Penyakit Menular Seksual dan Infertilitas

Abstrak
Infertilitas pada wanita, termasuk infertilitas faktor tuba, merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang utama di seluruh dunia. Sebagian besar kasus infertilitas faktor tuba
disebabkan karena penyakit menular seksual yang tidak diobati yang naik ke saluran
reproduksi dan mampu menyebabkan inflamasi, kerusakan, dan jaringan parut pada tuba.
Bukti secara konsisten menunjukkan pengaruh Chlamydia trachomatis dan Neisseria
gonorrhoeae sebagai bakteri patogen yang terlibat dalam morbiditas saluran reproduksi
termasuk infertilitas faktor tuba dan penyakit inflamasi pelvis. Ada bukti yang terbatas
dalam literatur kedokteran bahwa organisme menular seksual lainnya, termasuk
Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, dan mikroorganisme lainnya dalam
mikrobioma vagina, mungkin faktor penting yang terlibat dalam patologi infertilitas.
Penelitian lebih lanjut pada mikrobioma vagina dan patogen potensial lainnya diperlukan
untuk mengidentifikasi penyebab infertilitas faktor tuba yang dapat dicegah. Peningkatan
skrining klinis dan pencegahan infeksi asending dapat memberikan solusi untuk beban
infertilitas yang persisten.
Kata kunci: klamidia, gonore, infertilitas, STD, STI
Ikhtisar
Infertilitas, yang didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk hamil setelah 12 bulan
berhubungan seksual tanpa kondom secara teratur, adalah masalah kesehatan masyarakat
umum di seluruh dunia. Secara global, 9% wanita usia reproduksi, termasuk hampir 1,5 juta
wanita di Amerika Serikat, adalah infertil. Beban infertilitas terlampau tinggi pada wanita di
negara-negara berkembang; di beberapa wilayah Asia selatan dan tengah, subSaharan Afrika
dan Afrika Utara, Timur Tengah, dan Eropa Timur, tingkat infertilitas dapat mencapai hingga
30% pada wanita usia reproduktif. Ketidakmampuan untuk hamil tidak hanya menciptakan
beban biaya yang cukup besar untuk pasien dan sistem pelayanan kesehatan tetapi juga
merupakan stressor psikologis yang besar bagi jutaan pasangan. Di banyak wilayah di dunia,
terutama di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah di mana memiliki anak
biologis sangat dihargai dan diharapkan pasangan, infertilitas paksa dapat menyebabkan
stigmatisasi, kesulitan ekonomi, isolasi sosial dan hilangnya status, aib dan penghinaan
publik, dan dalam beberapa kasus, kekerasan. Infertilitas pada wanita dapat disebabkan
sejumlah faktor, biasanya dibagi menjadi faktor endokrin, vagina, serviks, uterus, tuba, dan
pelvikperitoneal, dan meskipun perkiraan bervariasi, sekitar 15-30% kasus masih tetap tidak
dapat dijelaskan. Pengetahuan lebih lanjut penyebab infertilitas diperlukan untuk membantu
meringankan beban multifaktorial pada masyarakat.
Infertilitas faktor tuba (TFI) menduduki penyebab paling umum infertilitas,
menyumbang 30% infertilitas wanita di Amerika Serikat, dan bahkan lebih sering di
masyarakat tertentu. Sejalan dengan disparitas infertilitas global yang disebut di atas, TFI
sering tidak proporsional terjadi pada wanita di negara berkembang; misalnya, telah
ditunjukkan menyumbang > 85% kasus infertilitas wanita di daerah subSaharan Afrika,
dibandingkan dengan 33% kasus diseluruh dunia. Kebanyakan kasus TFI disebabkan karena
salpingitis, inflamasi pada permukaan epitel tuba fallopi, dan perlengketan pelvis-peritoneal,
yang keduanya paling sering disebabkan oleh infeksi sebelumnya atau infeksi persisten.
Bakteri naik ke permukaan mukosa dari leher serviks ke endometrium dan akhirnya ke tuba
fallopi. Jalur penyebab ini menunjukkan dirinya secara klinis sebagai penyakit inflamasi
pelvis akut (PID), yang pada gilirannya sangat terkait dengan TFI. Bahkan, sekitar 15%
wanita dengan PID mengalami TFI, dan jumlah episode PID berbanding lurus dengan risiko
infertilitas. Namun, sebagian besar wanita dengan TFI tidak memiliki riwayat PID akut yang
didiagnosis secara klinis, melainkan mengalami salpingitis tanpa gejala atau gejala minimal
sebagai akibat dari infeksi saluran genital bagian atas. Meneliti pengaruh infeksi ini,
terutama yang terjadi tidak adanya PID yang terbukti secara klinis, sangat penting untuk
memahami TFI.
