PANDUAN

PENGENDALIAN
DOKUMEN
AKREDITASI RUMAH
SAKIT QIM

Jl. Urip Sumoharjo Sambong Batang Telp. (0285) 4495 222 (hunting 3 lines)
Fax (0285) 4495 224 email : rs_qim@yahoo.com,
rumahsakitqim@gmail.com website : www.rsqim.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur marilah kita panjatkan kepada Allah SWT yang memberikan
karunia kepada kita sekalian sehingga alhamdulillah kami dapat
menyelesaikan Pedoman Pengendalian Dokumen Akreditasi

Undang Undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit dalam Bab XI Pasal 53 ayat( 1 ) Rumah sakit wajib menyelenggarakan
penyimpanan terhadap catatan dan pelaporan yang dilakukan untuk jangka
waktu tertentu sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang
berlaku. Selain hal tersebut dalam Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi disebutkan bahwa dokumen akreditasi terdiri dari regulasi
( kebijakan, pedoman / panduan, prosedur, program ) dan bukti
pelaksanaan kegiatan.

Implementasi dari ketentuan tersebut secara baik akan menciptakan

keseragaman dalam menyusun dan menggunakan dokumen di rumah sakit
baik dokumen rekam medis, dokumen ketatausahaan, maupun dokumen
akreditasi.

Memperhatikan hal tersebut maka disusunlah Panduan

Pengedalian Dokumen Akreditasi yang dapat dipergunakan sebagai
acuan bagi seluruh unit kerja dalam menyusun dan menggunakan dokumen
akreditasi. Panduan ini diharapkan dapat memberikan pemahaman yang
sama tentang pengendalian / pengelolaan dokumen akreditasi di Rumah
Sakit QIM

Panduan ini disusun bersama sama antara Manager HRD & GA,
Sekretariat Akreditasi ( Sentral Dokumen ) dan Unit Rekam Medis Rumah
Sakit QIM

Proses penyempurnaan panduan ini terus menerus dilakukan sehingga

dapat terlaksana keseragaman dokumen akreditasi, oleh karena itu kami
mohon masukan untuk perbaikan pedoman ini di masa yang akan datang.

Semoga panduan ini berguna bagi seluruh unit kerja dan dapat
meningkatkan pelayanan kepada pengguna jasa untuk memenuhi kebutuhan
keselamatan pasien.

Batang, Maret 2015

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 1

 SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT QIM

Assalamualaikum Wr Wb

Dengan mengucap Syukur kehadirat Allah Swt kita sambut dengan

hangat penerbitan buku Panduan Pengendalian Dokumen Akreditasi Tahun
2015 yang telah disusun oleh Tim Sentral Dokumen , Manager HRD & GA
serta Unit Rekam Medis.

Buku Panduan Pengendalian Dokumen Akreditasi ini disusun

berdasarkan ilmu pengetahuan tentang penyusunan tata naskah, dan
ketentuan / peraturan tentang rekam medis, serta Panduan Penyusnan
Dokumen Akreditasi dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012. Proses
penyempurnaan buku ini terus menerus dilakukan, sehingga
dapatmemenuhi kebutuhan unit kerja dalam mengelola dokumen akreditasi.
Panduan ini menjadi pegangan bagi seluruh unit kerja dan pengelola
dokumen yang terkait dengan akreditasi di Rumah Sakit QIM.

Semoga buku Panduan Pengendalian DokumenAkreditasi ini

bermanfaat dan digunakan dengan baik, sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan, meningkatkan keselamatan pasien serta meningkatkan kepuasan
pasien.

Penghargaan kami berikan kepada editor yang telah menyelesaikan

penyusunan buku ini dengan sebaik-baiknya.

Wassalamualaikum Wb.

