarikan cuping hidung : Tidak ada
5. Telinga
 Pendengaran : Normal
 Sekret/cairan/darah : Tidak ada
6. Mulut dan Gigi
 Bibir : Lembab
 Mulut dan Tenggorokan : Normal
 Gigi : Tidak berlubang, Tidak keropos
7. Leher
 Pembesaran Tyroid : Tidak a da
 Lesi : Tidak ada
 Nadi karotis teraba : Tidak
 Pembesaran Limfoid : Tidak
8. Thorax
a. Jantung
 HR
 I : Ictus cordis tampak, tidak ada luka
 P : Ictus teraba
P : Kofigurasi normal
A : Suara cordius terdengar lup dup

b. Paru

 Irama nafas : Teratur

 Kualitas : Normal
 Suara nafas : Ronchi
 Batuk : Tidak ada
 Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
 Retraksi dada : Ada
 I : Bentuk simetris, kembang kempis paru sama
P : Strem Fermitus kanan kiri sama
P : Pekak seluruh lapang paru
A : Suara cordis tampak , sonor
c. Abdomen
 Peristaltik usus : 16 x/menit
 Kembung : Tidak ada
 Nyeri tekan : Ya , di kuadran 4
 Ascietas : Tidak ada
 I : Tidak ad pembesaran abdomen
A : Bising usus normal
P : Suara abdomen timpani
P : Terdapat nyeri tekan di kuadran 4
d. Urogenital
 Fimosis : Tidak ada
 Alat bantu : Ya
 Kelainan : Tidak ada
e. Kulit
 Turgor : < 1 detik
 Leserasi : Tidak ada
 Warna kulit : Sawo matang

f. Ekstremitas
 Kekuatan otot 5
5
5 5
 ROM : Penuh
 Hemiplegi/parese : Tidak
 Akral : Hangat
 Capillary Refill Time : < 3 detik
 Edema : Tidak ada
g. Data pemeriksaan fisik tambahan : -

E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

No. Pola Kesehatan Fungsional Sebelum Sakit Slama Sakit

1. Pola persepsi dan Pasien tidak tahu Pasien mengetahui
 pemeliharaan bahwa diriny akan bahwa dirinya sakit
sakit , di rawat d dan di rawat di
rumah sakit dan rumah sakit
akan menjalani
operasi.
2. Pola nutrisi dan Pasien makan 3x Pasien makan
metabolisme sehari, minum ± 8 hanya ¼ dari porsi
gelas, tidak ada makan, minum
masalah dalam sedikit tapi sering,
menelan, tidak mual, tidak ada
mual dan tidak maslah dalam
muntah. menelan.
3. Pola eliminasi Pasien BAB 1x Pasien terpasang
seharii DC, urin berwarna
BAK ± 1500 ml. kekuningan ± 1000
ml, BAB 1-2x
sehari.
4. Pola latihan aktivitas Kemampuan Kemampuan
pergerakan bebas pergerkan pasien
dan menata diri dalam menata diri
mandiri tanpa di di bantu oleh rang
bantu orang lain lain.
dan alat.
5. Pola istirahat dan tidur Pasien tidur ± 8 Pasien tidur± 5-6
jam sehari jam sehari
6. Pola persepsi kognitif Semua Semua pengindraan
pengindraan pasien pasien normal.
normal Pasien tidak tahu
penyakit yang di
deritanya.
7. Pola persepsi dan konsep Pasien mengenal Pasien mengenal
diri tentang dirinya tentang dirinya
sendiri, pasien sendiri, pasien
mempunyai harga mempunyai harga
diri, mengetahui diri, mengetahui
peran baik di peran baik di
lingkungan lingkungan
keluarga dan keluarga dan
masyarakat masyarakat.
Pasien merasa agak
cemas tentang
penyakit yang di
deritanya.
8. Pola hubungan dan peran Pasien mengetahui Pasien mengetahui
hubungan dan hubungan dan
peran terhadap peran terhadap
anggota keluarga anggota keluarga
dan masyarakat di dan masyarakat di
tempt tinggalnya. tempt tinggalnya.
9. Pola reproduksi Pasien tidak Pasien tidak
mempunyai mempunyai
masalah dalam masalah dalam
 keluarga , dan tidak keluarga , dan tidak
mempunyai mempunyai riwayat
riwayat penyakit penyakit seksual.
seksual.
10. Pola penanganan stress Dalam menghadapi Dalam mengadapi
sakit yang di sakitnya pasien
deritanya, pasien hanya menahan,
hanya minum obat mengeluh dan
dari warung. minum obat.
11. Tata nilai dan kepercayaan Pasien bergama Pasien beragama
islam, nmun jarang islam dan tidak
melakukan ibadah melakukan ibadah
sholat. sholat.

