Anda di halaman 1dari 13

Retensio plasenta

1. Definisi
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta
hingga atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir.Hampir sebagian
besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan
kontraksi uterus.

Retensio plasenta adalah lepas plasenta tidak bersamaan sehingga


sebagian masih melekat pada tempat implantasi, menyebabkan
terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus, sehingga sebagian
pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan.
(Manuaba,2002).

Retensio plasenta yaitu plasenta dianggap retensi bila belum dilahirkan


dalam batas waktu tertentu setelah bayi lahir (dalam waktu 30 menit
setelah penatalaksanaan aktif).
Retensio plasenta adalah tertahan atau belum lahirnya palsenta hingga
melebihi 30 menit setelah bayi lahir (Sarwanto, 2002).

2. Klasifikasi
a. Plasenta adhesiva :implantasi yang kuat dari jonjot korion
plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi
fisiologis.
b. Plasenta akreta : implantasi jonjot korion plasenta hingga
memasuki sebagian lapisan myometrium
c. Plasenta inkreta : implantasi jonjot korion plasentahingga
mencapai /memasuki myometrium
d. Plasenta perkreta :implantasi jonjot korion plasenta menembus
lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
e. Plasenta inkarserata :tertahannya plasenta di cavum uteri
disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

3. Epidemiologi
Berdasarkan Survei Demografi Kesehatan Indonesia (1994)
angka kematian ibu adalah 390/100.000 kelahiran hidup dan umumnya
di negara miskin terdapat sekitar 20-50 % kematian wanita disebabkan
oleh permasalahan kehamilan dan persalinan khususnya perdarahan.
Perdarahan setelah persalinan disebabkan karena atoni uteri, sisa
plasenta, laserasi jalan lahir, kelainan darah dan salah satunya adalah
retensio plasenta.
Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%60%)
kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca
persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%17% di
Rumah Sakit Umum H. Damanhuri Barabai, selama 3 tahun (1997
1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan
akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu
kasus.
Angka Kematian Ibu di provinsi Sulawesi Tenggara masih cukup tinggi
dibandingkan dengan Angka Kematian Ibu nasional. Menurut estimasi
Badan Pusat Statistik (BPS) pada tahun 2005 Angka Kematian Ibu di
Sulawesi Tenggara diperkirakan 312 per 100.000 kelahiran hidup
(Dinkes, 2005).
Di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara, retensio
plasenta yang termasuk dalam hemoragi (perdarahan) postpartum
menduduki peringkat ke-1 terbanyak berdasarkan data dari bagian
Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Sulawesi Tenggara yang menampilkan 50 kasus Obstetri
terbanyak tahun 2007 ( RSUD Provinsi Sultra Rekam Medis, 2007).
Selanjutnya berdasarkan data dari Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Muna, pada tahun 2005 kasus retensio plasenta terdapat
38 kasus (25%), tahun 2006 terdapat 54 kasus (36%), tahun 2007
terdapat 58 kasus (38%) sedang tahun 2008 terdapat 60 kasus (42%)
per 141 persalinan normal tanpa komplikasi. Berdasarkan data yang
ada kasus retensio plasenta tahun 2007 lebih tinggi di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Muna dari pada di Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Sulawesi tenggara (Profil Kesehatan Muna, 2007).

4. Patofisiologi
5. Etiologi dan Factor resiko
SEBAB FUNGSIONIL

a. Kontraksi uterus/His kurang kuat untuk melepaskan plasenta


(plasenta adhesiva )
b. Plasenta sukar terlepas karena
Tempatnya : insersi di sudut tuba
Bentuknya : plasenta membranacea , plasenta amularis
Ukurannya plasenta sangat kecil

Plasenta yang sukar terlepas karna hal di atas disebut plasenta


adhesive

SEBAB PATOLOG-ANATOMIS

a. Plasenta accrete
b. Plasenta increta
c. Plasenta percreta

Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis
menembus desidua sampai myometrium sampai di bawah peritoneum
( plasenta akreta-percreta)

