SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil maupun
Pegawai Swasta;
2. Tidak sedang berkedudukan sebagai Dosen/Guru/Pegawai Tetap pada Sebuah Instansi/
Lembaga, baik Negeri maupun Swasta;
3. Tidak memiliki NIDN / NUPN / NUPTK di Instansi / Lembaga lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.., ..2016

Yang Membuat Pernytaan,

Materai 6.000