DAFTAR ISI

BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

9.1.1 Tenaga Klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien
9.1.1 EP 1 Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi
klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
Bukti pertemuan dengan agendanya
Bukti kegiatan perbaikan mutu ditiap-tiap unit pelayanan klinis
9.1.1 EP 2 SK penetapan indikator - indikator mutu/ kinerja
9.1.1 EP 3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
9.1.1 EP 4 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu/ kinerja klinis
9.1.1 EP 5 Bukti identifikasi dokumentasi dan pelaoran kasus KTD,
KTC,KPC,KNC, analisis dan tindaklanjutnya
9.1.1 EP 6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1 EP 7 Bukti analisis, dan tidaklanjut KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1 EP 8 Kebijakan tentang penerapan manajemen resiko klinis
Panduan Manajemen risiko klinis
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindaklanjut resiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9.1.1 EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
9.1.1 EP 10 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis dan tindaklanjut terhadap insiden keselamatan
pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindaklanjut
yang dilakukan
9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan
9.1.2 EP 1 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan Self
evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
9.1.2 EP 2 Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan
keselamatan pasien
9.1.2 EP 3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator perilaku
petugas klinis
9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan pelayanan klinis dan keselamatan
pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
9.1.3 EP 1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
 alokasi dan kepastian ketersediaan sumberdaya

9.1.3 EP 2 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
9.1.3 EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi, tindaklanjut program peninkatan klinis
dan keselamatan pasien
9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan
9.2.1 EP 1 Kebijakan penetapan area prioritas dengan mempertimbangkan
3H+1P
Bukti penghitungan dengan kriteria 3H +1P untuk menetapkan
area prioritas
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
9.2.1 EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
9.2.1 EP 3 Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.2.1 EP 4 Keputusan kepala puskesmas tentang area prioritas
Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
9.2.1 EP 5 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
9.2.1 EP 6 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan program yang disusun dan pelaksanaan PDCA
di tiap- tiap unit pelayanan
9.2.1 EP 7 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan mutu klinis dan keselamatan
pasien dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA ditiap unit
pelayanan
9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
acuan yang jelas
9.2.2 EP 1 SOP Klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi dsb)
Pertemuan pertemuan penyusunan SOP klinis
9.2.2 EP 2 Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP
Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
9.2.2 EP 3 SOP Klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi dsb)
9.2.2 EP 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
9.3.1 Pengukuran instrumen- instrumen yang efektif untuk mengukur
mutu layananan klinis dan sasaran keselamatan pasien
9.3.1 EP 1 Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.3.1 EP 2 Hasil anlisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.3.1 EP 3 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan
 pasien
9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun
dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

9.4.2 EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis

Bukti pertemuan penyususnan indikator
9.4.2 EP 2 SK tentang sasaran sasaran keselamatan pasien
9.4.2 EP 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakupaspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.4.2 EP 4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan
tindaklanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.3.2 Target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ditetapkan dengan
tepat
9.3.2 EP 1 SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien
9.3.2 EP 2 SK penetapan indikator mutu dengan target yang jelas
9.3.2 EP 3 Bukti keterlibatan tenaga- tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
dikumpul dan dikelola secara efektif
9.3.3 EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara perodik
9.3.3 EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
9.3.3 EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
9.4.1 EP 1 Penetapan penanggungjawab mutu klinis dan keselamatan
pasein dengan kejelasan uraian tugas
9.4.1 EP 2 SK Pembetukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
9.4.1 EP 3 Uraian tugas dan tanggungjawab masing- masing tim
Bukti analisis masalah mutu klinis
9.4.1 EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.1 EP 5 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program :
pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program
mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.1 EP 6 Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
kegiatan dan penanggungjawab masing2 kegiatan
9.4.1 EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
9.4.1 EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan
 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan kerjasama pasien
dievaluasi dan didokumentasikan
9.4.3 EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3 EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3 EP 3 Bukti tindaklanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
9.4.3 EP 4 Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.4 EP 1 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4 EP 2 Dokumen/ kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti sosialisasi
9.4.4 EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi dan komunikasi
hasil- hasil yang dicapaidalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
9.4.4 EP 4 Dokumen pelaoran kegiatan peningkatan mutu layanan
klinisdan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kota
9.1.1 Tenaga Klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien
9.1.1 EP 1 Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi
klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai
dari perencanaan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
Bukti pertemuan dengan agendanya
Bukti kegiatan perbaikan mutu ditiap-tiap unit pelayanan
klinis
9.1.1 EP 2 SK penetapan indikator - indikator mutu/ kinerja
9.1.1 EP 3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
9.1.1 EP 4 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu/ kinerja klinis
9.1.1 EP 5 Bukti identifikasi dokumentasi dan pelaoran kasus KTD,
KTC,KPC,KNC, analisis dan tindaklanjutnya
9.1.1 EP 6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1 EP 7 Bukti analisis, dan tidaklanjut KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1 EP 8 Kebijakan tentang penerapan manajemen resiko klinis
Panduan Manajemen risiko klinis
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindaklanjut resiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9.1.1 EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
9.1.1 EP 10 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis dan tindaklanjut terhadap insiden keselamatan
pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindaklanjut
yang dilakukan
9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan
9.1.2 EP 1 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan Self
evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
9.1.2 EP 2 Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan
keselamatan pasien
9.1.2 EP 3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator perilaku
 petugas klinis
9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan pelayanan klinis dan keselamatan
pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
9.1.3 EP 1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumberdaya
9.1.3 EP 2 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
9.1.3 EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi, tindaklanjut program peninkatan klinis
dan keselamatan pasien