Jika plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum
keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau
karena salah penanganan kala III ,akibatnya terjadi lingkaran kontriksi
pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta
( inkarserasio plasenta )

a. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan


tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua
endometrium (basalis) lebih dalam dan Nitabuch layer.
Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan
menembus desidua endometrium sampai ke
miometrium.
Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus
miometrium sampai ke serosa.
Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa
atau peritoneum dinding rahim atau perimetrium.
b. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar
karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian
bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan
menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).
c. Faktor maternal
Gravida berusia lanjut
Multiparitas
d. Faktor uterus
Bekas sectio caesaria, sering plasenta tertanam pada
jaringan cicatrix uterus
Bekas pembedahan uterus
Anomali uterus
Tidak efektif kontraksi uterus
Pembentukan contraction ring
Bekas curetage uterus, yang terutama dilakukan setelah
abortus
Bekas pengeluaran plasenta secara manual
Bekas ondometritis
e. Faktor placenta
Plasenta previa
Implantasi cornual
Plasenta akreta
Kelainan bentuk plasenta

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan
tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi
perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.
Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau
rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

Faktor resiko

a. Plasenta akreta : plasenta previa, bekas SC, pernah kuret


berulang, dan multiparitas.
b. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau
serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus;
kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan
constriction ring.
c. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau
plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta
akreta.
d. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi
dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari
plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian
uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat
menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta
pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi
uterus.

6. Manifestasi klinis
Gejala Separasi/akreta Plasenta Plasenta akreta
parsial inkarserata
Konsistensi Kenyal Keras Cukup
uterus
Tinggi Sepusat 2 jari bawah Sepusat
fundus pusat
Bentuk Discoid Agak globuler Discoid
uterus
Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada
Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur
Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka
Separasi Lepas sebagian Sudah lepas Melekat
plasenta seluruhnya
Syok Sering Jarang Jarang sekali
,kecuali akibat
inversio oleh
tarikan kuat pada
tali pusat
Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera,
uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
a. Waktu hamil
Kebanyakan pasien memiliki kehamilan yang normal
Insiden perdarahan antepartum meningkat, tetapi keadaan
ini biasanya menyertai plasenta previa
Terjadi persainan prematur, tetapi kalau hanya ditimbulkan
oleh perdarahan
Kadang terjadi ruptur uteri
b. Persalinan kala I dan II
Hampir pada semua kasus proses ini berjalan normal
c. Persalinan kala III
Retresio plasenta menjadi ciri utama
Perdarahan post partum, jumlahnya perdarahan tergantung
pada derajat perlekatan plasenta, seringkali perdarahan
ditimbulkan oleh Dokter kebidanan ketika ia mencoba untuk
mengeluarkan plasenta secara manual
Komplikasi yang serius tetapi jarang dijumpai yaitu invertio
uteri, keadaan ini dapat tejadi spontan, tapi biasanya
diakibatkan oleh usaha-usaha untuk mengeluarkan plasenta
Ruptura uteri, biasanya terjadi saat berusaha mengeluarkan
plasenta

7. Pemeriksaan diagnostic
a. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal,
meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum
sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan
polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana
plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif
setelah bayi dilahirkan.
b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di
dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap
menempel di dalam uterus.
c. Pemeriksaan Penunjang
Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin
(Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta
jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi,
leukosit biasanya meningkat.
Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung
protrombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time
(aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau
Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan
yang disebabkan oleh faktor lain

8. Penatalaksanaan medis
Penanganan retensio plasenta berupa pengeluaran plasenta dilakukan
apabila plasenta belum lahir dalam 1/2-1 jam setelah bayi lahir terlebih
lagi apabila disertai perdarahan.
Tindakan penanganan retensio plasenta :
Bila placenta tidak lahir dalam 30 menit sesudah lahir, atau terjadi
perdarahan sementara placenta belum lahir, lakukan :
a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line
dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan
kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang
hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan
darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan
yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.
b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan
Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus
berkontraksi.
c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil
lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
Pastikan bahwa kandung kencing kosong dan tunggu terjadi
kontraksi, kemudian coba melahirkan plasenta dengan
menggunakan peregangan tali pusat terkendali
d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual
plasenta.
Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga
persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30
menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti
forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk
eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.
Manual plasenta :
Memasang infus cairan dekstrose 5%.
Ibu posisi litotomi dengan narkosa dengan segala sesuatunya
dalam keadaan suci hama.
Teknik : tangan kiri diletakkan di fundus uteri, tangan kanan
dimasukkan dalam rongga rahim dengan menyusuri tali pusat
sebagai penuntun. Tepi plasenta dilepas - disisihkan dengan tepi
jari-jari tangan - bila sudah lepas ditarik keluar. Lakukan
eksplorasi apakah ada luka-luka atau sisa-sisa plasenta dan
bersihkanlah. Manual plasenta berbahaya karena dapat terjadi
robekan jalan lahir (uterus) dan membawa infeksi
e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan
dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan
kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta
dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah
sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis
dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan
dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per
oral.
g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk
pencegahan infeksi sekunder.

