RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Ni Raka Setiawati
b. NIP/KARPEG 19680617 199703 2 002 / G.416834
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina / IV a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.I Gede Putra Suteja
b. NIP 19600407 198710 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4......

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 80 Baik
c. Tanggung Jawab 81 Baik
d. Ketaatan 80 Baik
e. Kejujuran 80 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan 79 Baik
i. JUMLAH 649
j. NILAI RATA-RATA 81.13 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6. .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2011

PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( dr.Ni Raka Setiawati )

NIP. 19680617 199703 2 002

11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.I Gede Putra Suteja )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Gusti Made Sudarmini
b. NIP/KARPEG 19600912 198309 2 004/ C.0805381
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan Kasubag TU
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78.5 Baik
c. Tanggung Jawab 80 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 565.5
j. NILAI RATA-RATA 80.79 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6..

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA
8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Gusti Made Sudarmini )

NIP. 19600912 198309 2 004
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama drg. Letty Kirana Atmaja
b. NIP/KARPEG 19640809 198911 2 002/ E.832064
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina/ IV a
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Madya
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4.

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 81 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 80 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 568
j. NILAI RATA-RATA 81.14 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6. .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8...

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Drg. Letty Kirana Atmaja )

NIP. 09640809 198911 2 002
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Made Ratnadewi
b. NIP/KARPEG 19770316 200312 2 013 / M.055491
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk.I / III d
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4..

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan - Baik
i. JUMLAH 557
j. NILAI RATA-RATA 79.57 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6. .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( dr. Made Ratnadewi )

NIP.19770316 200312 2 013
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama drg. Putu Oka Endryaningrat
b. NIP/KARPEG 19710511 200212 2 004 / L.123665
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk.I / III d
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Muda
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4.

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan - Baik
i. JUMLAH 563
j. NILAI RATA-RATA 80.43 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6. .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( drg. Putu Oka Endryaningrat )

NIP.19710511 200212 2 004
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama dr. I Gusti Ayu Ari Kusuma Dewi
b. NIP/KARPEG 19741211 200701 2 023 / P.256671
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk I / III b
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Pertama
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4...

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 76 Baik
e. Kejujuran 76 Baik
f. Kerjasama 76 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 550
j. NILAI RATA-RATA 78.57 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6....

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.. ..

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( dr.I.Gusti Ayu .Ari Kusuma Dewi )

NIP.197412112007012.023
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Desak Putu Tirta, S.KM
b. NIP/KARPEG 19640717 198412 2 007 / D.035240
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk.I / III d
d. Jabatan/Pekerjaan Staf
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4.
RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 80 Baik
c. Tanggung Jawab 80 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 566
j. NILAI RATA-RATA 80.86 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6....
RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8....

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Desak Putu Tirta, S.KM )

NIP.19640717 198412 2 007
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Desak Putu Tirta, S.KM )

NIP.19640717 198412 2 007
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Ni Nyoman Kurniawan Kusumayani.
b. NIP/KARPEG 19770103 200604 2 004 / M.268846
c. Pangkat, Golongan ruang Penata/ IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4...

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 92 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 82 Baik
c. Tanggung Jawab 82,5 Baik
d. Ketaatan 82,5 Baik
e. Kejujuran 82 Baik
f. Kerjasama 82 Baik
g. Prakarsa 82 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 585
j. NILAI RATA-RATA 83,57 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,.....

6..

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8..

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( dr. Ni Nyoman Kurniawan Kusumayani )

NIP. 19770103 200604 2 004
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Gusti Ayu Putu Unadi
b. NIP/KARPEG 19581231 198603 2 095 / E.277559
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk I/ IIIb
d. Jabatan/Pekerjaan Staf Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung

4..

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 563
j. NILAI RATA-RATA 80.43 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,...

6.

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8...

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Gusti Ayu Putu Unadi )

NIP. 19581231 198603 2 095
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Md. Kiter Mahyuli Ngurah.
b. NIP/KARPEG 19640731 198312 2 001 / C.0818369
c. Pangkat, Golongan ruang Penata/ III d
d. Jabatan/Pekerjaan Sanitarian Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4..