Direktur Rumah Sakit QIM

dr.RATNA ISMOYOWATI MARS

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 2

 DAFTAR ISI

Lembar judul

Kata Pengantar.. i

Sambutan Direktur Rumah Sakit QIM

ii

Daftar Isi . iv

A. DEFINISI . 1
B. TUJUAN .. 1
C. JENIS DOKUMEN AKREDITASI . 1
D. RUANG LINGKUP PENGENDALIAN DOKUMEN 3
E. TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN .. 3
F. DOKUMENTASI 8
G. EVALUASI .. 8

LAMPIRAN

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 3

 PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI
RUMAH SAKIT QIM

A. DEFINISI
1. Pengendalian dokumen akreditasi
Pengendalian dokumen akreditasi adalah suatu kegiatan melakukan
pengelolaan dokumen akreditasi yang dipergunakan dalam
memberikan pelayanan di Rumah Sakit QIM

2. Panduan pengendalian dokumen akreditasi

Panduan pengendalian dokumen akreditasi adalah sutau tata cara
melakukan pengelolaan dokumen akreditasi yang dipergunakan
dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit QIM

3. Dokumen akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dipersyaratkan dalam
Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012. Dokumen akreditasi terdiri
dari :
a. Dokumen yang merupakan regulasi rumah sakit
b. Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

B. TUJUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Tujuan Umum
Untuk memberikan acuan bagi seluruh unit kerja di Rumah Sakit
QIM dalam mengelola dokumen akreditasi yang digunakan dalam
memberikan pelayanan.

2. Tujuan Khusus
a. Untuk memberikan pengertian yang sama kepada seluruh unit
kerja di Rumah Sakit QIM dalam mengelola dokumen akreditasi.
b. Supaya ada keseragaman dalam menggunakan formatformat
dokumen akreditasi.
c. Untuk memudahkan dalam mengontrol dokumen yang
digunakan dalam melaksanakan pelayanan di Rumah Sakit QIM.
d. Untuk membantu seluruh unit kerja dalam memperoleh dokumen
yang dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan.

C. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

Jenis jenis dokumen akreditasi meliputi :
1. Kebijakan

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 1

 Kebijakan rumah sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit QIM
pada tatanan strategis atau bersifat garis besar yang mengikat
seluruh unit kerja dalam memberikan pelayanan.
Kebijakan ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit QIM
dan dapat dituangkan dalam pasal pasal dalam keputusan
tersebut atau merupakan lampiran dari keputusan.
Contoh :
a. Kebijakan Instalasi Gawat Darurat
b. Kebijakan Pengembangan Sumber Daya Manusia

2. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilaksanakan, sehingga merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan di Rumah Sakit QIM
Pedoman mengatur beberapa kegiatan.
Contoh :
a. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gawat Darurat
b. Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi

3. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan di Rumah Sakit
QIM dan hanya mengatur satu kegiatan.
Contoh :
a. Panduan triase
b. Panduan pengelolaan obat emergensi

4. Standar Prosedur Operasional ( SPO )

Standar Prosedur Operasional ( SPO ) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin.
Contoh :
a. SPO Skrining Triase
b. SPO Penyimpanan obat emergensi

5. Program Kerja
Program kerja berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan,
disusun secara rinci, dan dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga / unit kerja di Rumah Sakit QIM
Contoh :
a. Program Kerja Unit Laboratorium.
b. Program Kerja Sub Bidang Keperawatan

6. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan merupakan dokumen yang
membuktikan bahwa suatu kegiatan sudah dilaksanakan dan
didukung oleh dokumen pendukung yang seharusnya ada.

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 2

 Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan terdiri dari :
a. Bukti tertulis kegiatan / rekaman kegiatan
b. Dokumen pendukung antara lain :
Ijazah
Sertifikat pelatihan
Sertifikat perjanjian
Bukti kalibrasi alat , dll.

7. Dokumen rekam medis

Dokumen rekam medis merupakan bukti catatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pengguna jasa.
a. Dokumen rekam medis meliputi catatan pelayanan
( pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik, pemberian
informasi, persetujuan tindakan, dll ) dan hasil pemeriksaan
penunjang.
b. Dokumen rekam medis beserta formulir dan data pendukungnya
dikelola oleh Unit Rekam Medis sesuai dengan peraturan tentang
rekam medis.