Atau :
a. Coba 1-2 kali dengan perasat Crede.
b. Mengeluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta).
c. Memberikan transfusi darah bila perdarahan banyak.
d. Memberikan obat-obatan misalnya uterotonika dan antibiotik.

RETENSIO PLASENTA DENGAN SEPARASI PARSIAL

a. Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan


tindakan yang akan di ambil
b. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila
ekspulsi tidak terjadi ,coba traksi terkontrol tali pusat .
c. Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 ML NS/RL dengan 40
tetes per menit. Bila perlu,kombinasikan dengan misoprostol 400
mg per rektal ( sebaiknya tidak menggunakan ergometrin
karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta
terperngkap dalam cavum uteri)
d. Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta ,lakukan
manual plasenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari
terjadinya perforasi dan perdarahan
e. Lakukan transfuse darah apabila diperlukan
f. Beri antibiotika profilaksis ( ampisilin 2 g IV/oral + metronidazole
1 g supositoria/oral)
g. Segera atasi bila terjadi komplikasiperdarahan hebat ,infeksi,
syok neurogenic.

PLASENTA INKARSERATA

a. Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis ,gejala klinik dan


pemeriksaan
b. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk
menghilangkan kontriksi serviks dan melahirkan plasenta
c. Pilih fluethane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat
,siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40
tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang
di akibatkan bahan anastesi tersebut.
d. Bila prosedur anastesi tidak tersedia dan serviks dapat dilalui
cunam ovum, lakukan maneuver sekrup untuk melahirkan
plasenta.untuk prosedur ini lakukan analgesic (tramadol 100 mg
IV atau pethidine 50 mg IV ) dan sedative ( diazepam 5 mg IV)
pada tabung suntik yang terpisah.
e. Maneuver sekrup
Pasang speculum sims sehingga ostium dan sebagian
plasenta tampak dengan jelas.
Jepit porsio dengan klem ovarium pada jam 12,4 dan 8
kemudian lepaskan speculum
Tarik ketiga klem ovarium agar ostium, tali pusat dan
plasenta tampak jelas
Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di
sisi berlawanan agar dapatdijepit sebanyak mungkin, minta
asisten untuk memegang klem tersebut
Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang
berlawanan
Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil di putar
searah jarum jam ,taril plasenta keluar perlahan-;ahan
melalui pembukaan ostium
f. Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan
tanda vital ,kontraksi uterus tinggi fundus uteri danperdarahan
pasca tindakan tambahan pemantauan yang diperlukan adalah
pemantauan efek samping atau komplikasidari bahan-bahan
sedative .analgentika atau anastesi umum missal
:mual.muntah ,hipo/atoniauteri ,pusing vertigo
,halusinasi,mengantuk.

PLASENTA AKRETA
a. Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah
ikutnya fundus atau korpus bila tali pusat ditarik.Pada
pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena
implantasi yang dalam.
b. Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar
adalah menentukan diagnosis ,stabilisasi pasien dan rujuk ke
rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan
operatif.

