Lampiran 2.

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

A. JENIS IZIN
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

B. DASAR HUKUM
PermenPU No 04/PRT/M/2011 tentang Pedoman Persyaratan Pemberian Izin
Usaha Jasa Konstruksi Nasional

C. PERSYARATAN SURAT IZIN TEMPAT

1. Surat Permohonan
2. FC. SITU 1 lembar
3. FC, SBU, 1 lembar.
4. FC, Sertifikat Keahlian (SKA) 1 lembar
5. FC, Kartu Penanggung Jawab Teknik (PJT BU) 1 lembar

D. PEMBERI PERTIMBANGAN
Tim Teknis (Dinas Bina Marga)

E. MASA BERLAKU IZIN

IUJK berlaku selama 3 Tahun.

F. WAKTU
Waktu pemrosesan setelah berkas lengkap selama 1 (satu) hari kerja.
 PERMOHONAN

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( IUJK )

TAHUN 2012

KABUPATEN SOPPENG

PT / CV .....................................................................................

BIDANG PEKERJAAN :

1. ................................................................................................

2. ................................................................................................

3. ................................................................................................

4. ................................................................................................
 KOP PERUSAHAAN

Watansoppeng. . . . . . . . . . . . . . . .
Perihal : Permohonan Izin Usaha Kepada Yth.
Jasa Konstruksi (IUJK) Bapak Bupati Soppeng
Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Terpadu (KPT) Kabupaten
Soppeng
di-
Watansoppeng

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : ..................
Alamat Pemilik : ..................
Nama Usaha : ..................

mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ), untuk *)
1. Permohonan Izin Baru
2. Memperpanjang Izin usaha
3. Mengubah Data

Di Kabupaten Soppeng, Provinsi Sulawesi Selatan Untuk Bidang Pekerjaan sebagai berikut :
1. Pekerjaan Arsitektur
2. Pekerjaan Sipil
3. Pekerjaan Mekanikal
4. Pekerjaan Elektrikal
5. Pekerjaan Tata Lingkungan

Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama ini kami Lampirkan Persyaratan dan Keterangan sebagai
berikut :
a. Rekaman Sertifikat Badan Usaha;
b
Rekaman KTP di Rektur;
.
c. Rekaman Izin Usaha;
d
Rekaman Akta Pendirian Badan Usaha untuk pemohon Badan Usaha;
.
e. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau sertifikat Keterampilan (SKT)
dari Penanggung jawab Teknik Badan Usaha.
f. Rekaman Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha.
g
Surat Pernyataan Pengikatan diri SPPJT (Materai 6000,-)
.
h
Surat Pernyataan Penanggung Jawab BUJK (Materai 6000,-)
.
i. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (Materai 6000,-)
j. Rekaman Kontrak Paket Pekerjaan yang pernah dikerjakan dan FHO
k. NPWP
l. Rekaman Dokumen wajib lapor tenaga kerja;
M Rekaman Ijasah tenaga ahli/tenaga teknis yang digunakan perusahaan;
N Keterangan kelayakan modal usaha;
i. Keterangan bebas temuan dari Inspektorat/bagian hukum;
j. Pas foto warna penanggungjawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.

Demikian permohonan kami ini dan atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
PT/CV
Tanda Tangan & Cap Perusahaan
 Nama Jelas ***)
KOP PERUSAHAAN
Watansoppeng, . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perihal : Permohonan Izin Usaha Kepada Yth.

Jasa Konstruksi (IUJK) Bapak Bupati Soppeng
Cq. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
(KPT) Kabupaten Soppeng
di-
Watansoppeng
Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : ..................
Alamat Pemilik : ..................
Nama Usaha : ..................

mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ), dalam rangka :
1. Permohonan Izin Baru
2. Memperpanjang Izin usaha
3. Mengubah Data

Di Kabupaten Soppeng, Provinsi Sulawesi Selatan Untuk Klasifikasi Pekerjaan sebagai berikut :

Nama Paket Pekerjaan yang pernah Tahun

Klasifikasi Usaha Nilai Paket
No dilaksanakan (Manfaat nilai paket tertinggi 10 Pelaksanaa
yang diinginkan Pekerjaan
tahun terakhir) n

Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama ini kami Lampirkan Persyaratan dan Keterangan sebagai
berikut :

a. Rekaman Sertifikat Badan Usaha;

b
Rekaman KTP di Rektur;
.
c. Rekaman Izin Usaha;
d
Rekaman Akta Pendirian Badan Usaha untuk pemohon Badan Usaha;
.
e. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau sertifikat Keterampilan (SKT)
dari Penanggung jawab Teknik Badan Usaha.
f. Rekaman Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha.
g
Surat Pernyataan Pengikatan diri SPPJT (Materai 6000,-)
.
h
Surat Pernyataan Penanggung Jawab BUJK (Materai 6000,-)
.
 i. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (Materai 6000,-)
j. Rekaman Kontrak Paket Pekerjaan yang pernah dikerjakan dan FHO
k. NPWP

l. Rekaman Dokumen wajib lapor tenaga kerja;

M Rekaman Ijasah tenaga ahli/tenaga teknis yang digunakan perusahaan;
N Keterangan kelayakan modal usaha;
i. Keterangan bebas temuan dari Inspektorat/bagian hukum;
j. Pas foto warna penanggungjawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.

Demikian permohonan kami ini dan atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
PT/CV
Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Nama Jelas ***)

 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
No. KTP :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar direktur dan penanggung jawab perusahaan /
Badan usaha jasa konstruksi, pada perusahaan :

Nama Badan Usaha :

Alamat Perusahaan :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bersedia dikenakan sanksi dan
dituntut sesuai aturan perundang undangan yang berlaku apabila ada keterangan saya yang tidak
benar :

Watansoppeng,.............................................

Yang Menyatakan
PT/CV
Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Materai 6000,-

Nama Jelas ***)

Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Telpon :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar

2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK
serta perundang-undangan yang berlaku dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami
melanggarnya.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar sanksi
perusahaan dan atau dikeluarkan .
4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut pada butir 1,2, dan 3
maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs
asosiasi dan LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Watansoppeng,.............................................

Yang Menyatakan
PT/CV
Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Materai 6000,-

Nama Jelas ***)

Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN PENGIKATAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat & tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Nomor ijasah terakhir :
No. SKT / SKA :

Adalah benar-benar personil tenaga inti / penaggung jawab teknik terampil dan bekerja serta terikat
pada badan usaha :

Nama Badan Usaha :

Alamat Perusahaan :

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami siap dikenakan sanksi dan dituntut di
pengadilan apabila ada keterangan yang tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Watansoppeng,.........................................

Menyetujui, Yang Menyatakan

PT / CV

.............................................. ........................................................
Penanggung Jawab Teknik
 Format I

KOP PERUSAHAAN

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

N
NAMA JABATAN ALAMAT NO. KTP KET.
O

Terlampir :
Foto Copy KTP 1 Lembar

Watansoppeng.

PT / CV ...................

.........................
Direktur / Direktris
 Format II

KOP PERUSAHAAN

DAFTAR SUSUNAN TENAGA TEKNIS & NON TEKNIS

PENGALAMA PENDIDIKA
N
NAMA JABATAN N N KET.
O
KERJA (THN) TERAKHIR

Terlampir :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Ijazah Terakhir

Watansoppeng.

PT / CV ...................

.........................
Direktur / Direktris
 Format II
KOP PERUSAHAAN

DAFTAR PERALATAN DAN PERUSAHAAN

SPESIFIKASI LOKASI KEPEMILIKAN

JENIS
NO JUMLAH KONDISI SAAT KET
PERALATAN DD TAHUN KAPASITAS MILIK*) SEWA
INI

*) Lampiran Copy Bukti Kepemilikan

Watansoppeng,

PT / CV ...................

.........................
Direktur / Direktris