Anda di halaman 1dari 9

http://www.dokter-alwi.com/hipoglikemi_files/hipoglikemi.

html

Hipoglikemi pada pasien DiabetesMelitus

Alwi Shahab

Subbagian Endokrinologi Metabolisme

Bagian Penyakit Dalam

FK Unsri/RSMH Palembang

Pendahuluan

Hipoglikemia adalah suatu keadaan klinis yang terjadi akibat penurunan kadar glukosa darah
dibawah rentang batas normal. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh berbagai kelainan dan berat
ringannya ditentukan pula oleh lamanya terjadi penurunan kadar glukosa darah serta berat ringan
gejala yang timbul. Pada pasien DM, hipoglikemia terutama terjadi akibat pemberian obat-obat
golongan sulfonilurea dan pemakaian insulin. Pengaruh buruk hipoglikemia terutama akan
menyebabkan gangguan fungsi syaraf otak yang bila berlangsung lama akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas. Kekawatiran akan terjadinya hipoglikemia dalam penatalaksanaan
DM, terutama pada pasien usia lanjut menimbulkan permasalahan dalam kendali glukosa darah
yang akan meningkatkan risiko komplikasi makro dan mikrovaskular akibat hiperglikemia.
Tinjauan pustaka ini akan membahas patofisiologi dan penatalaksanaan hipoglikemia pada
pemakaian insulin terutama pada pasien DM usia lanjut.

Regulasi kadar glukosa darah (Homeostasis Glukosa)


Sistem syaraf pusat sangat tergantung dengan oksidasi glukosa sebagai sumber energi utamanya.
Gangguan suplai glukosa akan mengakibatkan gangguan fungsi otak (neuroglikopenia), dan bila
berlangsung lama akan menyebabkan kerusakan syaraf otak yang irreversibel dan kematian.
Pada orang dewasa sehat dengan BB 70 kg, kebutuhan glukosa otak diperkirakan sebanyak 1
mg/kg/menit) atau sebanyak 100 g/hari. Ambilan glukosa otak difasilitasi oleh 2 transporter
glukosa yaitu GLUT 1 dan GLUT3 yang tidak tergantung dengan insulin. Dalam keadaan
hipoglikemia, sistem transportasi glukosa ini mengalami gangguan. Sedangkan pada
hipoglikemia kronik akan terjadi up regulasi transporter glukosa, suatu fenomena penting yang
berperan dalam terjadinya hypoglycemia unawareness.
Dalam keadaan puasa, otak dapat menggunakan benda2 keton (-hydroksi-butirat dan aseto
asetat) sebagai sumber energi alternatif. Ambilan benda2 keton oleh otak proporsional dengan
kadarnya didalam darah. Oksidasi benda2 keton dapat menjadi sumber energi hanya bila
kadarnya didalam sirkulasi mengalami peningkatan, seperti terjadi dalam keadaan puasa yang
lama.
Jadi bila kadar glukosa darah rendah, sedangkan kadar keton sangat tinggi, maka otak sebagian
terlindung dari efek buruk hipoglikemia. Namun bila kadar glukosa dan keton rendah, seperti
terjadi pada hipoglikemi akibat pemberian insulin dan gangguan oksidasi asam lemak, otak akan
sangat rentan terhadap gangguan metabolik. Kadar glukosa didalam sirkulasi ditentukan oleh
keseimbangan antara asupan glukosa (absorpsi + produksi) dan utilisasi/ penggunaannya oleh
berbagai jaringan. Dalam keadaan puasa, produksi glukosa tergantung pada ketersediaan
substrat2 yang diperlukan bagi proses glikogenolisis dan glukoneogenesis. Sementara utilisasi
glukosa ditentukan oleh ambilan glukosa dan ketersediaan sumber energi alternatif terutama bagi
jaringan otot. Mekanisme utama yang berperan dalam pencegahan hipoglikemia ditunjukkan
dalam gambar dibawah ini. Dalam keadaan puasa (post absorptive state), kadar insulin menurun,
sehingga menurunkan ambilan glukosa oleh hepar, otot dan lemak. Glikogenolisis didalam hati
merupakan proses paling penting untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam keadaan puasa
selama 12 sampai 24 jam. Bila puasa berlangsung lebih lama, setelah simpanan glikogen hati
berkurang, akan terjadi lipolisis dan pemecahan protein untuk mempertahankan kadar asam
lemak, gliserol dan asam amino didalam aliran darah. Asam lemak akan digunakan oleh otot
sebagai sumber energi dan oleh hati untuk memproduksi benda2 keton yang akan digunakan
sebagai sumber energi alternatif bagi jaringan2 tubuh lain. Gliserol dan asam amino akan diambil
oleh hati dan ginjal yang akan digunakan sebagai bahan utama bagi proses glukoneogenesis.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa produksi glukosa pada laki-laki sehat sekitar 1,8
mg/kg/menit selama dalam keadaan puasa sampai 40 jam. Kontribusi proses glukoneogenesis
terhadap produksi glukosa basal meningkat dari 41% setelah 12 jam sampai 92% setelah 40 jam
puasa. Dalam keadaan puasa yang lama, ginjal memproduksi 25% atau lebih dari total kebutuhan
akan glukosa, terutama melalui proses glukoneogenesis dari glutamine, laktat dan gliserol. Pada
insufisiensi ginjal kronik yang berat akan terjadi gangguan produksi glukosa renal sehingga akan
menimbulkan hipoglikemi puasa. Bila kadar glukosa plasma berada dibawah nilai ambang
hipoglikemi, akan terjadi pelepasan hormon2 kontra regulasi, sebagai usaha untuk meningkatkan
produksi glukosa. Nilai ambang ini diperkirakan pada kadar 67 mg/dl. Bagian ventromedial
hipothalamus merupakan organ utama yang berperan dalam respons kontra regulasi.