F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
 Rontgen
 USG
 CT Scan

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi

GDS 101 < 180 mg/d L N
Urenium 28 L : <1,3 mg/d L H
P : <1,1 mg/d L
HbsAg Negatif Negatif N
SGOT 14,0 L : <15 N
P : <8
SGPT 18,7 L : <17 H
P : <22
HB 15,0 13,5 – 18,9 g/d L N
Leukosit 9.900 4.000 –11.000 cmm N
GDS 101 <180 N

2. Program Terapi

Nama Obat Dosis Indikasi

Injeksi:
Ranitidin Nyeri
Ciprofloxacin Antibiotik
Asam Tranexamat Mengurangi
Cefotaxime perdarahan
Ondansentron Antibiotk
Mengurangi mual
 B. ANALISA DATA

Tgl/jam Data fokus Masalah tiologi

14 Februari 2012 Ds:pasien Nyeri Akut Agen Cedera Fisik
Pukul 14.10 mengatakan nyeri
perut sebelah kanan
bawah
Do:pasien terlihat
memegangi perut
kanan & menahan
nyeri
P:infeksi
Nadi:33x/mnt
Td:120/90 mmhg
RR:20x/mnt
Q:nyeri seperti di
 tusuk”
R:abdomen kanan
bawah
S:6(1-10)
T:sering

Pukul 14.15 Ds:pasien Ketidakseimbangan Intake Cairan Yang

mengatakan nutrisi kurang dari Tidak Kuat
mual,mutah, saat kebutuhan tubuh
makan
Do:pasien makan
hanya ¼ porsi
makan BB awal
50kg mjd 45kg

Pukul 14.20 Ds:pasien Intoleransi Aktivitas Kelemahan Umum

mengatakan tidak
bisa melakukan
aktivitas seperti
duduk
Do: pasien tampak
kesakitan apabila
beraktivitas,
aktivitas di bantu

DIAGNOSA KEPERWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake cairan yg

tidak adekuat

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

-Jelaskan manfaat pengobatan yg

dapat mempengaruhi gaya hidup
pasien

2 Ketidak Setelah dilakukan *Nutrition Management(1100)

seimbanga tindakan keperawatan -kolaborasi dg ahli gizi untuk
n nutrisi selama 3x24jam di menentukan jumlah kalori dan
kebutuhan harapkan intake nutrisi yg dibutuhkan
tubuh b.d makanan &cairan pasien -berikan makan makan yg sudah
intake adekuat dg KH: dikonsultasikan dg ahli gizi
cairan yang NUTRITION -berkolaborasi dg dokter pemberian
tidak kuat STATUS(1004) obat ondan sentron
 -intake nutrisi adekuat *Nutrition Monitoring(1160)
-BB dalam rentan -BB pasien dalam batas normal
normal -monitor kalori dan intake nutrisi

Implementasi hari ke 1 dx 2
Implementasi hari ke 1 dx 3

EVALUASI HARI 1 DX.1

Evaluasi hari ke 1 dx 2

Evaluasi hari ke 1 dx 3
Implementasi hari ke 2 DX.1

Implementasi hari ke 2 dx 2
Iplementasi hari ke 2 Dx.3

Evaluasi hari ke 2 DX.1

Evaluasi hari ke 2 diagnosa 2

Evaluasi hari ke 2 dx 3
Implementasi Hari 3 DX.1

Implementasi hari ke 3 Dx2

Implementasi hari ke 3 Dx.3

Evaluasi hari ke 3 DX.1

Evaluasi hari ke3 Dx2

Evaluasi hari ke3 Dx3