BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : By. V
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 11 bulan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Labuhan Maringgai
TglMasuk : 30 Januari 2017

2.2. Anamnesis (alloanamnesis)

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesa 30 Januari 2017,

terhadap ibu pasien.
KeluhanUtama:
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan:
Demam, batuk, pilek
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat 2 hari
SMRS. Sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu terakhir. 2 minggu SMRS
pasien mengelami demam yang naik turun, dan tidak disertai kejang. Pasien
mengalami batuk (+) dan pilek (+), mual dan muntah tidak ada. Batuk dan
pilek timbul bersamaan dengan demam dan sesak napas. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca maupun aktifitas. Buang air kecil dan buang air besar
dalam batas normal. Keluarga pasien sempat memeriksakan pasien ke
 4

praktek dokter setempat 4 hari SMRS namun kondisi tak kunjung membaik
sehingga pasien datang ke RSUD Ahmad Yani Kota Metro.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat Asma : Disangkal
- Riwayat Gatal + Pilek : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat Asma : Disangkal
- Riwayat Batuk Lama : Disangkal
Riwayat Kehamilan : P1A0
- Bayi V dalam kandungan selama 37 minggu. Ibu pasien rutin
memeriksakan kandungannya ke bidan setempat. Berat badan sebelum
hamil serta kenaikan berat badan selama kehamilan tidak diketahui.
Perawatan antenatal
Ibu kontrol secara teratur ke bidan setiap bulan. Tidak ada masalah
selama kehamilan dan janin di dalam kandungan dinyatakan sehat.
- Penyakit selama kehamilan
Riwayat masalah dan penyakit selama masa kehamilan tidak ada.
- Obat-obatan yang diminum
Ibu pasien mendapatkan vitamin setiap kali melakukan pemeriksaan
kehamilan.
Riwayat persalinan
- Persalinan : Dirumah
- Penolong persalinan : Bidan
- Cara persalinan : Spontan pervaginam
- Masa gestasi : 37 minggu
- Ketuban pecah : pecah kira-kira 1 jam sebelum persalinan.
- Berat plasenta : Ibu tidak tahu
- Ketuban : jernih
- Jumlah air ketuban : Ibu tidak tahu
- Bayi lahir pukul : 10.00 pagi
- Keadaan bayi
- Berat lahir : 2900 gram
 5

- Panjang badan : 43 cm
- Lingkar kepala : Ibu tidak tahu
Menurut Ibu, bayinya langsung menangis dan kulit bayi berwarna merah.
Tidak ada cacat.
Riwayat Imunisasi:
- BCG : (+)
- Polio : (+)
- DPT : (+)
- Hepatitis B : (+)
- Campak : (+)
Kesan: Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien merupakan anak pertama . Ayah penderita bekerja sebagai tukang
bengkel dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Kesan: sosioekonomi
kurang.

3.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
- Vital Sign
Nadi : 135x/menit
Respirasi : 54x/menit
Suhu : 37,8oC
:
SpO2 91%
Berat badan : 8 kg
Tinggi Badan : 71 cm
Anemis : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Turgor kulit : baik
Tonus : eutoni
- Kepala :
Bentuk : Normocephali
UUB : Rata, tidak menonjol
Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut
 6

Mata : Tidak cekung, konjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-), reflek pupil (+), pupil bulat (+),
isokor (+) 3mm/3mm
Hidung : sekret (-), nafas cuping (+)
Telinga : sekret (-)
Mulut : mukosa mulut kering
Tenggorok :dinding faring tidak hiperemis, T1-T1
tidak hiperemis
- Leher : simetris, deviasi trachea (-), massa
(-),pembesaran kelenjar limfe (-), tiroid normal
- Thorax :
Cor
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis teraba
o Perkusi : Redup, batas jantung normal
o Auskultasi : BJ I=II, irama reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
o Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (+)
o Palpasi : fremitus dextra et sinistra sama, NT tekan (-)
o Perkusi : sonor pada kedua hemithorax
o Auskultasi : SDV (/), ronki (+/+), wheezing (-/-)

- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+)N
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
- Ekstremitas :
Atas : edema -/-, sianosis -/-, CRT < 2s
Bawah : edema -/-, sianosis -/-, CRT < 2s

3.4. Diagnosa Banding

- Bronkopneumonia
- Bornkiolitis akut
- Bronkhitis
- Tb paru
 7

3.5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (10September 2016)

No Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaaan
1 Leukosit 11,64* ribu/L 5 10
2 Eritrosit 3,68* juta/ L 4,37 5,63
3 Hemoglobin 8,1* g/dL 14 18
4 Hematokrit 22,1* % 41 54
5 MCV 60* fl 80 92
6 MCH 22* pg 27 31
7 MCHC 36,7 g/dL 32 36
8 Trombosit 198* ribu/L 150 450
9 RDW 14,3 H% 10 15
10 MPV 9,7 m3 6,5 11
11 Gula Darah Sewaktu 101 mg/dL < 140

Radiologi (Rontgen Thorax AP) / 31 Januari 2017

Hasil : - Tampak infiltrat pada perihiler bilateral Kedua

sinus costofrenicus lancip

- Kedua diafragma licin

- Cor: CTR < 0,56

- Sisterma tulang yang tervisualisasi intak

Kesan : - Bronkopneumonia

- Besar cor normal

3.6. Diagnosis
Bronkopneumonia

3.7. Penatalaksanaan
- IVFD D5% NS 6 ttpm(makro) + aminofilin 4 cc (drip)
- Berotec8tetes + NaCl 2 ml nebulize /8 jam
- Ampicillin 3x300 mg IV
- Gentamicin 2x20 mg IV
 8

- Paracetamol12 ml IV jika suhu > 390C

- Ambroxol syrup 3 x cth p.o

3.8. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

3.9. Follow Up
31 Januari 2017
S O A P
Demam (+), KU: lemah Bronko- - IVFD D5%
Sesak (+), HR: 100x/menit pneumonia NS 6
ruam kulit RR: 26x/menit ttpm(makro) +
(+), batuk To: 38,7oC aminofilin 4 cc
(+), pilek (+) BB: 8 (drip)
- Berotec8tetes +
Ro/ thorax AP: NaCl 2 ml
bronkopneumo nebulize /8 jam
nia - Ampicillin
3x300 mg IV
- Gentamicin 2x20
mg IV
- Paracetamol12
ml IV jika suhu
> 390C
- Ambroxol syrup
3 x cth p.o

01 Februari 2017
S O A P
Demam KU: Hiperaktif Bronko- - IVFD D5%
(+), ruam HR: 100x/menit pneumonia NS 6
(+), batuk To: 38,1oC ttpm(makro) +
(+), pilek (+) aminofilin 4 cc
(drip)
- Berotec8tetes +
NaCl 2 ml
nebulize /8 jam
- Ampicillin
3x300 mg IV
- Gentamicin 2x20
 9

mg IV
- Paracetamol12
ml IV jika suhu
> 390C
- Ambroxol syrup
3 x cth p.o