Beberapa penyakit menular seksual (STD/ sexually transmitted disease), termasuk
Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae, telah banyak diteliti untuk memahami
peran mereka dalam salpingitis dan infertilitas. Selain itu, beberapa patogen lain seperti
Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, dan mikroorganisme lainnya dalam
mikrobioma vagina, juga dapat memainkan peran dalam kerusakan tuba dan penyebab
infertilitas potensial lainnya. Namun, data menunjukkan bahwa tidak semua infeksi
menghasilkan gejala sisa jangka panjang yang sama. Peran patogen STD yang berbeda, ko-
infeksi, dan interaksi dengan karakteristik host, termasuk mikrobioma vagina masing-
masing, semua dapat mempengaruhi kemampuan wanita untuk hamil. Sedangkan skrining
dan upaya pengobatan untuk C trachomatis dan N gonorrhoeae telah dikembangkan untuk
mengurangi insiden PID dan TFI, data tambahan yang diperlukan untuk menentukan peran
patogen potensial lainnya dan apakah deteksi dini dapat mencegah kerusakan tuba. Pada
artikel ini, kita membahas patogen C trachomatis, N gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium,
T vaginalis, dan organisme potensial lainnya yang dapat mempengaruhi infertilitas wanita,
dan kami membahas pentingnya skrining klinis dan pencegahan penyebaran infeksi.

Metodologi
Kami melakukan pencarian literatur komprehensif untuk mengidentifikasi artikel dengan
menggunakan database elektronik MEDLINE, Embase, Web of Science, dan CINAHL,
selain meneliti referensi dari artikel yang diidentifikasi. Pada setiap database, kami
menggabungkan istilah "infertilitas wanita" dengan 4 istilah infeksi yang berbeda:
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, dan
Trichomonas vaginalis. Pada database MEDLINE, kami menyempurnakan pencarian
dengan mengecualikan Medical Subject Heading yang tidak terkait dengan infertilitas
wanita dan setidaknya 1 dari 4 organisme. Pada pencarian Embase, kami menggunakan
Emtree untuk mengidentifikasi istilah, dan menggunakan infertilitas wanita dan oklusi
tuba uteri sebagai istilah pencarian yang terfokus untuk menggabungkan dengan setiap
infeksi. Kami menyaring hasil untuk hanya menyertakan artikel yang dipublikasikan dalam
bahasa Inggris antara tahun 1975 dan April 2016. Artikel tambahan yang relevan
diidentifikasi dari bibliografi dan dengan rekomendasi dari ahli kedokteran. Dimasukkannya
artikel yang digunakan dalam analisis didasarkan pada kualitas penelitian dan relevansi
terhadap ulasan ini: penelitian dikeluarkan jika penelitian dilakukan dengan sedikit peserta,
tidak ada kelompok pembanding, atau yang merupakan laporan kasus. Penelitian yang tidak
melaporkan data yang cukup untuk menentukan hubungan dengan infertilitas wanita atau
morbiditas reproduksi dikeluarkan karena kurangnya relevansi terhadap topik ulasan.

C trachomatis dan N gonorrhoeae

C trachomatis dan N gonorrhoeae telah banyak terbukti terkait dengan infertilitas, terutama
dengan menyebabkan inflamasi tuba. Bahkan, spekulasi awal mengenai efek N gonorrhoeae
pada infertilitas wanita kembali ke tahun 1870-an, ketika ginekolog kelahiran Jerman Emil
Noeggerath mempublikasikan klaim revolusionernya mengenai gonore sebagai kondisi
klinis dalam bukunya Latent Gonorrhoea Especially with Regard to its Influence on Fertility
in Women. Meskipun ia mungkin memperkirakan secara berlebih (overestimasi) akibatnya
(mendalilkan bahwa gonore menyebabkan 90% infertilitas wanita), teori-teorinya akhirnya
memicu permulaan penelitian lebih lanjut. Ketika bakteri N gonorrhoeae akhirnya diisolasi,
klaim kontroversial Noeggerath mengenai ketahanan "penyakit kelamin" pada organ
reproduksi dan konsekuensi patologis diteliti ulang. Penelitian yang dilakukan lebih dari
satu abad kemudian sejak menunjukkan dampak C trachomatis dan N gonorrhoeae pada
infertilitas.
C trachomatis, penyakit yang paling sering dilaporkan di Amerika Serikat,
mempengaruhi hampir 1,5 juta orang di Amerika Serikat setiap tahunnya. Sayangnya,
bagaimanapun, karena infeksi C trachomatis tidak menunjukkan gejala pada sebagian besar
wanita, infeksi sering tidak disadari, tidak diobati, dan tidak dilaporkan. Selama hampir 40
tahun, bukti menunjukkan bahwa infeksi C trachomatis ascending yang tidak diobati dapat
menyebabkan kerusakan yang tidak dapat dibatalkan di tuba falopi termasuk oklusi tuba
proksimal dan distal yang menyebabkan infertilitas. Peningkatan jumlah protein heat shock
yang disintesis oleh C trachomatis menginduksi respon imun proinflamasi di epitel tuba
falopi manusia, mengakibatkan jaringan parut dan oklusi tuba. Sejumlah penelitian
seroepidemiological telah meneliti prevalensi antibodi protein heat shock C trachomatis dan
klamidia pada wanita dengan kerusakan tuba fallopi dan kehamilan ektopik yang
dikonfirmasi dengan laparoskopi atau histerosalpingografi. Hasil penelitian ini menunjukkan
bahwa riwayat infeksi C trachomatis dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan risiko
infertilitas tuba pada wanita, terlepas dari infeksi yang menyebabkan gejala klinis. Penelitian
yang besar juga menunjukkan bahwa infeksi C trachomatis dapat menyebabkan PID, yang
sering mendahului infertilitas. Saat ini, C trachomatis menyumbang sekitar 50% kasus PID
akut di negara-negara maju. Pada pasien PID, pasien dengan infeksi C trachomatis
sebelumnya telah terbukti lebih mungkin mengalami infertilitas daripada pasien yang tanpa
riwayat infeksi C trachomatis.