D. RUANG LINGKUP PENGENDALIAN DOKUMEN

Ruang lingkup pengendalian dokumen akreditasi meliputi :
1. Pembuatan dokumen baru
2. Identifikasi dokumen
3. Penggandaan dokumen
4. Distribusi dokumen
5. Perubahan dokumen
6. Penarikan dokumen kadaluwarsa
7. Pemusnahan dokumen
8. Penyimpanan dokumen

E. TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

Tata laksana pengendalian dokumen akreditasi merupakan
serangkaian kegiatan mengelola dokumen akreditasi mulai dari
penyusunan / pembuatan dokumen sampai dengan penyimpanan
dokumen.

1. Penyusunan / pembuatan dokumen baru

a. Kebijakan( Peraturan Direktur atau Keputusan Direktur )
Kebijakan (Peraturan Direktur atau Keputusan Direktur)
disusun oleh Assistant Manager HRD setelah mendapat
masukan dari unit kerja yang mengajukan pembuatan
kebijakan sesuai dengan ketentuan tata naskah yang berlaku.
Rancangan kebijakan diusulkan oleh Assistant Manager HRD
untuk diperiksa oleh Manager HRD & GA atau Manager lain
sesuai dengan isi kebijakan tersebut.

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 3

 Kebijakan (Peraturan Direktur atau Keputusan Direktur )
disahkan oleh Direktur
Tata cara penyusunan kebijakan mengacu pada penyusunan
tata naskah yang dilaksanakan di rumah sakit dan diatur
dalam SPO.

b. Pedoman dan Panduan

Pedoman atau Panduan disusun oleh unit kerja bersama
sama dengan unit kerja lain yang terkait.
Isi materi pedoman dan panduan dikoreksi oleh Manager
terkait sedangkan teknis penyusunan pedoman dan panduan
dikoreksi oleh Sentral Dokumen.
Pedoman dan Panduan disahkan oleh Direktur dengan
Peraturan Direktur.
Tata cara penyusunan / pembuatan pedoman dan panduan
baru selanjutnya diatur dalam SPO

c. Standar Prosedur Operasional ( SPO )

Sebelum membuat SPO maka unit kerja terlebih dahulu
mengidentifikasi prosedur/kegiatan apa saja yang dibutuhkan
dan mengidentifikasi apakah prosedur/kegiatan tersebut
sudah ada SPO nya atau belum. Bila sudah ada SPO nya
apakah masih efektif atau tidak.
SPO disusun oleh unit kerja yang akan menggunakan SPO
bersama sama dengan unit kerja lain yang terkait dengan
SPO tersebut.
Materi/isi SPO dikoreksi oleh Tim yang menyusun SPO,
sedangkan teknis penyusunannya dikoreksi oleh Sentral
Dokumen.
Prosedur/langkah langkah SPO menggunakan bahasa yang
dikenali oleh pemakai, jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.
Penulisan nomor SPO secara berturut turut sebagi berikut :

Singkatan Rumah Sakit QIM/SPO/kode unit kerja/ nomor urut

SPO

Contoh : Nomor urut 1 SPO unit kerja Unit Laboratorium ,

maka ditulis :

LAB/SPO/001

Nomor urut SPO

Singkatan Standar Prosedur Operasional
Kode unit kerja

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 4

 Nomor urut SPO ditentukan oleh setiap unit kerja masing
masing, misalnya dengan mengurutkan alur kerja di unit kerja
tersebut atau dengan cara lain.
Kode unit kerja terdapat dalam lampiran.
SPO disahkan oleh Direktur
Tata cara penyusunan/pembuatan SPO selanjutnya diatur
dalam SPO

d. Program Kerja
Program Kerja disusun oleh unit kerja dengan melibatkan staf
pada unit kerja dan mempertimbangkan sasaran mutu dan
sumber daya yang dimiliki unit kerja yang ada.
Program Kerja ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
diketahui oleh oleh Direktur
Tata cara penyusunan / pembuatan program kerja selanjutnya
diatur dalam SPO.

