Medical Record

Medrec07.com adalah sebuah website tentang pendidikan dimana semua pelajaran dari SD,
SMP, SMA maupun Perguruan Tinggi Lainnya.

Home

Daftar Isi

Analis Kesehatan

Farmasi

Rekam Medis

Rontgen

Kirim Artikel

Home medical record Assembling Berkas Rekam Medis

Assembling Berkas Rekam Medis

4:17 PM

Assembling Berkas Rekam Medis

Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In Garbage Out) yang
artinya Masuk Sampah Keluar Sampah dan pepatah kuno yang yang mengatakan People
Forget But Record Remember, maka agar rekam medis dapat digunakan oleh pengguna
(user) perlu disusun/ dirakit/ assembling.

Assembling berkas rekam medis yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai
peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan.

A. Definisi Assembling Berkas Rekam Medis

Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis
kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa,
kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis
tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.
B. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan
masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.

C. Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi
data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan
pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.

D. Input (SDM)

Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR

PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3
Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan kompetensi perekam medis dan
informasi kesehatan di Indonesia adalah mampu menyusun (assembling) rekam medis
dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan.

E. Input (sarana dan prasarana)

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di

assembling
1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali

Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna
pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi,
kode sebab kematian dan kode dokter.

Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam

medis.
 Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis
yang sedang dilengkapi.

Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.

Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan

ketidaklengkapan isi dokumen.

2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis

3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis
sablon (rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

F. Input (aturan assembling)

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II

pasal 3
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
(saryankes) sekurang-kurangnya memuat

Identitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

Diagnosis

Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan/atau tindakan

Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik

Persetujuan tindakan bila perlu

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat
 Indetitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

Diagnosis

Rancana penatalaksanaan

Pengobatan dan/atau tindakan

Persetujua tindakan bila perlu

Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan

Ringkasan pulang (discharge summary)

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberika pelayanan kesehatan

Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat

Identitas pasien

Kondisi saat tiba di saryankes

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

Diagnosis

Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan/atau tindakan

Persetujuan tindakan bila di perlukan

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

Ringkasan pulang (discharge summary)

 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan

Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

G. Proses (tugas pokok dan fungsi)

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:

Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan

menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit
pengguna

Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian

penggunaan formulir rekam medis

Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku

penggunaan nomor RM

Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat
jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi

Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada
sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan
jumlah yang tercatat dalam sensus harian

Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke
dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir
rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di
telusuri

Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik
kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis
kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh
petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan
kartu kendali di simpan menurut tanggal pengembalian

Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan

 Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak
lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan
isi tersebut.

Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara periodik

melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir
yang digunakan;

Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis

baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna

Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian

penggunaan formulir rekam medis

Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku

penggunaan nomor RM

Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat
jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi

Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada
sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan
jumlah yang tercatat dalam sensus harian

Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien
kedalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir
rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di
telusuri

Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik
kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian
dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas
yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu
kendali disimpan menurut tanggal pengembalian

Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan

Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai
ketidaklengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap
kelengkapan isi tersebut.
 Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara periodik
melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir
yang digunakan;

Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

H. Output Assembling Berkas Rekam Medis

Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum
disimpan.

Share ke:

Facebook Google+ Twitter