Sedangkan seropositif C trachomatis telah lama terbukti mempengaruhi patensi tuba
fallopi, penggunaan tes antiklamidia yang lebih baru, lebih sensitif dan spesifik oleh Geisler
dan rekannya telah terbukti menjanjikan sebagai ukuran fungsi tuba. Pada penelitian kohort
dari 1250 wanita infertil dengan patensi tuba yang menjalani perawatan fertilitas, seropositif
C trachomatis dengan menggunakan subkelas antibodi IgG1 dan IgG3 diuji. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa dari 2 subkelas antibodi yang diuji, seropositif untuk C trachomatis
berdasarkan deteksi IgG3 adalah prediktor kuat kegagalan untuk hamil dan kehamilan
ektopik. Karena IgG3 telah terbukti terlibat pada respon inflamasi awal terhadap infeksi,
deteksi IgG3 pada wanita ini dapat mencerminkan infeksi C trachomatis baru dibersihkan
atau infeksi persisten, yang berkontribusi terhadap kerusakan tuba fallopi sementara
mungkin belum menyebabkan penyumbatan tuba fallopi.
Pada penelitian lain wanita subfertil tanpa patologi tuba yang terlihat, tes antibodi
klamidia positif dikaitkan dengan tingkat kehamilan spontan 33% lebih rendah
dibandingkan wanita yang tanpa antibodi klamidia. Coppus dan rekan menunjukkan bahwa
tingkat kehamilan yang rendah ini mungkin tidak hanya disebabkan oleh mekanisme respon
inflamasi kronis yang diketahui yang menyebabkan kerusakan tuba fallopi; infeksi C
trachomatis persisten juga telah terbukti mengeluarkan respon autoimun terhadap protein
heat shock manusia, yang dapat meningkatkan risiko terganggu perkembangan embrio dan
implantasi. Tes antibodi klamidia karena itu dapat terus menjadi prediktor yang bernilai
tidak hanya untuk patensi tuba, tetapi juga kehamilan ektopik, kegagalan inseminasi
intrauterine, dan perburukan embrio dan kehamilan, independen kerusakan tuba.
Meskipun kurang lazim C trachomatis di Amerika Serikat, gonore masih merupakan
penyakit kedua yang paling sering dilaporkan di Amerika Serikat. Infeksi N gonorrhoeae
juga sering tanpa gejala pada wanita, tetapi seperti dugaan Noeggerath pada tahun 1870-an,
bakteri ini mampu naik ke saluran kelamin bagian atas dan menyebabkan morbiditas
reproduksi yang berat. Secara khusus, N gonorrhoeae menyerang sel-sel epitel tuba fallopi,
baik awalnya dengan melekat ke sel mukosa tidak silia dan dengan peluruhan sel-sel mukosa
bersilia. Kerusakan yang dihasilkan menghambat kemampuan tuba fallopi untuk
mengangkut sel telur untuk fertilisasi di tuba dan implantasi di uterus, sehingga akhirnya
meningkatkan risiko infertilitas dan kehamilan ektopik.
Beberapa penelitian seroepidemiological telah menunjukkan efek patogen pada
kerusakan tuba fallopi dan infertilitas. Sepanjang penelitian tersebut, wanita dengan TFI
yang dikonfirmasikan dengan laparoskopi dan histerosalpingografi telah secara konsisten
menunjukkan prevalensi yang secara signifikan lebih tinggi infeksi N gonorrhoeae
dikonfirmasi secara serologis daripada wanita dengan saluran tuba normal. Seperti PID
klamidia, PID gonococcus telah terbukti menjadi penyebab penting kerusakan tuba fallopi,
sangat meningkatkan risiko TFI seorang wanita. Antara 10-19% wanita dengan infeksi N
gonorrhoeae serviks memiliki tanda-tanda klinis PID akut dan di wilayah Amerika Serikat
yang memiliki tingkat endemik gonore yang tinggi selama tahun 1970-an dan 1980-an,
gonore ditemukan pada > 40-50% pasien dengan PID. Pada penelitian terbaru, bakteri
teridentifikasikan di sekitar 20% wanita yang didiagnosis dengan PID akut, menunjukkan
bahwa N gonorrhoeae bukan penyebab PID akut yang sering seperti di masa lalu. Namun,
dampak infeksi klamidia dan gonore pada saluran tuba saat ini membuat patogen ini menjadi
penyebab infertilitas yang dapat dicegah yang paling penting, dan meningkatkan program
skrining untuk ini patogen yang lazim dan biasanya asimtomatik karena itu dapat membuat
dampak penting dalam pencegahan patologi tuba dan infertilitas.

