TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PEREKAM MEDIS

Permenkes No. 55 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, Bab III Pelaksanaan Pekerjaan
Perekam Medis, Pasal 13. Dimana Perekam Medis dalam pelaksanaan pekerjaannya, Perekam Medis
mempunyai kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
yaitu:

1. Melaksanakan kegiatan pelayanan pasien dalam manajemen dasar rekam medis dan
informasi kesehatan;
2. Melaksanakan evaluasi isi rekam medis;
3. Melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit ( ICD X ) yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar;
4. Melaksanakan indeks dengan cara mengumpulkan data penyakit, kematian, tindakan dan
dokter yang dikelompokkan pada indeks;
5. Melaksanakan sistem pelaporan dalam bentuk informasi kegiatan pelayanan kesehatan;
6. Merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengelolaan informasi kesehatan;
7. Melaksanakan evaluasi kelengkapan isi diagnosis dan tindakan sebagai ketepatan
pengkodean;
8. Melaksanakan pengumpulan, validasi dan verifikasi data sesuai ilmu statistik rumah sakit;
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan data surveilans;
10. Mengelola kelompok kerja dan manajemen unit kerja dan menjalankan organisasi
penyelenggara dan pemberi pelayanan kesehatan;
11. Mensosialisasikan setiap program pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan;
- Mensosialisasikan larangan merokok di lingkungan puskesmas muntok ( kawasan bebas
rokok )
12. Melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi; dan
13. Melakukan pengembangan diri terhadap kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.

A. FUNGSI TPPRJ ( TEMPAT PENERIMAAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN )

1. Menyampaikan Pesan Larangan Merokok di lingkungan puskesmas Muntok ( Kawasan
Tanpa Rokok )
2. Pencatatan identitas pasien dalam formulir rekam medis rawat jalan, sebagai data dasar
pasien, KIB, KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan.

3. Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan kebijakan penomoran yang
ditetapkan.

4. Penyedia dokumen rekam medis baru untuk pasien baru.

5. Penyedia dokumen rekam medis lama untuk pasien lama melalui bagian filing.

6. Penyimpanan dan penggunaan KIUP.

7. Penditribusian dokumen rekam medis untuk pelayanan rawat jalan.

8. Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan.

TUGAS POKOK TPPRJ, yaitu:

1. Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi).

2. Menyediakan formulir-fomulir rekam medis dalam folder/ dokumen rekam medis bagi
pasien yang baru pertama kali berobat (pasien baru) dan yang datang pada kunjungan
berikutnya (pasien lama).

3. Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan (URJ) atau klinik yang sesuai keluhannya.

4. Memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di puskesmas yang bersangkutan.

DESKRIPSI POKOK KEGIATAN TPPRJ, adalah:

1) Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat atau belum.
Apabila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama.
2) Pelayanan kepada Pasien Baru, meliputi:
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam
medis rawat jalan, KIB dan buku register rawat jalan.
b. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan berpesan untuk dibawa kembali bila
datang berobat berikutnya.
c. Menginput data pasien ke komputer ( SIKDA )
d. Menanyakan keluhan utama pasien guna mengarahkan pasien pada klinik yang
sesuai.
e. Menanyakan apakah membawa surat control / rujukan balik. Apabila membawa:
1) Surat control / rujukan balik ditempelkan pada formulir rekam medis pasien
rawat jalan.
2) Membaca isi surat tersebut ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya
guna mengarahkan pasien menuju ke klinik yang sesuai.
f. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.
g. Mengirimkan dokumen rekam medis pasien ke klinik yang sesuai ( Distribusi
Rekam Medis ) dengan menggunakan buku ekspedisi TPPRJ.
3) Menyiapkan formulir, catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan dalam
pelayanan, yaitu:
a. KIB/ KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien).
b. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor
rekam medis.
c. Kartu petunjuk (tracer)
d. Buku ekspedisi sebagai bukti serah terima antar unit pelayanan.
e. Karcis pendaftaran pasien.
4) Pelayanan kepada Pasien Lama, meliputi:
a. Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.
b. Bila membawa KIB, petugas mencatat nama dan nomor rekam medis pasien pada
tracer untuk dipinjamkan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.
c. Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari
nomor rekam medis pada KIUP ( Komputer / SIKDA )
d. Mencatat nama dan nomor rekam medis dari KIUP kedalam tracer untuk meminjam
dokumen rekam medis lama ke bagian filing.
e. Mempersilahkan pasien membayar di loket pembayaran.
f. Setelah akhir pelayanan, kegiatan yang dilakukan adalah:
1) Mencatat identitas pasien pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
2) Membuat laporan harian tentang:
- Penggunaan nomor rekam medis, untuk menghindari terjadi duplikasi nomor
rekam medis.
 - Penggunaan formulir rekam medis, untuk mengendalikan pengunaan setiap
formulir rekam medis.
- Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan pasien lama, untuk keperluan
pembuatan laporan internal rumah sakit.

