FORMULIR AKREDITASI PELATIHAN

Nama Pelatihan : ..

1. KOMPONEN KURIKULUM
a. Kompetensi :
1)
2)

b. Tujuan Pelatihan :
1). Tujuan Umum :
2). Tujuan Khusus:
a)
b)

c. Struktur Program :
WAKTU
No. MATERI T P PL JML
H
A. MATERI DASAR
1.
2.
3. dst

B. MATERI INTI
1.
2.
3.
4.
5. dst

C. MATERI PENUNJANG
1.
2.
3. dst

J U M LAH
Catatan : 1 jam pelajaran @ 45 menit

d. Garis-Garis Besar Program Pembelajaran (GBPP)

(sebanyak materi yang akan disampaikan)
(format GBPP terlampir)

e. Rencana Evaluasi : (lampirkan instrumen / soal evaluasi)

Bentuk evaluasi proses diklat yang direncanakan :
1) Evaluasi belajar peserta
a) Evaluasi pengetahuan
(1) Evaluasi Tahap Awal ( pre test)
(2) Evaluasi pada tahap proses pembelajaran (evaluasi formatif)
(3) Evaluasi pada akhir pelatihan (evaluasi sumatif / post test / tes
komprehensif)
b) Evaluasi keterampilan
(apabila dalam tujuan pelatihan ada materi untuk meningkatkan
ketrampilan)
2) Evaluasi Pelatih
3) Evaluasi Penyelenggaraan

f. Jadwal pelatihan (dilampirkan)

FR.DM.01.003/00/01 April 2012 1

 2. KOMPONEN PESERTA
a. Kriteria Peserta
(Kriteria peserta adalah ketentuan peserta yang akan diserahkan dalam
pelatihan antara lain dalam bentuk pendidikan, jabatan/tugas, kategori tenaga)

b. Jumlah peserta dalam 1 kelas / angkatan : ...... orang

3. KOMPONEN PELATIH/PENGAJAR/FASILITATOR

No. a b c d e f

Keterangan:
a) Nama pengajar
b) Materi yang diajarkan
c) Dasar Pendidikan dan Pendidikan tambahan
d) Diklat tambahan yang terkait dengan materi
e) Pelatihan tentang diklat (seperti : TOT, TPPK atau pengalaman
melatih/mengajar)
f) Pengalaman bekerja (atau tugas yang berkaitan dengan materi yang diajarkan)

4. KOMPONEN PENYELENGGARA PELATIHAN

a. Institusi Penyelenggara Pelatihan: ...........................................

b. Tenaga Pengelola Diklat yang telah mengikuti TOC : .... orang

c. Ada tenaga yang menjadi MOT (Master of Training) .... orang

(lampirkan SK penyelenggaraan, SK MOT)
Catatan :
Peran dan tugas MOT :
a) Perancang proses pelatihan
b) Pengendali proses pelatihan (mengendalikan dan membuat laporan proses
pembelajaran serta sebagai penghubung)
c) Perancang Evaluasi

d. Waktu / lama penyelenggaraan pelatihan: ...... jam pelajaran (Jpl), ...... hari, dari
tanggal .... sampai tanggal ....

5. KOMPONEN TEMPAT PENYELENGGARAAN

Tempat penyelenggaraan: .............................................................

Lampiran :
1. SK Panitia
2. SK MOT
3. GBBP
4. Jadwal
5. Kerangka Acuan
6. Kurikulum
7. Instrumen Evaluasi (peserta, pelatih, MOT, penyelenggara)

Sumber: Juklak Akreditasi Pelatihan di Bidang Kesehatan, Pusdiklat Aparatur BPPSDM Kesehatan, 2011

FR.DM.01.003/00/01 April 2012 2