Mycoplasma genitalium
Sedangkan N gonorrhoeae dan C trachomatis merupakan patogen di salpingitis dan
infertilitas tuba, dalam banyak kasus, organisme ini tidak teridentifikasi. Mycoplasma
genitalium, anggota kelas Mollicutes dengan genom terkecil dari setiap organisme yang
hidup bebas, ditemukan pada tahun 1981 ketika pertama kali diisolasi dari pria dengan
uretritis nongonococcal. Setelah perkembangan tes amplifikasi asam nukleat di awal tahun
1990-an yang memfasilitasi deteksi, Mycoplasma genitalium sejak itu telah terbukti menjadi
organisme menular seksual yang umum. Pada tahun 2007, prevalensi Mycoplasma
genitalium di Amerika Serikat pada orang dewasa muda adalah 1%, menempatkannya antara
prevalensi infeksi N gonorrhoeae (0,4%) dan C trachomatis (2,3%), dan terdeteksi pada 15-
20% resiko tinggi wanita yang aktif secara seksual di Amerika Serikat.
Sejak penemuannya, banyak penelitian menunjukkan bahwa Mycoplasma genitalium
sangat terkait dengan uretritis pada pria. Pada analisis 34 penelitian yang dipublikaskan dari
tahun 1993 sampai 2011 yang meneliti pria dengan uretritis nongonococcal, 13% dari 7.123
pria dinyatakan positif Mycoplasma genitalium, dan beberapa penelitian menunjukkan
bahwa Mycoplasma genitalium dapat menyebabkan uretritis persisten atau berulang. Setelah
temuan awal Mycoplasma genitalium menunjukkan efeknya pada laki-laki, peneliti segera
mulai melihat dampaknya pada saluran reproduksi wanita. Sedangkan ada beberapa
penelitian pada wanita, Mycoplasma genitalium telah diteliti untuk mengevaluasi
hubungannya dengan beberapa morbiditas pada wanita, termasuk servisitis, uretritis, PID,
kehamilan ektopik, dan TFI.
Empat penelitian serologi meneliti hubungan antara infeksi Mycoplasma genitalium
di masa lampau pada wanita dan infertilitas tuba. Dua dari penelitian tersebut menunjukkan
hubungan yang signifikan antara adanya antibodi terhadap Mycoplasma genitalium dan TFI
yang dikonfirmasi dengan laparoskopi, independen seropositif C trachomatis. Menurut
Svenstrup dan rekan, pada wanita dengan TFI, 23% memiliki antibodi terhadap C
trachomatis dan 17% terhadap Mycoplasma genitalium; sedangkan 15% dan 4% wanita
infertil dengan tuba fallopi yang normal memiliki antibodi terhadap masing-masing.
Meskipun tidak cukup setinggi prevalensi antibodi terhadap C trachomatis, sebelum infeksi
Mycoplasma genitalium diduga menjadi faktor risiko independen untuk TFI. Pada sebuah
penelitian serupa oleh Clausen dan rekan, analisis serologis wanita dengan TFI yang
diperkuat temuan bahwa Mycoplasma genitalium secara independen terkait dengan
inflamasi tuba yang menyebabkan infertilitas. Pada penelitian yang lebih baru oleh Idahl dan
rekan meneliti hubungan antara antibodi Mycoplasma genitalium dan infertilitas pada 239
wanita yang didiagnosis dengan infertilitas dari berbagai penyebab, termasuk TFI yang
dikonfirmasi dengan laparoskopi dan histerosalpingografi, dibandingkan dengan 244 kontrol
yang fertil. Hasil penelitian menunjukkan bahwa antibodi serum Mycoplasma genitalium
lebih sering terjadi pada wanita dengan semua penyebab infertilitas (5,4%) dibandingkan
kontrol fertil (1,6%). Pada wanita infertil dalam sampel yang didiagnosis secara khusus
dengan TFI, 9,1% seropositif untuk Mycoplasma genitalium dibandingkan dengan 4,6%
kontrol fertil, meskipun hubungan antara TFI dan Mycoplasma genitalium tidak signifikan
secara statistik setelah disesuaikan untuk seropositif C trachomatis.
Bukti pendukung telah menunjukkan hubungan antara infeksi Mycoplasma
genitalium pada saat evaluasi infertilitas dan infertilitas tuba dikonfirmasi dengan
laparoskopi, daripada riwayat infeksi yang diteliti secara serologis. Pada penelitian yang
membandingkan wanita infertil dan fertil dengan tes polymerase chain reaction dari sampel
serviks, Mycoplasma genitalium terdeteksi lebih sering pada wanita infertil (19,6%)
dibandingkan dengan wanita fertil (4,4%). Namun, Pada penelitian oleh Svenstrup dan rekan
yang meneliti hubungan antara seropositif Mycoplasma genitalium dan TFI, tak satu pun
wanita memiliki spesimen swab serviks yang menunjukkan infeksi Mycoplasma genitalium,
dan hanya 1 yang positif untuk C trachomatis. Tampaknya tidak menjadi peran skrining
untuk infeksi Mycoplasma genitalium pada saat evaluasi infertilitas.
