Anda di halaman 1dari 7

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN


PERIODE ..

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :


KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT
NO JUMLAH TANGGAL NILAI SKP KET.BUKTI FISIK
KEPROFESIAN INSTITUSI

Memberikan pelayanan pada


1 ibu hamil
Memberikan pelayanan pada
2 ibu bersalin dan BBL

Memberikan pelayanan pada


3 ibu nifas

Memberikan pelayanan
4 imunisasi pada bayi, balita
dan anak prasekolah

Memberikan pelayanan KB
5 (kunjungan baru dan
ulangan)

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..
Ketua PR//PC IBI Kab/Kota

.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE...

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :


KEGIATAN PENDIDIKAN TEMPAT/ JUMLAH NILAI KETERANGAN
NO SKALA PERAN
BERKELANJUTAN TANGGAL JAM SKP BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan symposium / seminar (kognitif)


1

2 Mengikuti kegiatan pelatihan /workshop


1

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya


Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

..
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit kerja :

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut


KEGIATAN PENGABDIAN TEMPAT NILAI KETERANGAN
No MASYARAKAT
BENTUK
INSTANSI
TANGGAL
SKP BUKTI FISIK

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

...
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE..

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian sebagai berikut

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT KETERANGAN


No KEPROFESIAN
JUMLAH
INSTANSI
TANGGAL NILAI SKP
BUKTI FISIK

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

..
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE..

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama :
No STR :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut


No Kegiatan publikasi ilmiah skala Peran Nilai SKP Ket .bukti isik

JUMLAH
Demikian pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

..
CATATAN PELAYANAN HARIAN

Nama : Pangkat :
Nip : Jabatan :
KTA : Instansi :

ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KONTRASEPSI


Asuhan kebidanan Tanda tangan Tanda tangan
No Tgl Nama klien umur alamat klien bidan
KB