SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

Nomor : 046/Kint i/UKP/V/2016

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN DI
UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

Menimbang : a. bahwa jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh

puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh
pasien UPT Puskesmas Kintamani I;

b. bahwa untuk maksud uruf (a) diatas, maka perlu menetapkan

Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kintamani I tentang
hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan;

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3 Undang undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang pelayanan publik;

4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001

Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

TENTANG PELAYANAN RUJUKAN DI UPT PUSKESAS
KINTAMANI I

KESATU : Pelayanan rujukan di UPT Puskesmas Kintamani I sebagaimana

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini, akan
ditetapkan kemudian bila dipandang perlu;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kintamani
Pada tanggal : 2 Mei 2016
Kepala UPT Puskesmas Kintamani I

drg. Agus Kawibawa

Nip. 19690815 201001 1003

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

NOMOR : 046/Kint I/UKP/V/2016
TENTANG : PELAYANAN RUJUKAN UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

PELAYANAN RUJUKAN UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

1. Dokter memutuskan untuk merujuk pasien ke fasilitas kesehatan tingkat

lanjutan dengan kriteria :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
ternyata tidak mampu diatasi
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
2. Petugas memberikan informasi pada pasien/keluarga tentang :
a. Alasan rujukan
b. Fasilitas kesehatan yang dituju
c. Informasi tentang alternatif tempat rujukan yang akan dituju
d. Kapan waktu pelaksanaan rujukan.
3. Petugas menghubungi RS yang dituju untuk memastikan kesiapannya
menerima rujukan :
a. Call Center RSUD Bangli (0366-91521)
4. Petugas menuliskan surat rujukan ( SPO persiapan pasien rujukan) yang
berisi :
a. Nama Pasien
b. Diagnosa
c. Resume Klinis tentang kondisi pasien
d. Tindakan/terapi yang telah dilakukan
e. Resume klinis tentang kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
5. Rujukan tidak gawat darurat
Dilayani di polilinik sesuai jam kerja sesuai dengan prosedur rujukan
poliklinik.
6. Rujukan gawat darurat
a. Dilayani 24 jam sesuai dengan prosedur rujukan gawat darurat
b. Petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulans (SPO
transportasi rujukan)
c. Petugas pendamping mendampingi pasien (SPO pendamping pasien
rujukan) dan memonitoring keadaan pasien selama proses rujukan
sesuai dengan kompetensi dan kebutuhan pasien

Ditetapkan di : Kintamani
Pada tanggal : 2 Mei 2016
Kepala UPT Puskesmas Kintamani I

drg. Agus Kawibawa

Nip. 19690815 201001 1003