Beberapa penelitian lain, meskipun tidak secara langsung membahas tingkat
kesuburan, meneliti pengaruh Mycoplasma genitalium pada inflamasi, kerusakan, dan oklusi
tuba. Mekanisme di mana Mycoplasma genitalium dapat menyebabkan jaringan parut tuba
yang menyebabkan infertilitas telah diteliti melalui beberapa model in vitro. McGowin dan
rekan menunjukkan bahwa organisme ini dapat melekat ke sel epitel saluran reproduksi dan
memunculkan respon imun seluler yang menyebabkan inflamasi. Pada model kultur organ in
vitro lainnya, Mycoplasma genitalium melekat ke epitel tuba fallopi manusia setelah
inokulasi eksperimental, menyebabkan pembengkakan pada silia dan terlepasnya silia dari
epitel. Svenstrup dan rekannya juga meneliti apakah sperma yang mobile dapat berfungsi
sebagai vektor untuk penularan Mycoplasma genitalium ke saluran genital bagian atas
perempuan, menunjukkan bahwa organisme ini tidak melekat ke spermatozoa manusia dan
dapat diangkut oleh sperma ke uterus dan tuba fallapi untuk berkolonisasi dan
menghancurkan epitel bersilia.
Bila dibandingkan dengan kerusakan yang lebih parah yang infeksi C trachomatis
dan N gonorrhoeae buat di tuba falopi, kerusakan yang disebabkan oleh Mycoplasma
genitalium cenderung cukup berat. Namun, ketika tidak diobati, kerusakan dapat menumpuk
dan menghasilkan gejala sisa yang serius jangka panjang pada fungsi tuba falopi. Selain itu,
infeksi simultan dengan Mycoplasma genitalium dan bakteri menular seksual lainnya dapat
menyebabkan patologi tuba bahkan lebih berat. Salah satu penelitian yang dilakukan di Arab
Saudi menggunakan polymerase chain reaction yang dilakukan pada sampel tuba dari wanita
dengan kehamilan ektopik dan membandingkannya dengan sampel dari wanita yang
fertile/subur yang menjalani salpingektomi parsial untuk sterilisasi atau pada saat
histerektomi. Mereka menemukan tingkat infeksi C trachomatis dan Mycoplasma genitalium
6 kali lipat lebih tinggi pada wanita dengan kehamilan ektopik dibandingkan dengan kontrol.
Ada juga tingkat infeksi lain yang lebih tinggi, termasuk Ureaplasma urealyticum/U parvum,
Gardnerella vaginalis, N gonorrhoeae, dan T vaginalis, tetapi hubungan ini secara statistik
tidak signifikan. Peneliti mencatat bahwa koinfeksi dengan setidaknya 2 organisme
menyebabkan peningkatan 5 kali lipat risiko kehamilan ektopik, yang memberikan bukti
lebih lanjut bahwa beberapa infeksi menyebabkan risiko kerusakan tuba yang lebih besar.
Penelitian pada hewan juga telah dilakukan untuk meneliti peran potensial
Mycoplasma genitalium pada jaringan parut dan inflamasi tuba. Monyet grivet betina dan
marmoset diinokulasi dengan Mycoplasma genitalium yang menyebabkan endosalpingitis
berat, bersama dengan eksudat luminal dan adhesi antara lipatan mukosa di tuba fallopi,
sama dengan perubahan yang disebabkan oleh infeksi klamidia. Selain itu, tikus Swiss
Webster betina yang mengalami infeksi saluran reproduksi bagian atas 3 hari setelah
diinokulasi dengan Mycoplasma genitalium, menunjukkan secara eksperimental bahwa
Mycoplasma genitalium mampu tidak hanya naik melalui saluran genital bagian atas, tetapi
secara persisten berkolonisasi di jaringan saluran reproduksi yang dapat menyebabkan
inflamasi dan oklusi tuba jangka panjang.
Penelitian serologi dan epidemiologi meneliti apakah Mycoplasma genitalium
dikaitkan dengan PID klinis dan salpingitis. Analisis dari 193 pasien dengan secara klinis
didiagnosis PID dan 246 kontrol hamil yang sehat, 17% adalah seropositif Mycoplasma
genitalium, meskipun hubungan ini tidak signifikan secara statistik setelah disesuaikan
untuk usia dan adanya antibodi terhadap C trachomatis. Penelitian yang lebih lama yang
dilakukan oleh Moller dan rekannya juga menunjukkan sebuah hubungan; pada kelompok
pasien dengan PID akut tanpa antibodi C trachomatis, hampir 40% memiliki perubahan 4
kali lipat titer antibodi Mycoplasma genitalium. Namun, hasil ini bertentangan, karena Lind
dan Kristensen menilai pentingnya antibodi terhadap Mycoplasma genitalium pada pasien
dengan salpingitis akut dan gagal untuk mengkonfirmasi hubungan apapun.
