Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

puskesmas kasui.. Surat pernyataan / persetujuan

pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
.

Umur / Jenis kelamin : .tahun / L/P

Alamat :
..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan

medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri /
istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan

Nama :
.

Umur / Jenis kelamin : ..tahun / L/P

Alamat :
.

Dirawat di ruang :
.

Nomor rekam medis :

..

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
 ...................,................................2012
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( ..) () (.)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2()

Nama jelas

Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani
tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu
 SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa:

1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu menganai

penelitian : ........................................................................... ( Diisi Judul Penelitian)

2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:

a) Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.

b) Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi lagi
dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Saksi

Yogyakarta, Yang membuat pernyataan

(......................................) (.................................................)