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 565
j. NILAI RATA-RATA 80.71 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6. .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8...

RAHASIA
 RAHASIA
8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Md Kiter Mahyuli Ngurah )

NIP.19640731 198312 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Nyoman Sudani
b. NIP/KARPEG 19541231 198607 2 003 / E.290314
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk I / IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Staf Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Raka Setiawati
b. NIP 19680617 199703 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk I / IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4..

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 563
j. NILAI RATA-RATA 80.43 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6. .
 RAHASIA

RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.
 8..

RAHASIA
RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Nyoman Sudani )
NIP.19541231 198607 2 003
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI
 ( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )
NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama I Md Ledang
b. NIP/KARPEG 196101011985111005 / E. 412453
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Epidemiologi Kesehatan Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung

4...

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 563
j. NILAI RATA-RATA 80.43 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6....

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8..
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( I Made Ledang )
NIP. 19610101 198511 1 005
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Nengah Ambarasari
b. NIP/KARPEG 196907011990022002 / E. 830014
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4...

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 562
j. NILAI RATA-RATA 80.29 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6..

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8...

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Nengah Ambarasari )
NIP. 19690701 199002 2 002
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Desak Made Sari
b. NIP/KARPEG 19650714 198703 2 014 / E.733024
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk I / III d
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4..

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 78.5 Baik
g. Prakarsa 77.5 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 561
j. NILAI RATA-RATA 80.14 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6.

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.......

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Desak Made Sari )

NIP. 19650714 198703 2 014
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Wayan Nilawati
b. NIP/KARPEG 19640422 198603 2 010 / E. 094259
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 78.5 Baik
f. Kerjasama 78.5 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 561
j. NILAI RATA-RATA 80.14 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6........

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Wayan Nilawati )
NIP. 19640422 198603 2 010
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Made Sukawati
b. NIP/KARPEG 19651204 198907 2 003 / E.733135
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk I / III b
d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4...

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 564
j. NILAI RATA-RATA 80.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Made Sukawati )
NIP.19651204 198907 2 003
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama I Ketut Sadra
b. NIP/KARPEG 19651231 198512 1 031 / E.275969
c. Pangkat, Golongan ruang Penata /IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk. I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4...

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 564
j. NILAI RATA-RATA 80.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( I Ketut Sadra )
NIP. 19651231 198512 1 031
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Luh Putu Yuniasih,SST
b. NIP/KARPEG 19680625 198801 2 001 / E.537127
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk I/ IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 565
j. NILAI RATA-RATA 80.71 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA
8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Luh Putu Yuniasih,SST )

NIP. 196806251988012001
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA
8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Luh Putu Yuniasih,SST )

NIP. 196806251988012001
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ida Ayu Putu Suartika
b. NIP/KARPEG 195805261983032008 / C. 0812147
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk.I / III d
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI ANGKA SEBUTAN KETERANGAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 80 Baik
d. Ketaatan 80 Baik
e. Kejujuran 80 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 568
j. NILAI RATA-RATA 81.14 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ida Ayu Putu Suartika )

NIP.195805261983032008
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ida Ayu Ketut Puspasari

b. NIP/KARPEG 19670830 198902 2 001 / E.733034

c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 562
j. NILAI RATA-RATA 80.29 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ida Ayu Ketut Puspasari )

NIP.19670830 198902 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama I Kadek Prastikanala

b. NIP/KARPEG 19740918 199402 1 0002 / G. 177182

c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk,I/IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 80 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 564
j. NILAI RATA-RATA 80.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( I Kadek Prastikanala )
NIP.19740918 199402 1 0002
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Desak Putu Sri Wardani
b. NIP/KARPEG 19730809 199302 2 007 / G.248853
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk.I/IIIb
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 78,5 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH #VALUE!
j. NILAI RATA-RATA #VALUE! Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA
8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Desak Putu Sri Wardani )