2. Identifikasi dokumen
Identifikasi dokumen merupakan kegiatan memberi identitas suatu
dokumen sehingga dokumen akan mudah diketahui oleh unitkerja
atau seseorang yang berhubungan dengan dokumen.
Identitas dokumen meliputi :
a. Ketetapan direktur ( tanggal SK, nomor SK, nama SK, lampiran
SK, tembusan )
b. Surat surat ( tanggal, nomor surat, lampiran, perihal, tembusan
)
c. Standar Prosedur Operasional (nama / judul SPO, nomor SPO,
tanggal terbit / berlaku, revisi, halaman )
d. Program kerja ( judul, tanggal penyusunan / pembuatan )
e. Dokumen rekam medis ( nama / judul formulir, nomor formulir )
3. Tata cara penulisan identitas dokumen
a. Penulisan nomor surat keputusan / penetapan Direktur, surat
tugas , surat / undangan dilakukan oleh oleh Assistant Manager
HRD sesuai dengan ketentuan penyusunan tata naskah yang
berlaku di rumah sakit.
b. Penulisan identitas SPO ( judul / nama, nomor SPO, tanggal
berlaku / tanggal terbit, revisi, halaman ) dikoordinasi dengan
Sentral Dokumen.
c. Penulisan identitas dokumen dilakukan oleh unit kerja saat
membuat dokumen. Khusus untuk penomoran SPO diatur secara
seragam menggunakan Kode Unit Kerja
d. Penetapan nomor formulir rekam medis dilakukan oleh Unit
Rekam Medis.
e. Tata cara penulisan identitas dokumen selanjutnya diatur dalam
SPO

4. Penggandaan dokumen
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 5
 Penggandaan dokumen merupakan kegiatan menggandakan
dokumen untuk kepentigan pelayanan di unit kerja.

a. Penggandaan dokumen dilakukan apabila :

(1)Ada permintaan dari unit kerja
(2)Dipandang perlu untuk digandakan karena dibutuhkan oleh
unit kerja lain
b. Permintaan penggandaan dokumen diajukan oleh unit kerja
kepada Sentral Dokumen menggunkan Format Permintaan
Penggandaan Dokumen.
c. Penggandaan dokumen dilakukan oleh Sentral Dokumen dan
diidentifikasi sebelum didistribusikan kepada unit kerja yang
mengajukan permintaan.
d. Penggandaan Peraturan Direktur / Keputusan Direktur , SK
Pemberlakuan, surat undangan dilakukan oleh Sentral Dokumen.
e. Penggandaan formulir rekam medis diajukan oleh unit kerja
kepada Unit Rekam Medis dengan mengisi permintaan formulir
rekam medis.
f. Tata cara penggandaan dokumen selanjutnya diatur dengan SPO

5. Pendistribusian dokumen
Distribusi dokumen merupakan kegiatan mendistribusikan /
membagikan dokumen kepada unit kerja yang membutuhkan
dokumen tersebut dalam memberikan pelayanan atau unit kerja
yang terkait dengan dokumen tersebut.
a. Pendistribusian dokumen dilakukan oleh Sentral Dokumen dan
atau oleh Assistant Manager HRD khususnya untuk SK, Peraturan
Direktur, SK Pemberlakuan, surat undangan.
b. Dokumen yang akan didistribusikan harus dilengkapi terlebih
dahulu dengan stempel DIKENDALIKAN, dan nomor copy ke ...
(berapa) Untuk SPO ditambah dengan stempel rumah sakit.
c. Pendistribusian formulir rekam medis diatur sesuai ketentuan
tentang rekam medis.
d. Pendistribusian dokumen menggunakan buku atau catatan
distribusi dokumen dan harus ditanda tangani oleh unit kerja
saat menerima dokumen.
e. Tata cara pendistribusian dokumen selanjutnya diatur dengan
SPO

6. Perubahan dokumen
Perubahan dokumen merupakan tindakan merubah dokumen yang
sudah ada dengan dokumen baru karena alasan tertentu.
Perubahan dokumen bisa dilakukan terhadap sebagian isi dokumen
atau seluruh isi dokumen.
a. Perubahan dokumen dapat dilakukan apabila :

