Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENGUKURAN SUHU DAN KELEMBABAN

RUANGAN : ............................................
Standar Rentang : ............................................
BULAN/TAHUN : ............................................ 2015

TANGGAL PENGUKURAN
SHIFT URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
I JAM (WITA)
SUHU (0C)
KELEMBABAN (%)
PETUGAS
KETERANGAN

II JAM (WITA)
SUHU (0C)
KELEMBABAN (%)
PETUGAS
KETERANGAN

III JAM (WITA)


SUHU (0C)
KELEMBABAN (%)
PETUGAS
KETERANGAN

Catatan :
JAM : Periode Pengukuran / Pencatatan suhu dilakukan 3 (tiga) kali sehari
SUHU : Diisi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (display suhu pada alat atau termometer)
KELEMBABAN : Diisi kelembaban yang tertera pada alat ukur saat pengukuran
PETUGAS : Diisi dengan inisial petugas yang melakukan pengukuran
KETERANGAN : Diisi dengan : bila hasil pengukuran sesuai standar
x : bila terjadi penyimpangan
Standar suhu dan kelembaban (CDC & AIA) Standar suhu dan kelembaban (Manual Alat & MSDS)
No Ruang Suhu (0C) Kelembaban (%) No Ruang Suhu (0C)
1 Operasi 20 - 23 30 - 60 1 Radioterapi Oct-40
2 Perawatan 21 - 24 30 - 60 2 Radiodiagnostik 15 - 25
3 Rawat Intesif 21 - 24 30 - 60 3 Patologi Anatomi 15 - 25
4 Jenazah 21 - 24 4 Patologi Klinik 15 - 25
5 Sterilisasi 20 - 24 Max 70 5 Farmasi 15 - 30

NB : Pengecekan dilakukan oleh petugas / perawat maasing-masing ruangan setiap hari (bulan berjalan) Penanggung Jawab
(.............................
25 26 27 28 29 30 31

Suhu (0C) Kelembaban (%)


Oct-40
15 - 25
15 - 25
15 - 25
15 - 30 15 - 75

Penanggung Jawab Ruangan


(........................................)