Penelitian terbaru meneliti hubungan antara infeksi Mycoplasma genitalium serviks
atau endometrium dan infeksi saluran genital bagian atas. Pada analisis dari 586 wanita yang
berpartisipasi dalam Penelitian PID Evaluation and Clinical Health (PEACH), uji klinis
multicenter acak di Amerika Serikat, 31% wanita yang positif untuk Mycoplasma genitalium
di endometrium melaporkan PID berulang, 42% mengalami nyeri pelvis kronis, dan 22%
infertil. Namun, percobaan prospektif besar pada 2.378 wanita muda di London gagal
menunjukkan hubungan antara Mycoplasma genitalium dan PID akut. Pada wanita dengan
Mycoplasma genitalium saat awal, 3,9% mengalami PID setelah 12 bulan dibandingkan
dengan 1,7% wanita tanpa infeksi awal; namun, perbedaan ini tidak signifikan secara
statistik. Oakeshott dan rekannya menyimpulkan bahwa karena populasi risiko PID karena
Mycoplasma genitalium hanya 4%, infeksi Mycoplasma genitalium bukan merupakan faktor
risiko yang penting untuk inflamasi pelvis. Populasi Eropa tertentu mungkin tidak dapat
digeneralisasi untuk populasi dengan tingkat prevalensi infeksi Mycoplasma genitalium
yang lebih tinggi, di mana, jika dikonfirmasi, peningkatan risiko PID 2 kali lipat karena
infeksi Mycoplasma genitalium dapat merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
utama. Namun, ketika bukti menunjukkan bahwa Mycoplasma genitalium sering ada pada
atau terkait dengan kasus PID, lebih banyak data diperlukan untuk menentukan peran
mikroorganisme ini dalam patogenesis PID dan TFI.
Mycoplasma genitalium mungkin tidak hanya mempengaruhi patensi tuba; beberapa
penelitian telah meneliti efeknya pada kehamilan seperti kehamilan ektopik, keguguran
berulang, dan kelahiran prematur. Namun, tidak seperti C trachomatis, ada bukti yang
terbatas bahwa patogen tersebut dikaitkan dengan hasil kehamilan yang merugikan.
Penelitian kasus-kontrol serologis oleh Jurstrand dan rekannya menunjukkan tidak ada
hubungan yang signifikan antara antibodi genitalium Mycoplasma dan kehamilan ektopik.
Menurut meta-analisis terbaru, infeksi Mycoplasma genitalium telah terbukti terkait secara
signifikan dengan peningkatan risiko aborsi spontan dan kelahiran prematur di beberapa
penelitian, meskipun bukti tidak konsisten. Ketika data muncul pada dampak Mycoplasma
genitalium pada kesehatan reproduksi perempuan, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
memperkuat kesimpulan mengenai Mycoplasma genitalium dan hasil kehamilan yang
merugikan.

T vaginalis
Seperti Mycoplasma genitalium, peran infeksi T vaginalis pada patologi saluran reproduksi
telah diteliti, tetapi peneliti menunjukkan bahwa dapat terkait dengan infertilitas wanita. T
vaginalis adalah patogen menular seksual nonvirus yang paling umum di Amerika Serikat.
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, protozoa T vaginalis menyumbang lebih dari
setengah semua penyakit menular seksual yang dapat disembuhkan di seluruh dunia.
Diperkirakan 7,4 juta infeksi baru terjadi setiap tahun di Amerika Serikat dan sekitar 3,1%
dari wanita usia reproduksi terinfeksi. Mengingat tingginya prevalensi T vaginalis dalam
populasi, dampak organisme yang potensial pada saluran reproduksi bagian atas dapat
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius.
Data yang mengaitkan T vaginalis dengan TFI dan inflamasi pelvis dalam literatur
masih relatif lemah. Beberapa penelitian retrospektif telah menemukan bahwa wanita
dengan infertilitas yang dilaporkan sendiri 2-3 kali lebih mungkin untuk mengalami infeksi
T vaginalis, dan wanita dengan riwayat infeksi T vaginalis yang dilaporkan sendiri memiliki
sekitar risiko 2 kali lipat infertilitas tuba. Selain itu, ada kecenderungan antara peningkatan
jumlah episode infeksi T vaginalis dan meningkatkan risiko infertilitas. Namun, banyak
penelitian epidemiologi yang menganalisis hubungan antara trikomoniasis dan infertilitas
gagal untuk mengontrol variabel pembaur yang penting seperti adanya atau riwayat infeksi
saluran reproduksi lainnya.
Setelah penelitian perubahan inflamasi endometrium yang disebabkan karena infeksi,
bukti imunohistokimia menunjukkan bahwa T vaginalis dapat berkontribusi terhadap
inflamasi saluran genital bagian atas. Secara patologis, T vaginalis telah terbukti mampu
naik ke saluran genital bagian atas dan telah dikaitkan dengan sampai 30% kasus salpingitis
akut, meskipun dalam penelitian yang sama, trichomonads tidak ditunjukkan pada kultur
tuba dari kasus salpingitis. T vaginalis telah terbukti terkait secara klinis dengan
endometritis, salpingitis, dan PID atipikal, yang menunjukkan bahwa mungkin merupakan
patogen penting dalam kerusakan saluran genital bagian atas. Mekanisme potensial lainnya
yang menghubungkan infeksi vaginalis T terhadap infertilitas termasuk gangguan motilitas
sperma, fagositosis sperma, dan transportasi dari agen infeksi lainnya pada saluran genital
atas dengan trichomonads motil, meskipun mekanisme ini tidak secara langsung
mempengaruhi saluran reproduksi wanita.