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 6

 (1)Dokumen yang ada sudah tidak sesuai dengan perkembangan
pengetahuan dan teknologi
(2)Terdapat perubahan penggunaan alat dalam melaksanakan
prosedur
(3)Terjadi perubahan prosedur kerja
(4)Terjadi perubahan organisasi atau kebijakan
b. Sentral Dokumen secara berkala sesuai masa evaluasi setiap
jenis dokumen menelaah masa berlaku dokumen, dan
menyampaikan hasilnya kepada unit kerja untuk mengevaluasi
dokumen yang dimiliki.
c. Perubahan dokumen diusulkan oleh unit kerja yang menyusun /
membuat dokumen atau unit kerja yang terkait.
d. Perubahan dokumen disusun bersama sama antara pembuat
dokumen dengan pengguna atau unit kerja yang terkait.
e. Pada saat mengusulkan perubahan dokumen, maka unit kerja
yang mengusulkan membawa rancangan perubahan dokumen
dan melampirkan dokumen yang lama serta mengisi Formulir
Perubahan dokumen.
f. Sentral Dokumen melakukan koreksi teknis penulisannya
kemudian mengusulkan kepada Direktur untuk disahkan.
g. Usulan perubahan formulir rekam medis dari unit kerja
disampaikan kepada Unit Rekam Medis dan selanjutnya akan
dibahas bersama Panitia Rekam Medis.
h. Sentral Dokumen akan menarik dokumen lama yang sudah tidak
terpakai.
i. Tata cara perubahan dokumen selanjutnya diatur dengan SPO.

7. Penarikan dokumen kadaluwarsa

Penarikan dokumen kadaluwarsa merupakan tata cara menarik
dokumen akreditasi yang sudah tidak berlaku di Rumah Sakit QIM
a. Suatu dokumen dianggap kadaluwarsa apabila :
(1)Sudah tidak sesuai dengan perkembangan penegetahuan dan
teknologi.
(2)Sudah dibuat dokumen baru yang menggantikan dokumen
lama.
b. Penarikan dokumen kadaluwarsa dilaksanakan oleh Sentral
Dokumen setelah diterbitkan dokumen yang baru sebagai
penggantinya.
c. Dokumen kadaluwarsa yang sudah ditarik distempel
KADALUWARSA pada setiap lembar dan dicatat dalam Daftar
Dokumen Kadaluwarsa.
d. Dokumen yang sudah ditarik tidak boleh digunakan dalam
melakukan pelayanan di unit kerja.
e. Apabila ditemukan dokumen yang digunakan oleh unit kerja
tanpa melalui pengendalian dokumen yang benar, maka
dokumen tersebut akan ditarik dan distempel TIDAK
TERKENDALI dan disimpan oleh Sentral Dokumen.
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 7
 f. Formulir rekam medis yang sudah tidak digunakan karena sudah
diganti dengan formulir yang baru disimpan di Unit Rekam Medis
g. Sentral Dokumen menyimpan dokumen yang telah ditarik.
h. Tata cara penarikan dokumen kadaluwarsa selanjutnya diatur
dalam SPO

8. Pemusnahan dokumen
Pemusnahan dokumen merupakan tata cara memusnahkan
dokumen yang sudah kadaluwarsa di Rumah Sakit QIM
a. Dokumen kadaluwarsa yang sudah melewati masa retensi dapat
dilakukan pemusnahan dokumen.
b. Pemusnahan dokumen akreditasi dilaksanakan setelah melewati
masa retensi 5 tahun, sedangkan pemusnahan dokumen rekam
medis mengacu pada peraturan perundang undangan tentang
rekam medis yang berlaku.
c. Pemusnahan dokumen dapat dilaksanakan dengan cara :
(1)Dibakar
(2)Dicacah, sehingga tidak dapat dibaca kembali
d. Pemusnahan dokumen dilaksanakan oleh Sentral Dokumen
e. Sebelum dimusnahkan dibuat Berita Acara Pemusnahan
Dokumen dan dicatat pada Daftar Dokumen Yang Dimusnahkan
f. Tata cara pemusnahan dokumen selanjutnya diatur dalam SPO.