NIP. 19730809 199302 2 007
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP/KARPEG
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Ni Made Sari
19661029 199003 2 011 / E.830270
Penata Muda / III a
Perawat Pelaksana Lanjutan
UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
19791120 200604 2 006
Penata / III c
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara
dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
19570706 198803 1 017
Pembina Tk I / IV b
Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 564
j. NILAI RATA-RATA 80.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .
RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
RAHASIA
 RAHASIA
8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Made Sari )
NIP. 19661029 199003 2 011
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP/KARPEG
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Ni Putu Eka Sukayuni
19791223 200604 2 011 / N.091989
Pengatur Tk. I / II d
Perawat Pelaksana Lanjutan
UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
dr. Ni Raka Setiawati
19680617 199703 2 002
Pembina / IV a
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara
dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
19570706 198803 1 017
Pembina Tk I / IV b
Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 564
j. NILAI RATA-RATA 80.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Putu Eka Sukayuni )

NIP. 19791223 200604 2 011
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Luh Nonik Ujiantini
b. NIP/KARPEG 19820517 200604 2 010 / N.019988
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Tk. I / II d
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 77 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 557
j. NILAI RATA-RATA 79.57 Baik

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .
RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.
 8.
RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Luh Nonik Ujiantini )

NIP. 19820517 200604 2 010
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Wayan Ida Mertasari
b. NIP/KARPEG 19761018 200604 2 019 / N.019986
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Muda Tk. I / IIb
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Pemula
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 562
j. NILAI RATA-RATA 80.29 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .
 RAHASIA

RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2011

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Wayan Ida Mertasari )

NIP.19761018 200604 2 019
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Luh Gede Yuktisari
b. NIP/KARPEG 19760902 200604 2 019 / N 019987
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Tk. I / II d
d. Jabatan/Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 558
j. NILAI RATA-RATA 79.71 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Luh Gede Yuktisari )

NIP.19760902 200604 2 019
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Luh Putu Lisa Dewi Cahyani
b. NIP/KARPEG 19840413 200604 2 011 / N.019943
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Tk I / II d
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 77 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 556
j. NILAI RATA-RATA 79.43 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Luh Putu Lisa Dewi Cahyani )

NIP.19840413 200604 2 011
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Putu Atrinitati
b. NIP/KARPEG 19810124 200604 2 012 / N.019990
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Muda Tk. I / IIb
d. Jabatan/Pekerjaan Staf Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 557
j. NILAI RATA-RATA 79.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Putu Atrinitati )
NIP.19810124 200604 2 012
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP/KARPEG
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Ni Kadek Sri Sugianti
19790715 200604 2 029 / N.019976
Pengatur Tk. I / IId
Bidan Pelaksana
UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
19791120 200604 2 006
Penata / III c
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara
dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
19570706 198803 1 017
Pembina Tk I / IV b
Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 77 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 557
j. NILAI RATA-RATA 79.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Kadek Sri Sugianti )

NIP.19790715 200604 2 029
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Made Artini
b. NIP/KARPEG 22.4.048.9823
c. Pangkat, Golongan ruang -
d. Jabatan/Pekerjaan Staf Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
dr. Ni Putu Purlimaningsih
19791120 200604 2 006
Penata / III c
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara
dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
19570706 198803 1 017
Pembina Tk I / IV b
Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 77 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 554
j. NILAI RATA-RATA 79.14 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Made Artini )
NIP.22.4.048.9823
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Nyoman Sukarwi
b. NIP/KARPEG 19780318 201001 2 005
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Muda / II a
d. Jabatan/Pekerjaan Staf Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 77 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 554
j. NILAI RATA-RATA 79.14 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA
RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Nyoman Sukarwi )
NIP.19780318 201001 2 005
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ririn Ria Rianasari,A.Md.Kep
b. NIP/KARPEG 19850214 200901 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur / II c
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 77 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 77 Baik
e. Kejujuran 76 Baik
f. Kerjasama 76 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 550
j. NILAI RATA-RATA 78.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ririn Ria Rianasari,A.Md.Kep )

NIP. 19850214 200901 2 002
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama dr.Khiliyatun Nizak
b. NIP/KARPEG 19740622 200701 2 009
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk.I / (III b)
d. Jabatan/Pekerjaan Staf
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 80 Baik
c. Tanggung Jawab 80 Baik
d. Ketaatan 80 Baik
e. Kejujuran 80 Baik
f. Kerjasama 79.5 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 569.5
j. NILAI RATA-RATA 81.36 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( dr.khiliyatun Nizak )
NIP.19740622 200701 2 009
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Luh Tirtawati
b. NIP/KARPEG 19761114 200801 2 014 /
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Muda /IIa
d. Jabatan/Pekerjaan Staf Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 557
j. NILAI RATA-RATA 79.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .
 RAHASIA

RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.
 8.