Ko-infeksi T vaginalis dan C trachomatis dapat meningkatkan risiko infeksi saluran
genital bagian atas lebih dari risiko infeksi C trachomatis saja, dan wanita dengan T
vaginalis dan HIV-1 telah terbukti memiliki risiko PID yang secara signifikan lebih tinggi
daripada wanita tanpa T vaginalis. Karena trichomonad mampu memfagosit bakteri, ragi,
sel-sel epitel vagina, mikoplasmas, dan virus herpes in vitro, peneliti menduga bahwa infeksi
T vaginalis mungkin mampu menyebarkan patogen lain di seluruh saluran genital bagian
atas, sehingga secara tidak langsung menyebabkan kerusakan tuba dan infertilitas. Selain itu,
meskipun beberapa dari hubungan yang lemah ini, mekanisme yang diusulkan, dan risiko
koinfeksi yang mungkin, saat ini belum ada bukti konklusif yang kuat mengenai efek
penyebab T vaginalis pada PID atau infertilitas.

Mikrobioma vagina dan patogen potensial lainnya

N gonorrhoeae, C trachomatis, dan Mycoplasma genitalium mungkin bukan satu-satunya
organisme yang mampu merusak saluran reproduksi. Mycoplasma hominis dan U
urealyticum, 2 spesies umum Mycoplasma genital, telah diteliti sebagai agen penyebab
infertilitas dan inflamasi pelvis. Mycoplasma hominis umumnya ditemukan di saluran
genital bagian atas. Pengaruh yang merugikan Mycoplasma hominis pada saluran reproduksi
wanita diidentifikasikan pada tahun 1976 oleh Mardh dan rekan, karena mereka
menunjukkan dengan kulutr organ in vitro pembengkakan sel-sel epitel tuba bersilia karena
infeksi Mycoplasma hominis. Organisme ini telah diisolasi dari tuba fallopi wanita dengan
riwayat infertilitas dan salpingitis yang dikonfirmasi dengan laparoskopi, meskipun data
terbaru belum tentu menghasilkan temuan ini.
 Ureaplasmas, termasuk U urealyticum, juga telah diteliti sebagai penyebab potensial
infertilitas wanita. Seperti Mycoplasma hominis, ureaplasmas telah diisolasi dari tuba fallopi
pasien dengan PID, namun adanya ureaplasmas pada pasien dengan PID jarang terjadi.
Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan sebab akibat antara U urealyticum dan
infertilitas, tetapi penelitian terkontrol tidak mengkonfirmasi peran patogenik tersebut. Bukti
yang mendukung hominis Mycoplasma dan U urealyticum sebagai agen yang terlibat dalam
infertilitas hampir tidak konklusif sebagai bukti yang ada untuk patogen seperti C
trachomatis dan N gonorrhoeae; sedangkan beberapa peneliti mampu mendeteksi organisme
pada pasien infetil dan pada pasien dengan gangguan saluran genital bagian atas, beberapa
tidak menunjukkan hubungan apapun. Seperti T vaginalis, bukti yang ada untuk
Mycoplasma hominis dan ureaplasmas sebagai patogen yang menyebabkan infertilitas tidak
cukup definitif.
Ketika fokus pada ulasan ini adalah untuk mengidentifikasi patogen menular seksual
yang mempengaruhi fertilitas, penyakit menular lainnya penting untuk dipertimbangkan
dalam pembahasan infertilitas. Di negara berkembang di mana paparan Mycobacterium
tuberculosis adalah umum, tuberkulosis genital (GTB) merupakan penyebab infertilitas yang
signifikan. Meskipun insidennya < 1% di negara-negara industri, tingkat GTB dapat setinggi
13% di negara berkembang, memunculkan masalah kesehatan masyarakat besar. Pada
hampir semua kasus GTB, Mycobacterium tuberculosis menyebar secara hematogen dari
sumber primer, paling sering paru-paru, ke tuba fallpo, menyebabkan kerusakan tuba yang
ireversibel dan akhirnya menyebabkan TFI di hingga 40% kasus. Selain infertilitas, GTB
juga telah terbukti menjadi faktor risiko utama untuk kehamilan ektopik di negara-negara
berkembang. Sifat diam GTB, yang sering berlanjut tanpa manifestasi klinis, memungkinkan
perkembangan infeksi fulminan tanpa deteksi. Deteksi dan pengobatan dini GTB sangat
penting untuk meningkatkan hasil reproduksi, tapi sayangnya tidak memberikan manfaat
untuk membalikkan kerusakan tuba setelah penyakit ini berkembang.