9. Penyimpanan dokumen
a. Penyimpanan dokumen dilaksanakan di Sentral Dokumen, oleh
Assistant Manager HRD Unit, Rekam Medis dan setiap unit kerja
b. Dokumen yang disimpan di Sentral Dokumen adalah seluruh
dokumen asli baik yang masih digunakan maupun dokumen yang
sudah ditarik dan dokumen kadaluwarsa sebelum dimusnahkan
c. Dokumen yang disimpan di Sentral Dokumen berupa hard copy
dan soft copy
d. Dokumen yang disimpan di seluruh unit kerja merupakan salinan
dokumen baik soft copy maupun hardcopy yang masih
digunakan untuk melaksanakan kinerja di unit kerja.
e. Seluruh unit kerja tidak boleh menyimpan dokumen yang sudah
kadaluwarsa / tidak terpakai.
f. Penyimpanan dokumen diatur dengan baik dengan
memperhatikan kemudahan dalam mencari dan menggunakan
dokumen, keamanan, serta kerapihan
g. Lamanya penyimpanan dokumen kadaluwarsa mengancu pada
ketentuan tentang masa retensi dokumen.
h. Penyimpanan dokumen rekam medis diatur sesuai dengan
ketentuan perundang undangan yang berlaku.
i. Tata cara penyimpanan dokumen selanjutnya diatur dalam SPO

F. DOKUMENTASI

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 8

 Seluruh unit kerja melakukan dokumentasi terhadap penerapan
dokumen sesuai dengan jenis dokumen yang digunakan dan
memperhatikan ketentuan yang berlaku.

G. EVALUASI DOKUMEN AKREDITASI

1. Panduan Pengendalian Dokumen Akreditasi dievaluasi minimal 3
tahun sekali oleh Ketua Tim Akreditasi bersama Sentral Dokumen,
atau sewaktu waktu apabila diperlukan.
2. Pedoman dan Panduan dievaluasi minimal 3 tahun sekali oleh unit
kerja yang menyusun panduan / pedoman bersama dengan unit
kerja yang terkait
3. Standar Prosedur Operasional dievaluasi oleh unit kerja yang
melaksanakan SPO dan unit kerja yang terkait minimal 1 tahun
sekali atau sewaktu waktu apabila diperlukan untuk diadakan
perubahan dokumen.
4. Program Kerja dievaluasi oleh unit kerja setahun sekali.

LAMPIRAN
Lampiran no. 1

Contoh : Format dokumen kebijakan : peraturan / keputusan

Direktur

1. Pembukaan :
a. Judul
b. Nomor : sesuai nomor surat peraturan / keputusan
c. Jabatan pembuat peraturan / keputusan : ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin, ditulis dengan huruf kapital
d. Konsiderans
Menimbang
Mengingat

2. Diktum
a. Diktum memutuskan
b. Diktum menetapkan
c. Nama peraturan / keputusan sesuai judul

3. Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansial peraturan / keputusan
yang dirumuskan dalam diktum diktum, misalnya :
KESATU
KEDUA
Dst ...

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 9

 b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan / keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan /
kepususan, dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan / keputusan.

4. Kaki
Kaki peraturan / keputusan merupakan bagian akhir sustansi peraturan
/ keputusan yang memuat penanda tangan penetapan / keputusan
yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan
c. Tanda tangan pejabat
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani

5. Penandatanganan
Peraturan / keputusan Direktur / Pimpinan RS ditandatangani oleh
Direktur / Pimpinan RS

6. Lampiran peraturan / keputusan

a. Halam pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan /
keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur / Pimpinan RS

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 10

Lampiran no.2

Format : Sistimatika Pedoman Pengorganisasian Unit

Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan RS
BAB IV Struktur organisasi RS
BAB V Struktur organisasi unit kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata hubungan kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
BAB IX Kegiatan orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 11

Lampiran no.3

Format : Sistimatika Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan pedoman
C. Ruang lingkup pelayanan
D. Batasan operasional
E. Landasan hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan dinas

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 12

 BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

Lampiran no.4

Format : Sistimatika Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 13

Lampiran no.5

Lampiran : Format SPO

Judul SPO sesuai proses kerja

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

LOGO RS Sesuai nomor Diisi status revisi Nomor halaman dg
kode unit kerja mencantumkan
total halaman , misal
: 1dari 5

Ditetapkan :
Direktur Rumah Sakit QIM
STANDAR Tanggal terbit :
PROSEDUR
Sesuai tanggal
OPERASIONA dr. RATNA ISMOYOWATI MARS
terbit /
L berlakunya SPO

Pengertian / definisi tentang SPO dan dapat ditambahkan

PENGERTIAN pengertian tentang istilah yang sulit dipahami atau menyebabkan
salah persepsi
Tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik, bukan tujuan tindakannya
TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah langkah ...........