Hormon2 kontra regulasi terbagi dalam 2 kelompok, yaitu :


Hormon2 kerja cepat yaitu katekolamin dan glukagon.
Hormon2 kerja lambat yaitu growth hormone dan kortisol.
Katekolamin (epinefrin dan norepinefrin) bekerja menghambat sekresi insulin dan secara
langsung merangsang proses glukoneogenesis di hepar dan ginjal, menghambat utilisasi glukosa
di jaringan perifer dan merangsang proses lipolisis. Selanjutnya proses lipolisis akan
menghasilkan substrat2 yang diperlukan untuk glikoneogenesis (yaitu gliserol) dan sumber
energi alternatif bagi otot (yaitu asam lemak dan benda2 keton). Glukagon terutama bekerja
merangsang produksi glukosa hati, namun sangat sedikit atau bahkan tidak mempunyai efek
terhadap utilisasi glukosa perifer atau stimulasi produksi glukosa ginjal. Walaupun glukagon
merangsang lipolisis dan ketogenesis, namun hanya mempunyai efek minimal terhadap
mobilisasi prekursor glukoneogenesis dari lemak. Efek kontra regulasi dari kortisol dan growth
hormone terjadi beberapa jam setelah hipoglikemi. Jadi kedua hormon ini hanya berperan
minimal dalam pencegahan hipoglikemi akut, namun penting dalam pencegahan hipoglikemi
akibat puasa yang lama. Kortisol merangsang glukoneogenesis hati dan lipolisis, sehingga
meningkatkan kadar asam lemak bebas dan gliserol. Growth hormone juga mempunyai efek
yang sama terhadap lipolisis dan glukoneogenesis, serta secara bersamaan menekan utilisasi
glukosa di jaringan perifer. Kedua hormon diatas dapat meningkatkan lipolisis untuk
menghasilkan substrat penting bagi proses glukoneogenesis, serta asam lemak bebas dan benda2
keton yang akan digunakan sebagai sumber energi alternatif.

Definisi Hipoglikemi
Diagnosis hipoglikemi ditegakkan berdasarkan trias Whipple, yaitu :
Adanya gejala2 dan tanda2 hipoglikemi
Kadar glukosa plasma yang rendah
Terjadi pemulihan gejala setelah kadar glukosa plasma kembali normal melalui pemberian
glukosa eksogen.
Namun, nilai cutoff dari kadar glukosa plasma untuk menetapkan hipoglikemi masih simpang
siur. Berbagai kepustakaan menggunakan rentang nilai antara 45 sampai 75 mg/dl (2,5 4,2
mmol/l). Dalam praktek sehari-hari, definisi hipoglikemi disesuaikan dengan keadaan klinis.
Walaupun tidak ada ketentuan pasti tentang seberapa rendah kadar glukosa darah sebagai
patokan mendefinisi-kan hipoglikemi, namun terdapat kesepakatan bahwa kadar glukosa plasma
vena antara 45 sampai 60 mg/dl (2,5 3,3 mmol/l) jelas mendukung diagnosis hipoglikemi, dan
bila dibawah 45 mg/dl (2,5 mmol/l) biasanya sudah menimbulkan gejala klinis yang berat. Bila
kadar glukosa darah yang rendah disertai dengan gejala2 neurologik, kecurigaan terhadap
hipoglikemi lebih tinggi dan perlu segera dicari faktor penyebabnya. Pada pasien diabetes yang
diterapi dengan insulin, kadar glukosa darah hendaklah dipertahankan diatas 75 mg/dl (4,2
mmol/l) untuk mencegah kemungkinan terjadinya hipoglikemi simtomatis dan hypoglycemia
unawareness.

