FM.NCS.A.

UJI COBA 31
Draft Rev : 04-
01.07.2014
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
KARAWANG No. RM : No. Reg :
Jl. Kertabumi No.44 Karawang Nama : L P
Telp. 0267 401817, 401818
Tgl.Lahir : Umur :
Fax. 0267 - 401202
Tgl.Masuk: Ruang :
PEMBERIAN
INFORMASI

TERAPI INHALASI ROTAHALER

Ruang Rawat
Pemberi Informasi
Penerima Informasi

BERI
N JENIS
ISI INFORMASI TANDA
O INFORMASI
()
Definisi Pemberian obat ke dalam saluran nafas dengan cara
1.
Tindakan inhalasi
Mengatasi kaku pada saluran nafas (bronkhus)
Mengencerkan dahak (sputum)
2. Tujuan Mengatasi infeksi
Mengatasi aktifitas berlebihan dari saluran pernafasan
(bronkhus)
Penderita Asma
Penderita Penyakit paru menahun
Pada penderita dengan bekas luka akibat infeksi
Indikasi Tuberkulosis Paru (Sindroma Obstruksi Paska
3. Tuberkulosis (SOPT))
Tindakan
Adanya penumpukan lendir yang lengket dan tebal
didalam paru dan saluran pencernaan yang
mengakibatkan kesulitan bernafas dan menimbulkan
masalah pencernaan berturut-turut (fibrosis kistik).
1. Tindakan dapat dilakukan dengan posisi duduk, berdiri
atau tidur.
2. Pegang bagian mulut rotahaler secara vertikal, tangan
lain memutar badan rotahaler sampai terbuka.
3. Masukkan rotacaps dengan sekali menekan secara
tepat pada ke dalam lubang empat persegi sehingga
puncak rotacaps berada pada permukaan lubang (bila
ada).
4. Pegang permukaan rotahaler secara horizontal dengan
titik putih diatas dan putar badan rotahaler berlawanan
4. Tata Cara
arah sampai maksimal untuk membuka rotacaps.
5. Keluarkan nafas semaksimal mungkin di luar rotahaler,
masukkan rotahaler dan rapatkan dengan bibir, dengan
posisi kepala agak ditengadahkan ke belakang.
6. Hiruplah dengan kuat dan dalam, kemudian tahan nafas
selama mungkin.
7. Lalu keluarkan rotahaler dari mulut sambil keluarkan
nafas secara perlahan-lahan.
8. Setelah selesai kumur daerah tenggorok sangat
dianjurkan.
....
5. Risiko ....
....
 UJI COBA

.....
6. Komplikasi
.....

PEMBERI INFORMASI : Tgl/Ja Nama Jelas &

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- m Tanda tangan
hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi.
PENERIMA INFORMASI : Tgl/Ja Nama Jelas &
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima m Tanda tangan
informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di
kolomnya dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.