RAHASIA
RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Luh Tirtawati )
NIP.19761114 200801 2 014
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

 NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Luh Rustini
b. NIP/KARPEG 19680121 198801 2 001 /E.706470
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4
RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 562
j. NILAI RATA-RATA 80.29 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .
RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
RAHASIA
 RAHASIA
8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Luh Rustini )
NIP.19680121 198801 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Ketut Sandat
b. NIP/KARPEG 19661231 198703 2 108 /E.968545
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 560
j. NILAI RATA-RATA 80.00 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Ketut Sandat )
NIP.19661231 198703 2 108
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Nyoman Kusriani, SST
b. NIP/KARPEG 19731115 199212 2 003 / G.284146
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk. I / III.b
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pertama
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78.5 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 562.5
j. NILAI RATA-RATA 80.36 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

(( Ni Nyoman Kusriani, SST )

NIP.19731115 199212 2 003
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Yenny Tika
b. NIP/KARPEG 19720120 199203 2 008/G.016907
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda Tk I/III b
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 563
j. NILAI RATA-RATA 80.43 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Yenny Tika )
NIP.19720120 199203 2 008
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama I Gusti Ayu Oka Sunaryati
b. NIP/KARPEG 19590526 198203 2 005 /C.0704519
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk. I / III.d
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 80 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 80 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan 566
i. JUMLAH 566
j. NILAI RATA-RATA 80.86 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA
RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

(I Gusti Ayu Oka Sunaryati )

NIP.19590526 198203 2 005
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Made Oka Utari
b. NIP/KARPEG 19580704 198201 2 015 / C.071405
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk. I / III.d
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Raka Setiawati
b. NIP 19680617 199703 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina / IV a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 79 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 564
j. NILAI RATA-RATA 80.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA
RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2011

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Raka Setiawati )

NIP. 19680617 199703 2 002
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Made Oka Utari )

NIP.19580704 198201 2 015
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Wayan Sudarwini
b. NIP/KARPEG 19770316 200212 2 007 /L.123666
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Muda Tk. I/II b
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 77 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 77 Baik
e. Kejujuran 77 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 553
j. NILAI RATA-RATA 79 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .
 RAHASIA

RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.
 8.

RAHASIA
RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Wayan Sudarwini )
NIP.19770316 200212 2 007
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

 NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama I. Gusti Agung Arini
b. NIP/KARPEG 19620617 198703 2 010 /E.303052
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79.5 Baik
c. Tanggung Jawab 79.5 Baik
d. Ketaatan 79.5 Baik
e. Kejujuran 80 Baik
f. Kerjasama 79.5 Baik
g. Prakarsa 79.5 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 568.5
j. NILAI RATA-RATA 81.21 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2011
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( I Gusti Agung Arini)

NIP.19620617 198703 2 010
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP/KARPEG
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Ni Luh Gede Sukerni
19600514 198311 2 001 /C.099879
Penata Tk I / III.d
Bidan Penyelia
UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
dr. Ni Putu Purlimaningsih
19791120 200604 2 006
Penata / III c
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara
dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
19570706 198803 1 017
Pembina Tk I / IV b
Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 563
j. NILAI RATA-RATA 80.43 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Luh Gede Sukerni )

NIP.196005141983112001
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Yunita Nurmawati
b. NIP/KARPEG 19650425 198803 2 011 / E 906472
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 560
j. NILAI RATA-RATA 80.00 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Yunita Nurmawati )
NIP.19650425 198803 2 011
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Ketut Trisnawati
b. NIP/KARPEG 19750223 200604 2 004 / N.021647
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur muda Tk. I / II b
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 77 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 77 Baik
e. Kejujuran 76 Baik
f. Kerjasama 76 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 550
j. NILAI RATA-RATA 78.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
RAHASIA
 RAHASIA
8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Ketut Trisnawati)
NIP.197502232006042004
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP/KARPEG
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Ni Made Ari Suciani
22 4 047 12870
Staf Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
19791120 200604 2 006
Penata / III c
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara
dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
19570706 198803 1 017
Pembina Tk I / IV b
Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 76 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 553
j. NILAI RATA-RATA 79.00 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA
8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Made Ari Suciani )

