Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT ASAL UNIVERSITAS

Yth.
Panitia OSN Pertamina 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Perguruan Tinggi :
Jurusan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa akan ikut dan hadir pada kegiatan Seleksi
Tingkat Provinsi OSN Pertamina 2015 yang akan dilaksanakan pada hari Kamis, 15 Oktober 2015,
di lokasi ujian sesuai dengan yang saya pilih.

Mengetahui, Tertanda,
Ketua Jurusan/Dekan/PIC

(ttd) (ttd)

Nama lengkap Nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai