Kuisioner Penelitian Tingkat Pengetahuan, Sikap, Prilaku dan Kadar Gula Darah Penyandang

Diabetes Mellitus dengan di Puskesmas Kelurahan Kalisari Periode Agustus September Tahun
2016

No. Responden:
Tanggal wawancara:

DATA RESPONDEN

Nama Responden;
Umur / Jenis Kelamin: P/L
Alamat Responden:
No. Telpon:
Pendidikan :
1. Tidak sekolah - SMP
2. SMA
3. S1
Pekerjaan:
Penghasilan :
1. < Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000- Rp 3.000.000 3. Rp > Rp 3.000.000
Adakah keluarga yang mempunyai penyakit kencing manis (DM)?
1. Ada,
2. Tidak ada
3. Tidak tahu
Sudah berapa lama anda menderita kencing manis (DM)?
Berapa kadar guladarah sewaktu (GDS)/gula darah puasa (GDP)/ gula darah 2 jam setelah
makan (GDPP) terakhir?

PENGETAHUAN

1. Penyakit kencing manis / Diabetes Melitus merupakan penyakit dimana kadar gula darah
melebihi normal
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

2. Penyakit kencing manis merupakan penyakit keturunan

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
3. Penyakit kencing manis dapat di cegah dengan cara pola hidup sehat (mengontrol pola
makan, olah raga teratur)
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

4. Kadar gula darah sewaktu yang normal adalah <200mg/dl

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

5. Mengatur pola makan dan meminum obat secara teratur merupakan cara terbaik untuk
mengontrol kadar gula darah
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

6. Metformin dan glibenclamid merupakan salah satu dari nama obat kencing manis
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

7. Cara pemberian obat pada kencing manis adalah dengan cara di minum atau di suntik
(Insulin)
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

8. Cara pemberian obat metformin adalah setelah makan

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

9. Penderita kencing manis perlu memeriksakan kadar gula darah secara berkala
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

10. Menjaga berat badan ideal dapat mengurangi resiko kencing manis
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
SIKAP

N Pertanyaan Ya Tidak
O
1. Saya merasa penyakit kencing maniis
tidak perlu di obati
2. Saya minum obat teratur agar gula darah
saya terkontrol
3. Saat gula darah saya sudah / mendekati
normal, saya tidak perlu minum obat lagi
4. Jika obat saya habis, saya kembali ke
dokter untuk control
5. Selain minum obat secara teratur, saya
juga mengatur pola makan saya

PERILAKU

1. Apa yang anda lakukan jika obat anda telah habis?

a. Segera berobat kedokter
b. Berobat bila ada keluhan
c. Tidak melakukan apa-apa

2. Apa anda pernah lupa minum obat:

a. ya
b. kadang
c. tidak pernah

3. Jika kadar gula darah normal, apa yang anda lakukan:

a. Tetap minum obat sesuai anjuran dokter
b. Minum obat bila ada keluhan
c. Berhenti minum obat

4. Seberapa sering anda memeriksa kadar gula darah anda:

a. Sebulan sekali
b. Enam bulan sekali
c. Jika ada keluhan

5. Jika anda mengalami efek samping dari obat kencing manis (mual,lemas,dll) yang anda
minum, apa yang anda lakukan:
a. Tetap melanjutkan minum obat
b. Segera berobat
c. Berhenti minum obat