DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN BIOLOGI
PANITIA KKL EKOLOGI 2016
Jl. Semarang No 5, Malang 65145 Telp. (0341) 551-312 Psw 472

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini kami orang tua dari mahasiswa :

Nama :
NIM :
Off :
Alamat Asal :

MEMBERIKAN / TIDAK MEMBERIKAN* izin kepada mahasiswa yang bersangkutan untuk

mengikuti kegiatan KKL Ekologi yang dilaksanakan di Taman Nasional Alas Purwo pada tanggal 28-
31 Maret 2013, dengan alasan

.
..

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

* coret yang tidak perlu

, 2013

Mengetahui,
Orang Tua Mahasiswa

.
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN BIOLOGI
PANITIA KKL EKOLOGI 2013
Jl. Semarang No 5, Malang 65145 Telp. (0341) 551-312 Psw 472

Nomor : 25 Januari 2013

Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Izin dan Kontribusi Peserta
Yth. Bapak/Ibu Orang Tua Mahasiswa
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan KKL Ekologi 2013, pada :
Hari : Kamis s/d Minggu
Tanggal : 28-31 Maret 2013
Tempat: Taman Nasional Alas Purwo Banyuwangi
Maka kami bermaksud memohon ijin supaya mahasiswa yang bersangkutan diperkenankan mengikuti
kegiatan tersebut dengan kontribusi peserta sebesar Rp. 300.000,00
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Atas perhatian dari Bapak/Ibu, kami
mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Dosen Pembimbing, Ketua Pelaksana

Drs. Fatchur Rohman, M.Si Yendra Pratama

NIP 196512081991031005 NIM 110342422010

Mengetahui,
Ketua Jurusan Biologi

Dr. Ibrohim, M.Si

NIP 196611041991031001
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN BIOLOGI
PANITIA KKL EKOLOGI 2013
Jl. Semarang No 5, Malang 65145 Telp. (0341) 551-312 Psw 472

Nomor : 25 Januari 2013

Lampiran : -
Hal : Permohonan Izin

Yth. Dosen Pembimbing Matakuliah Hari Jumat

Biologi FMIPA UM

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan KKL Ekologi 2013, pada:
Hari : Kamis s/d Minggu
Tanggal : 28-31 Maret 2013
Tempat: Taman Nasional Alas Purwo Banyuwangi
Untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan tersebut, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
izin untuk tidak mengikuti matakuliah yang Bapak/Ibu bimbing;
Matakuliah :________________________________
Waktu : ________________________________
Off : ________________________________
Dosen pembimbing : ________________________________
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Dosen Pembimbing, Ketua Pelaksana

Drs. Fatchur Rohman, M.Si Yendra Pratama

NIP 196512081991031005 NIM 110342422010

Mengetahui,
Ketua Jurusan Biologi

Dr. Ibrohim, M.Si

NIP 196611041991031001
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN BIOLOGI
PANITIA KKL EKOLOGI 2013
Jl. Semarang No 5, Malang 65145 Telp. (0341) 551-312 Psw 472

Nomor : 25 Januari 2013

Lampiran : -
Hal : Permohonan Izin Masuk Jl. Gombong

Yth. Kepala Keamanan

Universitas Negeri Malang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan KKL Ekologi 2013, pada :
Hari : Kamis s/d Minggu
Tanggal : 28-31 Maret 2013
Tempat: Taman Nasional Alas Purwo Banyuwangi
Untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan tersebut, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
izin untuk memasuki Jl. Gombong pada hari Kamis, 28 Maret 2013 pukul 18.00 WIB. Kendaraan yang
akan melewati adalah 4 buah Bus berkapasitas 55 penumpang.
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Atas perhatian dari Bapak, kami mengucapkan
terima kasih.

Dosen Pembimbing, Ketua Pelaksana

Drs. Fatchur Rohman, M.Si Yendra Pratama

NIP 196512081991031005 NIM 110342422010

Mengetahui,
Ketua Jurusan Biologi

Dr. Ibrohim, M.Si

NIP 196611041991031001
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN BIOLOGI
PANITIA KKL EKOLOGI 2013
Jl. Semarang No 5, Malang 65145 Telp. (0341) 551-312 Psw 472

Nomor : 25 Januari 2013

Lampiran : 2 lembar
Hal : Permohonan Surat Tugas

Yth. Pembantu Dekan I FMIPA

Universitas Negeri Malang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan KKL Ekologi 2013, pada:
Hari : Kamis s/d Minggu
Tanggal : 28-31 Maret 2013
Tempat: Taman Nasional Alas Purwo Banyuwangi
Untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan tersebut, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
surat tugas untuk dosen, laboran, dan asisten dosen pendamping jurusan dengan daftar nama terlampir.
Demikian surat permohonan surat tugas ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak, kami
mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Dosen Pembimbing, Ketua Pelaksana

