CATATAN PEMINDAHAN PASIEN

Nama pasien :..

Umur / Jenis kelamin :..
No. RM :..
Diagnosa :..
A. SITUASI
Dari ruangan : Ke ruangan :

Tanggal : Pukul :
Dokter yang merawat: 1. Dr. 2. Dr.

Pasien/keluarga sudah dijelaskan tentang diagnosa : Ya

Tidak
Masalah keperawatan utama saat ini :

B. RIWAYAT
Riwayat alergi / Reaksi obat : Ya, nama obat:
Tidak
Riwayat Kesehatan :

C. PENGKAJIAN
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen Apatis Delirium Sopor
Coma
GCS : ( E/M/V) Pupil & Reaksi Cahaya: Kanan: Kiri:
0
TD : mmHg N: x/mnt S: C Rr: x/mnt
SCALA NYERI

Nilai : Karakteristik : Lokasi :

Nyeri hilang bila :
Minum obat Istirahat Berubah posisi/tidur lain-
lain,sebutkan
Diet/Nutrisi : Oral NGT Diet Khusus:
Puasa jam
BAB : Normal Konstipasi Keluhan lain:

BAK : Normal Kateter,Jenis kateter: No. Kateter: Tgl

pemasangan:
Transfer / Mobilisasi : Jalan Kursi roda Blankar
Gangguan indera : Tidak ada Bicara Pendengaran
penglihatan Penciuman
Alat bantu yang digunakan : Tanpa alat bantu Gigi palsu Kacamata
Alat bantu dengar
Infus : Tidak Ya, lokasi: Tanggal pemasangan:
Tindakan/kebutuhan khusus : Resiko pasien jatuh Perawatan luka
Hygiene
Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan Radiologi :
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif b.d hyperventilasi/hypoventilasi,penurunan
energy/kelelahan otot
Bersihan nafas tidak efektif b.d infeksi saluran nafas/trauma jalan nafas
Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan
berlebihan/muntah,diare
Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi,peningkatan metabolism
Resiko terjadinya penyebaran zat toksin b.d tertelannya zat toksin
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d discontinuitas jaringan/spasme pada otot
Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan/iskemik otak
Kecemasan b.d krisis situasional,stress,perubahan status kesehatan

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Observasi vital sign
Keluarkan secret dengan batuk atau suction/lakukan fisiotherapy dada
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status dehidrasi
Berikan kompres hangat
Monitor suhu tubuh
Ajarkan tekhnik relaksasi dengan tarik nafas dalam, alihkan perhatian
Lakukan pendekatan yang menenangkan
Kaji tingkat nyeri

F. REKOMENDASI
Dr. Konsulen :
1. Dr.

2. Dr.

Therapy :

Rencana Pemeriksaan lab / Radiologi :

Rencana Tindakan lebih lanjut :

Catatan: Obat, dokumen, barang yang disertakan

Hasil Laboratorium Form konsultasi spesialis

Foto / Rontgen Form rawat inap
CT Scan Rujukan dari dokter/RS/Klinik
EKG Inform Consent
USG Catatan Terintegrasi
Obat-obatan Gelang nama
Lain-lain Lain-lain

Diketahui Diserahkan Diterima

Dokter:. Perawat :.. Perawat

ruangan:.
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : No. RM :
..
Umur :.. Ruangan :

TANGGAL
/ PROFESI/ HASIL
PEMERIKSAAN,ANALISA,RENCANA, INSTRUKSI VERIFIKA
SI
JAM BAGIAN PENATALAKSANAAN PASIEN TENAGA DPJP
KESEHATAN
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
( Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap )

Nama : No. RM :
.
Umur : L/P Ruangan :
.
Tgl Pengkajian :..Tgl masuk RS :
.

1.
ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat,
sebutkan..Reaksi
..
Alergi makanan,
sebutkan.Reaksi
..
Alergi lainnya,
sebutkan.Reaksi
..
Gelang tanda alergi dipasang ( warna merah )
Tidak diketahui
2. ALASAN MASUK RS ( Keluhan utama saat masuk RS ):



3. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA:
Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan,Di mana:

Diagnosis :


4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Status psikologis :
Cemas Marah Sedih kecenderungan bunuh diri Lain-
lain,sebutkan..
Status Mental :
Sadar dan orientasi baik Ada masalah perilaku Kekerasan yang
dialami pasien,
Status Sosial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Status Spiritual :
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :
..
Kegiatan keagamaan yang dibutuhkan selama perawatan:
.
5. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen Apatis
Delirium Sopor Coma
TD : mmHg N: x/mnt S: 0C Rr: x/mnt BB : Kg TB:
Cm
Gastrointestinal : Keluhan Tidak Ya,Sebutkan:

Diet :
.
Neurosensorik :
a. Pendengaran Normal Tidak normal,
sebutkan
b. Penglihatan Normal Tidak normal,
sebutkan
Eliminasi :
a. BAB Normal Tidak
normal,sebutkan..
b. BAK Normal Tidak
normal,sebutkan..
Keadaan kulit Normal Tidak normal,
sebutkan
Resiko decubitus : Ya Tidak Terdapat luka : Ya Tidak
Lokasi luka :

.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

..

.
b. Radiologi

.

.

7. SKRINING GIZI
NO PARAMETER SKO
R
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan?
Tidak ada penurunan berat badan 0
Tidak tahu/baju terasa longgar 2
Ya,berapa penurunan berat badan tersebut?
o 1 - 5 kg 1
o 6 10 kg 2
o 11 15 kg 3
o > 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus (Ya/Tidak)( DM/Hemodialisa/Immunitas
menurun/lain-lain,sebutkan,
Bila skor > 2 pasien berisiko malnutrisi,konsultasi ahli gizi
8. RISIKO JATUH/CEDERA
Tidak Ya, pasang gelang risiko jatuh ( warna kuning )
9. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu
bantuan,sebutkan. Ketergantungan
10.SKALA NYERI

0 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
Tidak nyeri
Tidak nyeri Nyeri ringan
Nyeri akut Nyeri
Nyeri sedang
kronis Nyeri berat Berat
sekali
Nyeri hilang bila :
Minum obat Istirahat Berubah posisi/tidur lain-
lain,sebutkan.
11.PERENCANAAN PULANG
( Dilengkapi dalam 2 x 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat )
KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK KETERANGAN
Perlu pelayanan home care
Perlu menggunakan alat bantu
Perlu dirujuk ke RS tertentu
Lain-lain:

12.MASALAH KEPERAWATAN
a.
.
b.
.
c.
.
d.
.

Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal..Jam.
Perawat yang melakukan pengkajian

(.)