B. FILING ( PENYIMPANAN )

Fungsi (Filing) bertanggung jawab terhadap :

a. Penerimaan dokumen rekam medis yang telah lengkap dan dikoreksi dari fungsi Koding
danIndeksing
b. Penyimpanan dokumen rekam medis.

Tugas Pokok Fungi Assembling, sebagai berikut:

Mencari berkas rekam medis pasien saat diperlukan dan menyerahkannya ke TPP
( Tempat Penerimaan Pasien ) atau unit pendaftaran.
Mendistribusikan berkas rekam medis ke klinik yang dituju atau unit terkait yang
membutuhkan.
Mencatat berkas rekam medis yang kembali dari unit terkait dan mencatatnya di buku
penerimaan status.
Mencatat identitas berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan rekam
medis (dipinjam ) dan meletakkan Tracer pada tempatnya.
Mencatat identitas peminjam berkas rekam medis pada buku peminjaman berkas
rekam medis.
Menyimpan dan merapikan berkas rekam medis setelah selesai di assembling,analisa
kelengkapan dan coding.

C. FUNGSI ASSEMBLING

Fungsi Assembling bertanggung jawab terhadap :

a. Penerimaan dan penelitian kelengkapan isi dokumen rekam medis dari unit pelayanan
b. Penulisan identitas dan ketidaklengkapan dokumen pada kartu kendali
c. Penyerahan dokumen rekam medis yang sudah lengkap bersama kartu kendali ke fungsi
Koding dan Indeksing

TUGAS POKOK FUNGI ASSEMBLING

Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan

menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit
pengguna
 Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian
penggunaan formulir rekam medis

Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku

penggunaan nomor RM

Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat
jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi

Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus
harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang
tercatat dalam sensus harian

Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam
kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis
di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri

Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik
kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis
kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh
petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu
kendali di simpan menurut tanggal pengembalian

Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan

Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan
isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.

Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara periodik

melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang
digunakan;

Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis baru
dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna

Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian

penggunaan formulir rekam medis
 Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku
penggunaan nomor RM

Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat
jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi

Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus
harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang
tercatat dalam sensus harian

Meneliti kelengkapan formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah

dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri

Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya di atas secarik
kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian
dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang
bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali
disimpan menurut tanggal pengembalian

Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan

Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan
isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.

Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara periodik

melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang
digunakan;

Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

D. KODING DAN INDEKSING

FUNGSI KODING DAN INDEKSING

1. Sebagai peneliti dan pengoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan atau operasi

2. Kode penyakit menggunakan International statistical Classification of Disease and

Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10)

3. Pembuat indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter

TUGAS POKOK :
 1. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi dari
tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya dan kode sebab
kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter

2. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi atau
tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan
mencatat indeks

3. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan menyimpan indeks

4. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan

indeks penyakit, indeks operasi, dan indeks sebab kematian

DESKRIPSI KEGIATAN POKOK

1. Menerima dokumen rekam medis dan kartu kendali dari fungsi Assembling

2. Meneliti dan mengoreksi penulisan kode International statistical Classification of Disease

and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10).

3. Dokumen rekam medis yang telah dikoreksi diserahkan ke fungsi penyimpanan

4. Mencatat kelengkapan isi kartu kendali

5. Membuat indeks penyakit.

6. Menyimpan indeks masing-masing secara alfabetik kode penyakit sesuai International

statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10).

7. Menyediakan indeks bagi yang memerlukan dengan menggunakan catatan penggunaan

indeks.

E. TUGAS POKOK FUNGSI ANALISING DAN REPORTING RM :

1. Setiap bulan menyusun laporan kunjungan pasien rawat jalan,gawat darurat dan rawat inap.

2. Setiap bulan menyusun laporan BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR Puskesmas berdasarkan
rekapitulasi bulanan (RP1)

3. Setiap bulan merekap laporan morbiditas rawat jalan Puskesmas berdasarkan indeks penyakit
rawat jalan .

4. Setiap bulan merekap laporan morbiditas rawat inap Puskesmas berdasarkan indeks penyakit
rawat inap .

DESKRIPSI KEGIATAN POKOK ANALISING DAN REPORTING RM :

1. Menerima sensus harian dari berbagai unit pelayanan.

2. Merekapitulasi sensus harian ke formulir rekapitulasi harian, bulanan, dan triwulan.

3. Membuat laporan BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR Puskesmas berdasarkan rekapitulasi
bulanan (RP1)

4. Membuat laporan penyakit dengan urutan terbanyak (10 penyakit terbesar).

5. Membuat laporan sebab kematian <48 jam dan 48 jam dengan urutan terbanyak
(20 besar) menurut jenis kelamin, golongan umur dan lama dirawat

6. Membuat laporan morbiditas rawat jalan Puskesmas berdasarkan indeks penyakit rawat jalan
setiap tiga bulan

7. Membuat laporan morbiditas rawat inap Puskesmas berdasarkan indeks penyakit rawat inap
setiap tiga bulan

8. Menyajikan laporan lain dalam bentuk grafik.