Dibandingkan organisme tunggal yang mengganggu fertilitas wanita, variasi dalam
mikrobioma vagina secara keseluruhan, seperti di vaginosis bakteri (BV), mungkin juga
memiliki peran dalam infertilitas. Meta-analisis terbaru mengeksplorasi peran BV dalam
infertilitas telah menunjukkan bahwa BV secara signifikan lebih umum pada wanita infertil
dibandingkan pada wanita hamil dari populasi yang sama. Menurut ulasan sistematis ini dari
12 penelitian yang melaporkan prevalensi BV pada pasien dengan infertilitas daru semua
subtipe, diperkirakan 1 dari 5 wanita infertil memiliki BV, dan setidaknya 1 dari 3 memiliki
mikro flora vagina yang abnormal. Empat penelitian telah menunjukkan bahwa BV secara
signifikan lebih sering pada wanita dengan infertilitas tuba dibandingkan pada wanita
dengan infertilitas nontuba, termasuk penelitian terbaru pada wanita Nigeria yang
menunjukkan bahwa BV 4 kali lebih sering pada wanita dengan TFI dibandingkan dengan
kontrol yang fertil. Selain itu, setelah disesuaikan untuk beberapa faktor, termasuk infeksi
saat ini dengan N gonorrhoeae, C trachomatis, atau T vaginalis, BV telah dikaitkan dengan
PID yang dikonfirmasi dengan laparoskopi, endometritis, dan salpingitis, yang menunjukkan
bahwa efek BV tidak terbatas pada saluran genital bawah dan karena itu dapat mengganggu
fertilitas wanita. Bahkan, mikroorganisme yang sangat lazim di vagina pada wanita dengan
BV telah ditemukan di tuba fallopi wanita dengan PID dikonfirmasi dengan laparoskopi dan
salpingitis akut.
Namun, peran BV pada infertilitas dan morbiditas saluran genital bagian atas masih
belum sepenuhnya jelas, karena penelitian lain menyangkal hubungan apapun yang
signifikan. Demikian juga, penelitian yang dilakukan menunjukkan hubungan antara BV dan
patologi tuba tidak selalu membantu membedakan apakah temuan ini adalah sekunder
terhadap kerusakan tuba sebelumnya yang disebabkan oleh infeksi seperti C trachomatis dan
N gonorrhoeae, atau apakah infeksi BV dapat membantu menyebarkan infeksi ini ke saluran
genital bagian atas. Tidak pasti apakah atau tidak BV adalah penyebab langsung kerusakan
pada tuba fallopi, tetapi mengingat prevalensi tinggi pada wanita dengan TFI, di samping
tingginya persentase wanita dengan BV yang tetap tidak terdiagnosis dan tidak diobati,
penelitian lebih lanjut yang menghasilan peran pertumbuhan berlebih anaerobik, biofilm,
dan mikrobioma vagina diperlukan.

Kesimpulan
Singkatnya, totalitas bukti yang mengaitkan N gonorrhoeae dan C trachomatis dengan
infertilitas adalah menarik. Namun, hubungan yang ditemukan pada Mycoplasma
genitalium, T vaginalis, dan patogen potensial lainnya adalah sugestif, tetapi jauh dari
definitif. Penelitian tambahan diperlukan untuk memperkuat dugaan bahwa Mycoplasma
genitalium dan T vaginalis dapat menyebabkan infertilitas. Kami akan merekomendasikan
penelitian serologi tambahan pada berbagai sampel wanita usia reproduksi sedangkan
mengontrol riwayat PMS lainnya. Penelitian prospektif yang menilai faktor demografi dan
perilaku, dampak ko-infeksi, dan dampak mikrobioma vagina diperlukan untuk memilah
hubungan antara patogen ini dan gangguan fertilitas dan hasil kehamilan yang merugikan.
Meskipun demikian, untuk patogen ini di mana patologi saluran reproduksi jelas,
skrining dan pengobatan harus ditekankan di praktek klinis. Literatur mengenai pentingnya
dan manfaat mengobati patogen ini untuk meningkatkan fertilitas pada tingkat populasi
jarang dilakukan, meskipun penelitian terbaru di Washington mengamati hubungan yang
potensial antara tren manajemen penyakit dan pengurangan morbiditas reproduksi.
Sementara penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan manfaat nyata, tetap
dipahami bahwa wanita yang menunda mencari pengobatan untuk infeksi yang sering
asimtomatik memiliki risiko lebih tinggi untuk infertilitas dan morbiditas reproduksi
lainnya. US Preventive Services Task Force telah mengeluarkan rekomendasi skrining
klamidia dan gonore sejak tahun 2000 untuk mengurangi morbiditas terkait, tetapi pedoman
mengenai patogen non-tradisional lainnya belum ditetapkan. Penelitian di masa mendatang
untuk mengevaluasi dampak program skrining dan pengobatan untuk patogen non-
tradisional seperti Mycoplasma genitalium dan organisme lain dalam mikrobioma harus
dipertimbangkan untuk membantu memandu praktek klinis dan kebijakan kesehatan untuk
lebih efektif mengurangi beban global infertilitas.