Drs. Fatchur Rohman, M.Si Yendra Pratama

NIP 196512081991031005 NIM 110342422010

Mengetahui,
Ketua Jurusan Biologi

Dr. Ibrohim, M.Si

NIP 196611041991031001
 DAFTAR NAMA DOSEN, LABORAN DAN ASISTEN DOSEN PENDAMPING
KKL MAHASISWA JURUSAN BIOLOGI 2013

NO. NAMA NIP / NIM KETERANGAN

1. Dr. Fatchur Rohman, M.Si 196512081991031005 Dosen Pendamping
2. 195406051980022001 Dosen Pendamping
Drs. Hawa Tuarita, M.S
3. 195801181988031001 Dosen Pendamping
Drs. Agus Dharmawan, M.Si
4. 196705151991031007 Dosen Pendamping
Dr. Hadi Suwono, M.S
5. 196309081987012001 Dosen Pendamping
Prof. Mimien H. Irawati, M.S
6. 196611041991031001 Dosen Pendamping
Drs. Ibrohim, M.Si
7. 195403081986011001 Dosen Pendamping
Prof. Dr. Ir Suhadi, M.Si
8. Ditanyakan Laboran pendamping
Dhiyauddin Aridhowi, S.T.
9. Ditanyakan Laboran pendamping
Rina Tri Turani S.
10. - Asisten Dosen Pendamping
Whimpy Faisal Isnan
11. - Asisten Dosen Pendamping
Rachmat Wahyoedy
12. 409342417765 Asisten Dosen Pendamping
Rila Rahma Apriani
13. 409342417780 Asisten Dosen Pendamping
Dhea Mayca Sujarno Puti
14. 409342420431 Asisten Dosen Pendamping
Heri Susanto
15. 409342417769 Asisten Dosen Pendamping
Melia Dwi Wulandriani
16. 409342420437 Asisten Dosen Pendamping
Isak Krestian Budi
17. 309342417640 Asisten Dosen Pendamping
Hana Putra Wicesa
18. 309342417648 Asisten Dosen Pendamping
Indah Lutfita Mei Harfiana
19. 309342417637 Asisten Dosen Pendamping
Sarah Sharfina
20. 100342404668 Asisten Dosen Pendamping
Atika Diah Amalia
21. 100342400914 Asisten Dosen Pendamping
Aprilia Dwi Safitri
22. 100342400935 Asisten Dosen Pendamping
Alisa Diah Anggraeni
23. 100342400929 Asisten Dosen Pendamping
Sandi Ayu Puri Agung
24. 100342400915 Asisten Dosen Pendamping
Muhammad Ardiansyah
25. 100342400920 Asisten Dosen Pendamping
Muhamad Lubab
26. 100342400908 Asisten Dosen Pendamping
Muthia Naila Mazieda
27. - Asisten Dosen Pendamping
Hafid Zain Mutaquin, S.Si.
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN BIOLOGI
PANITIA KKL EKOLOGI 2013
Jl. Semarang No 5, Malang 65145 Telp. (0341) 551-312 Psw 472

Nomor : 25 Januari 2013

Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Peminjaman Obat

Yth. Ketua Korps Suka Rela

Universitas Negeri Malang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan KKL Ekologi 2013, pada:
Hari : Kamis s/d Minggu
Tanggal : 28-31 Maret 2013
Tempat: Taman Nasional Alas Purwo Banyuwangi
Untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan tersebut, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
peminjaman obat. Daftar obat yang akan dipinjam terlampir.
Demikian permohonan surat tugas ini kami sampaikan. Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Yendra Pratama Qori Nurhalida

NIM 110342422010 NIM 110342406490

Dosen Pembimbing,

Drs. Fatchur Rohman, M.Si

NIP 196512081991031005
 Daftar Obat dan Alat

No. Spesifikasi obat Jumlah

1. Obat flu 4 kaplet
2. Paracetamol 4 kaplet
3. Asmefenamat 4 kaplet
4. Amoksilin 4 kaplet
5. Diapet 4 kaplet
6. Minyak kayu putih 60 ml 4 botol
7. Balsem 4 botol
8. Salonpas krim 2
9. Pil kina
10. Mylanta 4 kaplet
11. Antimo 8 kaplet
12. Oksigen 1
13. Kapas 1 bks
14. Kasa 2 roll
15. Betadine 2 botol
16. Plaster 1 roll
17. Asmasoho 2 kaplet
18. Feminax 2 kaplet

No. Alat Jumlah

1. Tandu 2