KEBIJAKAN Kebijakan yang mendasari SPO, kemudian diikuti dengan

peraturan / keputusan dari kebijakan tersebut
Sesuai keputusan/peraturan Direktur no tahun.. tentang
kebijakan/panduan/pedoman

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 14

 Menguraikan langkah langkah kegiatan untuk menyelesaikan
PROSEDUR proses kerja tertentu.

UNIT TERKAIT Berisi unit unit kerja yang terkait dengan proses kerja tersebut

Kotak HEADING yang terdiri dari : nama rumah sakit, judul SPO,
nomor dokumen, nomor revisi, halaman, standar prosedur
operasional, tanggal terbit, ditetapkan direktur dicetak pada setiap
halaman.
Judul SPO ditulis : Pe ------ an
Misa : SPO Penulisan resep
SPO Penggandaan dokumen
Untuk halaman pertama kotak heading harus lengkap, dan halaman
berikutnya dapat hanya memuat : rumah sakit, judul SPO, nomor
dokumen, nomor revisi, halaman
Lampiran no.6

KODE UNIT KERJA

Daftar kode singkatan unit kerja di Rumah Sakit QIMmeliputi :

N Unit Kerja Kode Keterangan

o
1 Instalasi Gawat Darurat IGD
2 Rawat Jalan RJ
3 Rawat Inap RI
4 Kamar Bedah IKB
5 ICU ICU
6 Kamar Bersalin KBS
7 Perinatologi PERI
8 Rehabilitasi Medik REHAB
9 Rekam Medik RM
10 Radiologi RO
11 Laboratorium LAB
12 Farmasi FAR
13 Gizi GIZI
14 Sarana Prasarana SARPRAS
15 Pemulasaraan Jenazah PJ
16 Sterilisasi Unit SU
17 Sanitasi SAN
18 Laundry LAN
19 Pencegahan dan Pengendalian PPI
Infeksi
20 Kesehatan dan keselamatan Kerja K3RS
RS
21 Promosi kesehatan RS PKRS
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 15
 22 Voluntary Counseling Test VCT
23 TB DOTS TB
23 PONEK PON
24 Finance, Accounting & IT FIN
ACC
IT
25 Medical Services MED
26 Medical Supportive MEDSUP
27 Non Medical Supportive NMSUP
28 HRD & GA HRD
GA
LOG
OD
30 PR & E PR
ENV
31 Komite Medik KOMED
32 Komite Keperawatan KOMPER
33 Satuan Pengawas Internal SPI
34 Sentral Dokumen STD
35 PMKP PMKP

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 16

Lampiran no.7

Format : Sistimatika PROGRAM KERJA

1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
6. SASARAN
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN ELAPORAN

9. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 17

Lampiran no.8
RS QIM/STD/F1/REV.0

KATALOG DOKUMEN ASLI

Unit Kerja :
Halaman : .../...

No No dokumen Nama / judul dokumen Jenis Tanggal Revis Ket

( SK / SPO ) dokumen berlaku i

Catatan : Jenis dokumen diisi : kebijakan, pedoman, panduan, SPO, atau

program kerja

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 18

 Batang, ....................
20....
Sentral Dokumen

.......................................
....

Lampiran no.9

RSQIM/STD/F2/REV.0

PERMINTAAN PENGGANDAAN DOKUMEN

Kepada : Yth. Sentral Dokumen

Dari : ........................................
Unit Kerja : ........................................

bersama ini kami mengajukan permohonan penggandaan dokumen seperti yang

tercantum di bawah ini :

No No dokumen Nama / judul dokumen Jenis Tangga Revisi

( SK /PD/ SPO ) dokume l
n berlaku

Alasan mengajukan permohonan penggandaan dokumen :

.....................................................................................................................................
..............
.....................................................................................................................................
..............
.....................................................................................................................................
..............