Tanda-tanda dan gejala-gejala hipoglikemi


Tanda-tanda dan gejala-gejala hipoglikemi dibagi dalam 2 kategori, yaitu otonomik dan
neuroglikopenik. Tanda-tanda dan gejala-gejala otonomik terjadi akibat aktivasi sistem syaraf
otonom melalui pelepasan epinefrin dari medulla adrenal kedalam sirkulasi dan norepinefrin dari
ujung2 syaraf simfatis postganglionik kedalam jaringan2 target. Dalam keadaan normal, ambang
glikemik bagi pelepasan katekolamin lebih tinggi daripada ambangnya bagi induksi gejala-gejala
neuroglikopenik. Sehingga gejala-gejala otonomik mengawali timbulnya gejala-gejala
neuroglikopenik. Gejala-gejala dan tanda-tanda yang berhubungan dengan pelepasan
katekolamin dapat berupa tremor, muka pucat, palpitasi, takhikardia, tekanan nadi yang melebar
dan rasa cemas (ansietas). Berkeringat, rasa lapar dan parestesia juga umum ditemukan, yang
biasanya dimediasi oleh adanya pelepasan asetilkholin. Pada orang dewasa, pengeluaran keringat
lebih mencolok, hal ini diduga akibat stimulasi oleh syaraf2 simfatis kolinergik post ganglionik.
Gejala2 neuroglikopenik terjadi akibat kekurangan glukosa didalam otak. Karena glukosa
merupakan sumber energi utama untuk metabolisme jaringan otak, maka penurunan kadar
glukosa darah tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan energi bagi otak. Gejala-gejala
neuroglikopenik tidak dapat dibedakan dengan gejala2 akibat terjadinya hipoksia jaringan otak.
Gejala2 tersebut antara lain berupa rasa lemas, kelelahan, pusing, sakit kepala, perubahan
perilaku dan bingung. Pasien dapat mengalami letargi, mudah tersinggung dan bahkan dapat
bersikap agresif. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kognitif, gangguan berfikir dan
berkonsentrasi, aphasia dan bicara kacau. Disamping itu, hipoglikemia dapat menyebabkan
pandangan kabur, kebutaan, paresthesia, hemiplegi, hipotermi, dan bahkan koma, kejang dan
berakhir dengan kematian. Episode hipoglikemi yang lama dan berat dapat menimbulkan
kematian sel syaraf, sehingga menyebabkan gangguan fungsi otak yang permanen. Dengan
bertambahnya usia, gejala2 hipoglikemi menjadi berkurang dan profil gejalapun mengalami
perubahan.
Dalam suatu studi di Inggeris yang membandingkan respons terhadap hipoglikemi pada 7 orang
dewasa (5 orang laki-laki) non diabetes yang berumur 65 sampai 80 tahun dengan 6 orang (3
orang laki-laki) usia 24 sampai 49 tahun, menunjukkan bahwa skor gejala berkurang secara
bermakna pada kelompok usia yang lebih tua. Pada pasien DM, faktor predisposisi terjadinya
hypoglycemia antara lain faktor usia, gangguan fungsi jantung, ginjal dan hati serta adanya
sepsis dan gizi buruk. Disamping itu, beberapa jenis obat dapat pula mengadakan interaksi
dengan golongan sulfonilurea dan insulin, sehingga memperkuat efek hipoglikemik kedua jenis
obat ini. Obat-obatan dapat menyebabkan hipoglikemi melalui beberapa mekanisme, yaitu
melalui :

Peningkatan sekresi insulin :


