PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH

Jln. Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13 Telp. Fax (0644) 21228. Kode Pos 24211
Email : rsd-dr-fauziah@yahoo.co.id
B I R E U E N
 BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN
No.Kode :

No. Dokumen :

TanggalTerbit :

Halaman :

PUSKESMAS

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

Gondanglegi, 2016
Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan )

Nama penderita :...........................................................................

Umur :...........................................................................

Nama suami :...........................................................................

Alamat :...........................................................................

Pekerjaan :...........................................................................

Diagnosis :...........................................................................

Therapi :...........................................................................

............................................................................

............................................................................

Dokter yang menerima

rujukan

(........................................)

1. Perlu kontrol kembali :..........................................

2. Perlu konsultasi ahli lain :..........................................
3. Konsultasi selesai :..........................................

Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsul tasi
 EVALUASI TERHADAPPROSEDUR
PENYAMPAIANINFORMASI

No.Dokumen :

SOP No.Revisi :

TanggalTerbit :

Halaman :

PUSKESMAS
LAWANG

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakuka
n

Rekaman historis perubahan

Kepala Puskesmas Lawang

 PROSEDUR MONITORING PASIEN SELAMA
PROSES RUJUKAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

01 4/1
IGD.26/01/SPO/2015

TANGGAL TERBIT : Ditetapkan

SPO

PENGERTIAN Selama proses rujukan pasien secara langsung,staf yang

kompeten terus memonitor kondisi pasien.

TUJUAN Terlaksananya prosedur monitoring pasien selama proses rujukan

dengan benar, untuk keamanan dan keselamatan pasien pada
waktu dirujuk

KEBIJAKAN Dilakukan monitoring pasien selama proses rujukan sesuai dengan

Keputusan Direktur Nomor : 188.4/17972/436.7.8/2014 Tentang
Pedoman Pelayanan Instalasi/ Unit Kerja di RSUD dr. Mohamad
Soewandhie Surabaya

PROSEDUR 1. Perawat yang melakukan monitoring harus mempunyai

sertifikat BLS/ PPGD/ BTCLS.
2. Perawat mencatat segala perubahan kondisi pasien selama
proses rujukan dalam rekam medis.
3. Kondisi yang dicatat antara lain : kesadaran, nadi, tensi,
respiratory rate, dan suhu.
UNIT TERKAIT 1. Ambulance
2. Perawat / dokter

UPTD
SOP PENGIRIMAN RUJUKAN
 PUSKESMAS No Dokumen No Revisi Halaman

........ . 1/1

Disahkan oleh:
SOP RUJUKAN Tanggal Terbit
ka. UPTD PUSKESMAS
PASIEN

Pengertian 1. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /

perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk
diagnostik penunjang atau terapi.

Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai

rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman

Kebijakan Semu pasien yang tidak dapat ditangani di puskesmas

dilaksanakan rujukan sesuai dengan protap yg disusun dan
disahkan oleh kepala Puskesmas
Prosedur 1. Petugas Puskesmas menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas Puskesmas menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas Puskesmas membuat surat rujukan
5. Petugas Puskesmas membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau
pasien UGD yang sudah diberikab terapi, bagi pasien UGD
yang tidak mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan
saja)
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat
rujukan
7. Petugas Puskesmas menerima pembayaran
8. Petugas Puskesmas mempersiapkan kesiapan pasien dan
Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
Ambulan.
9. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas Puskesmas mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit
Petugas Puskesmas menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan Puskesmas
Unit terkait Rawat Inap, Petugas Ambulan/ sopir ambulan
 PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO 1.1.28/RM/10 0 1/2

Ditetapkan

Tanggal Terbit

15 April 2010

Pengertian : Petugas yang diberi wewenang, dokter yang merawat

berhak memberikan informasi tentang kesehatan pasien
atas permintaan pasien tersebut

Tujuan : Dokumen rekam medis mengandung informasi

kesehatan pasien yang sifatnya rahasia perlu dijaga
kerahasiaannya dan terhindar dari penylahgunaan pihak
yang tidak berwenang, informasi hanya dapat diberikan
pada pasien / keluarga pasien atas seizin pasien yang
bersangkutan

Kebijakan : Keputusan Direktur nomor : 18.01/B/RSKU/SK-

01/III/2010 tentang pemberlakuan buku pedoman
penyelenggaraan rekam medis di RS Khusus Bedah
Karima Utama Surakarta

Prosedur : 1. Dokumen rekam medis disimpan di tempat

penyimpanan dokumen rekam medis dan hanya
petugas rekam medis yang berhak untuk
mengambilnya dan bersifat rahasia.

2. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan

dokumen rekam medis adalah milih rumah sakit
Khusus Bedah Karima Utama surakarta
3. Pihak yang akan menggunakan informasi isi rekam
medis untuk kepentingan Visum et Repetum,
pengadilan, askes, jaminan kesehatan lain harus
dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
4. Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar
rumah sakit
5. Dokumen tidak boleh diperbanyak atau difotocopy
 PEMINJAMAN DOKUMEN

REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1.1.29/RM/10 0 1/3

SPO Ditetapkan

Tanggal Terbit

Pengertian : Tata cara peminjaman dokumen rekam medis untuk

keperluan tertentu yang diatur sesuai ketentuan yang
berlaku, agar terjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut
dan aman

Tujuan : Agar tertib administrasi pelaksanaan peminjaman rekam

medis sesuai dengan ketentuan

Kebijakan : Keputusan Direktur nomor : 18.01/B/RSKU/SK-01/III/2010

tentang pemberlakuan buku pedoman penyelenggaraan
rekam medis di RS Khusus Bedah Karima Utama
Surakarta

Prosedur : Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit,

sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien yang
wajib dijaga kerahasiaannya. Untuk melindungi
kerahasian tersebut, maka dibuat ketentuan sebagai
berikut:

A. Peminjaman Untuk Asuransi, Jasa Raharja, Visum et

Repertum
1. Bagi pasien / instansi yang akan mengurus jasa
raharja / asuransi, maka diharuskan mengajukan
surat permohonan serta mengisi surat pernyataan
membuka diagnosa atau surat kuasa yang
ditujukan kepada direktur rumah sakit Khusus
Bedah Karima Utama surakarta.
2. Direktur rumah sakit Khusus Bedah Karima Utama
surakarta memberikan disposisi kepada Sub.
Bagian Rekam Medis untuk ditindak lanjuti.
3. Petugas rekam medis kemudian meminjam berkas
rekam medis yang dimaksud di ruang
penyimpanan dengan sebelumnya mengisi buku
pinjaman serta bon pinjam berkas.
4. Pengambilan berkas adalah sepengetahuan
petugas penyimpanan, berkas yang diambil
diganti dengan tracer yang berisikan keterangan:
nomor register berkas yang diambil, tanggal
pengambilan, nama peminjam serta keperluan
 Kriteria pasien dirujuk
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Ttd Kapus

1. Pengertian Adalah persiapan pengiriman pasien/ pelanggan ke fasilitas yang lebih

lengkap
2. Tujuan Agar pelaksanaan persiapan merujuk dapat terlaksana dengan baik,
3. Kebijakan a. Sebagai pedoman petugas dalam melakukan persiapan merujuk pada
pasien.
2. Pelaksanaan pemeriksaan merujuk harus mengikuti langkah-langkah
yang tetuang dalam SPO.
4. Referensi Departemen Kesehatan RI (1999), Pedoman Kerja Perawat Instalasi Gawat
Darurat Di Rumah Sakit
5. Prosedur 1. Alat :
Bak spuit berisi spuit insulin dengan jarum steril
Kapas alcohol dalam tempatnya
Bengkok
2. Bahan :
Obat insulin

6. Langkah-langkah 1. Mencuci tangan

2. Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Menyingsingkan lengan baju pasien
4. Mendesinfeksi karet penutup obat insulin
5. Mengisi spuit dengan insulin sesuai dosis yang telah ditentukan
6. Mengeluarkan udara dari dalam spuit
7. Mendisinfeksi daerah yang akan disuntik
8. Menyuntik secara subcutan
9. Mencuci tangan
7. Bagan Alir Mulai

Mencuci tangan

Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan

dilakukan

Menyingsingkan lengan baju pasien

Mendesinfeksi karet penutup obat insulin

Mengisi spuit dengan insulin sesuai

dosis yang telah ditentukan
 Mengeluarkan udara dari dalam spuit

Mendisinfeksi daerah yang

akan disuntik

Menyuntik secara subcutan

Mencuci tangan

selesai
8. Hal-hal yang perlu 1. Dosis dan waktu pemberian obat harus tepat dan dicatat
diperhatikan 2. Observasi perubahan keadaan umum pasien

9. Unit terkait BP Umum, Rawat Inap, IGD, poned

10. Dokumen terkait Rekam Medis
11. Rekaman histori
perubahan Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

IDENTIFIKASI KEPUASAN PELANGGAN

No. Kode :
Daftar Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Tanggal Mulai Berlaku :
Halaman :
PUSKESMAS
YOSOWILANGUN
Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mencuci tangan
2. Apakah petugas memberi tahu klien
3. Apakah Menyingsingkan lengan baju pasien
4. Apakah Mendesinfeksi karet penutup obat insulin

5. Apakah Mengisi spuit dengan insulin sesuai dosis yang telah

ditentukan
6. Apakah petugas Mengeluarkan udara dari dalam spuit
7. Apakah petugas Mendisinfeksi daerah yang akan disuntik
8. Apakah petugas Menyuntik secara subcutan

9. Apakah petugas mencuci tangan

Jumlah

CR: %

Auditie Pelaksana/ Auditor

(....................................) (....................................)