9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan
9.2.1 EP 1 Kebijakan penetapan area prioritas dengan
mempertimbangkan 3H+1P
Bukti penghitungan dengan kriteria 3H +1P untuk menetapkan
area prioritas
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
9.2.1 EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
9.2.1 EP 3 Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.2.1 EP 4 Keputusan kepala puskesmas tentang area prioritas
Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
9.2.1 EP 5 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
9.2.1 EP 6 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan program yang disusun dan pelaksanaan PDCA
di tiap- tiap unit pelayanan
9.2.1 EP 7 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan mutu klinis dan keselamatan
pasien dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA ditiap unit
pelayanan
9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
acuan yang jelas
9.2.2 EP 1 SOP Klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi dsb)
Pertemuan pertemuan penyusunan SOP klinis
9.2.2 EP 2 Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP
Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
9.2.2 EP 3 SOP Klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi dsb)
9.2.2 EP 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
9.3.1 Pengukuran instrumen- instrumen yang efektif untuk mengukur mutu
layananan klinis dan sasaran keselamatan pasien
9.3.1 EP 1 Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.3.1 EP 2 Hasil anlisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.3.1 EP 3 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
 dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun
dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
9.4.2 EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
Bukti pertemuan penyususnan indikator
9.4.2 EP 2 SK tentang sasaran sasaran keselamatan pasien
9.4.2 EP 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakupaspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.4.2 EP 4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan
tindaklanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.3.2 Target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ditetapkan dengan
tepat
9.3.2 EP 1 SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien
9.3.2 EP 2 SK penetapan indikator mutu dengan target yang jelas
9.3.2 EP 3 Bukti keterlibatan tenaga- tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpul
dan dikelola secara efektif
9.3.3 EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara perodik
9.3.3 EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
9.3.3 EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
9.4.1 EP 1 Penetapan penanggungjawab mutu klinis dan keselamatan pasein
dengan kejelasan uraian tugas
9.4.1 EP 2 SK Pembetukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja tim
9.4.1 EP 3 Uraian tugas dan tanggungjawab masing- masing tim
Bukti analisis masalah mutu klinis
9.4.1 EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
9.4.1 EP 5 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program :
pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu
klinis dan keselamatan pasien
9.4.1 EP 6 Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
kegiatan dan penanggungjawab masing2 kegiatan
9.4.1 EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
9.4.1 EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan
 klinis dan keselamatan pasien
9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan kerjasama pasien
dievaluasi dan didokumentasikan
9.4.3 EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.3 EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3 EP 3 Bukti tindaklanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
9.4.3 EP 4 Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.4 EP 1 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.4 EP 2 Dokumen/ kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil- hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti sosialisasi
9.4.4 EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi dan komunikasi hasil-
hasil yang dicapaidalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien
9.4.4 EP 4 Dokumen pelaoran kegiatan peningkatan mutu layanan klinisdan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kota