Disopyramide
Quinine
Pentamidine
Ritodrine
Isoniazide
Chloroquine

Peningkatan ambilan dan utilisasi glukosa dijaringan perifer :


Beta adrenergic blocker
ACE inhibitor
Biguanid
PPAR agonist

Penurunan produksi glukosa di hati:


Alkohol
Mekanisme otoimun :
Hidralazine
Procainamide
Interferon a
Obat2 yang mengandung gugus sulfhydryl (methimazole,
penicillamine, captopril)

Tidak jelas mekanismenya (diduga menurunkan klirens insulin) :


Sulfonamide
Salisilat
Antikoagulan (dicumarol, warfarin)
Analgetik, antiinflamasi (indomethazine, colchicin, parasetamol, fenilbutazon
Anti psikotik (haloperidol, chlorpromazine)
Ketoconazole
Anti Parkinson (Selegiline)
Octreotide
Phenytoin

Klasifikasi klinis hipoglikemi


Secara klinis hipoglikemi dibagi dalam 3 kategori, yaitu :
Hipoglikemi ringan, yaitu bila gejala2 dan tanda2 hipoglikemi ringan dan dapat diobati sendiri
oleh pasien.
Hipoglikemi sedang, yaitu bila gejala2 dan tanda2 hipoglikemi disertai dengan gangguan
kognitif ringan, namun pasien masih bisa menanggulanginya sendiri.
Hipoglikemi berat, bila disertai dengan gangguan kognitif berat, bahkan sampai terjadi koma
dan kejang sehingga pasien tidak dapat menanggulanginya sendiri.

Penatalaksanaan Hipoglikemia
Gejala-gejala dan tanda-tanda hipoglikemi bersifat non spesifik, sehingga langkah awal dalam
mengevaluasi pasien yang diduga mengalami hipoglikemia adalah dengan menentukan kadar
glukosa darah.
Pada kebanyakan pasien, pengukuran kadar glukosa darah saat terjadinya gejala-gejala klinis
sulit dilakukan karena gejala yang timbul terlalu singkat dan pasien jauh dari pusat pelayanan
kesehatan.
Pengukuran kadar glukosa darah kapiler dengan menggunakan glukometer dapat dipakai sebagai
pedoman untuk memastikan diagnosis serta untuk menyingkirkan kecurigaan hipoglikemi
sebagai penyebab timbulnya gejala-gejala klinis. Namun interpretasi hasilnya hendaklah
dilakukan secara hati2 karena pengukuran kadar glukosa darah secara teknis bisa salah bila
dilakukan oleh pasien sendiri yang mungkin belum pernah mengalami gejala-gejala otonomik
dan neurogligopenik.
Perlu dilakukan anamnesis yang teliti mengenai beberapa hal, antara lain :
pekerjaan pasien
riwayat keluarga yang menderita diabetes
riwayat pemakaian obat-obat golongan sulfonylurea atau insulin
riwayat konsumsi alcohol
riwayat penyakit yang menjadi faktor predisposisi
obat-obat lain yang digunakan pasien
Juga perlu ditanyakan tentang :
frekuensi dan lamanya episode gejala,
ada tidaknya gejala-gejala otonomik dan atau neuroglikopenik,
apakah gejala berkurang dengan minum larutan gula
kapan gejala2 tersebut terjadi (pada saat puasa atau sesudah makan)

