Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit kerja :
Memberikan pelayanan
4 imunisasi pada bayi, balita
dan anak prasekolah
Memberikan pelayanan KB
5 (kunjungan baru dan
ulangan)
Jumlah
..
Ketua PR//PC IBI Kab/Kota
.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE...
Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota
..
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit kerja :
...
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE..
Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit kerja :
Jumlah
..
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota
..
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE..
Menyatakan bahwa:
Nama :
No STR :
Unit Kerja :
JUMLAH
Demikian pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
..
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota
..
CATATAN PELAYANAN HARIAN
Nama : Pangkat :
Nip : Jabatan :
KTA : Instansi :