Pekanbaru, ...............................................

..........
Hal : Permohonan menjadi Anggota
Perpustakaan Keliling

Kepada Yth, :
Bapak Kepala Badan Perpustakaan, Arsip dan Dokumentasi
Provinsi Riau Pas
Cq. Kepala UPT Layanan Perpustakaan Soeman Hs Foto
Di 2x3
Pekanbaru
Diisi Oleh Petugas
FORMULIR DATA PEMOHON MENJADI No. Anggota :
ANGGOTA Status Keanggotaan Siswa
No. ANggota Mahasiswa Umum
Diisi Dengan Huruf Cetak/Balok

1. Nama Lengkap (Sesuai Identitas) : Jenis Kelamin Lk Pr

2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Alamat Lengkap : RT. RW. Kel.
Kec. Kota.
5. Identitas yang digunakan : KTP KTM Tompang KARTU PELAJAR
6. Nomor Kartu Identitas :
7. Nomor Telepon :
8. Nomor Ponsel :
9. Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA D3 S1 S2 S 3 Lainnya
10.Status Pekerjaan : PNS Karyawan Wiraswasta Mahasiswa Pelajar
11.Nama Instansi/UNIV/Sekolah : Fakultas
Semester Kelas
12.Alamat Instansi/UNIV/Sekolah :
Syarat-syarat Pembuatan Kartu Anggota :
1. Melampirkan Pas Foto Terbaru Sebanyak 2 Lembar
2. Melampirkan Foto Copy Identitas Diri sebanyak 1 Lembar:
Umum : Foto Copy KTP(Kartu Penda Penduduk (KTP) Kota Pekanbaru
Pelajar : Foto Copy Kartu Pelajar
Mahasiswa : Foto Copy Kartu Mahasiawa (KTM).
3. Diketahui Oleh (Tanda Tangan dan Stempel)
Umum diketahui oleh RT/RW tempat berdomisili tetap/sementara atau atasan
tempat bekerja yang bersangkutan
Pelajar diketahui oleh Kepala/Tata Usaha.
Mahasiswa diketahui oleh tatausaha /administrasi.

Mengakukan permohonan untuk menjadi Anggota Perpustakaan Soeman Hs dan

berjanji :
1. Memelihara buku yang dipinjam,, tidak rusak, kotor atau hilang
2. Akan mengembalikan buku yang saya pinjam tepat pada waktunya
3. Bersedia mengganti buku yang saya hilangkan atau rusak dengan buku yang sama atau
dengan buku yang dipasarkan.
4. Mematuhi ketentuan-ketentuanyang berlaku misalnya: menjaa kebersihan,ketenangan,
ketertiban dan lainnya.

Demikian permohonan ini saya buat supaya dipergunakan seperlunya.

Diketahui Oleh, Pemohon,

(_________________________ ) (______________________)