Pasien yang mengalami hipoglikemi hanya pada periode postprandial mungkin menderita
idiopathic reactive hypoglycemia. Namun, penyebab hipoglikemi lain seperti insulinoma dapat
pula menimbulkan hipoglikemi postprandial.
Kelompok usia lanjut perlu mendapat perhatian khusus, karena mereka sering tidak mengalami
gejala-gejala dini hipoglikemi akibat gangguan fungsi syaraf otonom (hypoglycemia
unawareness), sehingga glukosa darah dapat turun mencapai kadar yang sangat rendah (< 40
mg/dl) yang dapat menimbulkan kerusakan syaraf otak yang irreversible.Penatalaksanaan
hipoglikemi di rumah sakit sebaiknya melibatkan kerjasama tim. Pemantauan kadar glukosa
darah yang ketat perlu dilakukan untuk menentukan penatalaksanaan yang efisien dan efektif.
Penilaian terhadap keadaan umum dan status gizi pasien perlu dilakukan agar dapat ditentukan
apakah pasien masih bisa diberikan terapi oral atau sudah memerlukan terapi parenteral. Setelah
kejadian hipoglikemi teratasi, harus segera dicari faktor penyebabnya serta dilakukan
penyesuaian dosis OHO atau insulin, atau bila perlu diganti dengan obat-obat yang lebih aman
dalam mengendalikan kadar glukosa darah. Insulin basal yang dikombinasi dengan OHO aman
digunakan pada pasien2 DM tipe2. Dalam suatu review dari beberapa studi klinis acak
terkendali, yang membandingkan pemberian insulin monoterapi dan kombinasi dengan OHO, 13
dari 14 diantaranya tidak menunjukkan perbedaan bermakna dari angka kejadian hipoglikemi.
Penggunaan insulin analog terbukti mengurangi angka kejadian hipoglikemi. Dalam beberapa
studi menunjukkan bahwa angka kejadian hipoglikemi lebih rendah pada pemakaian insulin
glargine dan insulin detemir, dibandingkan dengan insulin NPH. Sebelum dipulangkan, pasien
dan keluarganya diberikan edukasi tentang cara-cara pengenalan dan penanggulangan
hipoglikemi, pengaturan makan dan dosis OHO atau insulin.
Gambar 1. Mekanisme pertahanan tubuh dalam pencegahan hipoglikemi
Tabel 1. Tanda-tanda dan gejala-gejala hipoglikemi pada orang dewasa

Dibawah ini ditampilkan suatu algoritma penatalaksanaan hipoglikemi pada pasien2 hipoglikemi
yang dirawat di rumah sakit.
Gambar 2. Algoritma Tatalaksana Hipoglikemi menurut Lovelace Medical Center Diabetes
Episodes of Care {Dikutip dari : Tomky D. Detection, Prevention, and Treatment of
Hypoglycemia in the Hospital. Diabetes Spectrum 2005;18(1):42.}.
Simpulan :
Hipoglikemia adalah suatu keadaan klinis yang terjadi akibat penurunan kadar glukosa darah
dibawah rentang batas normal. Bila kadar glukosa darah turun sampai dibawah 40 mg/dl, akan
memberikan gejala-gejala neurologik yang berat dan irreversibel. Pada pasien DM, hipoglikemia
terutama terjadi akibat pemberian obat-obat golongan sulfonilurea dan pemakaian insulin.
Kekawatiran akan terjadinya hipoglikemia dalam penatalaksanaan DM, terutama pada pasien
usia lanjut menimbulkan permasalahan dalam kendali glukosa darah yang akan meningkatkan
risiko komplikasi makro dan mikrovaskular akibat hiperglikemia. Pada kelompok usia lanjut,
manifestasi gejala dan tanda2 hipoglikemia seringkali tidak jelas dikarenakan adanya neuropati
otonom (hypoglycemia unawareness) , sehingga terkadang pasien datang ke rumah sakit sudah
dalam keadaan hipoglikemia yang berat. Hipoglikemia dapat memprovokasi terjadinya gangguan
hemodinamik sehingga dapat meningkatkan angka kejadian stroke, infark miokard, dan aritmia
ventrikel serta sudden death.
Hipoglikemia dapat pula menimbulkan penurunan kesadaran dan kejang, yang pada usia lanjut
akan meningkatkan risiko jatuh dan fraktur karena adanya komorbiditas seperti osteoporosis.
Dalam pencegahan dan penatalaksanaan hipoglikemia pada pasien DM tipe 2 usia lanjut, edukasi
terhadap keluarga memegang peranan yang sangat penting. Pemberian insulin analog yang
bersifat lebih fisiologik dalam mengendalikan kadar glukosa darah, dapat mengurangi frekuensi
kejadian hipoglikemia.

Daftar Pustaka :

United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837852.

Cryer PE: Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and type II
diabetes.Diabetologia 2002; 45:937948.

Tomky D. Detection, Prevention, and Treatment of Hypoglycemia in the Hospital. Diab Spectr.
2005;18(1):42

Zammit NN, Frier BM. Hypoglycemia in type 2 diabetes. Diab Care 2005;28(12):2948-2957.

Fowler MJ. Hypoglycemia. Clinical Diabetes 2008; 26,(4):170-173

Kaukonen KM,Rantala M, Pettila.V, Hynninen M. Severe hypoglycemia during intensive insulin


therapy. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 6165.
Copyright@2009-2013 by Alwi Shahab

Anda mungkin juga menyukai