Batang, .............................,
20......
Kepala Unit Kerja

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 19

 ............................

Pemenuhan permohonan penggandaan dokumen.

Pada tanggal : ............................................

Disetujui Dipenuhi

_______________________ ____________________
Ketua Tim Akreditasi Sentral Dokumen
Lampiran no.10

USULAN PERUBAHAN DOKUMEN

Tanggal : .
Kepada : Sentral Dokumen
Dari : .

Mohon dipertimbangkan untuk dilakukan revisi terhadap isi dokumen sebagai

berikut :
Jenis Dokumen

Kebijakan SPO
Pedoman Formulir
Panduan ..

Nomor Dokumen / SK/PD

Bagian yang diusulkan revisi

..........................................................................................................................
.............
..........................................................................................................................
.............
Usulan perubahan
STATUS
KONDISI SEBELUM PERUBAHAN KONDISI SESUDAH PERUBAHAN
EVALUASI *)

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 20

Alasan Usulan Perubahan
..................................................
.....
........................................................
......
Bersama ini kami lampirkan usulan perubahan dokumen dan dokumen yang
lama

Batang , ........
Diajukan oleh Disetujui/Tidak
disetujui oleh

.. ..
Sentral Dokumen
*) Kriteria Status Evaluasi : Disetujui / ditolak

Lampiran no.11
RSQIM/STD/F4/R
EV.0

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN AKREDITASI

RUMAH SAKIT QIM

Jenis dokumen : Kebijakan Pedoman

Panduan

SPO
lainnya : ......................................

Nama dokumen
: ...............................................................................................................
..

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 21

................................................................................................................
No dokumen/SK
: .............................................................................................................
..
...............................................................................................................

Penerimaan dokumen
Tanggal
N Tanda
Unit Kerja menerim Jumlah Yang menerima
o tangan
a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Tanggal
N Tanda
Unit Kerja menerim Jumlah Yang menerima
o tangan
a
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 22
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Mengetahui

Sentral Dokumen

Lampiran no.12

RSQIM/STD/F5/REV.0

DAFTAR DOKUMEN KADALUWARSA

Unit Kerja : Halaman : /

Tanggal
No Jenis Tanggal
No Judul Dokumen Revisi Kadaluwar
Dokumen Dokumen Terbit
sa

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 23

Keterangan : Jenis dokumen diisi : kebijakan, pedoman, panduan, SPO, atau
program kerja

Batang , 20.....

Disetujui oleh Dibuat oleh

Ketua Tim Akreditasi Sentral Dokumen

Lampiran no.13

RSQIM /STD/ F6/ REV.0

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini : ..............................,

tanggal : ......................................................,
bulan : ....................................,
tahun : ............................................................ , telah dilaksanakan
pemusnahan dokumen.
Alasan pemusnahan dokumen : kadaluwarsa
: ................

Tak terkendali

Adapun daftar dokumen yang dimusnahkan sebagai berikut :

No No Judul Dokumen Jenis Jumlah Unit

Dokumen Dokumen Kerja

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 24

 Pemusnahan dokumen dilakukan dengan cara :
dibakar dicacah lainnya : ...............

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan ketentuan dalam Panduan
Pengendalian Dokumen Akreditasi

Keterangan : Jenis dokumen diisi : kebijakan, pedoman, panduan, SPO, atau

program kerja

Batang, ......................,
20 .......

Mengetahui Mengetahui

......................................... ..................................
.
Ketua Tim Akreditasi Sentral Dokumen
Lampiran no.14
RSQIM/STD/F7/REV.0

DAFTAR DOKUMEN ASLI YANG DIMUSNAHKAN

Unit Kerja : Halaman : /

No No Judul Dokumen Jenis Revisi Tanggal Tanggal
Dokumen Dokumen Terbit Kadaluwar
sa

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 25

Keterangan : Jenis dokumen diisi : kebijakan, pedoman, panduan, SPO, atau
program kerja

Batang ,20..
Disetujui oleh Dibuat oleh

Ketua Tim Akreditasi Sentral Dokumen

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN 26