NIP.22404712870
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP/KARPEG
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Dewa Ayu Sukreni
22 4 048 5751
Staf Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
19791120 200604 2 006
Penata / III c
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara
dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
19570706 198803 1 017
Pembina Tk I / IV b
Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 76 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 76.5 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 553.5
j. NILAI RATA-RATA 79.07 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .
RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

(Dewa Ayu Sukreni)

NIP.22 4 048 5751
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama Ida Ayu Putu Radnyani
b. NIP/KARPEG 22 4 047 12880
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan Staf Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 76 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 553
j. NILAI RATA-RATA 79.00 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih,S.Ked )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ida Ayu Putu Radnyani )

NIP. 22 4 047 12880
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP/KARPEG
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
drg. Ni Nyoman Wulansari
19781029 200501 2 017 / M 104541
Penata Tk.I / III d
Dokter Gigi Muda
UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
dr. Ni Putu Purlimaningsih
19791120 200604 2 006
Penata / III c
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara
dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
19570706 198803 1 017
Pembina Tk I / IV b
Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 81 Baik
c. Tanggung Jawab 80.5 Baik
d. Ketaatan 80 Baik
e. Kejujuran 80 Baik
f. Kerjasama 80 Baik
g. Prakarsa 80 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 572.5
j. NILAI RATA-RATA 81.79 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( drg.Ni Nyoman Wulansari )

NIP.197810292005012017
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP/KARPEG
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
dr.Ida Bagus Made Antara
19650306 200212 1 003 / L 179678
Penata Tk.I / III d
Dokter Muda
UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
dr. Ni Putu Purlimaningsih
19791120 200604 2 006
Penata / III c
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
UPT Puskesmas Kuta Utara
dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
19570706 198803 1 017
Pembina Tk I / IV b
Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 82.5 Baik
c. Tanggung Jawab 82.5 Baik
d. Ketaatan 81.5 Baik
e. Kejujuran 82.5 Baik
f. Kerjasama 82.5 Baik
g. Prakarsa 82 Baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 584.5
j. NILAI RATA-RATA 83.50 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( dr.Ida Bagus Made Antara )

NIP.19650306 200212 1 003
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA
Desember 2011

4
6... .
8.
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2012

1 YANG DINILAI
a. Nama I Nyoman Sutamin,S.KM
b. NIP/KARPEG 19660227 199402 1 003
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda / III a
d. Jabatan/Pekerjaan Staf
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 79 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 564
j. NILAI RATA-RATA 80.57 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.

RAHASIA
 RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2012

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Putu Purlimaningsih )

NIP. 19791120 200604 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( I Nyoman Sutamin,S.KM )
NIP. 19660227 199402 1 003
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017

RAHASIA
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama Ni Wayan Sulasmi
b. NIP/KARPEG 19740411 200604 2 006 / N 021652
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Muda Tk.I / II b
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Ni Putu Purlimaningsih
b. NIP 19791120 200604 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Kuta Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes
b. NIP 19570706 198803 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinkes. Kab. Badung
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4

RAHASIA
 RAHASIA

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 77 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 77 Baik
e. Kejujuran 77 Baik
f. Kerjasama 77 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 552
j. NILAI RATA-RATA 78.86 Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,..

6... .

RAHASIA
 RAHASIA

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,.

8.
 RAHASIA

RAHASIA

8 LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2011

PEJABAT PENILAI

( dr. Ni Raka Setiawati )

NIP. 19680617 199703 2 002
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

( Ni Wayan Sulasmi )
NIP. 19740411 200604 2 006
11. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( dr.Wayan Gde Arimbhawa,M.Kes )

NIP. 19570706 198803 1 017
RAHASIA