Anda di halaman 1dari 2

Formulir 1a

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI

- Data Pribadi
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir:
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
Alamat sesuai KTP :
Alamat Korespondensi :

Telp / Hp :
Email :

- Data Pendidikan

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah


Dokter Umum
Spesialis bedah

- Data Keanggotaan
NPA IDI :
IDI Cabang :
IDI Wilayah :
No. Anggota Perhimpunan:
Perhimpunan Cabang :

- Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor :
Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Surat Tanda Registrasi ( STR )


Nomor :
Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

- Data Kepegawaian
Status Pegawai : PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *) coret jika perlu
Nama Institusi :
Alamat Institusi :

- Data Tempat Praktik

No Nama Tempat Praktik No. SIP Alamat


1.
2.

Batam, ..

( dr., Sp.B )