SISA PLASENTA

a. Penemuan secara dini ,hanya dimungkinkan dengan melakukan


pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan.Pada
kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan
lanjut,sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat
bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari
pulang ke rumah dan subinvolusi uterus
b. Berikan antibiotika karena perdarahan juga meruakan gejala
metritis .antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g
IV dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazole 1 g
supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral
c. Lakukan eksplorasi digital ( bila seviks terbuka ) dan
mengeluarkan bekuan darah atau jaringan .bila serviks hanya
dapat dilalui oleh instrument ,lakukan evakuasi plasenta dengan
dilatasi dan kuratase.
d. Bila kadar HB <8 g/dL berikan transfuse darah .bila kadar Hb =8
g/dL berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama10 hari.

9. Asuhan keperawatan
Diagnose keperawatan
a. Nyeri akut b.d adanya agen injury fisik karena adanya tarikan
tali pusat menyebebkan inversion uteri
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui vaskuler yang berlebihan.
c. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
Intervensi
a. Nyeri akut b.d adanya agen injury fisik karena adanya tarikan
tali pusat menyebebkan
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui vaskuler yang berlebihan.
Intervensi:
-Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran,
perhatiakan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi
hemoragi (misalnya laserasi, fragmen plasenta tertahan, sepsis,
abrupsio plasenta, emboli cairan amnion atau retensi janin mati
selama lebih dari 5 minggu)
Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang
tepat dan memberikan kesempatan untuk mencegah dan
membatasi terjadinya komplikasi.
-Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan
hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi
oleh perawat.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan
adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding
dan menentukan kebutuhan penggantian.
-Kaji lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan
perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil
menempatkan tangan kedua diatas simpisis pubis.
Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam
diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat
menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas
simphisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama
masase.
-Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian
kapiler atau sianosis dasar kuku, membran mukosa dan bibir.
Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan
terjadinya syok. Perubahan pada tekanan darah tidak dapat
dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30 - 50%.
Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
-Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral
atau tekanan baji arteri pulmonal bila ada.
Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume
sirkulasi dan kebutuhan penggantian.
-Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan
tubuh horizontal.
Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan
reduksi aktivitas. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan
aliran balik vena, menjamin persediaan darah keotak dan organ
vital lainnya lebih besar.
-Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin.
Rasional : Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi
kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan
dengan keluaran 30 50 ml/jam atau lebih besar.
-Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan
pemeriksaan vagina dan/atau rectal
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal,
vaginal atau perineal atau hematoma terjadi.
- Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis
Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas dan
kebutuhan metabolik.
-Kaji nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina.
Berikan tekanan balik pada laserasi labial atau perineal.
Rasional : Haematoma sering merupakan akibat dari
perdarahan lanjut pada laserasi jalan lahir.
-Pantau klien dengan plasenta acreta (penetrasi sedikit dari
myometrium dengan jaringan plasenta), HKK atau abrupsio
placenta terhadap tanda-tanda KID (koagulasi intravascular
diseminata).
Rasional : Tromboplastin dilepaskan selama upaya
pengangkatan placenta secara manual yang dapat
mengakibatkan koagulopati.
-Mulai Infus 1 atau 2 i.v dari cairan isotonik atau elektrolit
dengan kateter !8 G atau melalui jalur vena sentral. Berikan
darah lengkap atau produk darah (plasma, kriopresipitat,
trombosit) sesuai indikasi.
Rasional : Perlu untuk infus cepat atau multipel dari cairan atau
produk darah untuk meningkatkan volume sirkulasi dan
mencegah pembekuan
-Berikan obat-obatan sesuai indikasi :
Oksitoksin, Metilergononovin maleat, Prostaglandin F2 alfa.
Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang
menonjol dan miometrium, menutup sinus vena yang terpajan,
dan menghentikan hemoragi pada adanya atonia. Magnesium
sulfat
Rasional : Beberapa penelitian melaporkan penggunaan MGSO4
memudahkan relaksasi uterus selama pemeriksaan manual.
Terapi Antibiotik.
Rasional : Antibiotok bertindak secara profilaktik untuk
mencegah infeksi atau mungkin perlu diperlukan untuk infeksi
yang disebabkan atau diperberat pada
subinvolusi uterus atau hemoragi.
-Pantau pemeriksaan laboratotium sesuai indikasi : Hb dan Ht.
Rasional : Membantu dalam menentukan kehilangan darah.
Setiap ml darah membawa 0,5 mgHb.